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La presión de pulso como marcador de riesgo cardiovascular en población anciana
Pulse pressure as a marker of cardiovascular risk among the elderly
R. Villa Estébaneza, S. Tranche Iparraguirrea, R. Marín Iranzob, MA. Prieto Díazc, E. Hevia Rodríguezd, Grupo Oviedo de Hipertensión
a Centro de Salud de El Cristo. Oviedo.
b Servicio de Nefrología. Unidad de Hipertensión. Hospital Covadonga. Oviedo.
c Centro de Salud de Vallobin-Concinos.
d Centro de Salud de Cabañaquinta.
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dicha rigidez se asocia a fen&#243;menos propios del envejecimiento&#44; tales como la sustituci&#243;n de tejido el&#225;stico por col&#225;geno en los vasos y el coraz&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Este efecto condiciona un aumento de la presi&#243;n diferencial o presi&#243;n de pulso&#44; pues la aorta y las grandes arterias pierden su papel de amortiguadoras de la onda de pulso&#59; la elevaci&#243;n de la presi&#243;n de pulso&#44; adem&#225;s de ser un testigo del proceso de envejecimiento&#44; constituye un predictor independiente de morbilidad y mortalidad cardiovasculares para cualquier cifra de PAS y PAD<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En diversos estudios publicados en los &#250;ltimos 5 a&#241;os se ha podido comprobar que la presi&#243;n de pulso tiene una relaci&#243;n directa con procesos tales como la hipertrofia mioc&#225;rdica&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; estenosis carot&#237;dea&#44; accidente cerebrovascular&#44; insuficiencia renal&#44; y mortalidad cardiovascular y mortalidad total<span class="elsevierStyleSup">3-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un trabajo previo<span class="elsevierStyleSup">12</span> pudimos demostrar el valor de la presi&#243;n de pulso como marcador de riesgo cardiovascular en una amplia muestra de poblaci&#243;n hipertensa&#44; pero su papel en poblaci&#243;n general ha sido poco analizado y menos a&#250;n en poblaci&#243;n anciana&#46; Por tanto&#44; el objetivo del presente estudio es verificar el significado cl&#237;nico y el valor pron&#243;stico de la presi&#243;n de pulso en una muestra de poblaci&#243;n general anciana&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Material y m&#233;todos</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n06-13038162tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Estudio descriptivo y transversal realizado en el &#225;mbito de atenci&#243;n primaria&#44; entre junio y octubre de 2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La poblaci&#243;n a estudio era la totalidad de individuos con edad &#62;&#61; 60 a&#241;os &#40;n &#61; 8&#46;026&#41; de 16 cupos de medicina general de 6 centros de salud de tres &#225;reas sanitarias de Asturias&#44; obtenidos a partir de la base de datos de tarjeta sanitaria individual &#40;TSI&#41;&#46; Sobre dicha poblaci&#243;n&#44; y para una prevalencia estimada de hipertensi&#243;n sist&#243;lica aislada del 25&#37;&#44; con un intervalo de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;&#44; un error muestral inferior al 5&#37; y aceptando un 20&#37; de p&#233;rdidas&#44; se obtuvo una muestra aleatoria simple de 415 personas&#46; Cada m&#233;dico investigador recibi&#243; una tabla de n&#250;meros aleatorios para realizar el muestreo de individuos que deb&#237;an ser seleccionados&#46; Fueron excluidos los enfermos terminales&#44; los que presentaban enfermedad mental grave&#44; individuos con antecedentes de drogadicci&#243;n y pacientes institucionalizados&#46; Se consideraron p&#233;rdidas y no fueron sustituidos los fallecidos&#44; los desplazados a otra zona b&#225;sica de salud y los que expresaban su deseo de no participar en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se elabor&#243; un protocolo que recogi&#243; datos demogr&#225;ficos &#40;edad y sexo&#41;&#44; cl&#237;nicos &#40;peso&#44; talla&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; PAS&#44; PAD y presi&#243;n de pulso&#41;&#44; existencia de factores de riesgo cardiovascular &#40;tabaco&#44; dislipemia&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes&#44; obesidad&#41;&#44; patolog&#237;a cardiovascular &#40;cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; accidente cerebrovascular&#44; arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#41;&#44; al igual que datos correspondientes al tratamiento de la hipertensi&#243;n&#46; A todos los sujetos se les realizaron un electrocardiograma y una bioqu&#237;mica general que inclu&#237;a las concentraciones s&#233;ricas de glucosa&#44; &#225;cido &#250;rico&#44; creatinina&#44; colesterol total&#44; colesterol HDL y triglic&#233;ridos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el diagn&#243;stico de hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; se consider&#243; la existencia de cifras de PAS &#62;&#61; 140 mmHg y&#47;o PAD &#62;&#61; 90 mmHg&#44; en tres visitas separadas&#44; o bien en individuos que ya estaban recibiendo tratamiento diet&#233;tico o farmacol&#243;gico antihipertensivo&#46; Se consider&#243; hipertensi&#243;n sist&#243;lica aislada para cifras de PAS &#62;&#61; 140 mmHg y PAD &#62;&#61; 90 mmHg&#46; La medici&#243;n de la presi&#243;n arterial se obtuvo con esfigmoman&#243;metro de mercurio tras mantener al paciente en sedestaci&#243;n durante 5 min y se utilizaron manguitos de 12 &#215; 21 cm y de 15 &#215; 31 cm en el caso de pacientes obesos&#46; Se hizo coincidir la PAS y PAD con las fases I y V de Korotkoff&#44; respectivamente&#46; Las cifras de presi&#243;n arterial que se anotaron correspond&#237;an a las cifras promedio de tres medidas separadas entre s&#237; por 2 min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se define la presi&#243;n arterial de pulso como la diferencia entre la PAS y la PAD expresada en mmHg&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; fumadora a toda persona que hubiera consumido tabaco durante el &#250;ltimo mes y ex fumadora a aquella que&#44; habiendo sido fumadora&#44; no hab&#237;a fumado en el &#250;ltimo a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aquellos sujetos con cifras de glucemia basal &#62;&#61; 140 mg&#47;dl en dos ocasiones&#44; o bien con el test de tolerancia a la glucosa oral superior a 200 mg&#47;dl a las 2 h&#44; fueron considerados diab&#233;ticos&#44; al igual que aquellos que ya recib&#237;an tratamiento antidiab&#233;tico bien con insulina o con antidiab&#233;ticos orales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; que el paciente ten&#237;a hipercolesterolemia si presentaba cifras de colesterol total superiores a 240 mg&#47;dl en dos ocasiones separadas por un intervalo superior a tres semanas&#44; e hipertrigliceridemia cuando las cifras de triglic&#233;ridos eran superiores a 200 mg&#47;dl en dos ocasiones o el paciente ya recib&#237;a tratamiento hipolipemiante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; obesidad si el &#237;ndice de masa corporal &#40;peso en kilogramos dividido por la estatura en metros al cuadrado&#41; era igual o superior a 30 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la existencia de enfermedad cardiovascular&#44; se inclu&#237;an la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; la insuficiencia card&#237;aca&#44; el accidente cerebrovascular y la arteriopat&#237;a perif&#233;rica si estaban documentados bien por ingreso hospitalario o estudio especializado&#46; La hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo se inclu&#237;a si se dispon&#237;a de estudios ecocardiogr&#225;ficos o bien se cumpl&#237;an los criterios electrocardiogr&#225;ficos de Sokolov-Lyon &#40;SV1 &#43; RV5 o RV6 &#62;&#61; 35 mm&#41; o de Cornell &#40;R en AVL &#43; S en V3 &#62; 28 mm en varones o R en AVL &#43; S en V3 &#62; 20 mm en mujeres&#41; o bien alteraciones de la repolarizaci&#243;n &#40;depresi&#243;n del ST o inversi&#243;n de la onda T&#41; en derivaciones con onda R prominente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se procedi&#243; al an&#225;lisis de las diferentes variables por su distribuci&#243;n en terciles de la presi&#243;n de pulso por ANOVA&#46; Las variables categ&#243;ricas se evaluaron por la prueba de la  &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> en tablas de 2 &#215; 3&#46; La diferencia de las medias se calcul&#243; mediante la prueba de la t de Student&#46; Los valores se expresaron como la media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#46; En todos los casos se consider&#243; significativo un valor de p &#60; 0&#44;05&#46; Las variables que resultaron significativas fueron incluidas en la regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple&#46; Se emple&#243; la correlaci&#243;n de Pearson para analizar la relaci&#243;n entre PAS&#44; PAD y presi&#243;n de pulso&#46; Todos los datos fueron procesados con el paquete estad&#237;stico SPSS 9&#46;0 &#40;SPSS Inc&#44; Chicago&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">De los 415 sujetos seleccionados inicialmente fueron incluidos en el estudio 338 &#40;18&#44;5&#37; de p&#233;rdidas&#41;&#44; con una edad media de 73 &#177; 7 a&#241;os&#44; de los que el 64&#37; eran mujeres&#46; Las medias de PAS y PAS fueron de 140 &#177; 18 y 80 &#177; 8 mmHg&#44; respectivamente&#44; y la presi&#243;n de pulso media de 60 &#177; 15 mmHg&#46; Entre los factores de riesgo cardiovascular la prevalencia de HTA y de diabetes fue del 64&#44;3 y el 18&#44;7&#37;&#44; respectivamente&#46; Asimismo&#44; 70 personas &#40;20&#44;5&#37;&#41; presentaban patolog&#237;a cardiovascular asociada&#44; siendo la m&#225;s frecuente la cardiopat&#237;a &#40;8&#44;8&#37;&#41;&#46; En la tabla 1 se exponen las caracter&#237;sticas generales de la poblaci&#243;n estudiada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n06-13038162tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las diversas variables objeto del estudio fueron analizadas de acuerdo con la divisi&#243;n del valor de la presi&#243;n de pulso en terciles&#58; tercil 1&#44; &#190; 51 mmHg &#40;44 &#177; 6 mmHg&#41;&#59; tercil 2&#44; 52-65 mmHg &#40;59 &#177; 4 mmHg&#41;&#59; tercil 3&#58; &#62;&#61; 66 mmHg &#40;78 &#177; 11 mmHg&#41;&#46; En relaci&#243;n con el tercil 1&#44; los pacientes del tercil 3 eran m&#225;s viejos y presentaban unas cifras de PAS m&#225;s elevadas&#46; En cuanto a los factores de riesgo cardiovascular&#44; el tercil 3 se asocia con una mayor prevalencia de HTA e hipertensi&#243;n sist&#243;lica aislada&#44; as&#237; como con un peor control de la presi&#243;n arterial &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n06-13038162tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con la patolog&#237;a cardiovascular&#44; los individuos del tercil 3 de presi&#243;n de pulso presentaron una mayor prevalencia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo y patolog&#237;a cardiovascular global &#40;tabla 3&#41;<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> Se realiz&#243; un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica por el m&#233;todo de introducci&#243;n de variables&#44; utilizando como variable dependiente la presencia de patolog&#237;a cardiovascular global y como variables independientes PAS&#44; edad&#44; sexo masculino y HTA sist&#243;lica aislada&#46; La presi&#243;n de pulso se asoci&#243; en este modelo de forma independiente con la patolog&#237;a cardiovascular &#40;p &#61; 0&#44;017&#59; <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93;&#44; 1&#44;051&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;009-1&#44;096&#41;&#44; as&#237; como la edad &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n06-13038162tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n06-13038162tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Para analizar el grado de relaci&#243;n entre la presi&#243;n de pulso y la PAS y PAD se llev&#243; a cabo una correlaci&#243;n de Pearson que verific&#243; un grado de correlaci&#243;n muy positiva para la PAS &#40;coeficiente de correlaci&#243;n de 0&#44;866&#59; p &#60; 0&#44;001&#41; siendo m&#225;s d&#233;bil para la PAD &#40;coeficiente de correlaci&#243;n de 0&#44;035&#59; p &#61; 0&#44;518&#41; &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n06-13038162tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Correlaci&#243;n de Pearson para la presi&#243;n de pulso en relaci&#243;n con la presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;r &#61; 0&#44;866&#41; y diast&#243;lica &#40;r &#61; 0&#44;053&#41;&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n06-13038162tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se trata del primer estudio realizado en nuestro pa&#237;s que demuestra el papel de la presi&#243;n de pulso como marcador de riesgo cardiovascular independiente en poblaci&#243;n general mayor de 60 a&#241;os&#46; Por ello puede ser &#250;til para evaluar el riesgo cardiovascular individual o para ayudar a la toma de decisiones terap&#233;uticas&#44; especialmente en poblaci&#243;n anciana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es bien conocido que a partir de los 50 a&#241;os la PAS sigue increment&#225;ndose mientras que la PAD lo hace m&#225;s lentamente&#44; iniciando su declive a partir de los 60 a&#241;os&#44; lo que da lugar a una elevaci&#243;n de la presi&#243;n de pulso debido al aumento de la rigidez arterial&#44; p&#233;rdida de elastina de la pared vascular y disminuci&#243;n de su adaptaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Hasta hace unos a&#241;os el aumento de la presi&#243;n arterial&#44; y espec&#237;ficamente la sist&#243;lica aislada&#44; se consideraba un incremento casi fisiol&#243;gico de la presi&#243;n arterial&#44; destinado a compensar la rigidez arterial y asegurar la correcta perfusi&#243;n de los &#243;rganos diana &#40;cerebro&#44; coraz&#243;n&#44; ri&#241;&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#46; Sin embargo&#44; hoy disponemos de evidencias suficientes para afirmar que la hipertensi&#243;n sist&#243;lica aislada&#44; y m&#225;s concretamente la elevaci&#243;n de la presi&#243;n de pulso&#44; es uno de los factores de riesgo m&#225;s importantes de morbimortalidad cardiovascular en personas mayores<span class="elsevierStyleSup">13-17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos datos apoyan la hip&#243;tesis de que la importancia de los componentes de la presi&#243;n arterial en la predicci&#243;n del riesgo cardiovascular var&#237;a con la edad&#44; siendo en individuos ancianos la presi&#243;n de pulso el &#237;ndice m&#225;s consistentemente reconocido<span class="elsevierStyleSup">18-23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio observamos una relaci&#243;n directa de la presi&#243;n de pulso con la edad&#44; con mayor prevalencia de HTA y&#44; especialmente&#44; con el aumento de la PAS&#44; que fundamentalmente contribuy&#243; al incremento de la presi&#243;n de pulso&#46; El descenso de la PAD fue de 1 &#177; 0&#44;5 mmHg&#44; y no tuvo significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Destac&#243;&#44; asimismo&#44; la asociaci&#243;n con la patolog&#237;a cardiovascular&#44; especialmente con la cardiopat&#237;a coronaria&#44; hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo y patolog&#237;a cardiovascular global&#44; y quiz&#225; el tama&#241;o muestral pudo condicionar que no se alcanzara significaci&#243;n estad&#237;stica para la insuficiencia card&#237;aca&#44; accidente cerebrovascular y arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#46; En otros ensayos se ha comprobado que la presi&#243;n de pulso tiene una relaci&#243;n m&#225;s intensa con la patolog&#237;a card&#237;aca&#58; infarto de miocardio<span class="elsevierStyleSup">22&#44;24</span> e insuficiencia card&#237;aca<span class="elsevierStyleSup">13&#44;25</span>&#59; mientras que para los pacientes con accidente cerebrovascular el mejor marcador es la cifra de la PAS<span class="elsevierStyleSup">16&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todav&#237;a hoy el papel de los diferentes componentes de la presi&#243;n arterial sigue siendo controvertido&#46; As&#237;&#44; en el Framingham Heart Study la presi&#243;n de pulso super&#243; a la PAS como predictora del riesgo card&#237;aco&#44; tanto en normotensos como en hipertensos<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Al igual que para otros estudios<span class="elsevierStyleSup">24&#44;27&#44;28</span>&#44; la asociaci&#243;n entre presi&#243;n de pulso elevada y el incremento de riesgo de enfermedad coronaria puede ser explicada porque el aumento de la rigidez arterial y la disminuci&#243;n de la adaptabilidad se traducen en una elevaci&#243;n de la PAS que favorece la hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo y el aumento de la demanda mioc&#225;rdica de ox&#237;geno&#44; pero tambi&#233;n un descenso de la PAD puede limitar la perfusi&#243;n coronaria que predisponga a la isquemia&#44; especialmente si&#44; como en la hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo&#44; la perfusi&#243;n diast&#243;lica est&#225; acortada<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Resultados similares se presentan en un reciente estudio poblacional representativo de la poblaci&#243;n estadounidense&#44; sobre una cohorte de 5&#46;771 sujetos seguidos durante 16&#44;5 a&#241;os&#44; que confirman la asociaci&#243;n de la presi&#243;n de pulso con la mortalidad cardiovascular y coronaria para el grupo de edad que abarca de 25 a 77 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; No obstante&#44; en este estudio&#44; al igual que en nuestro trabajo&#44; el incremento de la presi&#243;n de pulso se produjo a expensas&#44; casi en su totalidad&#44; de la elevaci&#243;n de la PAS&#44; lo que viene a apoyar los resultados del Chicago Heart Study<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; donde se considera que la PAS&#44; en poblaci&#243;n anciana&#44; es mejor que la presi&#243;n de pulso como predictora de mortalidad cardiovascular y general&#46; Sin embargo&#44; conviene matizar que la edad media de su poblaci&#243;n &#40;63 a&#241;os&#41; es muy inferior a la de nuestro estudio&#44; lo que les obliga&#44; seg&#250;n los propios autores&#44; a ajustar estos resultados a ese l&#237;mite de edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunas de las limitaciones de nuestro trabajo residen en su dise&#241;o transversal&#44; lo que no permite evaluar si basalmente la presi&#243;n de pulso era un marcador de riesgo cardiovascular&#44; y en el n&#250;mero reducido de la poblaci&#243;n estudiada&#44; aunque representativo de una muestra relativamente amplia y elegida de forma aleatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presi&#243;n de pulso es un marcador de riesgo cardiovascular independiente en poblaci&#243;n general anciana y puede ser &#250;til para identificar a grupos de individuos con mayor riesgo cardiovascular&#46; Son necesarios estudios epidemiol&#243;gicos prospectivos en poblaci&#243;n anciana para clarificar el papel de la presi&#243;n de pulso en relaci&#243;n con los otros componentes de la presi&#243;n arterial&#44; incluso cuando los valores de PAS y PAD se encuentren dentro de la normalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Grupo Oviedo de Hipertensi&#243;n&#58;</p><p class="elsevierStylePara">C&#46; Alonso Alonso&#44; A&#46; &#193;lvarez Cosmea&#44; M&#46; Barb&#233; Riesco&#44; M&#46;J&#46; Barreda Gonz&#225;lez&#44; L&#46; D&#237;az Gonz&#225;lez&#44; M&#46; Escudero Mor&#225;n&#44; E&#46; Hevia Rodr&#237;guez&#44; A&#46; Iglesias Garc&#237;a&#44; V&#46; L&#243;pez Fern&#225;ndez&#44; R&#46; Mar&#237;n Iranzo&#44; C&#46; Monte Llavona&#44; F&#46; Plaza Verdesoto&#44; M&#46; Pizarro L&#243;pez&#44; M&#46;A&#46; Prieto D&#237;az&#44; M&#46; S&#225;nchez-Baraga&#241;o&#44; S&#46; Su&#225;rez Garc&#237;a&#44; S&#46; Tranche Iparraguirre y R&#46; Villa Est&#233;banez&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Salvador Tranche Iparraguirre&#46; Centro de Salud de El Cristo&#46; C&#47; &#193;lvaro Fl&#243;rez Estrada&#44; 23&#46; 33006 Oviedo&#46; Espa&#241;a&#46; Correo electr&#243;nico&#58; stranchei&#64;papps&#46;org</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"> Manuscrito aceptado para su publicaci&#243;n el 25-II-2002&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02126567
Idioma original: Español
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2024 Octubre 2117 44 2161
2024 Septiembre 1649 21 1670
2024 Agosto 1673 31 1704
2024 Julio 1336 34 1370
2024 Junio 1378 23 1401
2024 Mayo 1413 21 1434
2024 Abril 1675 36 1711
2024 Marzo 1683 41 1724
2024 Febrero 1816 59 1875
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2023 Noviembre 1787 60 1847
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