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El caso clínico en medicina general
The clinical case in general medicine
J. Gérvas Camachoa, M. Pérez Fernándezb, V. Albert Cuñatc, JA. Martínez Pérezd
a Médico de Canencia de la Sierra. Madrid. España. Médico general, Equipo CESCA. Madrid. España. Secretario de Redacción de la revista SEMERGEN.
b Médico general, Equipo CESCA. Madrid. España.
c Secretario de Redacción de la revista SEMERGEN.
d Director de la revista SEMERGEN.
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incluso en este modelo est&#225; disminuyendo el n&#250;mero de horas que el estudiante pasa al lado del paciente&#44; que son sustituidas por el tiempo de ordenador y de valoraci&#243;n de resultados anal&#237;ticos y de pruebas complementarias<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El contacto directo con el paciente permite la transferencia de actitudes y conocimientos&#44; t&#233;cnicos y humanos&#44; en una mezcla permanente de experiencia personal y colectiva que hace que el estudiante se sienta al mismo tiempo descubridor y heredero de una tradici&#243;n centenaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lamentablemente&#44; el estudiante tarda en exponerse al ambiente m&#225;s natural del enfermar&#44; en medicina general&#44; en la consulta o en la cabecera de la cama del paciente&#44; a domicilio&#46; Por ejemplo&#44; se considera <span class="elsevierStyleItalic">temprano</span> el contacto con el paciente de atenci&#243;n primaria en el tercer a&#241;o de medicina&#44; en la Universidad Aut&#243;noma de Madrid<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; No es extra&#241;o&#44; pues&#44; que consideren poco cient&#237;fica una pr&#225;ctica cl&#237;nica milenaria&#44; y que al final de la carrera cunda el des&#225;nimo en el estudiante al enfrentarse a la consulta diaria del m&#233;dico general<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; y que los reci&#233;n licenciados&#44; y luego m&#233;dicos en ejercicio&#44; tiendan a repetir pautas aprendidas en los hospitales aunque trabajen en atenci&#243;n primaria&#58; entre ellas&#44; la presentaci&#243;n de casos cl&#237;nicos como si estuvieran en el hospital&#44; donde se suele ignorar el contexto sociocultural del hecho de enfermar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Modelos de casos cl&#237;nicos</p><p class="elsevierStylePara">El caso cl&#237;nico es la presentaci&#243;n comentada de un paciente&#44; o grupo de pacientes&#44; que se convierte en &#171;caso&#187;&#44; en &#171;realizaci&#243;n individual de un fen&#243;meno m&#225;s o menos general&#187;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; en un ejemplo o modelo que ilustra alg&#250;n componente cl&#237;nico peculiar&#44; bien por su poder docente&#44; bien por su singularidad o rareza&#46; Pueden distinguirse m&#250;ltiples formas de presentaci&#243;n de casos cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#59; entre ellas se encuentran las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Caso cl&#237;nico cl&#225;sico</p><p class="elsevierStylePara">Es el caso de un paciente concreto del que se presenta la enfermedad actual&#44; los antecedentes pertinentes y la evoluci&#243;n&#46; Normalmente se concluye con el diagn&#243;stico y la terap&#233;utica y&#44; a veces&#44; con el seguimiento para juzgar el impacto en la salud del paciente de las pautas terap&#233;uticas&#46; Este caso cl&#237;nico suele tener inter&#233;s diagn&#243;stico&#44; por lo que muchas veces se presenta en una sesi&#243;n en la que lo comenta un m&#233;dico distinto del que atendi&#243; al paciente&#44; como un ejercicio de diagn&#243;stico diferencial&#46; Puede ser un caso cl&#237;nico cerrado &#40;en el que se ha llegado al diagn&#243;stico final&#41; o abierto &#40;sin diagn&#243;stico final&#41;&#46; Si se publica&#44; es el t&#237;pico caso del <span class="elsevierStyleItalic">New England Journal of Medicine</span>&#44; o de <span class="elsevierStyleItalic">Medicina Cl&#237;nica</span>&#46; &#201;ste suele ser el modelo que se transmite a los estudiantes como ejemplo de caso cl&#237;nico&#46; En general contiene mucha informaci&#243;n &#171;dura&#187; &#40;resultados de pruebas diagn&#243;sticas&#41;&#44; y poca informaci&#243;n &#171;blanda&#187; &#40;vivencia subjetiva del enfermar y situaci&#243;n socioecon&#243;mica del paciente&#41;&#44; as&#237; como mucha informaci&#243;n cl&#237;nica m&#233;dica y escasa informaci&#243;n antropol&#243;gica&#44; econ&#243;mica&#44; de an&#225;lisis de decisi&#243;n o de otras &#225;reas de inter&#233;s en el seguimiento del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Serie de casos cl&#237;nicos</p><p class="elsevierStylePara">Es la presentaci&#243;n de un grupo de pacientes que comparten el mismo diagn&#243;stico o caracter&#237;stica&#44; para valorar la frecuencia de signos y s&#237;ntomas&#44; la evoluci&#243;n o el resultado de las intervenciones diagn&#243;sticas o terap&#233;uticas&#46; Estas series han ayudado y pueden ayudar a mejorar la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; por m&#225;s que se infravaloren en la actualidad<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; dada la presi&#243;n de la epidemiolog&#237;a&#44; la estad&#237;stica y otras &#225;reas con las que se pretende sustituir la agudeza del cl&#237;nico avezado&#44; capaz de agrupar casos y elaborar hip&#243;tesis y&#44; en ocasiones especiales&#44; describir y proponer nuevas enfermedades&#46; Las series de casos cl&#237;nicos no se suelen utilizar como ejercicio de diagn&#243;stico diferencial&#44; sino como ayuda al diagn&#243;stico o descripci&#243;n de una enfermedad o signo&#47;s&#237;ntoma concreto&#46; En general&#44; las series de casos cl&#237;nicos no aportan&#44; ni consideran relevante&#44; informaci&#243;n blanda ni cuestiones antropol&#243;gicas&#44; econ&#243;micas y otras &#171;no m&#233;dicas&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Relato de un caso cl&#237;nico</p><p class="elsevierStylePara">Es la descripci&#243;n pormenorizada del enfermar de un individuo o grupo&#44; en el que se tiene en cuenta sus vivencias&#46; El relato se centra en la enfermedad&#44; y en general contiene escasa informaci&#243;n dura&#44; mucha informaci&#243;n blanda&#44; poca informaci&#243;n cl&#237;nica m&#233;dica y abundante informaci&#243;n antropol&#243;gica y sociocultural&#46; Lo importante no es la enfermedad en s&#237;&#44; sino las circunstancias en que se produce&#44; y las modificaciones que provoca en la conducta individual y familiar&#46; En el relato suele destacarse el aspecto subjetivo&#44; la forma en que el enfermo vive la enfermedad&#44; y las opiniones de los profesionales sanitarios&#46; Los hechos objetivos&#44; como resultados de pruebas&#44; se tamizan para componer el decorado en el que se mueve el paciente&#46; El relato de un caso cl&#237;nico suele buscar un impacto que contribuya a compensar la frialdad de los textos m&#233;dicos habituales&#44; y lo logra mediante la descripci&#243;n de las circunstancias en las que se desarrolla la vida cuando llega la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Encrucijada cl&#237;nica</p><p class="elsevierStylePara">Es la presentaci&#243;n consecutiva de un caso&#44; primero por el propio paciente&#44; en forma de relato de un caso breve&#44; y despu&#233;s por su m&#233;dico de cabecera&#44; en forma similar al caso cl&#237;nico cl&#225;sico&#46; El m&#233;dico presenta un problema acerca del seguimiento del paciente&#44; diagn&#243;stico o terap&#233;utico&#44; al que responde un experto o especialista&#44; con consideraciones tanto cl&#237;nicas como epidemiol&#243;gicas y&#44; a veces&#44; de an&#225;lisis de decisi&#243;n y econ&#243;micas&#46; Como tal&#44; se presenta con regularidad en el <span class="elsevierStyleItalic">Journal of the American Medical Association &#40;JAMA&#41;</span>&#44; y se ha publicado un caso en <span class="elsevierStyleItalic"> SEMERGEN</span><span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Lo caracter&#237;stico es que se oye la voz del paciente&#44; quien relata su experiencia de la enfermedad&#44; y la voz del m&#233;dico de cabecera&#44; quien tiene posibilidad de expresar los problemas del tratamiento de la enfermedad&#44; teniendo en cuenta las circunstancias personales y familiares del paciente&#46; Adem&#225;s&#44; el comentario del experto&#47;especialista no es un simple ejercicio de diagn&#243;stico diferencial&#44; sino una amplia valoraci&#243;n del caso y de sus implicaciones cl&#237;nicas&#44; epidemiol&#243;gicas y sociales&#46; Habitualmente se da informaci&#243;n acerca de la evoluci&#243;n del paciente al cabo del a&#241;o de su presentaci&#243;n original&#44; en una breve apostilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resoluci&#243;n de un problema cl&#237;nico</p><p class="elsevierStylePara">Es la presentaci&#243;n&#44; paso a paso&#44; del cuadro cl&#237;nico ya resuelto de un paciente&#44; de forma que se inicia con la informaci&#243;n m&#237;nima necesaria para que un m&#233;dico cl&#237;nico ajeno a la instituci&#243;n en que fue atendido originalmente el paciente pueda empezar a generar hip&#243;tesis acerca del diagn&#243;stico y tratamiento&#46; A continuaci&#243;n se va dando informaci&#243;n que permite que el m&#233;dico afine el diagn&#243;stico y haga consideraciones acerca de la evoluci&#243;n y del seguimiento del paciente&#46; El ejercicio acaba con el diagn&#243;stico final del paciente y&#44; a veces&#44; con una nota acerca de su evoluci&#243;n al cabo de un cierto tiempo&#46; Se a&#241;ade un comentario en el que se valora tanto la oportunidad de la actuaci&#243;n cl&#237;nica como la intervenci&#243;n del m&#233;dico que se ha enfrentado al problema cl&#237;nico&#59; suele ser un comentario que va mucho m&#225;s all&#225; del caso cl&#237;nico concreto y que incluye consideraciones acerca de la atenci&#243;n cl&#237;nica y del proceso diagn&#243;stico&#44; con datos de an&#225;lisis de decisi&#243;n&#44; o acerca de la formaci&#243;n y educaci&#243;n de los m&#233;dicos&#46; Se publica con cierta regularidad en el <span class="elsevierStyleItalic"> New England Journal of Medicine</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El caso cl&#237;nico en medicina general</p><p class="elsevierStylePara">Las posibilidades docentes de la presentaci&#243;n de un caso cl&#237;nico en medicina general se pierden por completo cuando se pretende copiar el modelo de &#171;caso cl&#237;nico cl&#225;sico&#187;&#44; el t&#237;pico de los hospitales&#46; Por supuesto&#44; la generaci&#243;n de hip&#243;tesis y el diagn&#243;stico diferencial son esenciales en medicina general&#44; pero los m&#233;dicos de cabecera tenemos una visi&#243;n de enfermar de la que carecen los especialistas&#46; La informaci&#243;n que se presenta en el caso cl&#237;nico hospitalario es parcial&#44; ce&#241;ida a lo estrictamente cl&#237;nico y &#171;cient&#237;fico&#187;&#46; Por ejemplo&#44; raramente se habla del simple estado civil&#44; de la ocupaci&#243;n y nivel socioecon&#243;mico del paciente&#44; de su rol familiar o acerca de las condiciones de su vivienda&#59; por supuesto&#44; es imposible saber nada acerca de los problemas de accesibilidad o del coste indirecto de la atenci&#243;n &#40;los costes que debe soportar el paciente y su familia&#44; como tiempo para ir a consulta y a pruebas complementarias&#41;&#59; tampoco se dice nada acerca de los costes directos de la atenci&#243;n&#44; y de los costes de las distintas alternativas diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas&#59; por supuesto&#44; se suele ignorar el impacto del enfermar en la actividad laboral del paciente o en sus actividades de la vida diaria&#46; El paciente es &#171;cosificado&#187;&#44; y su caso se presenta como una simple extensi&#243;n de los textos cl&#237;nicos m&#233;dicos&#44; como una visi&#243;n idealizada del enfermar que no existe en el mundo real&#46; Por supuesto&#44; el relato&#44; la encrucijada y la resoluci&#243;n de problemas cl&#237;nicos intentan acercarse al mundo real&#44; a la forma en que suceden las cosas en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; en el entorno del paciente y del m&#233;dico&#46; En medicina general la presentaci&#243;n de casos cl&#237;nicos deber&#237;a incluir elementos de todos estos modelos<span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span>&#46; En concreto&#44; proponemos que el caso cl&#237;nico en medicina general incluya informaci&#243;n&#44; al menos&#44; acerca de&#58;</p><p class="elsevierStylePara">La estructura familiar del paciente y el impacto de la enfermedad en la misma</p><p class="elsevierStylePara">No es s&#243;lo el estado civil y el barrio en que habita&#44; sino algo m&#225;s&#46; Por ejemplo&#44; en un ni&#241;o&#44; si es hijo &#250;nico&#44; si vive con sus padres naturales&#59; en un adulto&#44; si tiene hijos&#44; si forma una familia nuclear o si est&#225; emparejado con alguien de su mismo sexo&#46; Lo relevante es lo necesario para entender la repercusi&#243;n del enfermar en su estructura familiar&#44; a lo que se debe dedicar un comentario&#59; por ejemplo&#44; en un caso de impotencia por diabetes no diagnosticada&#44; &#171;el paciente tuvo graves problemas con su mujer&#44; que lleg&#243; a pensar que su esposo ten&#237;a una amante&#187;&#46; No se trata de escribir una novela&#44; sino de relatar aquello que es importante en la vida del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La situaci&#243;n laboral del paciente y la repercusi&#243;n de la enfermedad en el mismo</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de exponer la profesi&#243;n y ocupaci&#243;n del paciente&#44; para que sea entendible el impacto de la enfermedad en la misma&#46; Por ejemplo&#44; en un caso de diabetes gestacional&#44; &#171;la paciente&#44; licenciada en Filolog&#237;a &#193;rabe&#44; trabajaba en el turno de noche de una f&#225;brica de componentes electr&#243;nicos&#44; como encargada de una secci&#243;n de cinco trabajadores&#59; se le dio la baja 3 meses antes del parto&#187;&#46; Naturalmente&#44; si se trata de un caso cl&#237;nico de enfermedad o accidente laboral&#44; curiosamente casi inexistentes en la bibliograf&#237;a m&#233;dica&#44; la historia laboral debe ser un cap&#237;tulo abultado en el mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas socioculturales del paciente</p><p class="elsevierStylePara">Se busca transmitir la informaci&#243;n necesaria para comprender el medio en que vive el paciente&#46; Por ejemplo&#44; en un caso de leiomioma de intestino delgado&#44; &#171;el paciente vive en un pueblo de la Sierra de Ayll&#243;n&#44; mal comunicado con la capital<br></br> de provincia&#44; y es analfabeto&#44; por lo que en todas las consultas a especialistas le acompa&#241;aba su hija mayor&#44; que le ayudaba a orientarse en la mara&#241;a de volantes y documentos varios&#187;&#46; Lo fundamental es aportar datos que permitan valorar el impacto de enfermar y del proceso de atenci&#243;n&#44; seg&#250;n la situaci&#243;n social y la cultura del paciente&#44; lo que incluye&#44; si es relevante&#44; una nota acerca de las condiciones de la vivienda&#46; No deber&#237;a ser un tab&#250; hablar de creencias culturales o religiosas que repercutan en el hecho de enfermar&#44; pues los pacientes &#40;y los profesionales&#41; tienen una conducta que depende b&#225;sicamente de dichas creencias&#46; Por ejemplo&#44; en un caso de metrorragia incoercible&#44; &#171;la paciente hab&#237;a acudido 2 meses antes a su m&#233;dico de cabecera para solicitar &#39;a p&#237;ldora del d&#237;a siguiente&#39;&#44; quien se la hab&#237;a negado&#44; aduciendo razones de conciencia&#59; la enferma&#44; cat&#243;lica convencida&#44; no consider&#243; la posibilidad de abortar hasta que su madre le hizo notar que hab&#237;a observado que llevaba dos meses sin reglar&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los problemas de la accesibilidad</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes acceden a los servicios sanitarios con demandas que pueden ser anecd&#243;ticas&#44; sin relevancia en el proceso de la atenci&#243;n o pueden solicitar atenci&#243;n en lugar o momento inapropiado&#44; o verse obligados a superar barreras temporales&#44; geogr&#225;ficas&#44; econ&#243;micas y&#47;o culturales&#46; En la exposici&#243;n del caso cl&#237;nico deber&#237;a comentarse lo m&#225;s relevante al respecto&#46; Por ejemplo&#44; en un caso de tuberculosis&#44; &#171;la paciente&#44; dada su condici&#243;n de inmigrante ilegal&#44; s&#243;lo asist&#237;a a la consulta de urgencias en el centro de salud y su raz&#243;n de consulta gir&#243; en todos los contactos&#44; cinco antes de la sospecha diagn&#243;stica&#44; en torno a las dificultades que provocaba la tos en el descanso nocturno de su marido&#59; adicionalmente&#44; habla muy mal espa&#241;ol&#44; y sol&#237;a venir acompa&#241;ada por su esposo&#44; quien insist&#237;a de manera exagerada en lo poco que dorm&#237;a por culpa de la tos de su mujer&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El proceso diagn&#243;stico</p><p class="elsevierStylePara">El proceso diagn&#243;stico incluye la generaci&#243;n de hip&#243;tesis y su modificaci&#243;n seg&#250;n la evoluci&#243;n del paciente y el resultado de las pruebas complementarias&#46; Lo importante es que se relate el proceso diagn&#243;stico con honradez&#44; se tenga en cuenta la participaci&#243;n y coordinaci&#243;n de los distintos profesionales &#40;incluyendo los de las medicinas &#171;alternativas&#187;&#41;&#44; se valoren los costes de las distintas alternativas diagn&#243;sticas&#44; tanto directos como indirectos &#40;para el paciente y su familia&#44; por ejemplo&#41;&#44; se &#171;personalice&#187; el diagn&#243;stico diferencial&#44; de forma que se valore la repercusi&#243;n de la frecuente polipatolog&#237;a en atenci&#243;n primaria y se expongan las dificultades pr&#225;cticas&#44; como tiempos de espera&#44; p&#233;rdidas de resultados y dem&#225;s&#46; Por ejemplo&#44; en un caso de absceso epidural por <span class="elsevierStyleItalic">Brucella</span>&#44; &#171;el m&#233;dico de cabecera&#44; al aparecer la fiebre&#44; deriv&#243; al paciente a reumatolog&#237;a&#44; donde fue atendido al cabo de 3 meses de la derivaci&#243;n&#59; entre tanto&#44; el paciente hab&#237;a acudido a un curandero en Madrigal de las Altas Torres quien le recomend&#243; una dieta de ajos&#44; con la que mejor&#243; espectacularmente&#44; hasta el punto de dudar en acudir a la consulta con el reumat&#243;logo&#59; dicho especialista solicit&#243; diversas pruebas diagn&#243;sticas sin hacer una exploraci&#243;n f&#237;sica al paciente&#187;&#46; Es decir&#44; hay que poner el proceso diagn&#243;stico en su sitio&#44; seg&#250;n sucede en nuestro sistema sanitario&#44; con los &#233;xitos y fracasos de la coordinaci&#243;n de la atenci&#243;n&#44; de los tiempos de espera y de su coste&#46; No ayuda presentar un proceso diagn&#243;stico idealizado&#44; maquillado respecto a los errores y dificultades pr&#225;cticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El proceso terap&#233;utico</p><p class="elsevierStylePara">Tras el diagn&#243;stico se propone un tratamiento &#40;seg&#250;n marcan los c&#225;nones&#44; aunque en muchas ocasiones&#44; en la pr&#225;ctica&#44; el diagn&#243;stico justifica el tratamiento&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Aparentemente se trata s&#243;lo de un problema t&#233;cnico&#44; aunque en realidad las cosas son muy distintas&#46; Por ejemplo&#44; en un caso de aparente depresi&#243;n que acaba en enfermedad de Addison&#44; tras el cambio de medicaci&#243;n&#44; de clomipramina a hidrocortisona&#44; y la mejor&#237;a consiguiente&#44; &#171;la paciente sigui&#243; err&#225;ticamente el tratamiento&#44; por los efectos secundarios de la hidrocortisona&#44; en especial la cara de luna&#44; de forma que hubo que hablar con la hija y con el farmac&#233;utico comunitario&#44; para que cooperaran en convencer a la paciente de la necesidad del cumplimiento de la pauta terap&#233;utica&#59; el contacto con el farmac&#233;utico permiti&#243; saber que la paciente segu&#237;a abusando de los laxantes&#187;&#46; Es habitual creer que el trabajo m&#233;dico acaba cuando el diagn&#243;stico lleva a un tratamiento concreto y eficaz&#44; pero en medicina general sabemos que eso es s&#243;lo el punto inicial de un proceso complej&#237;simo&#44; el del &#171;cumplimiento&#187; terap&#233;utico&#44; un reto en la pr&#225;ctica diaria cuando los pacientes viven en la comunidad&#44; no en instituciones cerradas&#46; Adem&#225;s de los problemas del cumplimiento&#44; el caso cl&#237;nico en medicina general debe destacar los problemas de la polimedicaci&#243;n y los efectos adversos de los medicamentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los aspectos personales de los profesionales relevantes en el proceso de atenci&#243;n del caso</p><p class="elsevierStylePara">El medio hospitalario &#171;despersonaliza&#187; a profesionales y pacientes&#44; como reflejan los casos cl&#237;nicos cl&#225;sicos&#46; Sin embargo&#44; el trabajo cl&#237;nico es una interacci&#243;n personal&#44; un encuentro entre seres humanos&#44; unos con cierto grado de formaci&#243;n espec&#237;fica y otros con sufrimientos que buscan consuelo&#46; Lo l&#243;gico es que la presentaci&#243;n del caso cl&#237;nico en medicina general acabe con las consideraciones pertinentes subjetivas y personales del m&#233;dico que atendi&#243; el caso&#46; Ello requiere honradez y franqueza&#44; pues no hay otra forma de ser &#171;humano&#187;&#46; Por ejemplo&#44; en un caso de escabiosis&#44; &#171;el paciente acud&#237;a siempre mal aseado y sucio&#44; apestando a tabaco y alcohol&#44; y exhibiendo su conducta promiscua&#44; tanto con prostitutas como con compa&#241;eras de trabajo&#44; lo que provocaba mi rechazo&#44; por identificaci&#243;n femenina con su esposa&#44; una buena mujer&#44; y por su descarada forma de mirarme&#44; lo que retras&#243; el diagn&#243;stico&#44; al no proceder a la exploraci&#243;n genital en la primera consulta por los s&#237;ntomas comentados&#187;&#46; No se trata de hacer un psicodrama y de desnudar nuestra alma sino de abandonar esta corriente de falsedad e hipocres&#237;a que presenta la actividad m&#233;dica como &#171;angelical&#187;&#44; pura y neutra&#44; en la que a fuerza de ignorar nuestros sentimientos y valores creemos que no existen o que no nos influyen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Informaci&#243;n sobre la evoluci&#243;n del paciente</p><p class="elsevierStylePara">Tras el diagn&#243;stico y el tratamiento hay una vida&#44; una persona y su entorno&#44; que debe adaptarse a una realidad cambiante&#46; Para el m&#233;dico hospitalario todo acaba con el alta&#44; aunque cite al paciente al a&#241;o&#44; para revisi&#243;n&#46; Para el m&#233;dico general hay un episodio de enfermedad en la biograf&#237;a m&#233;dica de una persona&#46; Para el paciente&#44; la enfermedad representa una experiencia vital que&#44; a veces&#44; modifica cosas profundas&#46; Por ejemplo&#44; tras la mastectom&#237;a y la quimioterapia subsiguiente&#44; &#171;la paciente adquiri&#243; una pr&#243;tesis mamaria&#44; para recuperar la imagen externa&#59; respecto a su vida sexual&#44; la reinici&#243; al cabo de un mes del alta definitiva de forma satisfactoria&#44; con una compa&#241;era de gimnasio&#187;&#46; La evoluci&#243;n del caso&#44; en este ejemplo&#44; no es s&#243;lo la aparici&#243;n de met&#225;stasis&#44; o la normalidad de las pruebas a los 5 a&#241;os&#44; sino la integraci&#243;n del hecho del enfermar y de las minusval&#237;as correspondientes&#44; en la vida personal&#44; familiar&#44; laboral y cultural de la paciente&#46; Sobre todo esto deber&#237;amos decir algo si de verdad somos y queremos ser m&#233;dicos generales&#46; El caso no deber&#237;a cerrarse sin un comentario acerca de los aspectos &#233;ticos del mismo&#44; como el respeto a la autonom&#237;a del paciente&#46; En un ejemplo&#44; de un caso de esclerosis en placa&#44; &#171;el paciente rechaz&#243; la RMN por su agorafobia y una experiencia previa desastrosa al respecto&#44; lo que oblig&#243; a modificar el proceso diagn&#243;stico&#187;&#46; El respeto a los derechos humanos es parte intr&#237;nseca de la calidad cl&#237;nica&#44; y la &#233;tica parte consustancial de la medicina general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conclusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">La formaci&#243;n m&#233;dica depende en exceso de los hospitales&#44; lo que se refleja en la forma en que exponemos los casos cl&#237;nicos&#46; En medicina general los casos cl&#237;nicos deben reflejar el trabajo habitual&#44; &#250;nico m&#233;todo con el que se puede llegar a mejorar la calidad de nuestra atenci&#243;n&#46; La pr&#225;ctica diaria es fuente continua de formaci&#243;n continuada&#44; si la exploramos con sinceridad y con metodolog&#237;a apropiada<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; En la presentaci&#243;n de un caso cl&#237;nico no hay que seguir el gui&#243;n de una telenovela&#44; pero tampoco maquillar la realidad hasta transformarla en la ficci&#243;n deshumanizada que se pretende &#171;cient&#237;fica&#187;&#46; Con honradez&#44; sencillez y claridad&#44; sin imitar modelos ajenos&#44; se pueden presentar casos cl&#237;nicos que reflejen el curso del enfermar&#44; el impacto en el paciente&#44; y el proceso de la atenci&#243;n&#44; con aciertos y errores&#44; y con aspectos personales relevantes a la situaci&#243;n&#46; Si el caso cl&#237;nico busca ser un ejemplo o modelo&#44; si pretende un objetivo docente&#44; debe reflejar y describir el proceso del enfermar en toda la gama de eventos que constituyen la medicina general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Addendum</p><p class="elsevierStylePara">En junio de 2002&#44; la revista estadounidense <span class="elsevierStyleItalic"> Annals of Internal Medicine</span> ha introducido un nuevo modelo de caso cl&#237;nico&#44; el caso cl&#237;nico con error<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; Es la presentaci&#243;n de un caso cl&#237;nico en el que se aprovecha la existencia de un error&#44; por acci&#243;n u omisi&#243;n&#44; para analizar el proceso que llev&#243; a cometer dicho error&#46; Lo importante no es el diagn&#243;stico o el tratamiento del paciente&#44; sino el an&#225;lisis pormenorizado de la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; paso a paso&#44; para ir se&#241;alando los episodios estructurales y circunstanciales que llevaron al citado error&#46; No se trata de demostrar qui&#233;n fue el culpable sino de determinar los problemas de calidad que hicieron posible ese error&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Juan G&#233;rvas Camacho&#46; Traves&#237;a de la Playa&#44; 3&#46; 28730 Buitrago de Lozoya&#46; Madrid&#46; Espa&#241;a&#46; Correo electr&#243;nico&#58; jgervasc&#64;meditex&#46;es</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02126567
Idioma original: Español
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2016 Agosto 1254 101 1355
2016 Julio 782 34 816
2016 Junio 725 21 746
2016 Mayo 949 18 967
2016 Abril 1025 11 1036
2016 Marzo 809 13 822
2016 Febrero 636 16 652
2016 Enero 397 13 410
2015 Diciembre 384 13 397
2015 Noviembre 979 8 987
2015 Octubre 1055 24 1079
2015 Septiembre 797 11 808
2015 Agosto 439 12 451
2015 Julio 430 5 435
2015 Junio 466 27 493
2015 Mayo 411 11 422
2015 Abril 257 10 267
2015 Marzo 212 2 214
2015 Febrero 166 3 169
2015 Enero 65 3 68
2014 Diciembre 99 7 106
2014 Noviembre 58 4 62
2014 Octubre 89 2 91
2014 Septiembre 70 4 74
2014 Agosto 69 3 72
2014 Julio 105 6 111
2014 Junio 81 3 84
2014 Mayo 39 2 41
2014 Abril 26 1 27
2014 Marzo 38 2 40
2014 Febrero 54 2 56
2014 Enero 52 6 58
2013 Diciembre 57 3 60
2013 Noviembre 68 8 76
2013 Octubre 69 10 79
2013 Septiembre 55 14 69
2013 Agosto 40 10 50
2013 Julio 27 1 28
2002 Octubre 1061 0 1061
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