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La atención domiciliaria como alternativa a la hospitalización convencional
Home care as an alternative to conventional hospital admission
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produciendo una reconversi&#243;n de las camas convencionales para dedicarlas a otros usos distintos de la hospitalizaci&#243;n convencional&#58; unidades de corta estancia&#44; hospital de d&#237;a&#44; cuidados intermedios&#46; Esto ha permitido incrementar la eficiencia de los hospitales&#44; aumentando claramente el &#237;ndice de rotaci&#243;n de las camas hospitalarias&#44; con la consiguiente reducci&#243;n de la estancia media&#46; Sin embargo&#44; en estas circunstancias el sistema se ha vuelto poco flexible a las fluctuaciones de la demanda<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; tal como puede constatarse cuando aumenta la presi&#243;n de urgencias durante el invierno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hospitalizaci&#243;n a domicilio</p><p class="elsevierStylePara">En este contexto&#44; desde el hospital&#44; una de las alternativas al ingreso convencional ha sido organizar dispositivos que permitan atender en casa a los pacientes agudos en lugar de hacerlo en el hospital&#46; Esta alternativa a la hospitalizaci&#243;n convencional es la denominada &#171;hospitalizaci&#243;n a domicilio&#187;&#46; Para desarrollarla en sustituci&#243;n del ingreso algunos hospitales han creado sus propios equipos&#44; la mayor parte de los cuales trabaja sin relaci&#243;n directa con la atenci&#243;n primaria<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Como un ejemplo m&#225;s del funcionamiento compartimentado de los grandes hospitales&#44; estos equipos resuelven el problema agudo&#44; pero no necesariamente garantizan la continuidad asistencial tras el proceso objeto de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos estudios preliminares se&#241;alan que la atenci&#243;n a domicilio de determinados grupos de patolog&#237;as puede sustituir al hospital con seguridad para el paciente<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46; Recientemente se han publicado estudios controlados referidos a pacientes con enfermedades respiratorias cr&#243;nicas agudizadas en las que se pone de manifiesto que atender en casa a un paciente agudo es una alternativa coste-efectiva tanto para acortar los ingresos hospitalarios<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span> como para evitar el ingreso&#44; iniciando la hospitalizaci&#243;n a domicilio desde el servicio de urgencias<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Analizando &#250;nicamente el coste de personal de la hospitalizaci&#243;n domiciliaria no queda claro en nuestro medio que&#44; en todos los casos&#44; esta alternativa sea m&#225;s eficiente que la atenci&#243;n convencional<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Por otra parte&#44; es importante tener en cuenta que los intereses por la atenci&#243;n domiciliaria no siempre deben relacionarse con la reducci&#243;n de costes&#59; en ocasiones la justificaci&#243;n puede centrarse en la adaptaci&#243;n a los incrementos de la demanda&#44; como ocurre&#44; por ejemplo&#44; durante el invierno&#44; o para soportar la reducci&#243;n de camas durante unas obras prolongadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos aspectos de la hospitalizaci&#243;n a domicilio en sustituci&#243;n del hospital han generado pol&#233;mica y se ha discutido si la atenci&#243;n a largo plazo realmente sustituye el ingreso hospitalario<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; As&#237;&#44; se ha cuestionado la financiaci&#243;n de estos equipos&#44; hospitalarios en su mayor parte&#44; y se ha polemizado sobre el papel de la atenci&#243;n primaria en la provisi&#243;n de estos servicios o sobre el riesgo de crear redes asistenciales paralelas<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; En este sentido parece muy sensata la propuesta de promover modelos organizativos que contemplen una atenci&#243;n compartida<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; en el marco de sistemas integrales que garanticen el acceso del paciente a la mejor alternativa asistencial para resolver su problema de salud&#44; sin duplicidades ni vac&#237;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; es dif&#237;cil separar la atenci&#243;n de los procesos agudos de las necesidades de atenci&#243;n de los pacientes con enfermedades cr&#243;nicas&#44; tanto en el medio hospitalario como en la comunidad&#46; Una buena organizaci&#243;n de la atenci&#243;n y la ayuda a domicilio podr&#237;a sustituir recursos de internamiento<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Criterios para establecer patrones de intervenci&#243;n en la atenci&#243;n domiciliaria</p><p class="elsevierStylePara">No es infrecuente dedicar mucho tiempo a las discusiones terminol&#243;gicas relacionadas con la poca aceptaci&#243;n del t&#233;rmino &#171;hospitalizaci&#243;n a domicilio&#187; entre los profesionales de la atenci&#243;n primaria&#46; Naturalmente&#44; las palabras no son neutrales&#44; pero la descripci&#243;n de los patrones de intervenci&#243;n en el domicilio podr&#237;a ser un buen mecanismo para identificar los dispositivos con capacidad de dar la mejor respuesta asistencial posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La atenci&#243;n domiciliaria convencional para casos agudos representa un volumen de actividad muy importante que resuelve el equipo de atenci&#243;n primaria o dispositivos especialmente dise&#241;ados para este fin &#40;p&#46; ej&#46;&#44; 061&#41;&#46; Esta atenci&#243;n se caracteriza por ser puntual y&#44; en la mayor parte de los casos&#44; sin continuidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al hablar de atenci&#243;n domiciliaria sustitutoria del hospital entendemos que existe continuidad&#44; es decir&#44; no se contemplan los casos en los que &#250;nicamente existe una visita puntual&#46; Sin embargo&#44; no debemos olvidar que &#171;factible&#187; &#40;es decir&#44; que pueda hacerse&#41; no quiere decir &#171;viable&#187; &#40;es decir&#44; que pueda hacerse de una manera sistem&#225;tica en nuestro medio&#41;&#46; Los recursos t&#233;cnicos actuales permiten hacer casi todo en casi cualquier parte&#44; pero &#191;a qu&#233; precio en tiempo&#44; dinero o complejidad&#63; Los patrones de intervenci&#243;n deben definirse en el contexto donde van a utilizarse y considerarlos como una alternativa m&#225;s para ofrecer a nuestros pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la definici&#243;n de los patrones de la atenci&#243;n que puede prestarse en el domicilio y que requiere un cierto grado de continuidad se pueden considerar estos grandes aspectos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Duraci&#243;n de la atenci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Una duraci&#243;n corta &#40;de unos 15 d&#237;as&#41; permite una intensidad de la intervenci&#243;n impensable si la duraci&#243;n de la atenci&#243;n es larga &#40;hasta 60 d&#237;as&#41; o indefinida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Complejidad</p><p class="elsevierStylePara">La complejidad no es f&#225;cil de definir&#44; pero la necesidad de aparatos &#40;un ventilador&#44; bombas de infusi&#243;n de alimentos&#44; entre otros&#41;&#44; la trascendencia de la toma de decisiones &#40;p&#46; ej&#46;&#44; decidir una traqueotom&#237;a en un paciente con una enfermedad neuromuscular&#41; o la magnitud de las ayudas necesarias para realizar las actividades de la vida diaria determinar&#225;n muchos aspectos del patr&#243;n de intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Intensidad</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de visitas diarias requeridas tambi&#233;n determina el patr&#243;n de intervenci&#243;n&#46; Es poco probable que un equipo de atenci&#243;n primaria pueda realizar visitas diarias durante unos 15 d&#237;as&#44; de una manera sistem&#225;tica y rutinaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Rapidez de la respuesta</p><p class="elsevierStylePara">La respuesta debe ser tanto m&#225;s r&#225;pida cuanto mayor es la situaci&#243;n aguda del paciente o cuanto mayor sea la fragilidad del mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Definici&#243;n de los patrones de intervenci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Con estas 4 variables&#44; y considerando el conjunto de recursos del medio donde debe desarrollarse la atenci&#243;n domiciliaria&#44; podemos definir algunos patrones de intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Atenci&#243;n domiciliaria a largo plazo</p><p class="elsevierStylePara">En la atenci&#243;n domiciliaria a largo plazo se atiende a domicilio a pacientes que no pueden acudir al centro de salud&#46; Generalmente se da con car&#225;cter indefinido&#44; con una intensidad de visitas peque&#241;a&#44; debiendo hacer frente a una baja complejidad y con una rapidez de respuesta que puede ser baja&#44; dado que una gran parte de las visitas son programables&#46; De todo el conjunto de las prestaciones a domicilio constituye&#44; sin duda&#44; el patr&#243;n m&#225;s importante&#44; que recae plenamente en los equipos de atenci&#243;n primaria&#46; En Catalu&#241;a&#44; este tipo de atenci&#243;n es la que se organiza en el marco del programa ATDOM<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Atenci&#243;n domiciliaria para pacientes agudos que sustituye al hospital &#40;&#171;hospitalizaci&#243;n<br></br> a domicilio&#187;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">La atenci&#243;n domiciliaria capaz de sustituir al ingreso debe ser capaz de dar una respuesta r&#225;pida si quiere garantizar la disponibilidad de camas para otros pacientes agudos&#46; As&#237;&#44; el patr&#243;n de intervenci&#243;n en este caso se caracteriza por una duraci&#243;n corta &#40;como el ingreso hospitalario&#41;&#44; con poca complejidad t&#233;cnica&#44; una intensidad de visitas alta &#40;como m&#237;nimo una visita de un diplomado de enfermer&#237;a una vez al d&#237;a&#41; y una rapidez de respuesta muy alta&#46; El equipo debe tener capacidad para valorar al paciente en el hospital y visitarlo en el domicilio a las pocas horas&#44; tras el alta&#44; si hace falta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este esquema sustitutorio del hospital se ha propuesto a pacientes con enfermedades cr&#243;nicas agudizadas para evitar el ingreso o acortar estancias&#44; o a pacientes quir&#250;rgicos en los que se propone el alta temprana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuidados transicionales</p><p class="elsevierStylePara">Los cuidados postalta a veces pueden prolongarse durante unos meses&#44; hasta que el paciente se reintegra a la comunidad&#44; evitando los reingresos<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Algunos describen estos cuidados como &#171;cuidados transicionales&#187; y han demostrado ser &#250;tiles en ancianos fr&#225;giles<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Los beneficios dependen de dos aspectos b&#225;sicos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> inicio temprano &#40;en el momento del ingreso es preciso detectar al paciente fr&#225;gil&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> desarrollo de los cuidados en el marco de un equipo interdisciplinario que emita un mensaje &#250;nico para el paciente y el cuidador<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; La conexi&#243;n espont&#225;nea de recursos no suele funcionar&#44; y en los cuidados postalta es muy importante el papel de una enfermera que act&#250;a como gestora de casos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;liaison nurses&#41;</span><span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Este papel es especialmente importante si se le da la capacidad de tomar decisiones asistenciales &#40;educaci&#243;n del paciente&#44; monitorizaci&#243;n del tratamiento o capacidad para modificar las visitas en consultas&#44; exploraciones o incluso proponer el ingreso hospitalario&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la atenci&#243;n de ancianos fr&#225;giles con m&#250;ltiples ingresos o de alta compleja&#44; o de pacientes que requieren cuidados paliativos&#44; podr&#237;a contemplarse la intervenci&#243;n de un equipo de soporte<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span> capacitado para realizar la atenci&#243;n domiciliaria&#44; en cooperaci&#243;n con el equipo de atenci&#243;n primaria&#44; con el fin de asegurar la continuidad asistencial&#46; Aunque inicialmente la intensidad de las visitas puede ser alta&#44; a medio plazo estos pacientes podr&#237;an ser atendidos en el marco de los programas de atenci&#243;n domiciliaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Atenci&#243;n domiciliaria que requiere tecnolog&#237;a o habilidades muy especializadas</p><p class="elsevierStylePara">La ventilaci&#243;n mec&#225;nica a domicilio<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; la di&#225;lisis peritoneal o la nutrici&#243;n parenteral a domicilio<span class="elsevierStyleSup">25</span> podr&#237;an ser ejemplos de este patr&#243;n de intervenci&#243;n&#46; En estos casos&#44; el papel de un equipo especializado es muy importante<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; tanto en lo que se refiere al conocimiento de las t&#233;cnicas y el manejo de aparatos como en el aspecto crucial de toma decisiones terap&#233;uticas&#46; En las enfermedades poco prevalentes &#40;especialmente si el tratamiento requiere tecnolog&#237;a compleja&#41; el papel del especialista incluso en la atenci&#243;n domiciliaria parece razonable&#46; Esto no excluye la cooperaci&#243;n entre dispositivos asistenciales&#46; En general&#44; y en particular en estos casos&#44; nunca un s&#243;lo dispositivo asistencial puede dar siempre toda la respuesta asistencial necesaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La rehabilitaci&#243;n a domicilio tambi&#233;n podr&#237;a incluirse en este apartado&#44; aceptando que la frecuencia de la intervenci&#243;n puede ser variable&#44; pero en ning&#250;n caso tiene car&#225;cter urgente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En algunos casos el equipo especializado mediante la combinaci&#243;n de la atenci&#243;n domiciliaria&#44; el acceso f&#225;cil al hospital y la conexi&#243;n de recursos puede desempe&#241;ar un papel preventivo&#44; intentado evitar los ingresos hospitalarios &#40;o por lo menos las visitas inesperadas al servicio de urgencias&#41;<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Administraci&#243;n de f&#225;rmacos</p><p class="elsevierStylePara">La administraci&#243;n de f&#225;rmacos a domicilio<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; en particular los que requieren una preparaci&#243;n especial o los que deben administrarse por v&#237;a intravenosa mediante infusi&#243;n prolongada&#44; pueden requerir la intervenci&#243;n de un equipo especializado&#46; Aunque el esquema terap&#233;utico es poco complejo y las decisiones de dosis y horario se toman con antelaci&#243;n&#44; un profesional capacitado puede desempe&#241;ar un papel importante en el adiestramiento de la familia o en el manejo de las bombas de infusi&#243;n si se requieren&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un dispositivo dise&#241;ado para realizar extracciones a domicilio&#44; pruebas complementarias o la monitorizaci&#243;n de un tratamiento tendr&#237;a unas caracter&#237;sticas semejantes a la administraci&#243;n de f&#225;rmacos&#44; en el sentido de que se basar&#237;a en la ejecuci&#243;n de &#243;rdenes preestablecidas&#46; En estos casos&#44; la cooperaci&#243;n entre dispositivos asistenciales diferentes&#44; o incluso a trav&#233;s de proveedores privados&#44; permite una gran variedad de actuaciones a domicilio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Qui&#233;n debe proveer los servicios&#63;</p><p class="elsevierStylePara">De una manera gen&#233;rica debe proveer los servicios quien sea capaz de resolver los problemas&#46; Obviamente&#44; en la mayor parte de los casos el equipo de atenci&#243;n primaria es quien gobernar&#225; el proceso asistencial en el domicilio del paciente&#46; Pero no de una manera exclusiva&#46; Es poco probable que un dispositivo asistencial pueda hacerse cargo de todas las necesidades asistenciales de un paciente en su domicilio siempre y sin soporte&#46; As&#237;&#44; el generalista resuelve bien los problemas asistenciales muy prevalentes&#44; mientras que el especialista debe hacerse cargo de los pacientes con problemas poco prevalentes&#46; Esta norma general es aplicable en las zonas urbanas&#44; pero debe matizarse cuando nos referimos a n&#250;cleos de poblaci&#243;n aislados y de reducido tama&#241;o&#44; en los que la polivalencia debe ser la regla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es poco probable que los equipos de atenci&#243;n primaria puedan hacerse cargo de los esquemas terap&#233;uticos sustitutorios del hospital &#40;&#171;hospitalizaci&#243;n a domicilio&#187;&#41; sin ning&#250;n tipo de soporte complementario&#46; Es clave responder a la pregunta&#58; &#191;un equipo de atenci&#243;n primaria puede hacerse cargo&#44; sustituyendo al hospital&#44; de la atenci&#243;n de un paciente que est&#225; en el servicio de urgencias y que requiere una visita inmediata&#63; En nuestro medio se ha creado un equipo de hospitalizaci&#243;n a domicilio en el marco de un proyecto de cooperaci&#243;n entre el hospital &#40;Hospital Universitari de Bellvitge&#41; y las direcciones de Atenci&#243;n Primaria de El Prat y L&#39;Hospitalet para dar cobertura de 8 a 20 h de lunes a viernes&#44; y de 9 a 16 h los fines de semana y festivos&#46; La direcci&#243;n del proyecto se realiza a trav&#233;s de una comisi&#243;n&#44; con representantes de la atenci&#243;n primaria y del hospital&#44; que supervisa los resultados obtenidos y propone l&#237;neas asistenciales en funci&#243;n de las necesidades y de las disponibilidades&#46; El d&#237;a a d&#237;a lo gestiona el propio equipo&#44; a trav&#233;s de la Direcci&#243;n de Programas del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La soluci&#243;n est&#225; en la atenci&#243;n compartida&#46; El equipo de hospitalizaci&#243;n a domicilio asume temporalmente la atenci&#243;n de un paciente&#44; pero es imprescindible que comparta esta atenci&#243;n con el hospital y con el equipo de atenci&#243;n primaria&#44; con el fin de garantizar la continuidad asistencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de atenci&#243;n compartida es m&#225;s evidente en los cuidados transicionales o en los cuidados de pacientes que requieren una cierta tecnolog&#237;a&#44; en los que la responsabilidad debe repartirse entre los distintos dispositivos asistenciales&#46; La complejidad&#44; la prevalencia y la situaci&#243;n geogr&#225;fica ayudar&#225;n a definir el grado y el tipo de responsabilidad que asume cada dispositivo asistencial&#46; La flexibilidad es un valor imprescindible a incorporar en las discusiones sobre la prestaci&#243;n de servicios a domicilio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los esquemas organizativos a menudo funcionan en un &#225;mbito local&#44; por lo que su r&#233;plica a veces puede fallar&#58; copiar es imprescindible&#44; calcar es in&#250;til&#46; La hospitalizaci&#243;n a domicilio deber&#237;a plantearse centrada en el paciente&#44; por lo que no tiene sentido atender a pacientes agudos en casa a cualquier precio&#44; teniendo en cuenta la sobrecarga a la que se somete al cuidador&#46; As&#237;&#44; la hospitalizaci&#243;n a domicilio es una alternativa m&#225;s que deber&#237;a integrarse en un abanico de opciones terap&#233;uticas de manera que siempre sea posible escoger la mejor opci&#243;n para el paciente y para la comunidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sistema de financiaci&#243;n tendr&#225; una influencia notable en el desarrollo de la atenci&#243;n domiciliaria en nuestro medio&#46; Sin embargo&#44; la atenci&#243;n domiciliaria no es la soluci&#243;n para todos los casos&#44; ni los problemas sanitarios son siempre los m&#225;s relevantes&#46; Campion<span class="elsevierStyleSup">29</span> se&#241;ala perfectamente los l&#237;mites de la atenci&#243;n domiciliaria&#44; especialmente para pacientes que viven solos&#44; en los que&#44; adem&#225;s de los cuidados&#44; es imprescindible la compa&#241;&#237;a&#46; En estos casos las ayudas a domicilio&#44; el soporte social o los dispositivos asistenciales de larga estancia pueden ser unas alternativas m&#225;s &#250;tiles&#46; Por otra parte&#44; es obligatorio respetar las decisiones del paciente&#44; especialmente en lo que se refiere a la atenci&#243;n domiciliaria que sustituye el hospital&#46; No todos los pacientes se sienten seguros con la oferta de atenci&#243;n a domicilio y prefieren el ingreso<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; con independencia de las consideraciones econ&#243;micas o de las preferencias de los pacientes&#44; es poco probable que la atenci&#243;n domiciliaria se estructure adecuadamente<span class="elsevierStyleSup">31</span> sin una implicaci&#243;n de los profesionales sanitarios &#40;especialmente de los m&#233;dicos&#41; en la pr&#225;ctica y en la formaci&#243;n&#44; sin el desarrollo de equipos multidisciplinarios entrenados en el uso de nuevas tecnolog&#237;as &#40;telemedicina&#41; y sin la participaci&#243;n de trabajadores sociales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimientos</p><p class="elsevierStylePara">Al equipo de hospitalizaci&#243;n a domicilio del Hospital Univesitari de Bellvitge &#40;CSUB&#41; y las DAP Baix Llobregat Litoral y L&#39;Hospitalet&#44; y a la UFISS-Respirat&#242;ria del Servicio de Neumolog&#237;a de la CSUB&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Joan Escarrabill&#46; Director de Programas&#46; Hospital Universitari de Bellvitge&#46; C&#47; Feixa Llarga&#44; s&#47;n&#46; 08907 L&#39;Hospitalet de Llobregat &#40;Barcelona&#41;&#46; Espa&#241;a&#46; Correo electr&#243;nico&#58; jescarra&#64;csub&#46;scs&#46;es</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02126567
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 11 0 11
2024 Octubre 245 16 261
2024 Septiembre 180 13 193
2024 Agosto 171 8 179
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2024 Junio 198 13 211
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