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¿Qué población infantil entre 2 meses y 2 años debe recibir la vacuna antineumocócica?
Which child population between 2 months and 2 years of age needs to be vaccinated against pneumococci?
JM. Mauri i Puiga
a Pediatra. Hospital General de Vic. Vic (Barcelona).
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especialmente en nuestro pa&#237;s&#44; de manera que esta resistencia pas&#243; del 6&#37; en 1979 al 44&#37; en 1989 en aislamientos de infecciones&#46; Afortunadamente este hecho se ha estabilizado en los &#250;ltimos estudios realizados&#46; No ocurre lo mismo con los macr&#243;lidos&#44; que han pasado del 14&#44;5&#37; de resistencias en 1990 al 34&#44;8&#37; en 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reciente aparici&#243;n de la vacuna antineumoc&#243;cica conjugada plantea el siguiente interrogante&#58; &#191;estar&#237;a justificada la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica de toda la poblaci&#243;n infantil menor de 2 a&#241;os&#63;</p><p class="elsevierStylePara">S&#237;ntesis de las evidencias</p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia de la enfermedad invasora por neumococo var&#237;a enormemente seg&#250;n la regi&#243;n geogr&#225;fica&#44; etnia y presencia de factores o patolog&#237;as predisponentes como son las personas mayores de 65 a&#241;os o menores de 2 a&#241;os&#44; enfermedades hematol&#243;gicas&#44; esplenectom&#237;a&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los neumococos son colonizadores frecuentes del aparato respiratorio superior del humano sano&#44; especialmente en ni&#241;os y adultos j&#243;venes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La colonizaci&#243;n&#44; habitualmente estable&#44; puede variar mucho en ni&#241;os cuando se encuentran en un entorno donde las infecciones cruzadas son muy frecuentes&#44; tanto v&#237;ricas como bacterianas&#44; como sucede en las guarder&#237;as&#44; con la edad y el ambiente urbano o rural<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los ni&#241;os preescolares la tasa de colonizaci&#243;n por neumococo es del 30 al 60&#37;&#44; descendiendo al 25-35&#37; en los ni&#241;os en edad escolar y al 10-25&#37; en adultos j&#243;venes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 15&#37; de los ni&#241;os&#44; despu&#233;s de una colonizaci&#243;n&#44; desarrollar&#225; en el plazo aproximado de un mes alguna infecci&#243;n por las cepas colonizadoras&#46; Los lactantes a partir de los 6 meses de vida y hasta los 2 a&#241;os son extremadamente susceptibles<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; El neumococo tiene una estructura de m&#225;s de 90 polisac&#225;ridos capsulares que responden inmunol&#243;gicamente de manera distinta&#46; Los anticuerpos protectores son espec&#237;ficos de grupo y van dirigidos fundamentalmente contra los polisac&#225;ridos capsulares&#46; Su distribuci&#243;n var&#237;a en funci&#243;n de la edad&#44; factores climatol&#243;gicos&#44; &#225;rea geogr&#225;fica y resistencia a antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro pa&#237;s conocemos la distribuci&#243;n de serotipos y su sensibilidad a los antibi&#243;ticos de los &#250;ltimos 22 a&#241;os&#46; Destaca el estudio realizado por el Instituto Carlos III<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#58; en la pasada d&#233;cada se analizaron 13&#46;674 neumococos aislados en los laboratorios de microbiolog&#237;a de 100 hospitales distribuidos en 13 comunidades aut&#243;nomas no seleccionados aleatoriamente&#44; sino con el &#250;nico factor de ser centro de referencia&#46; En este estudio se encontraron 48 serotipos distintos&#44; aunque el 89&#37; de ellos se distribuye en s&#243;lo 16 serogrupos&#46; Los serotipos 6&#44; 14 y 19 &#40;independientemente del aislamiento&#41; fueron los mayoritarios en la poblaci&#243;n infantil &#40;0 a 14 a&#241;os&#41;&#44; pero no en el de los adultos &#40;&#62; 14 a&#241;os&#41;&#46; Estos tres serotipos engloban el 55&#37; de los neumococos aislados en sangre y l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo y el 70&#37; de los aislamientos de otitis en los ni&#241;os menores de 2 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los serotipos 1&#44; 4&#44; 5&#44; 7 y 12 est&#225;n asociados con la infecci&#243;n sist&#233;mica tanto en el grupo de ni&#241;os como en el de adultos&#46; El serotipo 18 causa una elevada proporci&#243;n de las meningitis y las sepsis en el grupo de los ni&#241;os&#44; pero no en el de los adultos&#46; A partir de los 5 a&#241;os de edad se incrementa la variaci&#243;n del n&#250;mero de serotipos causantes de infecci&#243;n asemej&#225;ndose a la distribuci&#243;n observada en los adultos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Vacunas</p><p class="elsevierStylePara">La vacuna antineumoc&#243;cica polisac&#225;rida capsular 23-valente &#40;23 serotipos&#41; provoca en el organismo una respuesta independiente de los linfocitos T y&#44; por tanto&#44; es muy poco inmun&#243;gena en los menores de 2 a&#241;os de edad&#44; cuando la incidencia de la enfermedad neumoc&#243;cica es m&#225;s alta<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La conjugaci&#243;n de una prote&#237;na adecuada mejora la inmunogenicidad de los ant&#237;genos polisac&#225;ridos capsulares&#46; Este hecho ha sido demostrado con la vacuna contra <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> tipo b&#46; Este factor ha permitido dise&#241;ar y comercializar una nueva vacuna antineumoc&#243;cica conjugada heptavalente &#40;7 serotipos&#41; que puede hacer posible la prevenci&#243;n de la enfermedad neumoc&#243;cica&#46; La vacuna conjugada neumoc&#243;cica heptavalente contiene polisac&#225;ridos de los serotipos neumoc&#243;cicos 4&#44; 6B&#44; 9V&#44; 14&#44; 18C&#44; 19F y 23F que est&#225;n conjugados a la prote&#237;na transportadora CRM<span class="elsevierStyleInf">197</span> &#40;variante no t&#243;xica de la toxina de la difteria&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios en fase III han demostrado la eficacia protectora de la vacuna conjugada frente a la enfermedad invasora &#40;97&#44;4&#37; de eficacia en la bacteriemia y meningitis&#41;&#44; neumon&#237;a &#40;73&#44;1&#37; de eficacia&#41;&#44; otitis media aguda &#40;reducci&#243;n del 20&#37; de otitis media recurrente y un descenso del 20&#44;3&#37; de la indicaci&#243;n de drenajes&#41; y estado de portador nasofar&#237;ngeo<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; Otros estudios m&#225;s recientes confirman estos hechos&#46; As&#237;&#44; en California est&#225; a punto de publicarse que&#44; un a&#241;o despu&#233;s de la introducci&#243;n de la vacuna conjugada&#44; la incidencia de la enfermedad invasiva ha disminuido un 87&#44;3&#37; en los menores de 1 a&#241;o y el 58&#44;1&#37; en los menores de 2 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En la fecha de comercializaci&#243;n en EE&#46;UU&#46; de la vacuna conjugada heptavalente &#40;febrero de 2000&#41; se public&#243; un art&#237;culo que predec&#237;a el posible coste-beneficio de la vacuna en este pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; S&#243;lo considerando la prevenci&#243;n de la meningitis y la bacteriemia oculta&#44; durante los 2 primeros a&#241;os de vida&#44; un programa de vacunaci&#243;n universal supondr&#237;a un coste directo por ni&#241;o de entre 0&#44;08 y 2&#44;42 d&#243;lares &#40;0&#44;086 y 2&#44;61 e&#41;&#46; Si se consideran tambi&#233;n los costes indirectos&#44; se producir&#237;a un ahorro en todos los casos&#44; excepto al considerar&#44; en el an&#225;lisis de sensibilidad&#44; los valores m&#225;s bajos de incidencia y precio m&#225;s elevado de la vacuna&#46; Este trabajo no consider&#243; la prevenci&#243;n de la neumon&#237;a y de la otitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otro estudio posterior&#44; que consider&#243; la prevenci&#243;n de la neumon&#237;a&#44; otitis&#44; enfermedad invasora y meningitis&#44; se asumi&#243; la vacunaci&#243;n de una poblaci&#243;n infantil de 3&#44;8 millones de ni&#241;os&#46; Se calcul&#243; que se evitar&#237;an 116 muertes&#44; 12&#46;000 enfermedades invasoras&#44; 53&#46;000 neumon&#237;as y 1&#46;000&#46;000 casos de otitis medias&#46; Cuando se ten&#237;a en cuenta los costes indirectos&#44; se produc&#237;a un ahorro considerable si el precio de cada dosis de vacuna era igual o inferior a 46 d&#243;lares &#40;49&#44;68 e&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Traducci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica</p><p class="elsevierStylePara">Parecen evidentes&#44; a tenor de los estudios realizados&#44; la efectividad y seguridad de la vacuna conjugada&#46; Existe consenso cient&#237;fico y autorizaci&#243;n administrativa para inmunizar a los ni&#241;os de 2 meses hasta los 2 a&#241;os de edad que est&#233;n en uno de los siguientes grupos de riesgo&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Inmunocompetentes con riesgo de presentar enfermedad neumoc&#243;cica o sus complicaciones debido a enfermedades cr&#243;nicas cardiovasculares o respiratorias&#44; diabetes mellitus o p&#233;rdida de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Inmunocomprometidos con riesgo de presentar enfermedad neumoc&#243;cica o sus complicaciones debido a asplenia&#44; enfermedad de Hodgkin&#44; leucemia&#44; linfoma&#44; insuficiencia renal&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; anemia falciforme o trasplante de &#243;rganos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ni&#241;os con infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Aquellas situaciones que determinen las autoridades sanitarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Por los datos recogidos de la bibliograf&#237;a podr&#237;amos decir que la puesta en pr&#225;ctica de la inmunizaci&#243;n de forma sistem&#225;tica de esta vacuna debe conducir a una disminuci&#243;n significativa de la morbilidad derivada de la bacteriemia y meningitis por neumococo&#44; y en menor grado de la neumon&#237;a y la otitis media&#46; Adem&#225;s&#44; si se confirma la eliminaci&#243;n del estado de portador de los serotipos vacunales&#44; al igual que con la vacuna de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae&#44;</span> se producir&#225; una menor transmisi&#243;n del microorganismo de persona a persona y&#44; por tanto&#44; un descenso de la incidencia de la enfermedad y de los serotipos resistentes<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La formulaci&#243;n de esta vacuna proporciona una buena cobertura en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica de Espa&#241;a&#46; En los ni&#241;os de menos de 24 meses&#44; el 83&#37; de los neumococos aislados en sangre y en l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo y el 85&#44;4&#37; de los aislamientos &#243;ticos est&#225;n incluidos en la vacuna&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s del 80&#37; de las cepas resistentes a la penicilina pertenec&#237;an a los serotipos 6&#44; 9&#44; 14&#44; 19 y 23&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para confirmar las expectativas en nuestro entorno&#44; es imprescindible conocer m&#225;s datos sobre la epidemiolog&#237;a de esta infecci&#243;n&#44; siendo esencial el estudio no s&#243;lo de los serotipos m&#225;s prevalentes&#44; sino tambi&#233;n de los que ocasionan las formas m&#225;s graves o invasoras y los que presentan una resistencia antibi&#243;tica m&#225;s alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antes de tomar en consideraci&#243;n cualquier decisi&#243;n sanitaria se debe evaluar su valor tanto desde el punto de vista de salud como econ&#243;mico&#46; Este mismo criterio es esencial en el campo de los programas de vacunaci&#243;n y obliga a realizar estudios de coste-efectividad en nuestro pa&#237;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se plantean unas dudas razonables&#58; &#191;la disminuci&#243;n de las infecciones por estos serotipos vacunales llevar&#225; a un incremento relativo de otros g&#233;rmenes pat&#243;genos o a una disminuci&#243;n absoluta del n&#250;mero de enfermedades neumoc&#243;cicas&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Un segundo problema a considerar es la sustituci&#243;n de los serotipos vacunales del neumococo por otros no vacunales en nasofaringe&#46; Esta posibilidad se ha demostrado&#44; de manera que el n&#250;mero total de portadores no ha disminuido al incrementarse otros serogrupos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; El hecho de que no todos los tipos de neumococos est&#233;n incluidos en la vacuna hace que estas vacunas no sean la soluci&#243;n definitiva&#46; Ser&#237;a deseable llegar a conseguir una vacuna espec&#237;fica de especie que diera una buena respuesta de anticuerpos protectores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Josep M&#46; Mauri Puig&#46; C&#47; Caravel&#46;la La Ni&#241;a&#44; 24&#44; 6&#46;&#186; 2&#46;&#170;&#46; 08017 Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46; Correo electr&#243;nico&#58; jmmauri&#64;acmcb&#46;es</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02126567
Idioma original: Español
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