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Cuidados paliativos. Abordaje de las complicaciones respiratorias, digestivas y metabólicas en el paciente con enfermedad en fase terminal
Palliative treatments: Diagnosis of respiratory, digestive and metabolic complications in terminally ill patients
MA. Benítez del Rosarioa, R. Fernández Díazb, MC. Pérez Suárezc, A. Cabrejas Sánchezd
a Médico de Familia. Jefe de la Sección de Cuidados Paliativos del Centro Hospitalario La Candelaria. Tenerife.
b Médico de Familia. CS de Otero. Asturias.
c Médico de Familia. CS Sama de Langreo. Asturias.
d Médico de Familia. CS Leganitos. Marbella.
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el descartar las causas modificables&#44; la graduaci&#243;n de su gravedad funcional &#40;esfuerzos-reposo&#41; y gasom&#233;trica &#40;aproximaci&#243;n mediante determinaci&#243;n de la saturaci&#243;n de ox&#237;geno con pulsiox&#237;metro&#41;&#46; La aparici&#243;n de disnea de reposo&#44; con saturaciones muy bajas de ox&#237;geno&#44; puede significar un mal pron&#243;stico a corto plazo &#40;d&#237;as o semanas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento comprende la combinaci&#243;n de dos actuaciones&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> correcci&#243;n de la causa desencadenante&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> el tratamiento con morfina&#46; La morfina act&#250;a sobre el centro respiratorio bulbar disminuyendo su respuesta a la hipercapnia e hipoxia&#46; Genera as&#237; un cambio del patr&#243;n respiratorio a respiraciones lentas y profundas sin alteraci&#243;n importante del intercambio gaseoso&#46; El paciente sigue hipox&#233;mico-hiperc&#225;pnico&#44; pero no percibe dificultad para respirar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros f&#225;rmacos que pueden ayudar al alivio de la disnea son los corticoides si hay obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea o linfangitis carcinomatosa&#44; y los antibi&#243;ticos si coexiste una infecci&#243;n bacteriana&#46; Es discutible el efecto beneficioso de la oxigenoterapia&#46; &#201;sta puede ejercer un efecto positivo &#40;en el alivio de la disnea&#41; a algunos pacientes en situaciones de hipoxemia importante&#46; No obstante&#44; su utilizaci&#243;n no es imprescindible en el tratamiento y deber&#237;a cuestionarse la recomendaci&#243;n de su uso en domicilio cuando ello implique dificultades t&#233;cnicas o administrativas&#46; Con relativa frecuencia la disnea su gravedad se asocia a trastornos de ansiedad que incrementan la sensaci&#243;n de disnea&#46; Si ello fuera as&#237;&#44; estar&#237;a indicada la asociaci&#243;n de benzodiacepinas al tratamiento&#46; Las intervenciones centradas en la resoluci&#243;n de los miedos&#44; el control de los estresores ambientales o la proporci&#243;n de aire fresco &#40;a trav&#233;s de un ventilador&#41; ayudan a sentirse mejor al enfermo&#46; En la tabla 1 se rese&#241;an los criterios para la derivaci&#243;n de pacientes a unidades especializadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n01-13032515tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Uso de la morfina en el tratamiento de la disnea</p><p class="elsevierStylePara">Las directrices son similares a las recomendadas para el tratamiento del dolor&#46; Ante episodios agudos pueden administrarse 2&#44;5&#173;5 mg de cloruro m&#243;rfico subcut&#225;neo &#40;efecto en 20-40 min&#41; o 5 mg v&#237;a oral de morfina de liberaci&#243;n r&#225;pida en pacientes sin tratamiento opi&#225;ceo previo&#46; Si existiese tratamiento previo con opioides&#44; la dosis a administrar equivale a la dosis de rescate utilizada en el dolor&#46; Cuando el paciente presenta una disnea de reposo intensa o una crisis de p&#225;nico respiratorio&#44; deber&#237;a optarse por la administraci&#243;n subcut&#225;nea de la morfina&#46; En el &#250;ltimo caso&#44; se deber&#237;a asociar alprazolam sublingual &#40;0&#44;5 mg&#41;&#44; diazepam &#40;5-10 mg i&#46;m&#46;&#41; o midazolam &#40;2&#44;5-7&#44;5 mg s&#46;c&#46; seg&#250;n las necesidades de sedaci&#243;n del paciente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tos<span class="elsevierStyleSup">1-4&#44;6&#44;7</span></p><p class="elsevierStylePara">La tos persistente puede producir o agravar el dolor&#44; la disnea&#44; el insomnio&#44; la anorexia&#44; las n&#225;useas y los v&#243;mitos&#44; y puede provocar fracturas costales&#44; hemoptisis&#44; neumot&#243;rax y enfisema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su tratamiento descansa en&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> corticoides inhalados a dosis altas con&#47;sin corticoides orales&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> antitus&#237;genos espec&#237;ficos como el dextrometorfano &#40;15-30 mg&#47;6-8 h&#41;&#44; la code&#237;na &#40;30-60 mg&#47;4-8 h&#41;&#44; la dihidrocode&#237;na &#40;60 mg&#47;12 h v&#46;o&#46;&#41; o la morfina a dosis bajas en casos rebeldes&#46; Si no se consigue el control de la tos&#44; deber&#237;a derivarse el paciente a unidades especializadas en las que puede ensayarse lidoca&#237;na nebulizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hemoptisis<span class="elsevierStyleSup">1-4&#44;6&#44;7</span></p><p class="elsevierStylePara">Generalmente suele ser una hemoptisis leve o moderada que no repercute en el estado general del paciente&#44; aunque supone una situaci&#243;n de alarma para el enfermo y su familia&#46; No est&#225; demostrado que la presencia de episodios de hemoptisis leve-moderada incremente el riesgo de una hemoptisis masiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento depender&#225; de la causa y de la intensidad de la hemorragia&#46; En hemoptisis leve-moderada deber&#225; ofrecerse un apoyo continuado al paciente y sus familiares para contener sus ansiedades y angustia&#46; La explicaci&#243;n de la situaci&#243;n&#44; del escaso riesgo de hemoptisis masiva y de contagiosidad puede bastar&#46; Cuando se sospeche un cuadro infeccioso&#44; se iniciar&#225; tratamiento antibi&#243;tico&#46; La hemoptisis masiva &#40;m&#225;s de 200 ml en 24 h&#41; debe considerarse una urgencia&#44; en la que la actitud terap&#233;utica estar&#225; centrada en el control de la disnea con cloruro m&#243;rfico &#40;5 mg en pacientes sin tratamiento previo o el 10&#37; de la dosis total diaria previa de opi&#225;ceos&#41; y en la obtenci&#243;n de una sedaci&#243;n r&#225;pida y completa del paciente para evitar el sufrimiento &#40;7&#44;5 mg s&#46;c&#46; de midazolam cada 20-30 min seg&#250;n precise o 50 mg de levopromacina i&#46;m&#46;&#41;&#46; Se mantendr&#225; o no al paciente sedado seg&#250;n persista la hemoptisis &#40;con el objetivo de que no sufra en relaci&#243;n con la hemorragia intensa imparable&#41; o &#233;sta se resuelva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Secreciones pulmonares excesivas<span class="elsevierStyleSup">1-4&#44;6&#44;7</span></p><p class="elsevierStylePara">Su aparici&#243;n es indicativa de una infecci&#243;n pulmonar o del inicio del proceso de morir &#40;estertores <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span>&#41;&#46; Con menor frecuencia aparece en pacientes con c&#225;ncer de pulm&#243;n con una caquexia importante que dificulta la expectoraci&#243;n&#46; En los pacientes con neoplasias otorrinolaringol&#243;gicas &#40;ORL&#41; son frecuentes&#44; especialmente en pacientes portadores de traqueostom&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento consiste en la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos anticolin&#233;rgicos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> butilbromuro de hioscina &#40;buscapina&#174;&#58; 1-2 comprimidos v&#46;o&#46; o 1-2 supositorios cada 4-8 h&#59; 1-2 ampollas s&#46;c&#46; cada 4-8 h&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> hioscina &#40;escopolamina&#58; dosis de 0&#44;5-2 mg&#47;4-6 h s&#46;c&#46;&#41;&#46; La escopolamina es ligeramente m&#225;s eficaz pero presenta efectos disf&#243;ricos&#44; se recomienda para el control de los estertores <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span> cuando el paciente est&#225; sedado o en coma&#46; La escopolamina no est&#225; comercializada y para su obtenci&#243;n deben participar los farmac&#233;uticos de &#225;rea &#40;no es de dispensaci&#243;n extrahospitalaria&#41;&#46; Se asociar&#225;n antibi&#243;ticos si fuera preciso &#40;incremento brusco de las secreciones y modificaci&#243;n mucopurulenta de sus caracter&#237;sticas&#44; o s&#237;ndrome febril asociado&#41;&#46; En pacientes con c&#225;ncer ORL y traqueostom&#237;a que no responden al tratamiento puede ser preciso realizar aspiraciones profil&#225;cticas&#46; En el resto de las situaciones&#44; y especialmente en los estertores <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span>&#44; la aspiraci&#243;n no est&#225; recomendada &#40;pues es muy traum&#225;tica y escasamente eficaz&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estertores <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span> constituyen un s&#237;ntoma que la familia identifica con dificultad respiratoria y sufrimiento&#44; por lo que deber&#237;a evitarse su aparici&#243;n&#46; El tratamiento temprano en pacientes de riesgo &#40;sujetos afectados por c&#225;ncer de pulm&#243;n o ORL&#41; y la colocaci&#243;n del paciente sentado en 45&#186; con la cabeza ladeada pueden contribuir a su control&#46; La explicaci&#243;n-informaci&#243;n del profesional sobre el origen de los estertores y la ausencia de sufrimiento del paciente es imprescindible para contener la angustia de los familiares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Boca seca-boca dolorosa<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;8-10</span></p><p class="elsevierStylePara">Para la xerostom&#237;a es &#250;til el uso de bebidas&#44; caramelos y chicles sin az&#250;car que estimulen la salivaci&#243;n o el uso de saliva artificial&#44; junto con el tratamiento antibi&#243;tico o antif&#250;ngico si procede&#44; y la utilizaci&#243;n de analg&#233;sicos sist&#233;micos asociados a anest&#233;sicos locales &#40;soluciones 50&#58;50 de lidoca&#237;na o xiloca&#237;na con agua o suero fr&#237;o&#41; si hay dolor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Disfagia<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;11</span></p><p class="elsevierStylePara">Puede ser orofar&#237;ngea o esof&#225;gica secundaria a infecciones mic&#243;ticas o infiltraciones tumorales&#46; Su aparici&#243;n en pacientes debilitados puede ser un signo del inicio del proceso de morir&#46; El tratamiento depende de la causa&#44; de la situaci&#243;n funcional y de las expectativas vitales del paciente&#46; No est&#225; recomendado el uso prolongado de la sonda nasog&#225;strica por ser estresante para el paciente&#44; no estar exenta de complicaciones y no aportar beneficio alguno&#46; En situaciones graves no infecciosas pueden ensayarse dosis altas de corticoides &#40;12-20 mg&#47;d&#237;a de dexametasona subcut&#225;nea durante 3 d&#237;as&#41; para disminuir la compresi&#243;n provocada por el edema peritumoral&#46; Si la expectativa de vida del paciente es larga&#44; se optar&#225; por la colocaci&#243;n de endopr&#243;tesis o la realizaci&#243;n de una gastrostom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">N&#225;useas y v&#243;mitos<span class="elsevierStyleSup">1-3&#44;8&#44;9&#44;12&#44;13</span></p><p class="elsevierStylePara">Su etiolog&#237;a es multifactorial&#46; Una historia cl&#237;nica y exploraci&#243;n exhaustivas ayudan a la identificaci&#243;n de la causa&#46; Su abordaje terap&#233;utico est&#225; recogido en la figura 1&#46; El tratamiento deber&#237;a realizarse por v&#237;a oral si es posible&#59; si no&#44; se recurrir&#225; a la v&#237;a subcut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n01-13032515tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Esquema terap&#233;utico para los v&#243;mitos&#46; &#42;Se usar&#225;n v&#46;o&#46; cuando el paciente presente tolerancia a ellas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estre&#241;imiento<span class="elsevierStyleSup">1-3&#44;8&#44;9&#44;14</span></p><p class="elsevierStylePara">Es uno de los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes en los enfermos terminales&#44; que llega a afectar al 90&#37; de los pacientes&#46; En su aparici&#243;n interviene el uso de los opi&#225;ceos y f&#225;rmacos con actividad anticolin&#233;rgica&#44; as&#237; como la caquexia tumoral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su tratamiento se basa en la utilizaci&#243;n de laxantes hasta obtener una defecaci&#243;n diaria o cada 48 h sin necesidad de esfuerzo&#46; &#201;stos deben instaurarse siempre que se inicie un tratamiento con opi&#225;ceos para evitar el estre&#241;imiento secundario&#46; La terapia con laxantes se basa en el uso individual o asociado de laxantes osm&#243;ticos &#40;15-40 ml&#47;8-12 h de lactulosa&#59; 10-20 g&#47;24 h de lactitol&#44; o polietilenglicol&#41;&#59; lubricantes o detergentes &#40;10 ml&#47;d&#237;a de parafina l&#237;quida&#41;&#44; y purgantes &#40;sen&#243;sidos&#44; bisacodilo&#41;&#46; Si con el uso de tres asociados no se controla el estre&#241;imiento&#44; se pautar&#225;n enemas cada 72 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Obstrucci&#243;n intestinal terminal<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;8&#44;9&#44;15&#44;16</span></p><p class="elsevierStylePara">Se considera cuando no es candidata a tratamiento quir&#250;rgico&#46; El tratamiento de elecci&#243;n es farmacol&#243;gico&#44; basado en el uso de&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> antisecretores como los anticolin&#233;rgicos &#40;buscapina o escopolamina s&#46;c&#46; a las dosis comentadas previamente&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> antiem&#233;ticos &#40;2&#44;5-10 mg&#47;d&#237;a s&#46;c&#46; de haloperidol&#44; o fenotiacinas i&#46;m&#46;&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> analg&#233;sicos como el cloruro m&#243;rfico s&#46;c&#46; o el fentanilo transd&#233;rmico para el alivio del dolor abdominal&#46; La metoclopramida no est&#225; indicada por incrementar el dolor c&#243;lico abdominal&#46; El uso continuado de la sonda nasog&#225;strica para la descompresi&#243;n gastrointestinal no est&#225; recomendada seg&#250;n se ha comentado previamente&#46; Si no se controlan los v&#243;mitos con los f&#225;rmacos anteriores&#44; deber&#237;a derivarse al paciente para la instauraci&#243;n de tratamientos con octre&#243;tido y antagonistas 5-HT<span class="elsevierStyleInf">3</span> &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hipo<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;8&#44;11</span></p><p class="elsevierStylePara">Su tratamiento se basar&#225; en el uso de procin&#233;ticos como la metoclopramida o la domperidona o corticoides si es de origen central&#46; La clorpromacina &#40;12&#44;5-50 mg&#47;d&#237;a&#41; o el baclof&#233;n &#40;5-25 mg&#47;d&#237;a&#41; se ensayar&#225;n en situaciones de hipo rebelde&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#237;ndrome sist&#233;mico caquexia-anorexia<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;3&#44;17</span></p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a exacta de este s&#237;ndrome es desconocida&#46; Pueden intervenir en el mismo sustancias liberadas por el tumor y el hu&#233;sped causantes de un incremento del metabolismo&#46; Sus principales manifestaciones cl&#237;nicas son la anorexia&#44; la astenia y la p&#233;rdida de peso&#46; Es el s&#237;ntoma m&#225;s prevalente en los enfermos en fase terminal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento comprende la informaci&#243;n al paciente y la familia de que la anorexia y astenia son producto de la enfermedad&#44; y el uso de f&#225;rmacos paliativos&#46; Dentro de &#233;stos destacan los corticoides &#40;4-8 mg&#47;d&#237;a de dexametasona o 4-16 mg&#47;d&#237;a de prednisona&#41; y el acetato de megestrol &#40;160-800 mg&#47;d&#237;a&#44; en una&#44; dos o tres dosis&#41;&#46; Los corticoides presentan un efecto r&#225;pido pero pasajero&#44; por lo que se usan en pacientes con expectativas vitales cortas&#46; El megestrol puede tardar de una a tres semanas en presentar efecto&#46; El tratamiento de la anorexia incluye adem&#225;s una terap&#233;utica higienicoconductual como el control de causas reversibles que provoquen anorexia &#40;p&#46; ej&#46;&#44; dolor&#44; ansiedad y v&#243;mitos&#41;&#44; la higiene exquisita de la boca y la instauraci&#243;n de actividades que fomenten la ingesta &#40;uso de platos con poca cantidad de comida&#44; uso de aperitivos amargos&#41;&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02126567
Idioma original: Español
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2024 Octubre 2203 96 2299
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