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Su origen es multifactorial: invasión tumoral pulmonar, con/sin derrame pleural y debilidad de la musculatura respiratoria. En otras ocasiones es producto de una anemia intensa, o de la descompensación de enfermedades pulmonares o cardíacas previas.</p><p class="elsevierStylePara">La conducta diagnóstica debería estar dirigida al reconocimiento de la disnea, el descartar las causas modificables, la graduación de su gravedad funcional (esfuerzos-reposo) y gasométrica (aproximación mediante determinación de la saturación de oxígeno con pulsioxímetro). La aparición de disnea de reposo, con saturaciones muy bajas de oxígeno, puede significar un mal pronóstico a corto plazo (días o semanas).</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento comprende la combinación de dos actuaciones: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> corrección de la causa desencadenante, y <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> el tratamiento con morfina. La morfina actúa sobre el centro respiratorio bulbar disminuyendo su respuesta a la hipercapnia e hipoxia. Genera así un cambio del patrón respiratorio a respiraciones lentas y profundas sin alteración importante del intercambio gaseoso. El paciente sigue hipoxémico-hipercápnico, pero no percibe dificultad para respirar.</p><p class="elsevierStylePara">Otros fármacos que pueden ayudar al alivio de la disnea son los corticoides si hay obstrucción de la vía aérea o linfangitis carcinomatosa, y los antibióticos si coexiste una infección bacteriana. Es discutible el efecto beneficioso de la oxigenoterapia. Ésta puede ejercer un efecto positivo (en el alivio de la disnea) a algunos pacientes en situaciones de hipoxemia importante. No obstante, su utilización no es imprescindible en el tratamiento y debería cuestionarse la recomendación de su uso en domicilio cuando ello implique dificultades técnicas o administrativas. Con relativa frecuencia la disnea su gravedad se asocia a trastornos de ansiedad que incrementan la sensación de disnea. Si ello fuera así, estaría indicada la asociación de benzodiacepinas al tratamiento. Las intervenciones centradas en la resolución de los miedos, el control de los estresores ambientales o la proporción de aire fresco (a través de un ventilador) ayudan a sentirse mejor al enfermo. En la tabla 1 se reseñan los criterios para la derivación de pacientes a unidades especializadas.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n01-13032515tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Uso de la morfina en el tratamiento de la disnea</p><p class="elsevierStylePara">Las directrices son similares a las recomendadas para el tratamiento del dolor. Ante episodios agudos pueden administrarse 2,5­5 mg de cloruro mórfico subcutáneo (efecto en 20-40 min) o 5 mg vía oral de morfina de liberación rápida en pacientes sin tratamiento opiáceo previo. Si existiese tratamiento previo con opioides, la dosis a administrar equivale a la dosis de rescate utilizada en el dolor. Cuando el paciente presenta una disnea de reposo intensa o una crisis de pánico respiratorio, debería optarse por la administración subcutánea de la morfina. En el último caso, se debería asociar alprazolam sublingual (0,5 mg), diazepam (5-10 mg i.m.) o midazolam (2,5-7,5 mg s.c. según las necesidades de sedación del paciente).</p><p class="elsevierStylePara">Tos<span class="elsevierStyleSup">1-4,6,7</span></p><p class="elsevierStylePara">La tos persistente puede producir o agravar el dolor, la disnea, el insomnio, la anorexia, las náuseas y los vómitos, y puede provocar fracturas costales, hemoptisis, neumotórax y enfisema.</p><p class="elsevierStylePara">Su tratamiento descansa en: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> corticoides inhalados a dosis altas con/sin corticoides orales, y <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> antitusígenos específicos como el dextrometorfano (15-30 mg/6-8 h), la codeína (30-60 mg/4-8 h), la dihidrocodeína (60 mg/12 h v.o.) o la morfina a dosis bajas en casos rebeldes. Si no se consigue el control de la tos, debería derivarse el paciente a unidades especializadas en las que puede ensayarse lidocaína nebulizada.</p><p class="elsevierStylePara">Hemoptisis<span class="elsevierStyleSup">1-4,6,7</span></p><p class="elsevierStylePara">Generalmente suele ser una hemoptisis leve o moderada que no repercute en el estado general del paciente, aunque supone una situación de alarma para el enfermo y su familia. No está demostrado que la presencia de episodios de hemoptisis leve-moderada incremente el riesgo de una hemoptisis masiva.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento dependerá de la causa y de la intensidad de la hemorragia. En hemoptisis leve-moderada deberá ofrecerse un apoyo continuado al paciente y sus familiares para contener sus ansiedades y angustia. La explicación de la situación, del escaso riesgo de hemoptisis masiva y de contagiosidad puede bastar. Cuando se sospeche un cuadro infeccioso, se iniciará tratamiento antibiótico. La hemoptisis masiva (más de 200 ml en 24 h) debe considerarse una urgencia, en la que la actitud terapéutica estará centrada en el control de la disnea con cloruro mórfico (5 mg en pacientes sin tratamiento previo o el 10% de la dosis total diaria previa de opiáceos) y en la obtención de una sedación rápida y completa del paciente para evitar el sufrimiento (7,5 mg s.c. de midazolam cada 20-30 min según precise o 50 mg de levopromacina i.m.). Se mantendrá o no al paciente sedado según persista la hemoptisis (con el objetivo de que no sufra en relación con la hemorragia intensa imparable) o ésta se resuelva.</p><p class="elsevierStylePara">Secreciones pulmonares excesivas<span class="elsevierStyleSup">1-4,6,7</span></p><p class="elsevierStylePara">Su aparición es indicativa de una infección pulmonar o del inicio del proceso de morir (estertores <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span>). Con menor frecuencia aparece en pacientes con cáncer de pulmón con una caquexia importante que dificulta la expectoración. En los pacientes con neoplasias otorrinolaringológicas (ORL) son frecuentes, especialmente en pacientes portadores de traqueostomías.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento consiste en la utilización de fármacos anticolinérgicos: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> butilbromuro de hioscina (buscapina®: 1-2 comprimidos v.o. o 1-2 supositorios cada 4-8 h; 1-2 ampollas s.c. cada 4-8 h), y <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> hioscina (escopolamina: dosis de 0,5-2 mg/4-6 h s.c.). La escopolamina es ligeramente más eficaz pero presenta efectos disfóricos, se recomienda para el control de los estertores <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span> cuando el paciente está sedado o en coma. La escopolamina no está comercializada y para su obtención deben participar los farmacéuticos de área (no es de dispensación extrahospitalaria). Se asociarán antibióticos si fuera preciso (incremento brusco de las secreciones y modificación mucopurulenta de sus características, o síndrome febril asociado). En pacientes con cáncer ORL y traqueostomía que no responden al tratamiento puede ser preciso realizar aspiraciones profilácticas. En el resto de las situaciones, y especialmente en los estertores <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span>, la aspiración no está recomendada (pues es muy traumática y escasamente eficaz).</p><p class="elsevierStylePara">Los estertores <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span> constituyen un síntoma que la familia identifica con dificultad respiratoria y sufrimiento, por lo que debería evitarse su aparición. El tratamiento temprano en pacientes de riesgo (sujetos afectados por cáncer de pulmón o ORL) y la colocación del paciente sentado en 45º con la cabeza ladeada pueden contribuir a su control. La explicación-información del profesional sobre el origen de los estertores y la ausencia de sufrimiento del paciente es imprescindible para contener la angustia de los familiares.</p><p class="elsevierStylePara">Boca seca-boca dolorosa<span class="elsevierStyleSup">1,3,8-10</span></p><p class="elsevierStylePara">Para la xerostomía es útil el uso de bebidas, caramelos y chicles sin azúcar que estimulen la salivación o el uso de saliva artificial, junto con el tratamiento antibiótico o antifúngico si procede, y la utilización de analgésicos sistémicos asociados a anestésicos locales (soluciones 50:50 de lidocaína o xilocaína con agua o suero frío) si hay dolor.</p><p class="elsevierStylePara">Disfagia<span class="elsevierStyleSup">8,9,11</span></p><p class="elsevierStylePara">Puede ser orofaríngea o esofágica secundaria a infecciones micóticas o infiltraciones tumorales. Su aparición en pacientes debilitados puede ser un signo del inicio del proceso de morir. El tratamiento depende de la causa, de la situación funcional y de las expectativas vitales del paciente. No está recomendado el uso prolongado de la sonda nasogástrica por ser estresante para el paciente, no estar exenta de complicaciones y no aportar beneficio alguno. En situaciones graves no infecciosas pueden ensayarse dosis altas de corticoides (12-20 mg/día de dexametasona subcutánea durante 3 días) para disminuir la compresión provocada por el edema peritumoral. Si la expectativa de vida del paciente es larga, se optará por la colocación de endoprótesis o la realización de una gastrostomía.</p><p class="elsevierStylePara">Náuseas y vómitos<span class="elsevierStyleSup">1-3,8,9,12,13</span></p><p class="elsevierStylePara">Su etiología es multifactorial. Una historia clínica y exploración exhaustivas ayudan a la identificación de la causa. Su abordaje terapéutico está recogido en la figura 1. El tratamiento debería realizarse por vía oral si es posible; si no, se recurrirá a la vía subcutánea.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n01-13032515tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Esquema terapéutico para los vómitos. *Se usarán v.o. cuando el paciente presente tolerancia a ellas.</p><p class="elsevierStylePara">Estreñimiento<span class="elsevierStyleSup">1-3,8,9,14</span></p><p class="elsevierStylePara">Es uno de los síntomas más frecuentes en los enfermos terminales, que llega a afectar al 90% de los pacientes. En su aparición interviene el uso de los opiáceos y fármacos con actividad anticolinérgica, así como la caquexia tumoral.</p><p class="elsevierStylePara">Su tratamiento se basa en la utilización de laxantes hasta obtener una defecación diaria o cada 48 h sin necesidad de esfuerzo. Éstos deben instaurarse siempre que se inicie un tratamiento con opiáceos para evitar el estreñimiento secundario. La terapia con laxantes se basa en el uso individual o asociado de laxantes osmóticos (15-40 ml/8-12 h de lactulosa; 10-20 g/24 h de lactitol, o polietilenglicol); lubricantes o detergentes (10 ml/día de parafina líquida), y purgantes (senósidos, bisacodilo). Si con el uso de tres asociados no se controla el estreñimiento, se pautarán enemas cada 72 h.</p><p class="elsevierStylePara">Obstrucción intestinal terminal<span class="elsevierStyleSup">2,3,8,9,15,16</span></p><p class="elsevierStylePara">Se considera cuando no es candidata a tratamiento quirúrgico. El tratamiento de elección es farmacológico, basado en el uso de: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> antisecretores como los anticolinérgicos (buscapina o escopolamina s.c. a las dosis comentadas previamente); <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> antieméticos (2,5-10 mg/día s.c. de haloperidol, o fenotiacinas i.m.), y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> analgésicos como el cloruro mórfico s.c. o el fentanilo transdérmico para el alivio del dolor abdominal. La metoclopramida no está indicada por incrementar el dolor cólico abdominal. El uso continuado de la sonda nasogástrica para la descompresión gastrointestinal no está recomendada según se ha comentado previamente. Si no se controlan los vómitos con los fármacos anteriores, debería derivarse al paciente para la instauración de tratamientos con octreótido y antagonistas 5-HT<span class="elsevierStyleInf">3</span> (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara">Hipo<span class="elsevierStyleSup">2,3,8,11</span></p><p class="elsevierStylePara">Su tratamiento se basará en el uso de procinéticos como la metoclopramida o la domperidona o corticoides si es de origen central. La clorpromacina (12,5-50 mg/día) o el baclofén (5-25 mg/día) se ensayarán en situaciones de hipo rebelde.</p><p class="elsevierStylePara">Síndrome sistémico caquexia-anorexia<span class="elsevierStyleSup">1,2,3,17</span></p><p class="elsevierStylePara">La etiología exacta de este síndrome es desconocida. Pueden intervenir en el mismo sustancias liberadas por el tumor y el huésped causantes de un incremento del metabolismo. Sus principales manifestaciones clínicas son la anorexia, la astenia y la pérdida de peso. Es el síntoma más prevalente en los enfermos en fase terminal.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento comprende la información al paciente y la familia de que la anorexia y astenia son producto de la enfermedad, y el uso de fármacos paliativos. Dentro de éstos destacan los corticoides (4-8 mg/día de dexametasona o 4-16 mg/día de prednisona) y el acetato de megestrol (160-800 mg/día, en una, dos o tres dosis). Los corticoides presentan un efecto rápido pero pasajero, por lo que se usan en pacientes con expectativas vitales cortas. El megestrol puede tardar de una a tres semanas en presentar efecto. El tratamiento de la anorexia incluye además una terapéutica higienicoconductual como el control de causas reversibles que provoquen anorexia (p. ej., dolor, ansiedad y vómitos), la higiene exquisita de la boca y la instauración de actividades que fomenten la ingesta (uso de platos con poca cantidad de comida, uso de aperitivos amargos).</p>" "pdfFichero" => "27v30n01a13032515pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:6 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "27v30n01-13032515tab01.gif" "imagenAlto" => 413 "imagenAncho" => 306 "imagenTamanyo" => 16375 ] ] ] ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "27v30n01-13032515tab02.gif" "imagenAlto" => 268 "imagenAncho" => 343 "imagenTamanyo" => 9057 ] ] ] ] ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "27v30n01-13032515tab03.gif" "imagenAlto" => 407 "imagenAncho" => 730 "imagenTamanyo" => 40008 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquema terapéutico para los vómitos. *Se usarán v.o. cuando el paciente presente tolerancia a ellas." ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "tbl4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 4 => array:5 [ "identificador" => "tbl5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 5 => array:5 [ "identificador" => "tbl6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Recomendaciones de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). 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---|---|---|---|
2024 Noviembre | 96 | 3 | 99 |
2024 Octubre | 2203 | 96 | 2299 |
2024 Septiembre | 2031 | 60 | 2091 |
2024 Agosto | 1721 | 56 | 1777 |
2024 Julio | 1764 | 56 | 1820 |
2024 Junio | 1960 | 60 | 2020 |
2024 Mayo | 2384 | 91 | 2475 |
2024 Abril | 2492 | 74 | 2566 |
2024 Marzo | 2613 | 74 | 2687 |
2024 Febrero | 2396 | 93 | 2489 |
2024 Enero | 2951 | 85 | 3036 |
2023 Diciembre | 2397 | 80 | 2477 |
2023 Noviembre | 2596 | 95 | 2691 |
2023 Octubre | 2645 | 102 | 2747 |
2023 Septiembre | 2116 | 89 | 2205 |
2023 Agosto | 2121 | 85 | 2206 |
2023 Julio | 2001 | 111 | 2112 |
2023 Junio | 2092 | 100 | 2192 |
2023 Mayo | 2235 | 150 | 2385 |
2023 Abril | 1782 | 134 | 1916 |
2023 Marzo | 1858 | 169 | 2027 |
2023 Febrero | 1624 | 81 | 1705 |
2023 Enero | 1507 | 60 | 1567 |
2022 Diciembre | 1554 | 81 | 1635 |
2022 Noviembre | 1814 | 81 | 1895 |
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2022 Septiembre | 1479 | 84 | 1563 |
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2022 Junio | 1453 | 83 | 1536 |
2022 Mayo | 1492 | 66 | 1558 |
2022 Abril | 1448 | 78 | 1526 |
2022 Marzo | 1370 | 63 | 1433 |
2022 Febrero | 1268 | 49 | 1317 |
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2021 Noviembre | 1283 | 64 | 1347 |
2021 Octubre | 1165 | 42 | 1207 |
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2021 Mayo | 1327 | 49 | 1376 |
2021 Abril | 2356 | 94 | 2450 |
2021 Marzo | 1336 | 99 | 1435 |
2021 Febrero | 1022 | 63 | 1085 |
2021 Enero | 1103 | 60 | 1163 |
2020 Diciembre | 1059 | 37 | 1096 |
2020 Noviembre | 1038 | 56 | 1094 |
2020 Octubre | 773 | 34 | 807 |
2020 Septiembre | 1021 | 42 | 1063 |
2020 Agosto | 1173 | 39 | 1212 |
2020 Julio | 2102 | 41 | 2143 |
2020 Junio | 1200 | 32 | 1232 |
2020 Mayo | 921 | 49 | 970 |
2020 Abril | 1470 | 47 | 1517 |
2020 Marzo | 1046 | 40 | 1086 |
2020 Febrero | 1048 | 55 | 1103 |
2020 Enero | 1329 | 41 | 1370 |
2019 Diciembre | 999 | 60 | 1059 |
2019 Noviembre | 1043 | 38 | 1081 |
2019 Octubre | 1331 | 32 | 1363 |
2019 Septiembre | 1369 | 50 | 1419 |
2019 Agosto | 1025 | 38 | 1063 |
2019 Julio | 1227 | 41 | 1268 |
2019 Junio | 1194 | 34 | 1228 |
2019 Mayo | 1196 | 68 | 1264 |
2019 Abril | 1006 | 66 | 1072 |
2019 Marzo | 844 | 29 | 873 |
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2016 Noviembre | 463 | 7 | 470 |
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2016 Enero | 168 | 12 | 180 |
2015 Diciembre | 146 | 15 | 161 |
2015 Noviembre | 219 | 13 | 232 |
2015 Octubre | 234 | 13 | 247 |
2015 Septiembre | 237 | 23 | 260 |
2015 Agosto | 162 | 10 | 172 |
2015 Julio | 186 | 14 | 200 |
2015 Junio | 168 | 8 | 176 |
2015 Mayo | 157 | 15 | 172 |
2015 Abril | 132 | 10 | 142 |
2015 Marzo | 163 | 8 | 171 |
2015 Febrero | 174 | 6 | 180 |
2015 Enero | 68 | 3 | 71 |
2014 Diciembre | 107 | 7 | 114 |
2014 Noviembre | 58 | 3 | 61 |
2014 Octubre | 63 | 2 | 65 |
2014 Septiembre | 60 | 2 | 62 |
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2014 Mayo | 40 | 2 | 42 |
2014 Abril | 27 | 3 | 30 |
2014 Marzo | 42 | 1 | 43 |
2014 Febrero | 34 | 1 | 35 |
2014 Enero | 32 | 4 | 36 |
2013 Diciembre | 37 | 3 | 40 |
2013 Noviembre | 34 | 1 | 35 |
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2013 Septiembre | 19 | 5 | 24 |
2013 Agosto | 29 | 5 | 34 |
2013 Julio | 22 | 0 | 22 |
2002 Junio | 2106 | 0 | 2106 |