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Inmunización: saltos al futuro. Vacunas frente a la tuberculosis
Immunisation: Leaps into the future
N. Martínez Alsinaa, R. Sastre de la Fuenteb
a Médico residente MFyC. Centro de Salud Santa Hortensia. Área 2. Madrid. España.
b Médico de Familia. Centro de Salud Santa Hortensia. Área 2. Madrid. España.
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Se estima que afecta a m&#225;s de 7 millones de personas en todo el mundo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prueba tubercul&#237;nica positiva &#40;que evidencia la infecci&#243;n tuberculosa&#41; es un buen indicador epidemiol&#243;gico de la infecci&#243;n tuberculosa ya que permite calcular su prevalencia y&#44; a trav&#233;s de ella&#44; el riesgo anual de infecci&#243;n &#40;RAI&#41;&#44; es decir&#44; la probabilidad que tiene una persona de ser infectada por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> en el transcurso de un a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha detectado en casi todos los pa&#237;ses un importante aumento del n&#250;mero de casos de TB&#46; Esto se debe&#44; entre otras cosas&#44; a la pandemia por el VIH &#40;en la actualidad&#44; la TB es la mayor causa de muerte en pacientes con infecci&#243;n por el VIH&#41; y a que en personas coinfectadas por el VIH la predisposici&#243;n para que individuos infectados por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> desarrollen enfermedad tuberculosa es mayor&#44; as&#237; como al creciente desarrollo de resistencia primaria de dicho bacilo a los f&#225;rmacos&#46; Seg&#250;n los datos obtenidos con la notificaci&#243;n de casos&#44; el 95&#37; de la morbilidad por TB se concentra en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#46; En 1990 se estim&#243; que murieron 2&#44;5 millones de personas por TB&#44; de las que el 98&#37; resid&#237;a en pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; la epidemiolog&#237;a de la TB no se conoce bien ya que no existe un sistema de vigilancia epidemiol&#243;gica de la enfermedad a escala estatal y las comunidades aut&#243;nomas realizan esta funci&#243;n de forma irregular&#46; Adem&#225;s&#44; la vacunaci&#243;n masiva con BCG que se practic&#243; en Espa&#241;a hasta los a&#241;os ochenta y que hoy d&#237;a s&#243;lo se mantiene en el Pa&#237;s Vasco&#44; ha interferido en los indicadores epidemiol&#243;gicos que se obtienen de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o 2000&#44; seg&#250;n datos recogidos a trav&#233;s de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiol&#243;gica&#44; coordinada por el Centro Nacional de Epidemiolog&#237;a&#44; se declararon en Espa&#241;a 7&#46;753 casos de TB respiratoria&#46; La tasa de incidencia notificada de ese a&#241;o es de 17&#44;73 casos&#47;100&#46;000 habitantes&#46; Estas cifras demuestran que contin&#250;a la tendencia decreciente de los &#250;ltimos a&#241;os &#40;tasas de 21&#44;05&#47;100&#46;000 habitantes en 1999&#59; de 22&#44;67&#47;100&#46;000 en 1998&#44; y de 23&#44;5&#47;100&#46;000 en 1997&#41;&#59; no obstante&#44; conviene recordar que Espa&#241;a&#44; a&#241;o tras a&#241;o&#44; ocupa el segundo lugar de incidencia notificada en los pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea&#44; detr&#225;s de Portugal<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro dato epidemiol&#243;gico de inter&#233;s es que la mayor incidencia se da en el grupo de edad de 20-40 a&#241;os&#44; lo que no corresponde a un patr&#243;n de pa&#237;s desarrollado sino a uno en v&#237;as de desarrollo<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; La coinfecci&#243;n TB-VIH tiene una marcada relevancia epidemiol&#243;gica y cl&#237;nica en Espa&#241;a&#44; y los datos de diversos registros&#44; de informes de diferentes instituciones y de m&#250;ltiples estudios objetivan el impacto notable de la interrelaci&#243;n de estas dos enfermedades transmisibles&#44; tanto en el marco de la asistencia como en el de la salud p&#250;blica de toda Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la TB que aparece en la poblaci&#243;n inmigrante&#44; es preciso se&#241;alar la prevalencia que tiene en sus pa&#237;ses de procedencia&#58; la prevalencia de TB es mayor en &#193;frica subsahariana seguida de los pa&#237;ses del Magreb y de Latinoam&#233;rica&#44; y a mucha distancia y con cifras muy parecidas a las de Espa&#241;a se encuentran los pa&#237;ses del este europeo<span class="elsevierStyleSup">2&#44;8&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Vacuna frente a la tuberculosis&#58; BCG</p><p class="elsevierStylePara">El bacilo Calmette-Guerin &#40;BCG&#41; es una cepa atenuada de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium bovis</span> que se ha utilizado como vacuna contra la TB en m&#225;s de 2&#46;000 millones de personas desde que se administr&#243; por primera vez en 1921<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Aunque la BCG es la vacuna m&#225;s ampliamente administrada a escala mundial y con mayor cobertura en el programa de vacunaci&#243;n de la OMS&#44; parece haber tenido poco impacto&#44; epidemiol&#243;gicamente hablando&#44; sobre la TB<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Su objetivo es limitar la multiplicaci&#243;n del bacilo tuberculoso y su diseminaci&#243;n tras la primoinfecci&#243;n&#59; la vacunaci&#243;n no impide la infecci&#243;n&#44; pero evitar&#237;a las formas cl&#237;nicas de la diseminaci&#243;n de la TB con una estimaci&#243;n del 50&#37;&#44; aunque es una protecci&#243;n limitada en el tiempo &#40;10-15 a&#241;os&#41;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Eficacia</p><p class="elsevierStylePara">Existe una gran controversia sobre su eficacia&#46; Para investigarla se han realizado diferentes estudios&#59; los m&#225;s apropiados son los estudios cl&#237;nicos controlados &#40;prospectivos&#41;&#44; pero debido a su elevado coste&#44; el tiempo necesario y las dificultades para su realizaci&#243;n se han sustituido por estudios observacionales retrospectivos &#40;de casos y controles&#41;&#46; Sin embargo&#44; todos ellos demuestran unos resultados altamente discordantes&#58; la eficacia vacunal de la BCG var&#237;a en un 0-80&#37;<span class="elsevierStyleSup">1-3&#44;9</span>&#46; Entre las diversas causas que pueden justificar estas diferencias destaca la existencia de subcepas procedentes del primitivo bacilo BCG biol&#243;gicamente distintas&#44; los cambios en el proceso de producci&#243;n de la vacuna&#44; la virulencia del bacilo tuberculoso&#44; la edad&#44; carencia nutricional y el estado inmunitario del receptor&#44; el hecho de que haya m&#225;s reinfecciones que activaciones y el contacto con otras micobacterias<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n un metaan&#225;lisis publicado en el a&#241;o 2000&#44; la vacunaci&#243;n con BCG reduce significativamente el riesgo de TB con una media del 50&#37;&#44; reduciendo la incidencia<br></br> de TB y de la enfermedad extrapulmonar<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Sin embargo&#44; existen estudios en los que no se demuestra ninguna protecci&#243;n con la vacunaci&#243;n BCG<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros estudios han demostrado que la BCG tambi&#233;n produce protecci&#243;n frente a la lepra<span class="elsevierStyleSup">1&#44;12</span> y sirve como tratamiento del c&#225;ncer de vejiga<span class="elsevierStyleSup">13</span> y el melanoma<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Indicaciones</p><p class="elsevierStylePara">En los pa&#237;ses de alta prevalencia de TB &#40;RAI del 1&#37; o superior&#41; la OMS recomienda la vacunaci&#243;n BCG de forma sist&#233;mica y temprana&#44; mejor de reci&#233;n nacido&#44; antes de que el ni&#241;o pueda ser infectado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pa&#237;ses de baja prevalencia &#40;RAI del 0&#44;3&#37; o inferior&#41; la BCG debe ser ofertada de forma individualizada en ni&#241;os sin infecci&#243;n tuberculosa &#40;PPD negativo&#41; que&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> tienen exposici&#243;n continua a pacientes con TB bacil&#237;fera que no hacen o hacen mal el tratamiento o frente al cual no se puede evitar la exposici&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> tienen exposici&#243;n continua a pacientes con bacilos resistentes a isoniazida y rifampicina y de los cuales no pueden ser separados de forma eficaz&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> pertenecen a grupos con una alta incidencia de TB y en los que fracasaron los m&#233;todos de vigilancia y los programas de tratamiento&#59; estos grupos incluyen a individuos con dificultades de acceso o mala relaci&#243;n con los servicios sanitarios<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;9&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para los trabajadores sanitarios no existe una clara recomendaci&#243;n de BCG y se tiene m&#225;s confianza en la eficacia de otras medidas de protecci&#243;n como las de control ambiental&#44; pruebas tubercul&#237;nicas peri&#243;dicas y quimioprofilaxis de los infectados&#46; S&#243;lo hay indicaci&#243;n de BCG en aquellos sanitarios que tienen un alto riesgo de transmisi&#243;n de TB multirresistente y en los que adem&#225;s las otras estrategias de control no pueden ser implantadas o han fracasado&#46; Pero&#44; incluso en esta situaci&#243;n&#44; la eficacia de la vacuna ser&#237;a dudosa y no debe utilizarse como estrategia fundamental ni &#250;nica para evitar la transmisi&#243;n nosocomial de la TB<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; en casi toda Espa&#241;a no est&#225; indicado su uso sistem&#225;tico y su utilizaci&#243;n debe ser supervisada por las unidades oficiales de lucha antituberculosa ligadas al Consenso Nacional para la TB en Espa&#241;a&#46; Solamente est&#225; incluida en el calendario vacunal en el Pa&#237;s Vasco&#44; donde se administra al mes del nacimiento con un efecto protector del 88&#37; en ni&#241;os de 0 a 4 a&#241;os&#44; y del 63&#37; en ni&#241;os de 5 a 14 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el resto de la Uni&#243;n Europea&#44; Finlandia&#44; Irlanda y Portugal la incluyen en el calendario vacunal infantil al nacimiento mientras que Grecia la incluye a los 6 a&#241;os&#59; Austria&#44; Francia&#44; Alemania&#44; los Pa&#237;ses Bajos&#44; Suecia y el Reino Unido limitan su administraci&#243;n a reci&#233;n nacidos con riesgo de padecer la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Contraindicaciones</p><p class="elsevierStylePara">La vacuna BCG no debe administrarse en las siguientes situaciones&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> individuos con respuesta inmunol&#243;gica alterada a causa de la infecci&#243;n por el VIH u otras inmunodeficiencias&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> individuos con inmunodeficiencias secundarias a tratamiento con esteroides&#44; antimetabolitos&#44; agentes alquilantes o radiaci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> enfermedad tuberculosa&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> individuos con PPD positivo&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> e&#41;</span> enfermedad sist&#233;mica grave&#59; <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> enfermedad febril aguda&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">g&#41;</span> embarazo<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;9&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Interferencia con la prueba tubercul&#237;nica</p><p class="elsevierStylePara">La vacunaci&#243;n con BCG plantea el inconveniente de positivizar la prueba tubercul&#237;nica&#44; cuya sensibilidad var&#237;a de forma considerable &#40;de 0 a 19 mm&#41; seg&#250;n la cepa de BCG utilizada y otros factores como la dosis empleada&#44; la edad y el estado nutricional en el momento de la vacunaci&#243;n&#44; el tiempo transcurrido desde la vacunaci&#243;n&#44; etc&#46; La aparici&#243;n de sensibilidad tubercul&#237;nica posvacunal no refleja el efecto protector de la vacuna &#40;ni la presencia de induraci&#243;n ni su di&#225;metro&#41; y dificulta la diferenciaci&#243;n entre una prueba tubercul&#237;nica positiva por infecci&#243;n o por vacunaci&#243;n&#44; por lo que disminuye el valor predictivo positivo de la prueba tubercul&#237;nica&#44; interfiere en la indicaci&#243;n de otras estrategias de prevenci&#243;n &#40;tratamiento de la infecci&#243;n latente&#41;&#44; entorpece el diagn&#243;stico de formas no bacil&#237;feras de la TB e impide conocer el &#237;ndice de prevalencia de la TB dificultando el establecimiento de planes de pol&#237;tica sanitaria necesarios para luchar contra la enfermedad&#46; Adem&#225;s&#44; la reactividad disminuye con el tiempo y es improbable que en ausencia de infecci&#243;n tuberculosa exista induraci&#243;n frente al PPD despu&#233;s de 10 a&#241;os&#46; Tambi&#233;n hay que tener en cuenta que se puede producir efecto <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> al administrar PPD entre una semana y un a&#241;o despu&#233;s de la reacci&#243;n posvacunal inicial<span class="elsevierStyleSup">1&#44;9&#44;15&#44;17</span>&#46; No obstante&#44; la prueba tubercul&#237;nica no est&#225; contraindicada en personas vacunadas con BCG y sus resultados se usan para apoyar o excluir el diagn&#243;stico de TB<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Composici&#243;n&#44; dosis y administraci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">La BCG es una vacuna liofilizada viva&#44; no pat&#243;gena&#44; preparada a partir de cultivos de una subcepa que proviene de la cepa madre del bacilo bovino de Calmette y Guerin&#46; Contiene 0&#44;1 mg de g&#233;rmenes BCG liofilizables &#40;equivalente a 2-10 millones de g&#233;rmenes viables&#41;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para su uso es necesario la realizaci&#243;n de la prueba tubercul&#237;nica con resultado negativo&#44; y debe hacerse el d&#237;a de la lectura del PPD negativo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dosis es de 1&#47;20 mg de BCG diluida en 0&#44;1 ml para adultos y ni&#241;os mayores de un a&#241;o&#59; para ni&#241;os menores de esta edad se recomienda la mitad de esta cantidad con la misma concentraci&#243;n&#46; Se administra una sola dosis<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se debe conservar entre 2 y 8 &#186;C y evitar la exposici&#243;n a la luz&#46; El m&#233;todo de elecci&#243;n para su administraci&#243;n es la inyecci&#243;n intrad&#233;rmica&#44; ya que permite la dosificaci&#243;n exacta&#46; Se realiza en la zona superior del brazo&#44; en la inserci&#243;n del m&#250;sculo deltoides o en la cara externa del muslo en el troc&#225;nter mayor<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las reacciones normales de la vacunaci&#243;n se caracterizan por la formaci&#243;n de una p&#225;pula edematosa de 8-10 mm&#59; en 2-3 semanas se produce una necrosis central que evoluciona a p&#250;stula&#44; y posteriormente a peque&#241;a ulceraci&#243;n que segrega una serosidad espesa y que se resuelve de forma espont&#225;nea en 3-4 semanas&#44; quedando una costra que persiste unas 6-12 semanas&#44; que termina cayendo y deja una cicatriz deprimida&#44; redondeada y nacarada muy caracter&#237;stica&#44; que permite identificar <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> a las personas vacunadas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;9</span>&#46; El tama&#241;o de la reacci&#243;n local y de la cicatriz vacunales est&#225;n en relaci&#243;n con la dosis y la concentraci&#243;n de bacilos BCG&#44; vivos o muertos&#44; de la vacuna&#46; Habitualmente la cicatriz es indeleble&#44; pero las de peque&#241;o tama&#241;o y las causadas por dosis bajas de vacuna pueden llegar a desaparecer con el paso del tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen otras formas de vacunaci&#243;n actualmente en desuso&#58; la oral&#44; y las t&#233;cnicas de escarificaci&#243;n y multipunturas&#46; Ninguna de estas t&#233;cnicas permite una dosificaci&#243;n exacta<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Efectos secundarios y reacciones adversas</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones de la BCG son raras y dependen de la t&#233;cnica&#44; el tipo y la dosis de la vacuna&#44; la edad&#44; y la situaci&#243;n inmunitaria del receptor&#46; Se presentan en un 1-21&#37; de los casos e incluyen fundamentalmente&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> locales&#58; ulceraci&#243;n local persistente&#44; adenitis inflamatoria supurada&#44; queloides&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> generales&#58; BCG-itis&#44; oste&#237;tis&#44; lupus e infecci&#243;n diseminada &#40;que puede ocurrir varios a&#241;os despu&#233;s de la vacunaci&#243;n y que es m&#225;s frecuente en personas con infecci&#243;n por el VIH sintom&#225;tica&#44; en inmunodeprimidos o en tratamiento con imnosupresores&#41;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;9&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuevas vacunas</p><p class="elsevierStylePara">La TB contin&#250;a siendo un importante problema de salud p&#250;blica&#44; por lo que el inter&#233;s por desarrollar nuevas vacunas ha crecido en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; y m&#225;s a&#250;n cuando la vacuna BCG&#44; cualquiera que sea su eficacia&#44; es insuficiente para afrontar el desaf&#237;o actual de la TB&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son varios los objetivos que se plantean<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La vacuna ideal deber&#237;a ser eficaz no s&#243;lo en los individuos que no est&#225;n infectados&#44; sino tambi&#233;n en los que ya lo est&#225;n&#44; es decir&#44; los que tienen m&#225;s probabilidad de enfermar de TB en el futuro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; No debe tener efectos secundarios y debe ser segura tras su administraci&#243;n a personas inmunocomprometidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Se ha de conseguir un indicador adecuado de inmunidad protectora obtenida con la vacunaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Adem&#225;s&#44; se deber&#237;a establecer un compromiso entre las organizaciones internacionales&#44; las agencias de fondos p&#250;blicos y privados&#44; y los fabricantes de vacunas para desarrollar protocolos para evaluar las vacunas candidatas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Bas&#225;ndose en estos principios existe un amplio campo en el que promover iniciativas para desarrollar&#44; evaluar e implementar diferentes vacunas frente a la tuberculosis&#46; Esto supone un gran reto&#44; dado que la respuesta inmunitaria frente a la tuberculosis es compleja y no conocemos todav&#237;a un test de laboratorio que permita medir la protecci&#243;n de la vacuna&#46; La exposici&#243;n a ant&#237;genos del bacilo produce respuesta inmunitaria del tipo de hipersensibilidad retardada&#44; pero no se sabe c&#243;mo se correlaciona con una respuesta inmunitaria protectora frente a la tuberculosis&#46; Los avances en las nuevas t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular&#44; que culminaron con la determinaci&#243;n de la secuencia gen&#233;tica del <span class="elsevierStyleItalic"> M&#46; tuberculosis</span><span class="elsevierStyleSup">3<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span>19</span>&#44; han generado un nuevo y vasto repertorio de posibles candidatos a vacunas tuberculosas<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; En la actualidad se est&#225;n investigando diferentes campos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La utilizaci&#243;n de ant&#237;genos micobacterianos purificados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Vacunas preparadas con ADN micobacteriano&#44; mediante la inoculaci&#243;n de los genes que provocan inmunidad protectora y que permite producir ant&#237;genos sin usar el agente infeccioso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La vacuna BCG recombinante &#40;resultado de transferir al BCG&#44; mediante t&#233;cnicas de ingenier&#237;a gen&#233;tica&#44; la porci&#243;n del ADN de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> responsable de inducir una respuesta inmunitaria protectora&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Vacunas auxotr&#243;ficas &#40;se obtienen por manipulaci&#243;n gen&#233;tica del BCG o de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#44; consiguiendo mutantes bacilares en los que falta uno o varios elementos&#44; como enzimas&#44; amino&#225;cidos&#44; etc&#46;&#44; esenciales para su supervivencia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Vacunas con micobacterias no tuberculosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Estas vacunas se est&#225;n ensayando en modelos animales<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#44; y algunas de ellas ser&#225;n pronto estudiadas en la fase I y II en humanos<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; A&#250;n es demasiado pronto para considerar su evaluaci&#243;n en ensayos en fase III &#46; El pase de cualquiera de estas vacunas para realizar un estudio en fase III ser&#225; econ&#243;micamente muy costoso&#44; y adem&#225;s debe demostrar ser eficaz en al menos dos ensayos cl&#237;nicos independientes&#59; por ello&#44; la OMS sugiere que&#44; en primer lugar&#44; se ensayen en poblaciones con alto riesgo de desarrollar tuberculosis&#44; y si demuestran eficacia posteriormente se lleve a cabo un gran estudio que incluya a un gran n&#250;mero de candidatos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; Nieves Mart&#237;nez Alsina&#46; Centro de Salud Santa Hortensia&#46; C&#47; Santa Hortensia&#44; 14&#46; 28002 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02126567
Idioma original: Español
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