Uso de antimicrobianos en la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

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El tabaquismo es la causa más frecuente de la enfermedad, aunque sólo una parte de los fumadores evoluciona hasta presentar las alteraciones anatomopatológicas propias de la EPOC. La bronquitis crónica se define por la presencia de tos y expectoración durante más de 3 meses al año a lo largo de 2 años o más consecutivos. Se considera que un paciente está afectado de bronquitis crónica simple si su función respiratoria es normal, y de bronquitis crónica asociada a EPOC cuando presenta el trastorno ventilatorio obstructivo característico de la enfermedad. En el enfisema pulmonar, que coexiste frecuentemente con la EPOC, existe un agrandamiento permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, con destrucción de la pared alveolar, sin fibrosis manifiesta1. El asma bronquial, enfermedad que cursa con un trastorno ventilatorio obstructivo reversible, que puede modificarse hasta llegar a la normalidad de forma espontánea o por medio de tratamiento, se diferencia conceptual y terminológicamente de la EPOC, aunque puede ser difícil discriminar las 2 enfermedades en los casos de asma crónica poco reversible. El término EPOC no debe utilizarse para definir los procesos que cursan con un trastorno ventilatorio obstructivo, pero tienen una causa específica, como es el caso de la obstrucción de la vía aérea superior, la fibrosis quística, las bronquiectasias o la bronquiolitis obliterante. La exacerbación respiratoria en un paciente habitualmente no expectorador que cursa con la presentación de expectoración o esputo purulento se identifica como bronquitis aguda. En el paciente afectado de bronquitis crónica, la exacerbación respiratoria implica la presentación de un cambio en la situación respiratoria basal, habitualmente con aumento de la expectoración, esputo purulento, incremento de la disnea o cualquier combinación de estos síntomas. En ausencia de datos previos sobre la función pulmonar, se acepta un diagnóstico de exacerbación de bronquitis crónica simple cuando el paciente no refiera disnea en situación de estabilidad clínica, y exacerbación de EPOC cuando el paciente afectado de bronquitis crónica refiera disnea previa. En todos los casos este diagnóstico será revaluado transcurrido un mínimo de 8 semanas, cuando el paciente haya estabilizado la enfermedad y pueda determinarse su función pulmonar. El hallazgo de un trastorno ventilatorio obstructivo confirmará el diagnóstico de EPOC. La neumonía, aunque a menudo se presente con criterios de exacerbación respiratoria, se considera un diagnóstico específico que se establece por medio de la exploración física y el estudio radiológico del tórax. El tratamiento antimicrobiano de la neumonía tiene características especiales, que han sido revisadas en guías clínicas2.EpidemiologíaLa bronquitis crónica y la EPOC son enfermedades directamente ligadas a la prevalencia del tabaquismo. En Europa, un 35% de la población adulta es fumadora3 y la EPOC afecta a una fracción importante de esta población. El estudio epidemiológico de la EPOC en España (IBERPOC) demostró que en la población con edad comprendida entre 40 y 70 años la prevalencia global de EPOC es del 9%4. Un 4% de la población general europea consulta a su médico al menos una vez al año por exacerbación respiratoria, y un 20% de estas consultas corresponde a pacientes con EPOC5. En España, en más del 90% de los casos de exacerbación respiratoria se prescribe un tratamiento antibiótico empírico, aunque la microbiología del esputo se estudia sólo en el 5% de los pacientes. En 1996 las penicilinas (25-35%), las cefalosporinas (30%), los macrólidos (25-35%) y las quinolonas (10-20%) fueron los antimicrobianos más utilizados para el tratamiento de la exacerbación de la bronquitis crónica y de la EPOC en nuestro país6-8. En la historia natural de la bronquitis crónica y de la EPOC la infección es causa del 75% de las exacerbaciones que presenta el paciente. El agente etiológico es bacteriano en tres cuartas partes de las exacerbaciones de causa infecciosa, principalmente Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis y Chlamydia pneumoniae. Sin embargo, en el paciente con EPOC grave con una exacerbación que requiere ventilación asistida, la infección puede estar causada por Pseudomonas aeruginosa. El resto de las agudizaciones infecciosas están causadas por virus o, excepcionalmente, por otros microorganismos5,9-12. En el 25% de los episodios de exacerbación no se demuestra una etiología infecciosa. En estos casos el agente causal está mal definido, pero la exposición a contaminación atmosférica, polvo, vapores o humos muy probablemente se relacione con algunas de estas exacerbaciones13,14.Gravedad y criterios de hospitalización en la exacerbación de la EPOCLa gravedad de la exacerbación de la EPOC viene dada por el grado de la alteración funcional del paciente en situación de estabilidad, por lo que las mediciones espirométricas constituyen la herramienta principal para su determinación. El valor del FEV1, expresado como porcentaje respecto al valor de referencia, es el mejor indicador de la gravedad del trastorno ventilatorio obstructivo15. La medición del FEV1 tiene la ventaja de su fácil realización, tener una alta reproducibilidad y estar bien correlacionada con el pronóstico de la enfermedad. Se propone la siguiente clasificación de la gravedad de la enfermedad según el valor del FEV1, considerado como porcentaje del valor de referencia:  EPOC leve: FEV1 entre el 60 y el 80% del valor de referencia. EPOC moderada: FEV1 entre el 40 y el 59% del valor de referencia. EPOC grave: FEV1 < 40% del valor de referencia. Los límites aquí propuestos se corresponden con los establecidos por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica16. Aunque dichos límites son arbitrarios y poseen un carácter empírico, tienen por objetivo facilitar las recomendaciones sobre las pautas de tratamiento. En los pacientes con EPOC leve en situación de estabilidad clínica puede haber pocos síntomas, aunque la disnea en los esfuerzos moderados puede alertar acerca de la existencia de EPOC. La exploración funcional, sobre todo en fumadores, contribuye a la identificación de la EPOC en un estadio inicial. Los pacientes con EPOC moderada a grave suelen presentar síntomas aun cuando están clínicamente estables: tos y producción de esputo a diario, disnea con el ejercicio moderado y empeoramiento evidente de los síntomas durante las exacerbaciones. La disnea invalidante y las complicaciones asociadas, como el cor pulmonale, son frecuentes en los pacientes con EPOC grave.Tratamiento extrahospitalarioComo primera opción, el paciente con exacerbación de EPOC leve a moderada será tratado ambulatoriamente, considerándose el tratamiento hospitalario sólo cuando se valoren otros diagnósticos o cuando la evolución no sea favorable14,17. En todos los episodios de exacerbación deberá realizarse un seguimiento a las 48-72 horas de la primera consulta para modificar el tratamiento si la evolución no es adecuada (cambio en el tratamiento o remisión del paciente al hospital). El tratamiento por vía ambulatoria deberá optimizarse con el empleo de broncodilatadores de acción rápida a dosis elevadas. La utilización de corticoides para tratar la exacerbación de la EPOC leve a moderada no es siempre necesaria, aunque no se interrumpirá este tratamiento si el paciente recibía glucocorticoides inhalados en su tratamiento de mantenimiento. Sin embargo, cuando en la visita de seguimiento no se haya detectado una evolución favorable, será aconsejable asociar glucocorticoides orales al tratamiento.Tratamiento hospitalarioEs aconsejable que los episodios de exacerbación en los pacientes con EPOC grave se evalúen en el hospital (tabla 1). En ausencia de datos funcionales previos se utilizará el grado de disnea, cuando el paciente se encuentra clínicamente estable, como criterio aproximativo de gravedad. Si existiera disnea de grado 2 o superior (tabla 2), el paciente debe considerarse inicialmente como EPOC grave18. En la exacerbación de la EPOC grave es preciso administrar dosis elevadas de broncodilatadores, por lo que puede ser necesario recurrir a soluciones del preparado adecuadas para ser administradas con un nebulizador. Será asimismo aconsejable administrar glucocorticoides desde el inicio. Este tratamiento se mantendrá durante 3 o 4 días y se reducirá posteriormente de forma progresiva. En las exacerbaciones de pacientes con EPOC grave que no respondan al tratamiento broncodilatador inicial puede ser de interés la administración adicional de aminofilina intravenosa. Cuando exista insuficiencia respiratoria, se mantendrá una adecuada oxigenación tisular por medio de oxigenoterapia, utilizando la mínima FiO2 necesaria para conseguir un valor de PaO2 por encima de 60 mmHg (o SaO2 > 90%) sin que se produzca una disminución importante (< 7,3) del valor del pH arterial.<img src="27v28n06-13020200tab01.gif"></img><img src="27v28n06-13020200tab02.gif"></img>  Criterios de hospitalizaciónSerán ingresados en el hospital aquellos pacientes con exacerbación de su EPOC que no presenten mejoría en las primeras 12 horas, con persistencia del deterioro gasométrico y clínica de disnea intensa. La mortalidad durante un ingreso por exacerbación de EPOC es del 10%19, por lo que en esta situación deben utilizarse todas las opciones terapéuticas con que pueda conseguirse una mejoría clínica. El alta hospitalaria se considerará cuando se haya producido una mejoría clínica que permita alcanzar una situación próxima a la basal del paciente. Aunque esto no se consiga, puede plantearse el alta siempre que haya estabilidad clínica y gasométrica, y que el paciente sea capaz de controlar la enfermedad en el domicilio, incluso en caso de que persistan hipoxemia o hipercapnia. El tratamiento con glucocorticoides sistémicos se reducirá progresivamente hasta suprimirlo tras el alta. Siempre será recomendable una visita médica a las 2 semanas siguientes al alta, ya que en este período una cuarta parte de los pacientes puede presentar un empeoramiento20,21. La presencia de hipercapnia en el momento del alta hospitalaria obliga a un seguimiento estricto del paciente, ya que ésta es una situación con elevado riesgo de mortalidad en los meses siguientes19,22.Recomendaciones para el diagnóstico microbiológico de las agudizaciones de la EPOCEn pacientes con EPOC, las agudizaciones de su enfermedad pueden ser el resultado de una infección viral, una infección bacteriana, polución ambiental (incluyendo el hábito tabáquico), alergia o irritación química. Se cuestiona el papel de la infección bacteriana, pero los estudios broncoscópicos han demostrado que hasta un 50% de los pacientes pueden tener bacterias en concentraciones elevadas en las vías respiratorias bajas11,12,24. El problema para definir la etiología de una agudización de un paciente con EPOC es que muchos de ellos tienen bacterias en sus secreciones respiratorias incluso en fase estable de su enfermedad11,25, y los mismos microorganismos pueden hallarse presentes en el momento de la exacerbación o pueden ser realmente la causa de ésta. Durante una exacerbación el número de bacterias aumenta, lo que sugiere que las delicadas relaciones entre el huésped y el patógeno se han modificado como resultado de un cambio en las bacterias en sí mismas o por un cambio en las defensas del huésped. Los estudios broncoscópicos en pacientes con agudización leve que no requieren ingreso hospitalario han mostrado que cerca de la mitad de la población de pacientes con EPOC presenta bacterias en concentraciones elevadas, y que H. influenzae (no tipificable y no capsulado), S. pneumoniae y M. catarrhalis son los microorganismos predominantes11. Sin embargo, en los pacientes que requieren ventilación artificial la frecuencia de estas bacterias es menor y otros microorganismos, caso de Haemophilus parainfluenzae y P. aeruginosa, son los predominantes12,24. Además, en 2 estudios se ha observado que la gravedad de la función pulmonar, medida por el FEV1, tiene impacto en la microbiología de la exacerbación9,10. En los pacientes con enfermedad leve predomina S. pneumoniae, mientras que en aquellos con mayor alteración de la función pulmonar, a medida que ésta se agrava, presentan mayor proporción de H. influenzae y M. catarrhalis, e incluso de P. aeruginosa en los que muestran más obstrucción. Otros estudios también han demostrado que, a medida que la enfermedad progresa (lo que se refleja en tratamientos antibióticos previos, tratamiento con corticoides por vía oral, más de 4 exacerbaciones al año y obstrucción grave de las vía respiratorias con FEV1 < 40%), la microbiología de la agudizaciones se vuelve más compleja27. Los microorganismos que normalmente se identifican en las agudizaciones a menudo son resistentes a los antibióticos de uso habitual. Hasta un 40% de las cepas de H. influenzae y más del 90% de las de M. catarrhalis son productoras de betalactamasas, lo que implica que antibióticos como la ampicilina y la amoxicilina puedan resultar ineficaces. El neumococo también es con frecuencia resistente a la penicilina y a los macrólidos. En España, concretamente, las cifras de resistencia de S. pneumoniae a la penicilina se sitúan alrededor del 40%, mientras que el porcentaje de resistencia a los macrólidos está cercano al 30%. Recientemente se ha demostrado que, en pacientes con neumonía comunitaria, si la CMI de penicilina para el neumococo es >= 4 mg/l o la de cefotaxima >= 2, puede tener implicaciones en el pronóstico de los pacientes27. Finalmente, es necesario destacar que un porcentaje no desdeñable (10-20%) de pacientes con agudización moderada a grave no responden al tratamiento empírico inicial y requieren un cambio de antibiótico. En estos casos la infección puede estar causada por Staphylococcus aureus, P. aeruginosa o algún microorganismo atípico no cubierto por la pauta inicial, por lo que una valoración microbiológica ayudaría al ajuste del tratamiento antibiótico de segunda opción. Por la complejidad bacteriológica de las agudizaciones de cierto grupo de pacientes con EPOC, que pueden estar producidas por microorganismos de difícil tratamiento, así como por la posibilidad de que los microorganismos causales sean resistentes a los antibióticos habituales, como es el caso de S. pneumoniae, puede ser aconsejable obtener un diagnóstico etiológico en ciertos grupos de pacientes que presentan una exacerbación de su EPOC. Nuestras recomendaciones son las siguientes: 1. Los pacientes que no requieren ingreso hospitalario no suelen presentar los factores de riesgo antes mencionados y, por lo tanto, la recomendación será tratarlos de forma empírica, sin necesidad de establecer el diagnóstico microbiológico.2. En los pacientes que requieren hospitalización es imposible pretender en todos ellos un diagnóstico microbiológico correcto. En esta población lo más lógico es seleccionar aquellos que pueden tener riesgo de microorganismos poco habituales (P. aeruginosa) o resistentes a los antibióticos.Así pues, en los casos con tratamientos antibióticos previos, tratamiento con esteroides, curso prolongado de la enfermedad, más de 4 exacerbaciones al año y obstrucción grave de las vías respiratorias (FEV1 < 40%), es aconsejable obtener una muestra de secreciones respiratorias para su estudio microbiológico.3. En aquellos casos de pacientes con EPOC que deben ser ingresados en una UCI, ventilados mecánicamente o no, siempre es aconsejable intentar obtener un diagnóstico microbiológico. La razón es doble: primero, porque en estos pacientes suelen coincidir los factores de riesgo antes mencionados, y en segundo lugar porque la gravedad de la exacerbación hace que el tratamiento antibiótico deba ser lo más ajustado posible en relación a la etiología microbiana.4. En aquellos otros pacientes que presenten una reagudización con mala respuesta al tratamiento empírico, lo cual se evidencia por la persistencia de signos y síntomas capitales de la agudización a las 72 horas de iniciado el tratamiento, es aconsejable, en todos los casos, intentar efectuar un diagnóstico microbiológico.Tipos de muestraSangre. La mayoría de los pacientes con exacerbación de su EPOC no suelen presentar bacteriemia, por lo que no suele ser útil obtener muestras de sangre para cultivo. Deben reservarse para aquellos pacientes febriles o para los ingresados en UCI con una exacerbación grave. Suero para diagnóstico indirecto. No está justificada la obtención de suero. Sólo en caso de estudios epidemiológicos deben realizarse técnicas serológicas. Muestras de vías respiratorias. Como norma general, debe tenerse en cuenta que muchos de los pacientes con agudización de una EPOC han recibido alguna o varias dosis de tratamiento antibiótico previamente a la obtención de las muestras, y ello puede afectar de forma significativa a la sensibilidad del método. Hecha esta premisa, las posibles muestras de vías respiratorias a obtener pueden ser las siguientes:  Esputo: la obtención de una muestra de esputo para tinción de Gram y cultivo es la técnica más simple de las existentes. Debe tenerse en cuenta, extrapolando de los estudios en neumonía comunitaria, que un 30% de los pacientes son incapaces de expectorar y del 70% restante sólo la mitad producirá una muestra válida28. Se considerará una muestra válida aquella que presente más de 25 polinucleares por campo y menos de 10 células epitel iales escamosas (grado V de la escala de Murray y Washington). Con la muestra obtenida, cuando sea de buena calidad, se procederá a efectuar una tinción de Gram y cultivo en medios habituales. No hay estudios amplios que hayan comparado la rentabilidad de la tinción de Gram y el cultivo del esputo con técnicas de referencia. Por lo tanto, las muestras de esputo es muy probable que tengan los sesgos habituales descritos en la neumonía comunitaria. Nuestra recomendación general es que se considere válida la muestra de esputo únicamente en pacientes hospitalizados y con los factores de riesgo antes mencionados. También debe ser la muestra a procesar en los pacientes ingresados en UCI sin vía aérea artificial. Broncoaspirado: en pacientes intubados y ventilados mecánicamente, la aspiración simple a través del tubo orotraqueal es equivalente a la muestra de esputo en el paciente no ventilado. En este caso sí se han validado estas muestras con técnicas de referencia, como el catéter telescopado, con muy buena concordancia12. En principio, por su facilidad de obtención y buen rendimiento, estas muestras son de elección (junto con otras) en el paciente con una vía aérea artificial.- Muestras broncoscópicas: la técnica del catéter telescopado es la que mejor refleja, desde el punto microbiológico, la presencia de infección bronquial dado su carácter de exploración de tipo segmentario. En principio, como criterio orientativo, debe considerarse a un microorganismo causante de la infección bronquial cuando el recuento de colonias sea >= 100 UFC/ml12,24. Algunos autores recomiendan utilizar un punto de corte >= 1.000 UFC/ml11. Esta técnica, en pacientes con exacerbación de su EPOC, debe reservarse sólo para aquellos con vía aérea artificial, aunque no existe ninguna evidencia de que proporcione mayor rentabilidad que la broncoaspiración. Podría estar indicada también en algunos pacientes que requieran hospitalización y no respondan a la terapia inicial. El lavado broncoalveolar no es una técnica que deba aplicarse a los pacientes con exacerbación de EPOC. En la tabla 3 se observa una síntesis de las recomendaciones para el diagnóstico microbiológico de las agudizaciones del paciente con EPOC.<img src="27v28n06-13020200tab03.gif"></img> Indicación y pautas de tratamiento antimicrobiano empírico de las exacerbaciones de la EPOCLa elección de la pauta de antibioterapia empírica más apropiada para el tratamiento de un episodio de exacerbación de la EPOC debe basarse en: 1. La gravedad de la EPOC, establecida en función del valor del FEV1.2. La edad del paciente (mayor o menor de 65 años).3. La existencia o no de comorbilidad significativa (diabetes mellitus, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica o cardiopatía).4. El riesgo de participación de P. aeruginosa en la exacerbación, establecido por el número de ciclos de tratamiento antibiótico en el curso del año previo. En las tablas 4 y 5 se expone la clasificación de las exacerbaciones de la EPOC, con los microorganismos que se hallan implicados con mayor frecuencia (tabla 4) y las pautas de tratamiento antimicrobiano consideradas de elección (tabla 5). Las recomendaciones se han calificado de acuerdo con la solidez y la calidad de los resultados de ensayos clínicos publicados hasta la fecha, empleando un sistema de letras (A-E) y números romanos (I-III), según los criterios recogidos en la tabla 6. El inicio del tratamiento antimicrobiano empírico está indicado si se cumplen, al menos, dos de los siguientes criterios: aumento de la disnea, incremento del volumen de la expectoración y aumento de la purulencia del esputo. El microorganismo aislado con mayor frecuencia en el cultivo de secreciones bronquiales de los pacientes incluidos en el grupo I es H. influenzae, seguido de S. pneumoniae y M. catarrhalis29-33. La asociación de amoxicilina con ácido clavulánico es activa frente a la mayoría de los microorganismos posiblemente implicados en este tipo de exacerbaciones. Sin embargo, la amoxicilina-ácido clavulánico debe utilizarse en dosis altas (875/125 mg por toma) para obtener concentraciones en el suero y en la secreción bronquial superiores a la CMI para la mayoría de las cepas de neumococo resistentes a la penicilina. El empleo de amoxicilina con ácido clavulánico a intervalos cortos (500/125 mg/8 h) aumenta el riesgo de presentación de disbacteriosis en relación con la mayor dosis diaria de ácido clavulánico. La cefuroxima-axetilo es la única alternativa por vía oral que cabe considerar dentro de la familia de los antibióticos betalactámicos. Sin embargo, no ofrece ventajas respecto a la amoxicilina-ácido clavulánico porque es algo menos activa frente a las cepas de neumococo resistentes a la penicilina (menor CMI). Por otro lado, la amoxicilina puede administrarse por vía oral a dosis más altas porque su curva de biodisponibilidad es lineal dentro de un margen de dosis más amplio. Las nuevas fluoroquinolonas activas frente a S. pneumoniae (levofloxacino y moxifloxacino) abarcan en su espectro a cerca del 100% de las cepas de H. influenzae y S. pneumoniae, y consiguen concentraciones en la secreción bronquial varias veces superiores al valor de la CMI para estos microorganismos. En último lugar, entre las posibles pautas terapéuticas utilizables por vía oral cabe considerar a la familia de los macrólidos (azitromicina y claritromicina). En España, actualmente, cerca del 25% de las cepas de neumococos tienen valores de CMI para cualquier macrólido34 superiores a la concentración que éstos pueden alcanzar en el suero y en la secreción bronquial. Por otro lado, la mayoría de las cepas de H. influenzae son resistentes a la claritromicina. En cierta medida es posible que el beneficio obtenido con el empleo de los macrólidos esté en relación con su efecto antiinflamatorio. Los macrólidos deben considerarse como un tratamiento alternativo en los casos en que, por cualquier motivo, no pueda emplearse una fluoroquinolona ni amoxicilina-ácido clavulánico.<img src="27v28n06-13020200tab04.gif"></img><img src="27v28n06-13020200tab05.gif"></img>  Los pacientes incluidos en el grupo II pueden subclasificarse según el riesgo de presentar infección por P. aeruginosa, establecido en función del número de ocasiones en que el enfermo ha recibido tratamiento antibiótico en el curso del año previo. El riesgo de que en la secreción bronquial exista una densidad elevada de P. aeruginosa se considera significativo si durante el último año el paciente ha recibido más de 4 cursos de tratamiento antibiótico.Los pacientes incluidos en el subgrupo IIa (sin criterios de riesgo de infección por P. aeruginosa) pueden recibir tratamiento por vía oral con una fluoroquinolona (levofloxacino o moxifloxacino) o con amoxicilina-ácido clavulánico (empleando siempre dosis altas de amoxicilina). Si la gravedad del caso hace aconsejable el ingreso hospitalario, debe considerarse la opción de tratamiento parenteral con levofloxacino, cefotaxima, ceftriaxona o amoxicilina-ácido clavulánico. La administración de un betalactámico por vía parenteral permite obtener concentraciones séricas 5-10 veces superiores a las alcanzables por vía oral. En cambio, en el caso de las fluoroquinolonas, su elevada biodisponibilidad determina que la concentración sérica obtenida por ambas vías, oral y parenteral, sea superponible. Estos hechos deben tenerse en cuenta cuando se programan pautas de tratamiento secuencial.Los pacientes incluidos en el subgrupo IIb (con criterios de riesgo de infección por P. aeruginosa) pueden recibir tratamiento por vía oral con dosis elevadas de ciprofloxacino. Sin embargo, es necesario practicar antes un cultivo de una muestra de esputo y adecuar el tratamiento en función del resultado del antibiograma y la evolución clínica. Datos recientes procedentes de nuestro entorno indican que hasta un 30% de los aislamientos de P. aeruginosa son resistentes a ciprofloxacino35, por lo que en casos graves es conveniente iniciar el tratamiento por vía parenteral con un antibiótico betalactámico activo frente a P. aeruginosa (cefepima, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem) solo o preferiblemente asociado con un aminoglucósido (tobramicina o amikacina) durante los 3-5 primeros días. El ciprofloxacino puede sustituir al aminoglucósido en caso de que existan contraindicaciones para su empleo. En la tabla 7 se detallan las dosis de los diferentes antimicrobianos recomendados.<img src="27v28n06-13020200tab06.gif"></img><img src="27v28n06-13020200tab07.gif"></img>  El tratamiento antibiótico de las exacerbaciones de la EPOC debe mantenerse un tiempo medio de 7-10 días. Sin embargo, con el empleo de levofloxacino y moxifloxacino en pautas de 5 días de duración se han comunicado resultados favorables, cuanto menos semejantes a los obtenidos con pautas de 10 días de tratamiento con antibióticos betalactámicos. La azitromicina puede utilizarse en regímenes de 3-5 días de tratamiento.Vacunas en la EPOCH. influenzae es la bacteria que más frecuentemente se ve involucrada en las exacerbaciones de la EPOC, disponiendo de mecanismos de evasión a la respuesta inmunitaria del huésped11,36-40. El hecho de que los aislamientos de H. influenzae hallados no sean tipificables, es decir, carezcan de cápsula41, complica la utilidad de la vacuna disponible, y a pesar de publicaciones al respecto que propugnan su eficacia42-45, su empleo de forma generalizada resulta cuestionable. Una reciente revisión sobre las evidencias para la prevención de la bronquitis, utilizando datos de 6 estudios con un total de 440 participantes, indica que la vacuna, administrada en otoño a pacientes con exacerbaciones recurrentes de bronquitis, reduce el número y la gravedad de estas exacerbaciones durante los meses de invierno46. La llegada de las vacunas conjugadas ha significado un importante avance en la prevención de ciertas infecciones para las que se disponía sólo de vacunas con polisacáridos, que tenían una eficacia limitada. No obstante, la disponibilidad de una vacuna no capsulada sería muy deseable para las infecciones no invasoras producidas por H. influenzae, y concretamente para la prevención de las exacerbaciones de la EPOC. Dada la diversidad de antígenos, que dificulta la obtención de una vacuna eficaz, las investigaciones se orientan a la búsqueda de antígenos alternativos, como la proteína P647,48, o de otras proteínas de alto peso molecular. S. pneumoniae es, en la mayoría de los estudios, la segunda bacteria en orden de frecuencia en estos procesos. Las recomendaciones emitidas por el CDC49 indican una importante evidencia epidemiológica y el beneficio clínico para el uso de la vacuna en pacientes con edad inferior a 65 años, en los que podría estar indicada la revacunación. En personas mayores de 65 años o en pacientes con enfermedad pulmonar crónica no estaría recomendada la revacunación. En ese mismo sentido se orienta tanto la Organización Mundial de la Salud para pacientes con un mayor riesgo de infección50 como algunas otras publicaciones51. Desde hace pocos meses disponemos también de una vacuna conjugada, que contiene antígenos capsulares conjugados a una proteína, lo que le confiere una eficacia muy superior a la de la vacuna polisacárida. Con relación a la asociación con infecciones virales, las publicaciones disponibles indican la participación de éstas en un 30% de los episodios de exacerbación de EPOC52-55, siendo el virus de la gripe el más frecuentemente implicado. A pesar de que no existen muchas publicaciones, hay evidencias de que la vacuna inactivada, administrada por vía intramuscular, al cabo de 2 o 3 semanas tras la vacunación reduce las exacerbaciones durante un año56, por lo que se recomienda. Igualmente, en un estudio de casos y controles57 se ha demostrado que la vacuna reduce en un 63% el número de admisiones en el hospital en los pacientes con bronquitis crónica. No obstante, será necesaria una mayor evidencia científica, mediante ensayos clínicos debidamente controlados, para proponer un programa de vacunación en los pacientes con EPOC.  Este trabajo ha sido publicado en Rev Esp Quimioterap 2001; 14 (1): 87-96. Correspondencia: Prof. J.A. García-Rodríguez. Departamento de Microbiología. 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Estadísticas

Uso de antimicrobianos en la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Use of antimicrobials in the exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

F. Álvareza, E. Bouzab, JA. García-Rodríguezb, MA. Mayerc, J. Mensab, E. Monsóa, E. Nodarc, JJ. Picazob, V. Sobradilloa, A. Torresa

a Sociedad Española de Patología del Aparato Respiratorio (SEPAR).

b Sociedad Española de Quimioterapia (SEQ).

c Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC).

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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td><span class="elsevierStyleBold">Contiene las tablas corregidas publicadas en la fe de errores incluida en <a href="http&#58;&#47;&#47;db&#46;doyma&#46;es&#47;cgi-bin&#47;wdbcgi&#46;exe&#47;doyma&#47;mrevista&#46;fulltext&#63;pident&#61;13023850" class="elsevierStyleCrossRefs"> Aten Primaria 2001&#46; 15 de noviembre&#46; 28 &#40;8&#41;&#58; 523-524</a></span></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Definiciones</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; se caracteriza por la presencia de un trastorno ventilatorio obstructivo &#40;disminuci&#243;n del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y de la relaci&#243;n FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47; FVC&#41; cr&#243;nico y poco reversible&#46; El tabaquismo es la causa m&#225;s frecuente de la enfermedad&#44; aunque s&#243;lo una parte de los fumadores evoluciona hasta presentar las alteraciones anatomopatol&#243;gicas propias de la EPOC&#46; La bronquitis cr&#243;nica se define por la presencia de tos y expectoraci&#243;n durante m&#225;s de 3 meses al a&#241;o a lo largo de 2 a&#241;os o m&#225;s consecutivos&#46; Se considera que un paciente est&#225; afectado de bronquitis cr&#243;nica simple si su funci&#243;n respiratoria es normal&#44; y de bronquitis cr&#243;nica asociada a EPOC cuando presenta el trastorno ventilatorio obstructivo caracter&#237;stico de la enfermedad&#46; En el enfisema pulmonar&#44; que coexiste frecuentemente con la EPOC&#44; existe un agrandamiento permanente de los espacios a&#233;reos distales a los bronquiolos terminales&#44; con destrucci&#243;n de la pared alveolar&#44; sin fibrosis manifiesta<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El asma bronquial&#44; enfermedad que cursa con un trastorno ventilatorio obstructivo reversible&#44; que puede modificarse hasta llegar a la normalidad de forma espont&#225;nea o por medio de tratamiento&#44; se diferencia conceptual y terminol&#243;gicamente de la EPOC&#44; aunque puede ser dif&#237;cil discriminar las 2 enfermedades en los casos de asma cr&#243;nica poco reversible&#46; El t&#233;rmino EPOC no debe utilizarse para definir los procesos que cursan con un trastorno ventilatorio obstructivo&#44; pero tienen una causa espec&#237;fica&#44; como es el caso de la obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; la fibrosis qu&#237;stica&#44; las bronquiectasias o la bronquiolitis obliterante&#46; La exacerbaci&#243;n respiratoria en un paciente habitualmente no expectorador que cursa con la presentaci&#243;n de expectoraci&#243;n o esputo purulento se identifica como bronquitis aguda&#46; En el paciente afectado de bronquitis cr&#243;nica&#44; la exacerbaci&#243;n respiratoria implica la presentaci&#243;n de un cambio en la situaci&#243;n respiratoria basal&#44; habitualmente con aumento de la expectoraci&#243;n&#44; esputo purulento&#44; incremento de la disnea o cualquier combinaci&#243;n de estos s&#237;ntomas&#46; En ausencia de datos previos sobre la funci&#243;n pulmonar&#44; se acepta un diagn&#243;stico de exacerbaci&#243;n de bronquitis cr&#243;nica simple cuando el paciente no refiera disnea en situaci&#243;n de estabilidad cl&#237;nica&#44; y exacerbaci&#243;n de EPOC cuando el paciente afectado de bronquitis cr&#243;nica refiera disnea previa&#46; En todos los casos este diagn&#243;stico ser&#225; revaluado transcurrido un m&#237;nimo de 8 semanas&#44; cuando el paciente haya estabilizado la enfermedad y pueda determinarse su funci&#243;n pulmonar&#46; El hallazgo de un trastorno ventilatorio obstructivo confirmar&#225; el diagn&#243;stico de EPOC&#46; La neumon&#237;a&#44; aunque a menudo se presente con criterios de exacerbaci&#243;n respiratoria&#44; se considera un diagn&#243;stico espec&#237;fico que se establece por medio de la exploraci&#243;n f&#237;sica y el estudio radiol&#243;gico del t&#243;rax&#46; El tratamiento antimicrobiano de la neumon&#237;a tiene caracter&#237;sticas especiales&#44; que han sido revisadas en gu&#237;as cl&#237;nicas<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Epidemiolog&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">La bronquitis cr&#243;nica y la EPOC son enfermedades directamente ligadas a la prevalencia del tabaquismo&#46; En Europa&#44; un 35&#37; de la poblaci&#243;n adulta es fumadora<span class="elsevierStyleSup">3</span> y la EPOC afecta a una fracci&#243;n importante de esta poblaci&#243;n&#46; El estudio epidemiol&#243;gico de la EPOC en Espa&#241;a &#40;IBERPOC&#41; demostr&#243; que en la poblaci&#243;n con edad comprendida entre 40 y 70 a&#241;os la prevalencia global de EPOC es del 9&#37;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Un 4&#37; de la poblaci&#243;n general europea consulta a su m&#233;dico al menos una vez al a&#241;o por exacerbaci&#243;n respiratoria&#44; y un 20&#37; de estas consultas corresponde a pacientes con EPOC<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; en m&#225;s del 90&#37; de los casos de exacerbaci&#243;n respiratoria se prescribe un tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico&#44; aunque la microbiolog&#237;a del esputo se estudia s&#243;lo en el 5&#37; de los pacientes&#46; En 1996 las penicilinas &#40;25-35&#37;&#41;&#44; las cefalosporinas &#40;30&#37;&#41;&#44; los macr&#243;lidos &#40;25-35&#37;&#41; y las quinolonas &#40;10-20&#37;&#41; fueron los antimicrobianos m&#225;s utilizados para el tratamiento de la exacerbaci&#243;n de la bronquitis cr&#243;nica y de la EPOC en nuestro pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46; En la historia natural de la bronquitis cr&#243;nica y de la EPOC la infecci&#243;n es causa del 75&#37; de las exacerbaciones que presenta el paciente&#46; El agente etiol&#243;gico es bacteriano en tres cuartas partes de las exacerbaciones de causa infecciosa&#44; principalmente <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae&#44; Streptococcus pneumoniae&#44; Moraxella catarrhalis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia pneumoniae</span>&#46; Sin embargo&#44; en el paciente con EPOC grave con una exacerbaci&#243;n que requiere ventilaci&#243;n asistida&#44; la infecci&#243;n puede estar causada por <span class="elsevierStyleItalic"> Pseudomonas aeruginosa</span>&#46; El resto de las agudizaciones infecciosas est&#225;n causadas por virus o&#44; excepcionalmente&#44; por otros microorganismos<span class="elsevierStyleSup">5&#44;9-12</span>&#46; En el 25&#37; de los episodios de exacerbaci&#243;n no se demuestra una etiolog&#237;a infecciosa&#46; En estos casos el agente causal est&#225; mal definido&#44; pero la exposici&#243;n a contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica&#44; polvo&#44; vapores o humos muy probablemente se relacione con algunas de estas exacerbaciones<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Gravedad y criterios de hospitalizaci&#243;n en la exacerbaci&#243;n de la EPOC</p><p class="elsevierStylePara">La gravedad de la exacerbaci&#243;n de la EPOC viene dada por el grado de la alteraci&#243;n funcional del paciente en situaci&#243;n de estabilidad&#44; por lo que las mediciones espirom&#233;tricas constituyen la herramienta principal para su determinaci&#243;n&#46; El valor del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; expresado como porcentaje respecto al valor de referencia&#44; es el mejor indicador de la gravedad del trastorno ventilatorio obstructivo<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; La medici&#243;n del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> tiene la ventaja de su f&#225;cil realizaci&#243;n&#44; tener una alta reproducibilidad y estar bien correlacionada con el pron&#243;stico de la enfermedad&#46; Se propone la siguiente clasificaci&#243;n de la gravedad de la enfermedad seg&#250;n el valor del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; considerado como porcentaje del valor de referencia&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; EPOC leve&#58; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> entre el 60 y el 80&#37; del valor de referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; EPOC moderada&#58; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> entre el 40 y el 59&#37; del valor de referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; EPOC grave&#58; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#60; 40&#37; del valor de referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los l&#237;mites aqu&#237; propuestos se corresponden con los establecidos por la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Aunque dichos l&#237;mites son arbitrarios y poseen un car&#225;cter emp&#237;rico&#44; tienen por objetivo facilitar las recomendaciones sobre las pautas de tratamiento&#46; En los pacientes con EPOC leve en situaci&#243;n de estabilidad cl&#237;nica puede haber pocos s&#237;ntomas&#44; aunque la disnea en los esfuerzos moderados puede alertar acerca de la existencia de EPOC&#46; La exploraci&#243;n funcional&#44; sobre todo en fumadores&#44; contribuye a la identificaci&#243;n de la EPOC en un estadio inicial&#46; Los pacientes con EPOC moderada a grave suelen presentar s&#237;ntomas aun cuando est&#225;n cl&#237;nicamente estables&#58; tos y producci&#243;n de esputo a diario&#44; disnea con el ejercicio moderado y empeoramiento evidente de los s&#237;ntomas durante las exacerbaciones&#46; La disnea invalidante y las complicaciones asociadas&#44; como el <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span>&#44; son frecuentes en los pacientes con EPOC grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento extrahospitalario</p><p class="elsevierStylePara">Como primera opci&#243;n&#44; el paciente con exacerbaci&#243;n de EPOC leve a moderada ser&#225; tratado ambulatoriamente&#44; consider&#225;ndose el tratamiento hospitalario s&#243;lo cuando se valoren otros diagn&#243;sticos o cuando la evoluci&#243;n no sea favorable<span class="elsevierStyleSup">14&#44;17</span>&#46; En todos los episodios de exacerbaci&#243;n deber&#225; realizarse un seguimiento a las 48-72 horas de la primera consulta para modificar el tratamiento si la evoluci&#243;n no es adecuada &#40;cambio en el tratamiento o remisi&#243;n del paciente al hospital&#41;&#46; El tratamiento por v&#237;a ambulatoria deber&#225; optimizarse con el empleo de broncodilatadores de acci&#243;n r&#225;pida a dosis elevadas&#46; La utilizaci&#243;n de corticoides para tratar la exacerbaci&#243;n de la EPOC leve a moderada no es siempre necesaria&#44; aunque no se interrumpir&#225; este tratamiento si el paciente recib&#237;a glucocorticoides inhalados en su tratamiento de mantenimiento&#46; Sin embargo&#44; cuando en la visita de seguimiento no se haya detectado una evoluci&#243;n favorable&#44; ser&#225; aconsejable asociar glucocorticoides orales al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento hospitalario</p><p class="elsevierStylePara">Es aconsejable que los episodios de exacerbaci&#243;n en los pacientes con EPOC grave se eval&#250;en en el hospital &#40;tabla 1&#41;&#46; En ausencia de datos funcionales previos se utilizar&#225; el grado de disnea&#44; cuando el paciente se encuentra cl&#237;nicamente estable&#44; como criterio aproximativo de gravedad&#46; Si existiera disnea de grado 2 o superior &#40;tabla 2&#41;&#44; el paciente debe considerarse inicialmente como EPOC grave<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; En la exacerbaci&#243;n de la EPOC grave es preciso administrar dosis elevadas de broncodilatadores&#44; por lo que puede ser necesario recurrir a soluciones del preparado adecuadas para ser administradas con un nebulizador&#46; Ser&#225; asimismo aconsejable administrar glucocorticoides desde el inicio&#46; Este tratamiento se mantendr&#225; durante 3 o 4 d&#237;as y se reducir&#225; posteriormente de forma progresiva&#46; En las exacerbaciones de pacientes con EPOC grave que no respondan al tratamiento broncodilatador inicial puede ser de inter&#233;s la administraci&#243;n adicional de aminofilina intravenosa&#46; Cuando exista insuficiencia respiratoria&#44; se mantendr&#225; una adecuada oxigenaci&#243;n tisular por medio de oxigenoterapia&#44; utilizando la m&#237;nima FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> necesaria para conseguir un valor de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> por encima de 60 mmHg &#40;o SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62; 90&#37;&#41; sin que se produzca una disminuci&#243;n importante &#40;&#60; 7&#44;3&#41; del valor del pH arterial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v28n06-13020200tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v28n06-13020200tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Criterios de hospitalizaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Ser&#225;n ingresados en el hospital aquellos pacientes con exacerbaci&#243;n de su EPOC que no presenten mejor&#237;a en las primeras 12 horas&#44; con persistencia del deterioro gasom&#233;trico y cl&#237;nica de disnea intensa&#46; La mortalidad durante un ingreso por exacerbaci&#243;n de EPOC es del 10&#37;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; por lo que en esta situaci&#243;n deben utilizarse todas las opciones terap&#233;uticas con que pueda conseguirse una mejor&#237;a cl&#237;nica&#46; El alta hospitalaria se considerar&#225; cuando se haya producido una mejor&#237;a cl&#237;nica que permita alcanzar una situaci&#243;n pr&#243;xima a la basal del paciente&#46; Aunque esto no se consiga&#44; puede plantearse el alta siempre que haya estabilidad cl&#237;nica y gasom&#233;trica&#44; y que el paciente sea capaz de controlar la enfermedad en el domicilio&#44; incluso en caso de que persistan hipoxemia o hipercapnia&#46; El tratamiento con glucocorticoides sist&#233;micos se reducir&#225; progresivamente hasta suprimirlo tras el alta&#46; Siempre ser&#225; recomendable una visita m&#233;dica a las 2 semanas siguientes al alta&#44; ya que en este per&#237;odo una cuarta parte de los pacientes puede presentar un empeoramiento<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; La presencia de hipercapnia en el momento del alta hospitalaria obliga a un seguimiento estricto del paciente&#44; ya que &#233;sta es una situaci&#243;n con elevado riesgo de mortalidad en los meses siguientes<span class="elsevierStyleSup">19&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recomendaciones para el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico de las agudizaciones de la EPOC</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con EPOC&#44; las agudizaciones de su enfermedad pueden ser el resultado de una infecci&#243;n viral&#44; una infecci&#243;n bacteriana&#44; poluci&#243;n ambiental &#40;incluyendo el h&#225;bito tab&#225;quico&#41;&#44; alergia o irritaci&#243;n qu&#237;mica&#46; Se cuestiona el papel de la infecci&#243;n bacteriana&#44; pero los estudios broncosc&#243;picos han demostrado que hasta un 50&#37; de los pacientes pueden tener bacterias en concentraciones elevadas en las v&#237;as respiratorias bajas<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;24</span>&#46; El problema para definir la etiolog&#237;a de una agudizaci&#243;n de un paciente con EPOC es que muchos de ellos tienen bacterias en sus secreciones respiratorias incluso en fase estable de su enfermedad<span class="elsevierStyleSup">11&#44;25</span>&#44; y los mismos microorganismos pueden hallarse presentes en el momento de la exacerbaci&#243;n o pueden ser realmente la causa de &#233;sta&#46; Durante una exacerbaci&#243;n el n&#250;mero de bacterias aumenta&#44; lo que sugiere que las delicadas relaciones entre el hu&#233;sped y el pat&#243;geno se han modificado como resultado de un cambio en las bacterias en s&#237; mismas o por un cambio en las defensas del hu&#233;sped&#46; Los estudios broncosc&#243;picos en pacientes con agudizaci&#243;n leve que no requieren ingreso hospitalario han mostrado que cerca de la mitad de la poblaci&#243;n de pacientes con EPOC presenta bacterias en concentraciones elevadas&#44; y que <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> &#40;no tipificable y no capsulado&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; catarrhalis</span> son los microorganismos predominantes<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Sin embargo&#44; en los pacientes que requieren ventilaci&#243;n artificial la frecuencia de estas bacterias es menor y otros microorganismos&#44; caso de <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus parainfluenzae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; son los predominantes<span class="elsevierStyleSup">12&#44;24</span>&#46; Adem&#225;s&#44; en 2 estudios se ha observado que la gravedad de la funci&#243;n pulmonar&#44; medida por el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; tiene impacto en la microbiolog&#237;a de la exacerbaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; En los pacientes con enfermedad leve predomina <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; mientras que en aquellos con mayor alteraci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar&#44; a medida que &#233;sta se agrava&#44; presentan mayor proporci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">de H&#46; influenzae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; catarrhalis</span>&#44; e incluso de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> en los que muestran m&#225;s obstrucci&#243;n&#46; Otros estudios tambi&#233;n han demostrado que&#44; a medida que la enfermedad progresa &#40;lo que se refleja en tratamientos antibi&#243;ticos previos&#44; tratamiento con corticoides por v&#237;a oral&#44; m&#225;s de 4 exacerbaciones al a&#241;o y obstrucci&#243;n grave de las v&#237;a respiratorias con FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#60; 40&#37;&#41;&#44; la microbiolog&#237;a de la agudizaciones se vuelve m&#225;s compleja<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Los microorganismos que normalmente se identifican en las agudizaciones a menudo son resistentes a los antibi&#243;ticos de uso habitual&#46; Hasta un 40&#37; de las cepas de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> y m&#225;s del 90&#37; de las <span class="elsevierStyleItalic">de M&#46; catarrhalis</span> son productoras de betalactamasas&#44; lo que implica que antibi&#243;ticos como la ampicilina y la amoxicilina puedan resultar ineficaces&#46; El neumococo tambi&#233;n es con frecuencia resistente a la penicilina y a los macr&#243;lidos&#46; En Espa&#241;a&#44; concretamente&#44; las cifras de resistencia de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> a la penicilina se sit&#250;an alrededor del 40&#37;&#44; mientras que el porcentaje de resistencia a los macr&#243;lidos est&#225; cercano al 30&#37;&#46; Recientemente se ha demostrado que&#44; en pacientes con neumon&#237;a comunitaria&#44; si la CMI de penicilina para el neumococo es &#62;&#61; 4 mg&#47;l o la de cefotaxima &#62;&#61; 2&#44; puede tener implicaciones en el pron&#243;stico de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Finalmente&#44; es necesario destacar que un porcentaje no desde&#241;able &#40;10-20&#37;&#41; de pacientes con agudizaci&#243;n moderada a grave no responden al tratamiento emp&#237;rico inicial y requieren un cambio de antibi&#243;tico&#46; En estos casos la infecci&#243;n puede estar causada por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus&#44; P&#46; aeruginosa</span> o alg&#250;n microorganismo at&#237;pico no cubierto por la pauta inicial&#44; por lo que una valoraci&#243;n microbiol&#243;gica ayudar&#237;a al ajuste del tratamiento antibi&#243;tico de segunda opci&#243;n&#46; Por la complejidad bacteriol&#243;gica de las agudizaciones de cierto grupo de pacientes con EPOC&#44; que pueden estar producidas por microorganismos de dif&#237;cil tratamiento&#44; as&#237; como por la posibilidad de que los microorganismos causales sean resistentes a los antibi&#243;ticos habituales&#44; como es el caso de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; puede ser aconsejable obtener un diagn&#243;stico etiol&#243;gico en ciertos grupos de pacientes que presentan una exacerbaci&#243;n de su EPOC&#46; Nuestras recomendaciones son las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Los pacientes que no requieren ingreso hospitalario no suelen presentar los factores de riesgo antes mencionados y&#44; por lo tanto&#44; la recomendaci&#243;n ser&#225; tratarlos de forma emp&#237;rica&#44; sin necesidad de establecer el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> En los pacientes que requieren hospitalizaci&#243;n es imposible pretender en todos ellos un diagn&#243;stico microbiol&#243;gico correcto&#46; En esta poblaci&#243;n lo m&#225;s l&#243;gico es seleccionar aquellos que pueden tener riesgo de microorganismos poco habituales &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#41; o resistentes a los antibi&#243;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; en los casos con tratamientos antibi&#243;ticos previos&#44; tratamiento con esteroides&#44; curso prolongado de la enfermedad&#44; m&#225;s de 4 exacerbaciones al a&#241;o y obstrucci&#243;n grave de las v&#237;as respiratorias &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#60; 40&#37;&#41;&#44; es aconsejable obtener una muestra de secreciones respiratorias para su estudio microbiol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> En aquellos casos de pacientes con EPOC que deben ser ingresados en una UCI&#44; ventilados mec&#225;nicamente o no&#44; siempre es aconsejable intentar obtener un diagn&#243;stico microbiol&#243;gico&#46; La raz&#243;n es doble&#58; primero&#44; porque en estos pacientes suelen coincidir los factores de riesgo antes mencionados&#44; y en segundo lugar porque la gravedad de la exacerbaci&#243;n hace que el tratamiento antibi&#243;tico deba ser lo m&#225;s ajustado posible en relaci&#243;n a la etiolog&#237;a microbiana&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> En aquellos otros pacientes que presenten una reagudizaci&#243;n con mala respuesta al tratamiento emp&#237;rico&#44; lo cual se evidencia por la persistencia de signos y s&#237;ntomas capitales de la agudizaci&#243;n a las 72 horas de iniciado el tratamiento&#44; es aconsejable&#44; en todos los casos&#44; intentar efectuar un diagn&#243;stico microbiol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tipos de muestra</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Sangre&#46;</span> La mayor&#237;a de los pacientes con exacerbaci&#243;n de su EPOC no suelen presentar bacteriemia&#44; por lo que no suele ser &#250;til obtener muestras de sangre para cultivo&#46; Deben reservarse para aquellos pacientes febriles o para los ingresados en UCI con una exacerbaci&#243;n grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Suero para diagn&#243;stico indirecto&#46;</span> No est&#225; justificada la obtenci&#243;n de suero&#46; S&#243;lo en caso de estudios epidemiol&#243;gicos deben realizarse t&#233;cnicas serol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Muestras de v&#237;as respiratorias&#46;</span> Como norma general&#44; debe tenerse en cuenta que muchos de los pacientes con agudizaci&#243;n de una EPOC han recibido alguna o varias dosis de tratamiento antibi&#243;tico previamente a la obtenci&#243;n de las muestras&#44; y ello puede afectar de forma significativa a la sensibilidad del m&#233;todo&#46; Hecha esta premisa&#44; las posibles muestras de v&#237;as respiratorias a obtener pueden ser las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Esputo&#58; la obtenci&#243;n de una muestra de esputo para tinci&#243;n de Gram y cultivo es la t&#233;cnica m&#225;s simple de las existentes&#46; Debe tenerse en cuenta&#44; extrapolando de los estudios en neumon&#237;a comunitaria&#44; que un 30&#37; de los pacientes son incapaces de expectorar y del 70&#37; restante s&#243;lo la mitad producir&#225; una muestra v&#225;lida<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Se considerar&#225; una muestra v&#225;lida aquella que presente m&#225;s de 25 polinucleares por campo y menos de 10 c&#233;lulas epitel iales escamosas &#40;grado V de la escala de Murray y Washington&#41;&#46; Con la muestra obtenida&#44; cuando sea de buena calidad&#44; se proceder&#225; a efectuar una tinci&#243;n de Gram y cultivo en medios habituales&#46; No hay estudios amplios que hayan comparado la rentabilidad de la tinci&#243;n de Gram y el cultivo del esputo con t&#233;cnicas de referencia&#46; Por lo tanto&#44; las muestras de esputo es muy probable que tengan los sesgos habituales descritos en la neumon&#237;a comunitaria&#46; Nuestra recomendaci&#243;n general es que se considere v&#225;lida la muestra de esputo &#250;nicamente en pacientes hospitalizados y con los factores de riesgo antes mencionados&#46; Tambi&#233;n debe ser la muestra a procesar en los pacientes ingresados en UCI sin v&#237;a a&#233;rea artificial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Broncoaspirado&#58; en pacientes intubados y ventilados mec&#225;nicamente&#44; la aspiraci&#243;n simple a trav&#233;s del tubo orotraqueal es equivalente a la muestra de esputo en el paciente no ventilado&#46; En este caso s&#237; se han validado estas muestras con t&#233;cnicas de referencia&#44; como el cat&#233;ter telescopado&#44; con muy buena concordancia<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; En principio&#44; por su facilidad de obtenci&#243;n y buen rendimiento&#44; estas muestras son de elecci&#243;n &#40;junto con otras&#41; en el paciente con una v&#237;a a&#233;rea artificial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Muestras broncosc&#243;picas&#58; la t&#233;cnica del cat&#233;ter telescopado es la que mejor refleja&#44; desde el punto microbiol&#243;gico&#44; la presencia de infecci&#243;n bronquial dado su car&#225;cter de exploraci&#243;n de tipo segmentario&#46; En principio&#44; como criterio orientativo&#44; debe considerarse a un microorganismo causante de la infecci&#243;n bronquial cuando el recuento de colonias sea &#62;&#61; 100 UFC&#47;ml<span class="elsevierStyleSup">12&#44;24</span>&#46; Algunos autores recomiendan utilizar un punto de corte &#62;&#61; 1&#46;000 UFC&#47;ml<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Esta t&#233;cnica&#44; en pacientes con exacerbaci&#243;n de su EPOC&#44; debe reservarse s&#243;lo para aquellos con v&#237;a a&#233;rea artificial&#44; aunque no existe ninguna evidencia de que proporcione mayor rentabilidad que la broncoaspiraci&#243;n&#46; Podr&#237;a estar indicada tambi&#233;n en algunos pacientes que requieran hospitalizaci&#243;n y no respondan a la terapia inicial&#46; El lavado broncoalveolar no es una t&#233;cnica que deba aplicarse a los pacientes con exacerbaci&#243;n de EPOC&#46; En la tabla 3 se observa una s&#237;ntesis de las recomendaciones para el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico de las agudizaciones del paciente con EPOC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v28n06-13020200tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Indicaci&#243;n y pautas de tratamiento antimicrobiano emp&#237;rico de las exacerbaciones de la EPOC</p><p class="elsevierStylePara">La elecci&#243;n de la pauta de antibioterapia emp&#237;rica m&#225;s apropiada para el tratamiento de un episodio de exacerbaci&#243;n de la EPOC debe basarse en&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> La gravedad de la EPOC&#44; establecida en funci&#243;n del valor del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> La edad del paciente &#40;mayor o menor de 65 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> La existencia o no de comorbilidad significativa &#40;diabetes mellitus&#44; cirrosis hep&#225;tica&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica o cardiopat&#237;a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> El riesgo de participaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> en la exacerbaci&#243;n&#44; establecido por el n&#250;mero de ciclos de tratamiento antibi&#243;tico en el curso del a&#241;o previo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En las tablas 4 y 5 se expone la clasificaci&#243;n de las exacerbaciones de la EPOC&#44; con los microorganismos que se hallan implicados con mayor frecuencia &#40;tabla 4&#41; y las pautas de tratamiento antimicrobiano consideradas de elecci&#243;n &#40;tabla 5&#41;&#46; Las recomendaciones se han calificado de acuerdo con la solidez y la calidad de los resultados de ensayos cl&#237;nicos publicados hasta la fecha&#44; empleando un sistema de letras &#40;A-E&#41; y n&#250;meros romanos &#40;I-III&#41;&#44; seg&#250;n los criterios recogidos en la tabla 6&#46; El inicio del tratamiento antimicrobiano emp&#237;rico est&#225; indicado si se cumplen&#44; al menos&#44; dos de los siguientes criterios&#58; aumento de la disnea&#44; incremento del volumen de la expectoraci&#243;n y aumento de la purulencia del esputo&#46; El microorganismo aislado con mayor frecuencia en el cultivo de secreciones bronquiales de los pacientes incluidos en el grupo I es <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span>&#44; seguido de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; catarrhalis</span><span class="elsevierStyleSup">29-33</span>&#46; La asociaci&#243;n de amoxicilina con &#225;cido clavul&#225;nico es activa frente a la mayor&#237;a de los microorganismos posiblemente implicados en este tipo de exacerbaciones&#46; Sin embargo&#44; la amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico debe utilizarse en dosis altas &#40;875&#47;125 mg por toma&#41; para obtener concentraciones en el suero y en la secreci&#243;n bronquial superiores a la CMI para la mayor&#237;a de las cepas de neumococo resistentes a la penicilina&#46; El empleo de amoxicilina con &#225;cido clavul&#225;nico a intervalos cortos &#40;500&#47;125 mg&#47;8 h&#41; aumenta el riesgo de presentaci&#243;n de disbacteriosis en relaci&#243;n con la mayor dosis diaria de &#225;cido clavul&#225;nico&#46; La cefuroxima-axetilo es la &#250;nica alternativa por v&#237;a oral que cabe considerar dentro de la familia de los antibi&#243;ticos betalact&#225;micos&#46; Sin embargo&#44; no ofrece ventajas respecto a la amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico porque es algo menos activa frente a las cepas de neumococo resistentes a la penicilina &#40;menor CMI&#41;&#46; Por otro lado&#44; la amoxicilina puede administrarse por v&#237;a oral a dosis m&#225;s altas porque su curva de biodisponibilidad es lineal dentro de un margen de dosis m&#225;s amplio&#46; Las nuevas fluoroquinolonas activas frente a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> &#40;levofloxacino y moxifloxacino&#41; abarcan en su espectro a cerca del 100&#37; de las cepas de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenz</span>ae y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; y consiguen concentraciones en la secreci&#243;n bronquial varias veces superiores al valor de la CMI para estos microorganismos&#46; En &#250;ltimo lugar&#44; entre las posibles pautas terap&#233;uticas utilizables por v&#237;a oral cabe considerar a la familia de los macr&#243;lidos &#40;azitromicina y claritromicina&#41;&#46; En Espa&#241;a&#44; actualmente&#44; cerca del 25&#37; de las cepas de neumococos tienen valores de CMI para cualquier macr&#243;lido<span class="elsevierStyleSup">34</span> superiores a la concentraci&#243;n que &#233;stos pueden alcanzar en el suero y en la secreci&#243;n bronquial&#46; Por otro lado&#44; la mayor&#237;a de las cepas de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> son resistentes a la claritromicina&#46; En cierta medida es posible que el beneficio obtenido con el empleo de los macr&#243;lidos est&#233; en relaci&#243;n con su efecto antiinflamatorio&#46; Los macr&#243;lidos deben considerarse como un tratamiento alternativo en los casos en que&#44; por cualquier motivo&#44; no pueda emplearse una fluoroquinolona ni amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v28n06-13020200tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v28n06-13020200tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes incluidos en el grupo II pueden subclasificarse seg&#250;n el riesgo de presentar infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; establecido en funci&#243;n del n&#250;mero de ocasiones en que el enfermo ha recibido tratamiento antibi&#243;tico en el curso del a&#241;o previo&#46; El riesgo de que en la secreci&#243;n bronquial exista una densidad elevada de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> se considera significativo si durante el &#250;ltimo a&#241;o el paciente ha recibido m&#225;s de 4 cursos de tratamiento antibi&#243;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes incluidos en el subgrupo IIa &#40;sin criterios de riesgo de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#41; pueden recibir tratamiento por v&#237;a oral con una fluoroquinolona &#40;levofloxacino o moxifloxacino&#41; o con amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico &#40;empleando siempre dosis altas de amoxicilina&#41;&#46; Si la gravedad del caso hace aconsejable el ingreso hospitalario&#44; debe considerarse la opci&#243;n de tratamiento parenteral con levofloxacino&#44; cefotaxima&#44; ceftriaxona o amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&#46; La administraci&#243;n de un betalact&#225;mico por v&#237;a parenteral permite obtener concentraciones s&#233;ricas 5-10 veces superiores a las alcanzables por v&#237;a oral&#46; En cambio&#44; en el caso de las fluoroquinolonas&#44; su elevada biodisponibilidad determina que la concentraci&#243;n s&#233;rica obtenida por ambas v&#237;as&#44; oral y parenteral&#44; sea superponible&#46; Estos hechos deben tenerse en cuenta cuando se programan pautas de tratamiento secuencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes incluidos en el subgrupo IIb &#40;con criterios de riesgo de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#41; pueden recibir tratamiento por v&#237;a oral con dosis elevadas de ciprofloxacino&#46; Sin embargo&#44; es necesario practicar antes un cultivo de una muestra de esputo y adecuar el tratamiento en funci&#243;n del resultado del antibiograma y la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46; Datos recientes procedentes de nuestro entorno indican que hasta un 30&#37; de los aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> son resistentes a ciprofloxacino<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; por lo que en casos graves es conveniente iniciar el tratamiento por v&#237;a parenteral con un antibi&#243;tico betalact&#225;mico activo frente a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> &#40;cefepima&#44; piperacilina-tazobactam&#44; imipenem o meropenem&#41; solo o preferiblemente asociado con un aminogluc&#243;sido &#40;tobramicina o amikacina&#41; durante los 3-5 primeros d&#237;as&#46; El ciprofloxacino puede sustituir al aminogluc&#243;sido en caso de que existan contraindicaciones para su empleo&#46; En la tabla 7 se detallan las dosis de los diferentes antimicrobianos recomendados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v28n06-13020200tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v28n06-13020200tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento antibi&#243;tico de las exacerbaciones de la EPOC debe mantenerse un tiempo medio de 7-10 d&#237;as&#46; Sin embargo&#44; con el empleo de levofloxacino y moxifloxacino en pautas de 5 d&#237;as de duraci&#243;n se han comunicado resultados favorables&#44; cuanto menos semejantes a los obtenidos con pautas de 10 d&#237;as de tratamiento con antibi&#243;ticos betalact&#225;micos&#46; La azitromicina puede utilizarse en reg&#237;menes de 3-5 d&#237;as de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Vacunas en la EPOC</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> es la bacteria que m&#225;s frecuentemente se ve involucrada en las exacerbaciones de la EPOC&#44; disponiendo de mecanismos de evasi&#243;n a la respuesta inmunitaria del hu&#233;sped<span class="elsevierStyleSup">11&#44;36-40</span>&#46; El hecho de que los aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> hallados no sean tipificables&#44; es decir&#44; carezcan de c&#225;psula<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#44; complica la utilidad de la vacuna disponible&#44; y a pesar de publicaciones al respecto que propugnan su eficacia<span class="elsevierStyleSup">42-45</span>&#44; su empleo de forma generalizada resulta cuestionable&#46; Una reciente revisi&#243;n sobre las evidencias para la prevenci&#243;n de la bronquitis&#44; utilizando datos de 6 estudios con un total de 440 participantes&#44; indica que la vacuna&#44; administrada en oto&#241;o a pacientes con exacerbaciones recurrentes de bronquitis&#44; reduce el n&#250;mero y la gravedad de estas exacerbaciones durante los meses de invierno<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; La llegada de las vacunas conjugadas ha significado un importante avance en la prevenci&#243;n de ciertas infecciones para las que se dispon&#237;a s&#243;lo de vacunas con polisac&#225;ridos&#44; que ten&#237;an una eficacia limitada&#46; No obstante&#44; la disponibilidad de una vacuna no capsulada ser&#237;a muy deseable para las infecciones no invasoras producidas por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span>&#44; y concretamente para la prevenci&#243;n de las exacerbaciones de la EPOC&#46; Dada la diversidad de ant&#237;genos&#44; que dificulta la obtenci&#243;n de una vacuna eficaz&#44; las investigaciones se orientan a la b&#250;squeda de ant&#237;genos alternativos&#44; como la prote&#237;na P6<span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span>&#44; o de otras prote&#237;nas de alto peso molecular&#46; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> es&#44; en la mayor&#237;a de los estudios&#44; la segunda bacteria en orden de frecuencia en estos procesos&#46; Las recomendaciones emitidas por el CDC<span class="elsevierStyleSup">49</span> indican una importante evidencia epidemiol&#243;gica y el beneficio cl&#237;nico para el uso de la vacuna en pacientes con edad inferior a 65 a&#241;os&#44; en los que podr&#237;a estar indicada la revacunaci&#243;n&#46; En personas mayores de 65 a&#241;os o en pacientes con enfermedad pulmonar cr&#243;nica no estar&#237;a recomendada la revacunaci&#243;n&#46; En ese mismo sentido se orienta tanto la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud para pacientes con un mayor riesgo de infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">50</span> como algunas otras publicaciones<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Desde hace pocos meses disponemos tambi&#233;n de una vacuna conjugada&#44; que contiene ant&#237;genos capsulares conjugados a una prote&#237;na&#44; lo que le confiere una eficacia muy superior a la de la vacuna polisac&#225;rida&#46; Con relaci&#243;n a la asociaci&#243;n con infecciones virales&#44; las publicaciones disponibles indican la participaci&#243;n de &#233;stas en un 30&#37; de los episodios de exacerbaci&#243;n de EPOC<span class="elsevierStyleSup">52-55</span>&#44; siendo el virus de la gripe el m&#225;s frecuentemente implicado&#46; A pesar de que no existen muchas publicaciones&#44; hay evidencias de que la vacuna inactivada&#44; administrada por v&#237;a intramuscular&#44; al cabo de 2 o 3 semanas tras la vacunaci&#243;n reduce las exacerbaciones durante un a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#44; por lo que se recomienda&#46; Igualmente&#44; en un estudio de casos y controles<span class="elsevierStyleSup">57</span> se ha demostrado que la vacuna reduce en un 63&#37; el n&#250;mero de admisiones en el hospital en los pacientes con bronquitis cr&#243;nica&#46; No obstante&#44; ser&#225; necesaria una mayor evidencia cient&#237;fica&#44; mediante ensayos cl&#237;nicos debidamente controlados&#44; para proponer un programa de vacunaci&#243;n en los pacientes con EPOC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Este trabajo ha sido publicado en Rev Esp Quimioterap 2001&#59; 14 &#40;1&#41;&#58; 87-96&#46;  Correspondencia&#58; Prof&#46; J&#46;A&#46; Garc&#237;a-Rodr&#237;guez&#46; Departamento de Microbiolog&#237;a&#46; Hospital Universitario&#46; Paseo San Vicente 108&#46; 37007 Salamanca&#46; Correo electr&#243;nico&#58; jagarrod&#64;gugu&#46;usal&#46;es</p>"
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Información del artículo

ISSN: 02126567
Idioma original: Español

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2024 Octubre	97	15	112
2024 Septiembre	209	12	221
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2024 Julio	269	15	284
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