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Evaluación del uso apropiado de medicamentos en atención primaria. ¿Cómo se puede mejorar?
Evaluation of the proper use of medicines in primary care. How can this be improved?
B. González López-Valcárcela, V. Ortún Rubiob, J. Martín Olivac, A. Cabeza Morac, A. López Cabañasc, JA. Díaz Berenguerc, F. Álamo Santanad
a Universidad de las Palmas de Gran Canaria. España
b Universidad Pompeu Fabra. Barcelona. España.
c Servicio Canario de Salud, Gerencia de Atención Primaria. Área de Salud de Gran Canaria. España.
d Unidad de Investigación. Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín.
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Otros trabajos se basan en indicadores cuantitativos de la prescripci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; y en medir y monitorizar el gasto y el consumo de medicamentos&#44; cuantificando su importe y el n&#250;mero de envases&#46; Pero estos indicadores cuantitativos no son capaces de valorar la calidad del f&#225;rmaco ni de la prescripci&#243;n en s&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se entiende por calidad de la prescripci&#243;n la adecuaci&#243;n del medicamento prescrito y su dosis a la indicaci&#243;n terap&#233;utica correspondiente&#44; determinada por el correcto diagn&#243;stico del problema de salud que presenta el paciente&#44; para el que existe un tratamiento efectivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; la calidad de la prescripci&#243;n implica tres aspectos complementarios&#58; calidad del diagn&#243;stico&#44; calidad del medicamento prescrito y adecuaci&#243;n del medicamento a la indicaci&#243;n&#46; En la figura 1 se exponen estas tres dimensiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n07-13039040tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Estudios de utilizaci&#243;n de medicamentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los indicadores de calidad descritos en la bibliograf&#237;a intentan aproximarse a una medida de la eficacia de la prescripci&#243;n mediante el estudio de la calidad de los f&#225;rmacos&#59; por ejemplo&#44; mediante la proporci&#243;n de f&#225;rmacos monocomponente o la proporci&#243;n de medicamentos incluidos en listas restringidas de eficacia probada&#46; Estos estudios adolecen del problema de limitarse a evaluar la calidad del medicamento prescrito&#44; sin conexi&#243;n con el diagn&#243;stico y la indicaci&#243;n&#46; Analizan&#44; por tanto&#44; condiciones necesarias&#44; pero no suficientes&#44; para la calidad de la prescripci&#243;n&#46; La ausencia de protocolos consensuados que especifiquen el correcto uso de los medicamentos&#44; as&#237; como la falta de informatizaci&#243;n de las historias cl&#237;nicas en AP&#44; son las principales causas de que los estudios de calidad de la prescripci&#243;n m&#233;dica queden incompletos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen dos tipos de estudios de calidad de la prescripci&#243;n&#58; prescripci&#243;n-indicaci&#243;n e indicaci&#243;n-prescripci&#243;n&#46; En los del primer tipo&#44; a partir de un f&#225;rmaco o familia de f&#225;rmacos determinados se analizan las indicaciones para los que fueron prescritos&#59; por tanto&#44; es necesario valorar la calidad de la prescripci&#243;n tomando como referencia un protocolo est&#225;ndar&#46; En los del segundo tipo&#44; indicaci&#243;n-prescripci&#243;n&#44; se toma como punto de partida una determinada indicaci&#243;n o familia de indicaciones y se estudian los f&#225;rmacos prescritos con el objetivo de determinar si el tratamiento es el m&#225;s correcto en relaci&#243;n con el beneficio esperado&#44; el riesgo asociado y el coste&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El presente proyecto de investigaci&#243;n propone analizar la calidad de las prescripciones en AP mediante un estudio multic&#233;ntrico de prescripci&#243;n-indicaci&#243;n&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Objetivos</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">A largo plazo se definen los siguientes objetivos generales&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Contribuir metodol&#243;gica y emp&#237;ricamente al estudio de la calidad de la prescripci&#243;n farmac&#233;utica en AP usando registros m&#233;dicos informatizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Aplicar esos modelos a las fuentes de informaci&#243;n vinculadas procedentes de las bases de datos informatizadas de historias cl&#237;nicas de AP &#40;OMI-AP&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; gasto p&#250;blico en farmacia y la informaci&#243;n de recursos humanos del servicio de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Evaluar la efectividad de diferentes pol&#237;ticas y sistemas de incentivos para mejorar la calidad de la prescripci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A corto plazo se establecen los objetivos espec&#237;ficos que se presentan a continuaci&#243;n&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Evaluar la calidad de la prescripci&#243;n de f&#225;rmacos en un &#225;rea de salud&#46; M&#225;s espec&#237;ficamente&#44; y como estudio piloto&#44; proponemos un estudio prescripci&#243;n-indicaci&#243;n para cuantificar el uso inapropiado de los inhibidores espec&#237;ficos de la bomba de hidrogeniones en la c&#233;lula parietal g&#225;strica &#40;grupo A02A1&#41; y los anti&#225;cidos &#40;grupo A02B2&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El primer grupo resulta de especial inter&#233;s&#44; ya que sospechamos que su prescripci&#243;n inadecuada es frecuente y fundamentada en la prevenci&#243;n de efectos secundarios de otros f&#225;rmacos&#44; especialmente los tratamientos con antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Determinar qu&#233; caracter&#237;sticas de los m&#233;dicos y los pacientes se asocian de forma significativa con el uso inapropiado de este grupo de f&#225;rmacos y cuantificar su importancia relativa&#44; con objeto de poder dise&#241;ar en el futuro intervenciones correctoras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Evaluar los cambios en las pautas de prescripci&#243;n ocasionados a ra&#237;z de la entrada en vigor de la Orden de 13 de julio de 2000 sobre precios de referencia&#44; que afecta al grupo de f&#225;rmacos que estudiamos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Analizar los cambios en la prescripci&#243;n ocasionados por la aprobaci&#243;n y la introducci&#243;n en el mercado de los inhibidores de la COX-2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Contrastar la metodolog&#237;a del an&#225;lisis multinivel en este caso espec&#237;fico para luego ampliarlo a otros f&#225;rmacos y regiones geogr&#225;ficas&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Material y m&#233;todos</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Dise&#241;o del estudio</p><p class="elsevierStylePara">Estudio multic&#233;ntrico retrospectivo observacional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Emplazamiento</p><p class="elsevierStylePara">Centros de AP de todo el territorio nacional que tengan informatizadas sus historias cl&#237;nicas en el formato OMI-AP y deseen participar en el estudio&#46; Como prueba piloto se realiza el proyecto en un centro de AP del &#225;rea de salud de Gran Canaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sujetos</p><p class="elsevierStylePara">La unidad de an&#225;lisis se segmenta en cinco niveles&#58; la prescripci&#243;n de los subgrupos terap&#233;uticos A02A1 y A02B2&#44; el paciente al que se le ha prescrito&#44; el m&#233;dico prescriptor&#44; el centro de AP y el &#225;rea de salud de pertenencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#44; y tama&#241;o muestral</p><p class="elsevierStylePara">Se incluir&#225;n en el estudio todas las prescripciones de cualquier f&#225;rmaco perteneciente a los subgrupos terap&#233;uticos A02A1 y&#47;o A02B2 realizadas en los a&#241;os 2000 y 2001 a pacientes de los centros de AP participantes&#44; por lo que no se aplicar&#225; ning&#250;n m&#233;todo de muestreo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Variables y m&#233;todos de medida &#40;tabla 1&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n07-13039040tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las variables est&#225;n estructuradas en niveles jer&#225;rquicos &#171;naturales&#187; &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; La variable dependiente &#40;dicot&#243;mica&#41; de adecuaci&#243;n se ha definido seg&#250;n los criterios de adecuaci&#243;n obtenidos de la ficha t&#233;cnica de indicaci&#243;n del Ministerio de Sanidad y Consumo de 2001<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n07-13039040tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Niveles jer&#225;rquicos de an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Criterios de adecuaci&#243;n de las prescripciones</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Para el grupo A02A1 de inhibidores de la bomba de hidrogeniones en la c&#233;lula parietal g&#225;strica</span>&#58; &#250;lcera duodenal o g&#225;strica&#44; esofagitis por reflujo&#44; Zollinger-Ellison&#44; tratamiento de mantenimiento en esofagitis p&#233;ptica y ulcus&#44; erosiones por AINE&#44; profilaxis en mayores de 65 a&#241;os en tratamiento con AINE y profilaxis de antecedentes erosivos por tratamiento con AINE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Para el grupo A02B2 de anti&#225;cidos</span>&#58; &#250;lcera p&#233;ptica o g&#225;strica&#44; pirosis&#44; dispepsia&#44; reflujo gastroesof&#225;gico y neumonitis por aspiraci&#243;n &#40;tratamiento preventivo en UCI&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estrategia de an&#225;lisis y modelizaci&#243;n estad&#237;stica</p><p class="elsevierStylePara">Modelos multinivel<span class="elsevierStyleSup">7-14</span> de regresi&#243;n log&#237;stica con variable dependiente dicot&#243;mica&#44; que permitan detectar qu&#233; caracter&#237;sticas de distintos niveles influyen en el uso inadecuado de los medicamentos&#46; En nuestro caso los estratos analizados son caracter&#237;sticas de la prescripci&#243;n&#44; las variables del paciente&#44; del m&#233;dico prescriptor&#44; del centro de AP de pertenencia y las caracter&#237;sticas de la zona de salud&#46; Este tipo de modelos permite distribuir y asignar responsabilidades de la falta de calidad de la prescripci&#243;n para cada nivel&#46; Se parte de la hip&#243;tesis de que el uso inapropiado del medicamento est&#225; influido por las caracter&#237;sticas de los pacientes y su proceso cl&#237;nico&#44; as&#237; como por sus m&#233;dicos y las caracter&#237;sticas del centro de salud y del entorno regulador de la zona geogr&#225;fica&#46; Estos niveles mantienen&#44; por tanto&#44; una estructura jer&#225;rquica interdependiente que influye en la prescripci&#243;n incorrecta del medicamento&#46; El an&#225;lisis multinivel permite analizar de forma simult&#225;nea los efectos de las variables individuales de los pacientes y las grupales que afectan a todos los pacientes tratados por el mismo m&#233;dico&#44; en el mismo centro y pertenecientes a la misma zona&#44; midiendo los efectos directos sobre la prescripci&#243;n inadecuada y las interacciones entre niveles&#46; La variable dependiente se presenta como una alternativa dicot&#243;mica que mide la adecuaci&#243;n de la prescripci&#243;n del f&#225;rmaco a la luz de la ficha t&#233;cnica de indicaci&#243;n del f&#225;rmaco&#46; La selecci&#243;n de variables explicativas&#44; de la forma funcional y de la estructura del modelo&#44; incluyendo las hip&#243;tesis sobre los componentes del error&#44; se basa en el resultado de contrastes de hip&#243;tesis&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">El grupo de f&#225;rmacos &#40;A02A1 y A02B2&#41; es un excelente caso de estudio por varios motivos&#46; En primer lugar&#44; el omeprazol es el principio activo que supuso mayor coste para el Sistema Nacional de Salud en 2000&#44; concretamente 293 millones de euros&#46; En segundo lugar&#44; se emplea cada vez con m&#225;s frecuencia en atenci&#243;n primaria&#46; El n&#250;mero de envases ha aumentado un 12&#44;5&#37; entre 1998 y 1999&#44; y un 21&#44;3&#37; entre 1999 y 2000&#44; hasta alcanzar un total de 11&#44;2 millones de envases en 2000<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46; El n&#250;mero de dosis diarias definidas &#40;DDD&#41; ha experimentado un aumento todav&#237;a m&#225;s espectacular &#40;31&#44;8&#37; en 2000&#41;&#46; En el &#225;rea de salud de Gran Canaria&#44; el omeprazol alcanz&#243; los 145&#46;000 envases y un coste de financiaci&#243;n de 3&#44;6 millones de euros en 2000&#46; El tercer motivo es la sospecha de que son frecuentes las prescripciones inadecuadas de estos medicamentos&#44; en AP y en el &#225;mbito hospitalario&#44; como protectores g&#225;stricos en prevenci&#243;n de posible efectos secundarios de otros f&#225;rmacos gastrolesivos<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#46; Un estudio reciente<span class="elsevierStyleSup">2</span> define y calcula el &#171;indicador de eficiencia del omeprazol&#187;&#44; estimando que en Espa&#241;a el coste del tratamiento con omeprazol al d&#237;a es un 40&#37; mayor que el recomendado y&#44; por tanto&#44; su prescripci&#243;n es ineficiente&#46; En el Reino Unido tambi&#233;n se ha estudiado la variabilidad en la prescripci&#243;n de omeprazol<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; as&#237; como los posibles instrumentos de mejora en la calidad de la prescripci&#243;n y se han llevado a cabo estudios sobre la reducci&#243;n del coste de los tratamientos m&#233;dicos en pacientes cr&#243;nicos&#44; pero estos estudios est&#225;n basados en datos agregados&#46; Otra de las causas por la que hemos elegido estos f&#225;rmacos es su inclusi&#243;n en la Orden de Precios de Referencia &#40;Conjunto Homog&#233;neo 98&#44; con ocho especialidades farmac&#233;uticas&#41;&#44; lo que nos permitir&#225; investigar el efecto de esta Orden en su utilizaci&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; el omeprazol es un caso interesante porque permitir&#225; evaluar los cambios en su prescripci&#243;n a ra&#237;z de la introducci&#243;n en el mercado farmac&#233;utico de los inhibidores de la COX-2&#44; nuevo grupo de AINE indicados para la artritis reumatoide que producen menor incidencia de complicaciones gastrointestinales que otros f&#225;rmacos tradicionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestra metodolog&#237;a supone un avance en los estudios de utilizaci&#243;n de medicamentos&#44; ya que permite integrar en el an&#225;lisis las fuentes de informaci&#243;n de los pacientes procedentes de las historias cl&#237;nicas informatizadas en AP y la informaci&#243;n proveniente de los m&#233;dicos prescriptores&#44; centro de AP y zona de salud&#46; Sin embargo&#44; no podemos soslayar la desigual penetraci&#243;n de la historia cl&#237;nica informatizada en todo el territorio nacional&#44; as&#237; como posibles errores de codificaci&#243;n que pueden generar sesgos importantes de informaci&#243;n&#46; Dichos sesgos ser&#225;n controlados en una primera fase de an&#225;lisis de la calidad de las bases de datos&#44; eliminando del estudio aquellos centros donde se detecte una infracodificaci&#243;n de diagn&#243;sticos principales y secundarios que lleven a una estimaci&#243;n al alza de la inadecuaci&#243;n de la prescipci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s del inter&#233;s metodol&#243;gico del proyecto de investigaci&#243;n&#44; que puede guiar estudios posteriores&#44; el principal inter&#233;s del trabajo estriba en su car&#225;cter pionero en la utilizaci&#243;n masiva de microdatos poblacionales&#44; procedentes de las historias cl&#237;nicas informatizadas de AP&#44; para evaluar la calidad de la prescripci&#243;n&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Beatriz Gonz&#225;lez L&#243;pez-Valc&#225;rcel&#46; Departamento de M&#233;todos Cuantitativos en Econom&#237;a y Gesti&#243;n Campus de Tarifa&#46; 35017 Las Palmas de Gran Canaria&#46; Espa&#241;a&#46; Correo electr&#243;nico&#58; bea&#64;empresariales&#46;ulpgc&#46;es</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"> Este estudio ha recibido el apoyo de una beca incondicionada de la Fundaci&#243;n MERCK&#44; Whitehouse Station&#44; New Jersey &#40;EE&#46;UU&#46;&#41;&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02126567
Idioma original: Español
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