Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del fumador. Documento de consenso
Recomendations on the diagnostic and therapeutic approach to smokers. Consensus document
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Cualquier tipo de intervención terapéutica que los médicos realicen sobre el tabaquismo de sus pacientes es eficaz; ahora bien, cuando la intervención se adecua a las características individuales de cada fumador, su eficacia y eficiencia aumentan<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado, en el momento actual el tabaquismo se considera una enfermedad adictiva crónica susceptible de recibir diferentes tipos de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>. Por ello conviene definir parámetros clínicos y analíticos del tabaquismo que nos lleven a establecer un correcto diagnóstico del tipo de tabaquismo que un determinado fumador padece. De esta forma, conseguiremos pautar el tratamiento más adecuado para ese fumador y con mayores probabilidades de éxito.</p><p class="elsevierStylePara">El principal objetivo de este artículo es definir un grupo de parámetros clínicos y analíticos que deban ser obligatoriamente analizados en cada fumador, por cuanto que su conocimiento influirá directamente no sólo en nuestra actitud terapéutica ante él, sino también en su pronóstico. Estableceremos, pues, a lo largo de esta revisión lo que hemos dado en llamar «conjunto mínimo de datos diagnósticos del fumador», que deberán ser de obligada referencia en la historia clínica de todo fumador. Con posterioridad, y teniendo en cuenta los resultados obtenidos en el estudio del conjunto mínimo de datos diagnósticos, estableceremos unas recomendaciones terapéuticas.</p><p class="elsevierStylePara">Conjunto mínimo de datos diagnósticos en el fumador (CMDF)</p><p class="elsevierStylePara">Para la valoración de estos datos se tendrá en cuenta los parámetros que a continuación se comenta.</p><p class="elsevierStylePara">Cantidad de tabaco consumido</p><p class="elsevierStylePara">Éste es el parámetro que se recoge con mayor frecuencia en cualquier historia clínica de un fumador. Sin embargo, no sólo es necesario hacer referencia al número de cigarrillos consumidos al día, sino también al tiempo transcurrido como fumador, lo que orienta sobre algunas características del hábito tabáquico y, en consecuencia, acerca de la dificultad de cambiar su conducta adictiva. Estos dos datos quedan englobados en el concepto número de paquetes-años. Para determinar esta cifra se realiza una sencilla operación: se multiplica el número de cigarrillos consumidos al día por el fumador por el número de años que lleva consumiendo esa cantidad de tabaco, y su resultado se divide por 20. Así pues, un fumador de 20 cigarrillos diarios durante 20 años consumirá un total de 20 paquetes-años.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no existe un umbral de seguridad para el consumo del tabaco y tan perjudicial es consumir 20 como tres paquetes-años, también es cierto que, en la mayor parte de los estudios realizados que analizan la relación entre el consumo del tabaco y el padecimiento de un buen número de enfermedades, se observa una relación dosis-respuesta, de tal manera que la posibilidad de desarrollar enfermedades relacionadas con el consumo del tabaco es más alta en los fumadores de un mayor número de cigarrillos diarios que en aquellos que consumen una menor cantidad, sin que sea posible señalar un determinado umbral de seguridad<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Además, sabemos que existe una relación entre el número de cigarrillos consumidos al día y el número de años de fumador y la posibilidad de dejar de fumar en un determinado intento de abandono. Así, los fumadores que consumen mayor número de cigarrillos al día y aquellos que más tiempo llevan fumando son los que más dificultades experimentan ante un intento de abandono y, en consecuencia, tienen menos posibilidades de dejar de fumar<span class="elsevierStyleSup">10,11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Vemos cómo el conocimiento de este parámetro, número de paquetes-años, puede servirnos para valorar la posibilidad de desarrollar enfermedad o inclusos las posibilidades de éxito o fracaso de un intento de abandono.</p><p class="elsevierStylePara">Fase de abandono</p><p class="elsevierStylePara">Prochazka y DiClemente establecieron las fases que la mayor parte de los fumadores atraviesan desde que se inician al consumo del tabaco hasta que lo abandonan<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Estos investigadores definieron cinco fases: precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento. Los fumadores se encuentran en una u otra dependiendo de su mayor o menor motivación para dejar de fumar y de su mayor o menor inclinación a realizar un intento serio de abandono. Es fundamental que ante todo fumador investiguemos la fase de abandono en la que se encuentra, pues la actitud terapéutica que deberemos adoptar con él estará determinada por esta fase.</p><p class="elsevierStylePara">El conocimiento de la fase de abandono nos permitirá instaurar el tratamiento más adecuado para cada fumador<span class="elsevierStyleSup">4,13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Motivación para el abandono del tabaco</p><p class="elsevierStylePara">Estrechamente relacionado con las fases de abandono del tabaco está el grado de motivación para intentarlo. En una primera aproximación es aconsejable conocer si el fumador está dispuesto a realizar un intento «serio» de abandono del tabaco, y para ello basta con preguntárselo directamente y observar su actitud. Posteriormente, pero quizá fuera ya de de lo que podría catalogarse de datos mínimos indispensables en una primera valoración del paciente fumador, podrían realizarse varios cuestionarios elaborados para dicho fin, de los que uno de los más conocidos y usados es el test de Richmond.</p><p class="elsevierStylePara">Test de Fagerström</p><p class="elsevierStylePara">El test de Fagerström es el instrumento más útil, de los que disponemos en el momento actual, para medir el grado de dependencia física que los fumadores tienen por la nicotina<span class="elsevierStyleSup">14</span>. Se trata de un test de 6 preguntas con respuestas múltiples. Dependiendo de la respuesta que cada fumador dé a cada una de las preguntas se obtiene una determinada puntuación; al sumar los puntos ganados en cada una de las preguntas se obtiene una puntuación total que oscila entre 0 y 10 puntos. Si el sujeto tiene entre 0 y 3 puntos, se dice que su grado de dependencia es leve; si obtiene entre 4 y 6, el grado es moderado, y si tiene 7 o más, su grado es severo (tabla 1). Conviene recordar que en ocasiones no es necesario realizar la totalidad del test para conocer el grado de dependencia que el fumador tiene por la nicotina. Se sabe que basta con preguntar al paciente sobre el número de cigarrillos que consume al día, el tiempo que transcurre desde que se levanta hasta que consume el primer cigarrillo y cuál es el cigarrillo que más necesita consumir. Si las respuestas a estas preguntas son que consume 20 o más cigarrillos diarios, que consume el primer cigarrillo en la primera media hora después de levantarse y que es ese cigarrillo el que más necesita, el fumador debe ser diagnosticado de grado moderado-severo de dependencia de la nicotina<span class="elsevierStyleSup">14,15</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n05-13037458tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El conocimiento de los resultados del test de Fagerström no sólo nos servirá para conocer el grado de dependencia de la nicotina que el fumador tiene, sino que también lo podremos utilizar con otros fines. Se ha demostrado que los fumadores con más alta puntuación en el test necesitan tratamiento farmacológico para dejar de fumar, e incluso se sabe que dependiendo de cuál sea la puntuación se deberá recomendar uno u otro tipo de fármaco para el abandono<span class="elsevierStyleSup">16-18</span>. También se ha encontrado que existe relación entre la puntuación del test y el desarrollo de enfermedades asociadas al consumo del tabaco. Por ejemplo, se ha observado que los pacientes fumadores que desarrollan cáncer de pulmón tienen más alto grado de dependencia física de la nicotina; resultados similares se han encontrado para los pacientes que desarrollan enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)<span class="elsevierStyleSup">19,20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Vemos cómo el conocimiento de la puntuación del test de Fagerström nos sirve para determinar el grado de dependencia, indicarnos el mejor tipo de tratamiento farmacológico a realizar y valorar el riesgo de que el fumador desarrolle un determinado tipo de patología.</p><p class="elsevierStylePara">Intentos previos de abandono y motivos de recaídas</p><p class="elsevierStylePara">La existencia de intentos fallidos de abandono del tabaco puede ser un indicativo de la dependencia que dicho fumador presenta al mismo, por lo que el análisis de los motivos de recaída puede ser de gran importancia para programar un plan terapéutico con mayores probabilidades de éxito.</p><p class="elsevierStylePara">Medición de los valores de monóxido de carbono (CO) en el aire espirado</p><p class="elsevierStylePara">La cooximetría es una exploración que nos permite conocer la cantidad de monóxido de carbono que tiene el aire que un sujeto espira<span class="elsevierStyleSup">21</span>. Esta cantidad esta en relación con su hábito como fumador. Para la medición de este parámetro se utiliza el cooxímetro, un aparato que mediante una maniobra sencilla e incruenta permite el conocimiento de los valores de CO en el aire espirado por el sujeto.</p><p class="elsevierStylePara">La utilización de la cooximetría en el diagnóstico del tabaquismo es muy recomendable y permitirá al clínico un mejor conocimiento de las características del fumador. En general existe una relación directa entre el número de cigarrillos consumidos y los niveles de CO en el aire espirado por el fumador, de tal manera que a un mayor número de cigarrillos corresponden unos niveles más altos de CO en el aire espirado<span class="elsevierStyleSup">21</span>. No obstante, existen algunos casos en los que, a pesar de un escaso consumo de tabaco, se detectan unos altos niveles de CO, o al revés<span class="elsevierStyleSup">22,23</span>. Ello es debido a diferencias en el patrón de consumo de los cigarrillos o incluso a diferencias de género y sexo. Es decir, es posible que fumadores de un escaso número de cigarrillos diarios tengan altos valores de CO en su aire espirado, si consumen esos cigarrillos dándoles muchas caladas o inhalando muy profundamente el humo<span class="elsevierStyleSup">21-23</span>. Por ello, el conocimiento de los niveles de CO permitirá diagnosticar con mayor precisión el grado de tabaquismo que un determinado fumador padece. Pero no sólo esto, se sabe que los fumadores con cifras más altas de CO en su aire espirado desarrollan enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco con mayor probabilidad que aquellos con valores más bajos<span class="elsevierStyleSup">20,24</span>. Es decir, este parámetro puede utilizarse como factor de riesgo en un determinado fumador.</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado, la utilización de la cooximetría tiene indudables ventajas para el fumador. No olvidemos que los fumadores no conocen un parámetro objetivo que les indique el daño que el tabaquismo está produciendo a su organismo. Esta circunstancia no se da en los hipercolesterolémicos o en los hipertensos, a quienes el conocimiento de su cantidad de colesterol o de sus cifras de presión arterial ayuda al mejor entendimiento de la mayor o menor gravedad de su enfermedad. Con toda probabilidad cuando los fumadores conozcan las cifras de CO en su aire espirado tendrán un mejor conocimiento del daño que el tabaquismo les está causando, y ése será un dato que les motivará a dejar de fumar. Igualmente, observar el descenso rápido de la concentración de CO en la primera visita después de iniciar la abstinencia, respecto del nivel existente cuando aún fumaba, actúa como factor motivador, ya que señala la posibilidad de obtener beneficios inmediatos en el proceso de abstinencia.</p><p class="elsevierStylePara">Además, el valor de CO en aire espirado puede emplearse como marcador real de abstinencia, lo que permite verificar la fiabilidad de la valoración subjetiva de la misma por el paciente y permite al clínico intervenir ante la sospecha de falta de veracidad en la respuesta del paciente. No obstante, antes de asegurar la falta de fiabilidad de la información sobre la abstinencia proporcionada por el paciente, es necesario asegurar que los valores elevados de CO no son producidos por causas distintas del consumo de tabaco, como la contaminación ambiental o la calefacción doméstica.</p><p class="elsevierStylePara">Así pues, la realización de la cooximetría dentro del estudio clínico del fumador no sólo proporciona importante información diagnóstica al médico (grado de tabaquismo, riesgo de desarrollar enfermedad), sino que también puede ayudar al fumador en su proceso de sensibilización y abandono del consumo del tabaco.</p><p class="elsevierStylePara">Esta técnica, pese a ser aconsejable, no debe considerarse totalmente imprescindible y, por tanto, supeditar el abordaje terapéutico del paciente fumador a la realización de la misma llevaría consigo, dada la baja disponibilidad actual de realizar cooximetrías en la mayoría de las consultas de atención primaria, una baja cobertura del problema que se está abordando.</p><p class="elsevierStylePara">A continuación se expone la técnica para la correcta realización de la cooximetría y cuál es su valoración.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Técnica.</span> El sujeto debe realizar una inspiración profunda y mantener una apnea de 15 s, después procederá a una espiración lenta, prolongada y completa. Esperaremos unos segundos hasta que el indicador del cooxímetro se estabilice y marque el número exacto de ppm de CO que el sujeto tiene en el aire que espira<span class="elsevierStyleSup">21</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Valoración.</span> Cifras de 10 o más ppm de CO en el aire espirado corresponden a sujetos fumadores; de 6 a 10 ppm, a fumadores esporádicos, y por debajo de 6 ppm, a no fumadores<span class="elsevierStyleSup">21-23</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Propuesta de abordaje diagnóstico en el fumador (fig. 1)</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n05-13037458tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Protocolo de actuación diagnóstica.</p><p class="elsevierStylePara">A continuación exponemos cómo debe abordarse la búsqueda de los datos diagnósticos mínimos en cada fumador. Se establece un protocolo que proporcionará la mayor información en el menor tiempo posible.</p><p class="elsevierStylePara">Ante todo fumador seguiremos el siguiente protocolo:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Número de cigarrillos consumidos al día:</p><p class="elsevierStylePara">­ Menos de 10.</p><p class="elsevierStylePara">­ Entre 10 y 20.</p><p class="elsevierStylePara">­ De 21 a 30.</p><p class="elsevierStylePara">­ Más de 30.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Número de años que lleva fumando:</p><p class="elsevierStylePara">­ Menos de 5.</p><p class="elsevierStylePara">­ Entre 5 y 10.</p><p class="elsevierStylePara">­ Entre 11 y 20.</p><p class="elsevierStylePara">­ Más de 20.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Intentos previos de abandono del tabaco. Si existiesen, indagar sobre los motivos de recaídas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4.</span> Tiempo que transcurre desde que se levanta hasta que consume el primer cigarrillo del día.</p><p class="elsevierStylePara">­ Menos de 30 min.</p><p class="elsevierStylePara">­ Más de 30 min.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5.</span> ¿Cuál es el cigarrillo que más necesita?</p><p class="elsevierStylePara">­ El primero del día.</p><p class="elsevierStylePara">­ Cualquier otro.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6.</span> ¿Quiere hacer un serio intento de abandono?</p><p class="elsevierStylePara">­ No. (Fase de precontemplación.)</p><p class="elsevierStylePara">­ Sí. (En este caso pasaremos a la pregunta 7.)</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">7.</span> ¿Está dispuesto a realizar un serio intento en el próximo mes?</p><p class="elsevierStylePara">­ Sí. (Fase de preparación.)</p><p class="elsevierStylePara">­ No. (En este caso pasaremos a la pregunta 8.)</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">8.</span> ¿Está dispuesto a realizar un serio intento en los próximos 6 meses?</p><p class="elsevierStylePara">­ Sí. (Fase de contemplación.)</p><p class="elsevierStylePara">­ No. (Fase de precontemplación.)</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">9.</span> Realización de la cooximetría.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Después de la realización de este protocolo se puede diagnosticar al fumador desde tres puntos de vista: grado de tabaquismo (basándonos en el número de cigarrillos fumados al día, en el número de años que lleva fumando y en los niveles de CO de su aire espirado), fase de abandono en la que se encuentra y grado de adicción física por la nicotina. Conviene destacar que el cumplimiento completo de este protocolo por parte de un profesional mínimamente entrenado no llevará más de 5 min. La gran cantidad de datos que se obtienen con su realización y el escaso consumo de tiempo que comporta hacen muy útil y recomendable la puesta en marcha de este protocolo en cualquiera de los niveles asistenciales y por cualquier tipo de profesional sanitario.</p><p class="elsevierStylePara">Diagnóstico de tabaquismo</p><p class="elsevierStylePara">A la luz de los resultados obtenidos en el análisis del conjunto mínimo de datos diagnósticos del fumador podemos, en líneas generales, encuadrar su diagnóstico en cuanto a varios parámetros.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">En cuanto a su grado de tabaquismo</span>. Los fumadores de 5 paquetes-años o menos y que tienen menos de 15 ppm de CO en su aire espirado pueden ser considerados fumadores con grado leve de tabaquismo.</p><p class="elsevierStylePara">Los fumadores de más de 5 paquetes-años y menos de 15 paquetes-años y que tienen más de 15 ppm de CO en su aire espirado, pero menos de 25, deben ser considerados fumadores con grado moderado de tabaquismo. Los fumadores de más de 15 paquetes-años y 25 o más ppm de CO en su aire espirado deben ser considerados con grado severo de tabaquismo.</p><p class="elsevierStylePara">Conviene especificar que el parámetro CO en aire espirado es más potente que el número de paquetes-años para encuadrar al fumador en una de estas categorías<span class="elsevierStyleSup">7-11,13,20-24</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los datos obtenidos en este apartado nos servirán para establecer un pronóstico y de esta forma brindar el mejor consejo sanitario al fumador. En principio, todos los fumadores están sometidos a riesgo para su salud por ser consumidores de esta droga, no hay consumo seguro de tabaco, pero aquellos que mayor severidad tienen en su grado de tabaquismo y que, además, padecen otros factores de riesgo serían los que mayor riesgo corren de sufrir alguna de las muchas consecuencias que se derivan de su consumo<span class="elsevierStyleSup">7-11,20-24</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">En cuanto a su fase de abandono.</span> Los fumadores que no se plantean el abandono son fumadores en fase de precontemplación. Aquellos que lo intentarán en los próximos 6 meses están en fase de contemplación y, por último, los que harán un serio intento de abandono en el próximo mes están en fase de preparación<span class="elsevierStyleSup">12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El conocimiento de la fase en la que el fumador se encuentra ayudará al sanitario a establecer el tratamiento más adecuado. El principal objetivo del tratamiento en los fumadores en fase de preparación será ayudarles a que definitivamente dejen de fumar; con ello estaremos triplicando sus posibilidades de ser no fumadores 6 meses después de nuestra intervención. Por el contrario, el principal objetivo del tratamiento de los fumadores en fase de contemplación o precontemplación será ayudarles a que progresen adecuadamente a fases más avanzadas dentro de su particular proceso de abandono, con lo que estaremos doblando sus posibilidades de ser no fumadores 6 meses después de nuestra intervención<span class="elsevierStyleSup">12,13,25</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">En cuanto a su grado de dependencia física de la nicotina</span>. Los fumadores que consumen más de 20 cigarrillos diarios, fuman su primer cigarrillo del día en la primera media hora después de levantarse, es ése el que más necesitan y, además, refieren intentos previos fallidos por presentar manifestaciones del síndrome de abstinencia a la nicotina son fumadores con un grado moderado-severo de dependencia física de la nicotina. Aquellos que consumen menos de 20 cigarrillos diarios, fuman el primero del día pasados 30 min después de levantarse y no es ése el que más necesitan son fumadores con un grado leve de dependencia física por la nicotina<span class="elsevierStyleSup">14,15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Conviene reseñar que la respuesta que el fumador dé a la pregunta sobre el tiempo que transcurre entre el momento de levantarse y el consumo del primer cigarrillo del día es la más potente para diagnosticar el grado de severidad de su dependencia física de la nicotina<span class="elsevierStyleSup">14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los datos obtenidos en este apartado servirán para aventurar un pronóstico en el fumador. En general, a mayor grado de dependencia, mayor posibilidad de desarrollar enfermedades asociadas al consumo del tabaco<span class="elsevierStyleSup">19,20</span>, pero sobre todo para indicar el tratamiento farmacológico más correcto para ese fumador cuando esté dispuesto a realizar un intento serio de abandono<span class="elsevierStyleSup">16-18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Abordaje terapéutico</p><p class="elsevierStylePara">A continuación, y a modo de orientación, se expone cuál debe ser el abordaje terapéutico de cada fumador de acuerdo con sus características diagnósticas.</p><p class="elsevierStylePara">Fumadores en precontemplación o contemplación</p><p class="elsevierStylePara">Si es fumador en fase de precontemplación o contemplación, lo consideraremos como de bajo o alto riesgo dependiendo de la presencia o no de otros factores de riesgo y del propio grado de tabaquismo del fumador; es decir, la trascendencia que el consumo de tabaco, de forma independiente o asociada a otras circunstancias, puede tener para su salud. Así, fumadores de 5 o menos paquetes-años, con menos de 15 ppm de CO en el aire espirado, sin enfermedad relacionada con el consumo del tabaco y sin otros factores de riesgo deben ser considerados fumadores en precontemplación o contemplación de bajo riesgo. Fumadores de más de 5 paquetes-años, con 15 o más ppm de CO, con enfermedad relacionada con el consumo del tabaco y otros factores de riesgo deben ser considerados fumadores en precontemplación o contemplación de alto riesgo<span class="elsevierStyleSup">19-24</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fumadores en precontemplación o contemplación de bajo riesgo</span>. Este grupo de fumadores recibirá consejo de abandono de consumo de tabaco-intervención mínima. Este consejo será breve (no más de 3 min de duración) y, a través de él, el profesional sanitario explicará claramente al fumador que dejar de fumar es la medida sanitaria más eficaz que éste puede tomar para mantenerse en buena salud y le alertará de que los valores de CO en su aire espirado están más elevados que en los no fumadores. Si se acompaña de la entrega de documentación de apoyo por escrito y de apoyo psicológico, se englobaría dentro del concepto de intervención mínima en tabaquismo. Grado de evidencia A<span class="elsevierStyleSup">26-29</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fumadores en precontemplación o contemplación de alto riesgo.</span> En estos fumadores, como en el caso anterior, está especialmente indicada la intervención mínima con todos sus elementos: consejo médico, documentación escrita, apoyo psicológico y seguimiento. Intervención que, en función de la fase en la que nos encontremos y las características de cada fumador, se efectuará puntualmente o en cada visita que el fumador realice (intervención mínima sistematizada). El profesional sanitario transmitirá al paciente de forma seria y contundente la necesidad que éste tiene de abandonar el consumo de tabaco para mejorar o curar su proceso patológico. Igualmente le advertirá de su elevado grado de tabaquismo y de la presencia de otros factores de riesgo que no hacen más que multiplicar sus posibilidades de morbimortalidad prematura y de pérdida de calidad de vida. El profesional sanitario ofrecerá al paciente su ayuda en la realización de un serio intento de abandono y le citará en un período de 4 a 6 semanas para controlar si ha habido algún cambio en su actitud para dejar de fumar. Grado de evidencia A<span class="elsevierStyleSup">26-29</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Fumadores en preparación</p><p class="elsevierStylePara">Este grupo de fumadores recibirá tratamiento para dejar de fumar. El tratamiento podrá llevarse a cabo en la consulta de medicina de familia o en la unidad especializada de tabaquismo. La consulta de medicina de familia o atención primaria, como en el resto de las patologías, debe ser el primer lugar donde el paciente, en este caso el fumador, es atendido o al menos orientado. La profesionalidad del médico de familia y la cobertura y accesibilidad de la atención primaria hacen que este nivel asistencial sea básico en el abordaje del tabaquismo, pero existen situaciones que por su complejidad o características acompañantes hacen aconsejable la derivación del fumador a una unidad especializada en tabaquismo cuando consideremos que el simple consejo médico-intervención mínima pueda ser insuficiente, y siempre que exista dicha posibilidad. A continuación se exponen las circunstancias que recomendarán que el sujeto sea derivado a la unidad<span class="elsevierStyleSup">30</span>:</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Fumadores que han realizado en el pasado intentos serios de abandono del tabaco, fueron correctamente tratados por un profesional sanitario y a pesar de ello fracasaron.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Fumadores con cardiopatía isquémica de menos de 8 semanas de evolución.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Fumadores con arritmias cardíacas o hipertensión arterial no controladas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4.</span> Fumadores con patología crónica (nefropatía, hepatopatía, cardiopatía, etc.) no controlada.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5.</span> Fumadoras embarazadas o en período de lactancia.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6.</span> Fumadores con enfermedades psiquiátricas.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Todos aquellos fumadores que no cumplan estos criterios podrán ser tratados en la consulta del médico de familia o de cualquier especialista del segundo nivel asistencial que integre el tratamiento del tabaquismo dentro de la asistencia global que presta a sus pacientes. El tratamiento de estos fumadores siempre aglutinará dos aspectos. Por un lado, el apoyo psicológico y, por otro, el tratamiento farmacológico. Grado de evidencia A<span class="elsevierStyleSup">4,13,31-34</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El apoyo psicológico será prestado a lo largo de las visitas de seguimiento y tratará de dar consejos al paciente a fin de que se prepare para dejar de fumar y mantenerse sin fumar. Irá acompañado de la entrega de material bibliográfico donde el fumador encontrará por escrito todo tipo de consejos para mantenerse sin fumar. Grado de evidencia A<span class="elsevierStyleSup">4,13,31-34</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento farmacológico debería contemplarse siempre (en algunas situaciones como tratamiento de base y en otras como refuerzo puntual a la intervención mínima sistematizada) cuando ésta de forma aislada no fuera suficiente para el correcto abordaje de cada fumador, abordaje que, como se está viendo, ha de ser personalizado y adecuado a las características de cada individuo, y así aumentar las posibilidades de éxito terapéutico.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fumadores de menos de 5 paquetes-años que consumen su primer cigarrillo transcurridos 30 min después de levantarse y con menos de 15 ppm de CO en su aire espirado (escasa dependencia de la nicotina y consumo de cigarrillos bajo-moderado)</span>. A ellos se recomendará la utilización de chicles de nicotina de 2 mg cada 90 o 120 min durante 6 a 8 semanas, reduciendo progresivamente la dosis a partir de la sexta semana, o la utilización de parches de nicotina de 24 h a dosis de 21 mg/día durante 6 semanas, para luego pasar a 14 mg/día durante dos semanas y después a 7 mg/día durante una semana, o parches de nicotina de 16 h a dosis de 15 mg/día durante 6 semanas para luego pasar a 10 mg/día durante dos semanas y después a 5 mg/día durante una semana, o bupropión a dosis de 150 mg dos veces al día durante 7 semanas. Grado de evidencia A<span class="elsevierStyleSup">4,13,31-34</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fumadores de más de 5 paquetes-años que consumen su primer cigarrillo en los primeros 30 min después de levantarse y con más de 15 ppm de CO en su aire espirado (consumo moderado-alto de cigarrillos y gran dependencia nicotínica).</span> Se les recomendará la utilización de chicles de 4 mg de nicotina a dosis de una pieza cada 60-90 min durante 12 semanas reduciendo progresivamente a partir de la semana 10, o la utilización de parches de nicotina de 24 h a dosis de 21 mg/día durante 6-8 semanas, luego de 14 mg/día durante dos semanas y después de 7 mg/día durante una semana, o parches de nicotina de 16 h a dosis de 25 mg/día durante 6-8 semanas, para pasar a 15 mg/día durante dos semanas y después a 10 mg/día durante dos semanas, o 150 mg de bupropión dos veces al día durante 9 semanas. En algunos de estos pacientes, sobre todo en los que tienen mayor grado de dependencia, estaría recomendada la utilización de nebulizador nasal con nicotina a dosis de 2 a 3 mg cada hora mientras que el sujeto esté despierto durante un período de tres meses, reduciendo progresivamente la dosis durante tres meses más a razón de un 25% de reducción mensual. No conviene superar la dosis de 5 mg a la hora o de 40 mg al día ni utilizar esta medicación más allá de seis meses. Otra pauta terapéutica recomendada para estos pacientes es la combinación de parches y chicles de nicotina a las mismas dosis antes comentadas o la combinación de parches y nebulizador nasal a las dosis recomendadas. Se debe considerar también el uso combinado de terapia sustitutiva de nicotina y bupropión. Grado de evidencia A<span class="elsevierStyleSup">4,13,31-34</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Resumen</p><p class="elsevierStylePara">El tabaquismo es la principal causa de muerte evitable en los países desarrollados. Todos los profesionales sanitarios desempeñamos un papel clave en su control. Es fundamental realizar un correcto diagnóstico de las características de cada fumador para de esta forma ofrecerle el tratamiento más adecuado. A lo largo de este documento de consenso entre las sociedades científicas que agrupan a los profesionales sanitarios más interesados en el tabaquismo, hemos definido un grupo de datos clínicos y analíticos que se debe tomar en consideración para establecer el conjunto mínimo de datos diagnósticos en el fumador. Además, recomendamos una actividad terapéutica adecuada a las características diagnósticas de cada fumador. Este conjunto mínimo de datos es la base imprescindible para establecer el tratamiento más adecuado a cada individuo con el objetivo de que el paciente progrese en el proceso de abandono del tabaco y consiga la abstinencia tabáquica en el más corto período posible y con el menor coste personal. Asimismo este conjunto mínimo de datos permite racionalizar la intervención del profesional sanitario conforme a criterios de eficacia y eficiencia.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia: Miguel Torrecilla García. Centro de Salud San Juan. C/ Valencia, 32. 37005 Salamanca. España. Correo electrónico: mtorrecillag@papps.org</p>" "pdfFichero" => "27v30n05a13037458pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:4 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "27v30n05-13037458tab01.gif" "imagenAlto" => 434 "imagenAncho" => 655 "imagenTamanyo" => 13977 ] ] ] ] ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "27v30n05-13037458tab02.gif" "imagenAlto" => 525 "imagenAncho" => 730 "imagenTamanyo" => 50941 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Protocolo de actuación diagnóstica." ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "tbl3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 3 => array:5 [ "identificador" => "tbl4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:34 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. 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Información del artículo
ISSN: 02126567Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 24 | 4 | 28 |
| 2024 Octubre | 308 | 30 | 338 |
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| 2017 Agosto | 6 | 8 | 14 |
| 2017 Julio | 11 | 19 | 30 |
| 2017 Junio | 16 | 15 | 31 |
| 2017 Mayo | 17 | 17 | 34 |
| 2017 Abril | 16 | 9 | 25 |
| 2017 Marzo | 28 | 29 | 57 |
| 2017 Febrero | 25 | 13 | 38 |
| 2017 Enero | 23 | 6 | 29 |
| 2016 Diciembre | 32 | 16 | 48 |
| 2016 Noviembre | 34 | 11 | 45 |
| 2016 Octubre | 34 | 22 | 56 |
| 2016 Septiembre | 36 | 7 | 43 |
| 2016 Agosto | 26 | 2 | 28 |
| 2016 Julio | 23 | 3 | 26 |
| 2016 Junio | 32 | 31 | 63 |
| 2016 Mayo | 22 | 28 | 50 |
| 2016 Abril | 25 | 14 | 39 |
| 2016 Marzo | 31 | 10 | 41 |
| 2016 Febrero | 26 | 13 | 39 |
| 2016 Enero | 10 | 16 | 26 |
| 2015 Diciembre | 17 | 9 | 26 |
| 2015 Noviembre | 17 | 6 | 23 |
| 2015 Octubre | 27 | 8 | 35 |
| 2015 Septiembre | 29 | 9 | 38 |
| 2015 Agosto | 18 | 4 | 22 |
| 2015 Julio | 16 | 4 | 20 |
| 2015 Junio | 13 | 2 | 15 |
| 2015 Mayo | 15 | 3 | 18 |
| 2015 Abril | 11 | 6 | 17 |
| 2015 Marzo | 18 | 4 | 22 |
| 2015 Febrero | 27 | 3 | 30 |
| 2015 Enero | 37 | 5 | 42 |
| 2014 Diciembre | 77 | 7 | 84 |
| 2014 Noviembre | 31 | 4 | 35 |
| 2014 Octubre | 51 | 5 | 56 |
| 2014 Septiembre | 50 | 3 | 53 |
| 2014 Agosto | 34 | 3 | 37 |
| 2014 Julio | 65 | 5 | 70 |
| 2014 Junio | 66 | 5 | 71 |
| 2014 Mayo | 32 | 2 | 34 |
| 2014 Abril | 22 | 0 | 22 |
| 2014 Marzo | 24 | 3 | 27 |
| 2014 Febrero | 20 | 1 | 21 |
| 2014 Enero | 15 | 2 | 17 |
| 2013 Diciembre | 28 | 2 | 30 |
| 2013 Noviembre | 27 | 4 | 31 |
| 2013 Octubre | 26 | 3 | 29 |
| 2013 Septiembre | 19 | 8 | 27 |
| 2013 Agosto | 20 | 3 | 23 |
| 2013 Julio | 16 | 3 | 19 |
| 2002 Septiembre | 1472 | 0 | 1472 |
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