Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la primera causa de muerte en países occidentales1,2.

Los niveles altos de fibrinógeno plasmático se han relacionado con un aumento de la morbimortalidad cardiovascular3–5 y con complicaciones trombóticas6. El fibrinógeno plasmático está también considerado como un marcador de ateromatosis subclínica7,8 y previamente ya se ha mostrado una interdependencia entre el colesterol plasmático total y el fibrinógeno plasmático9.

Estudios previos han mostrado que intervenciones sobre estilos de vida y conductas de riesgo como el tabaco pueden reducir el riesgo cardiovascular10. De la misma forma, se conoce que otros factores como la dieta y la actividad física también pueden influir en los niveles de fibrinógeno plasmático y se ha demostrado que las intervenciones sobre los factores de riesgo cardiovascular modificables, en especial sobre los hábitos y estilos de vida, reducen al menos a corto plazo los niveles de fibrinógeno plasmático11 y el colesterol12. Concretamente, el estudio previo EFAP13–15 realizado en atención primaria demostró, a los 2 años de una intervención intensiva en estilos de vida, la reducción de los niveles de fibrinógeno, colesterol total, presión arterial e índice de masa corporal (IMC). Sin embargo, se desconoce si los efectos de una intervención intensiva de este tipo se mantienen a largo plazo. El presente estudio es la segunda fase del proyecto EFAP, y su objetivo fue evaluar el impacto a los 5 años de una intervención intensiva sobre los estilos de vida realizada desde atención primaria, en relación con el control de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con hiperfibrinogenemia y riesgo cardiovascular moderado-alto.

El estudio inicial EFAP fue un ensayo clínico controlado y aleatorizado en pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiovascular con cifras de colesterol plasmático normales (<250mg/dl), fibrinógeno alto (>300mg/dl), y riesgo cardiovascular moderado o alto según tablas de Framinghan. Este ensayo tuvo una duración de 2 años, del que se ha publicado previamente el diseño y los resultados13–15. Se realizó una intervención intensiva en el grupo de intervención: llamadas de teléfono para recibir refuerzo por una psicóloga y cartas para recordar cada una de las visitas con su médico, además de animar a perseverar en los cambios en el estilo de vida saludables, potenciando el abandono del hábito tabáquico en caso de consumo, el aumento de la actividad física y el seguimiento de una dieta cardiosaludable. Se realizaron visitas cada 2 meses. En cada visita, también, se pasaron los cuestionarios de actividad física, se revisó el tratamiento pautado por su médico y se les estimuló a adoptar cambios saludables en el estilo de vida. Se realizó una analítica cada 8 meses. En el grupo control, los pacientes recibieron consejo de cambio en el estilo de vida (dieta, ejercicio físico y dejar de fumar) según las guías de práctica clínica del Institut Català de la Salut16, a partir de los consensos internacionales y habitualmente utilizados en las Centros de Atención Primaria.

El presente estudio es un seguimiento del proyecto inicial, a los 5 años de la finalización de la primera fase de estudio. Durante este periodo todos los pacientes siguieron los controles de la práctica clínica habitual en atención primaria. El objetivo fue evaluar si se mantiene el impacto de la intervención realizada en la fase inicial sobres hábitos y estilos de vida a los 5 años de su finalización.

Aspectos éticos

Todos los pacientes fueron debidamente informados y firmaron el consentimiento informado. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Instituto de Investigación en Atención Primaria Jordi Gol (IDIAP Jordi Gol) (P11/92) (esquema general del estudio).

Esquema general del estudio

Un total de 300 pacientes finalizaron la fase inicial de intervención del estudio. A los 5 años, 173 (57,67%) pacientes fueron evaluados, el 48,55% en el grupo intervención y el 51,45% en el grupo control. Fallecieron 25 (8,33%) pacientes, 12 del grupo intervención y 13 del control; 86 (28,66%) fueron pérdidas de seguimiento por abandono, 41 del grupo intervención y 45 del grupo control, y en 16 (5,33%) no fue posible recopilar toda la información necesaria para evaluar el objetivo del estudio. En la tabla 1, se describen las características basales de los participantes. La edad media de la muestra final fue de 59 años (60 años grupo control y 58 años grupo intervención), con un 70,5% de mujeres. Un 71,7% presentaba obesidad (75,9% del grupo control y 67,4% del grupo intervención), un 14,04% diabetes mellitus (15,9% en el grupo control y 12,1% en el grupo intervención), un 42,5% hipertensión (42,1% en el grupo control y 42,9% en el grupo intervención). El porcentaje de fumadores fue superior en el grupo de intervención (32,6%) que en el grupo control (24,7%). No se encontraron diferencias significativas en la comparación entre grupos para ninguna de las variables.

En la tabla 2, se muestra una comparación transversal y longitudinal de los valores analíticos a los 2 y 5 años. Para fibrinógeno y colesterol total, que presentaron diferencias significativas al finalizar la intervención, los valores analíticos no muestran diferencias significativas entre el grupo control y el de intervención a los 5 años, a pesar de que los valores de fibrinógeno son inferiores en el grupo intervención respecto al grupo control (320,37mg/dl respecto a 330,33mg/dl), sin diferencias estadísticamente significativas (p=0,293). Al evaluar el efecto longitudinal de la intervención entre los meses 24 y 60, el efecto y la variación del efecto intervención fueron significativos a los 5 años (p<0,05) para colesterol y fibrinógeno, lo que indica una variación del efecto de la intervención con tendencia a la desaparición.

En la tabla 3 se presentan los resultados de los valores de la exploración física a los 2 y 5 años. En las variables con diferencias significativas entre grupos al final de la intervención, peso, PAS y PAD, el efecto de la intervención resultó significativa y con variación del efecto de la misma (p<0,05). En el grupo intervención la media del peso era de 75,04kg (14,64) y en el grupo control era de 76,30kg (13,50), siendo esta variación estadísticamente significativa (p<0,001).

En cuanto al riesgo coronario medido mediante REGICOR, el efecto fue cercano a la significación (p<0,06), mostrando también una variación en los valores medios durante los años de observación tras la intervención.

En la figura 1 observamos la evolución del IMC a los 2 y 5 años. Las diferencias significativas detectadas al finalizar el periodo inicial de intervención en el IMC entre los grupos se mantenían a los 5 años, con valores de 29,5 (27,16-32,01) en el grupo intervención frente a 30,97 (27,71-33,83) en el grupo control (p=0,043). También se observaron diferencias estadísticamente significativas al evaluar el perímetro abdominal, con un perímetro abdominal en el grupo intervención inferior al grupo control (98 y 101 respectivamente, p<0,05). Dentro del grupo control había un porcentaje superior de pacientes en el rango de obesidad abdominal respecto al grupo intervención (>102cm en hombres y >88cm en mujeres)17.

Figura 1.

Evolución del IMC a los 2 y 5 años.

(0.08MB).

El estudio EFAP mostró que una intervención intensiva sobre los estilos de vida de 2 años de duración es eficaz en la reducción de los factores de riesgo cardiovascular: fibrinógeno, colesterol, presión arterial e IMC, en pacientes con hiperfibrinogenemia y riesgo cardiovascular moderado o alto13–15. En el presente estudio, a los 5 años de la finalización, se observa una disminución del beneficio de dicha intervención intensiva en la reducción de los niveles de fibrinógeno, colesterol total y presión arterial, manteniéndose sin embargo el efecto sobre el IMC.

Estos resultados concuerdan con los publicados por otros autores. El Look Ahead Research Group12 demostraron que la intervención intensiva en el estilo de vida puede producir la pérdida sostenida de peso y mejorías en el estado, el control glucémico y los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares en personas con diabetes tipo 2. En nuestro estudio encontramos cifras de hemoglobina glucosilada inferiores en los pacientes del grupo intervención; otros estudios también demuestran que pacientes con un estilo de vida favorable presentan niveles menores de hemoglobina glucosilada18.

Steptoe et al.19, en un ensayo controlado aleatorizado de orientación conductual en atención primaria, observaron que una breve intervención basada en el asesoramiento adaptado a la etapa de preparación para el cambio en ingesta de grasas, actividad física y consumo de cigarrillos puede ser eficaz para fomentar estilos de vida saludables en individuos en situación de riesgo cardiovascular elevado. Brown et al.20 demostraron que una intervención grupal de 48 meses de duración es efectiva para el tratamiento de la obesidad severa y compleja. En el presente estudio, es destacable el efecto intervención persistente sobre el IMC detectado. Esto es importante, dadas las cifras elevadas de IMC y obesidad central, de la población española, y estas cifras son superiores a las registradas en años anteriores, como se describe en un estudio realizado por la Universidad Complutense de Madrid21.

En nuestro estudio a los 5 años de intervención intensiva en estilos de vida, observamos que persiste la disminución del fibrinógeno, aunque sin diferencias estadísticamente significativas.

Destaca la disminución del colesterol del grupo control a los 5 años, que se sitúa en valores similares a los del grupo intervención, a diferencia de los datos a los 2 años, donde observamos diferencias significativas entre ambos grupos. Esto sugiere un cambio de la práctica habitual, con una mayor intervención en individuos de riesgo cardiovascular moderado-alto y una mayor implicación del paciente.

La disminución del efecto intervención explicaría el empeoramiento observado en los niveles de colesterol, fibrinógeno y presión arterial, en el grupo intervención entre los meses 24 y 60. Sin embargo, en este mismo periodo en que los 2 grupos siguieron los controles habituales de atención primaria, los valores del grupo control mejoraron notablemente, lo que puede haber diluido un posible efecto de la intervención. Esta mejora en el grupo control sugiere un cambio durante este periodo, tanto en el manejo de los factores de riesgo cardiovascular en individuos de riesgo moderado-alto, más agresivo por parte de los profesionales sanitarios, como por un mayor empoderamiento de los pacientes, con mayor concienciación e implicación en su salud cardiovascular.

La principal limitación del estudio ha sido las pérdidas de pacientes, del 42,3%, superiores al 15-17%8,22 de otros estudios de intervención o seguimiento de pacientes en prevención primaria. Estas pérdidas se distribuyeron de forma similar entre los grupos control e intervención. Los motivos de estas pérdidas han sido por desplazamiento del lugar de residencia de 44 pacientes (14,7%), 17 del grupo intervención y 27 del grupo control; 9 (3%) no quisieron participar, 3 del grupo control y 6 del grupo intervención; 25 pacientes fallecieron (un 8,3%) y 12 no fueron localizados por cambios de profesionales sanitarios (médicos y enfermeras).

El estudio EFAP demostró que una intervención intensiva de cambios de estilo de vida durante 2 años fue eficaz en reducir fibrinógeno, colesterol, IMC, presión arterial sistólica y diastólica. En esta segunda fase del estudio observamos que dicha intervención sigue siendo efectiva para reducir el IMC a los 5 años después de la intervención. Sin embargo, para otros factores de riesgo cardiovascular como el colesterol y el fibrinógeno, observamos que el efecto de la intervención intensiva es efectivo a corto plazo, lo que indica que las intervenciones intensivas deberían continuarse, estableciendo previamente la secuencia idónea de las actuaciones para mantener su efecto. Creemos que en futuros estudios debería contemplarse la realización de intervenciones periódicas recordatorias.

El proyecto IMENCAR ha obtenido una ayuda para la realización de tesis doctoral de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC): «Ayudas para la realización de tesis doctorales Isabel Fernández 2014».

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.