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Impacto del consejo médico para dejar de fumar durante la gestación
Impact of medical counselling on giving up smoking during pregnancy
ME. Castellanosa, M. Nebotb, MT. Roviraa, A. Payaa, MI. Muñozb, R. Carrerasa
a Hospital Universitario del Mar. Barcelona. España.
b Instituto Municipal de Salud Pública. Barcelona. España.
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entre los que se incluyen el riesgo de bajo peso&#44; aborto espont&#225;neo&#44; rotura prematura de membranas y parto prematuro<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la abrumadora evidencia de los efectos&#44; algunos estudios recientes en nuestro medio han descrito que &#250;nicamente un 25&#37; de las fumadoras deja de fumar completamente durante el embarazo<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; de las que alrededor del 70&#37; vuelven a fumar en el a&#241;o siguiente<br></br> al parto<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se han evaluado diversas intervenciones encaminadas a estimular el abandono del tabaco en el embarazo<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; aunque no existe constancia de intervenciones evaluadas en nuestro medio&#46; Por este motivo se dise&#241;&#243; una intervenci&#243;n basada en el consejo m&#233;dico por parte del obstetra y orientada a promover el abandono del tabaquismo durante el embarazo&#44; as&#237; como a evitar las reca&#237;das en el posparto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">M&#233;todos</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n09-13040172tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El estudio se llev&#243; a cabo en el Servicio de Obstetricia y Ginecolog&#237;a del Hospital Universitario del Mar de Barcelona&#44; un hospital general universitario de tama&#241;o medio &#40;400 camas&#41; que atiende a una poblaci&#243;n de nivel socioecon&#243;mico medio-bajo y bajo&#46; Se incluy&#243; en el grupo intervenci&#243;n a todas las gestantes que acud&#237;an a la primera visita de control gestacional en nuestras consultas externas&#44; entre enero y diciembre de 1997&#44; y que declaraban fumar cualquier cantidad de cigarrillos al d&#237;a en el momento del diagn&#243;stico de la gestaci&#243;n&#44; independientemente del n&#250;mero de semanas de gestaci&#243;n en que se encontrasen en ese momento&#46; Como grupo control se incluyeron las gestantes que declararon fumar cualquier cantidad de cigarrillos al d&#237;a en el momento del diagn&#243;stico de la gestaci&#243;n y que recibieron atenci&#243;n al parto en el hospital&#44; independientemente de d&#243;nde hubiesen realizado su control gestacional&#44; entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 1996&#46; Excluimos de nuestro estudio a las pacientes en las que la gestaci&#243;n finaliz&#243; antes del tercer trimestre &#40;aborto espont&#225;neo o interrupci&#243;n legal del embarazo&#41;&#44; los casos de muerte fetal o perinatal y cuando el parto no tuvo lugar en el hospital&#44; lo que imped&#237;a obtener informaci&#243;n en el puerperio inmediato&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La intervenci&#243;n era realizada en la misma consulta&#44; en el transcurso de la primera visita de control del embarazo&#44; por dos m&#233;dicos adjuntos y tres m&#233;dicos residentes de ginecolog&#237;a y obstetricia que rotaron en dichas consultas durante el per&#237;odo del estudio y que recibieron una sesi&#243;n previa de formaci&#243;n&#46; Esencialmente&#44; se ofrec&#237;a un consejo semiestructurado&#44; dirigido a destacar los beneficios para la salud de la madre y del feto asociados al abandono del tabaquismo&#44; as&#237; como la oportunidad del embarazo como una ocasi&#243;n para dejar de fumar para siempre&#46; El consejo se adaptaba a la actitud de las pacientes&#44; seg&#250;n una pauta adaptada del modelo de creencias en salud de Prochaska<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Si la gestante hab&#237;a dejado de fumar&#44; se la felicitaba y animaba a continuar sin fumar durante la gestaci&#243;n y el posparto&#46; Si la gestante hab&#237;a reducido el consumo&#44; se la felicitaba igualmente&#44; pero se hac&#237;a hincapi&#233; en las ventajas de dejar de fumar completa y definitivamente&#46; Si la gestante segu&#237;a fumado lo mismo o hab&#237;a aumentado el consumo&#44; se intentaba identificar los motivos por los que no hab&#237;a dejado de fumar y las estrategias para afrontar estas causas&#46; En todos los casos se ofrec&#237;a un folleto educativo dise&#241;ado espec&#237;ficamente para reforzar la intervenci&#243;n y se establec&#237;an los objetivos para la siguiente visita&#46; En las visitas sucesivas se reforz&#243; el consejo y se monitorizaron los progresos y dificultades mediante la ficha de registro&#46; El esquema de acci&#243;n era similar al planteado en la primera visita&#44; aunque el folleto educativo no se volv&#237;a a entregar&#46; A todas las gestantes&#44; al menos una vez en el tercer trimestre&#44; se les recordaba la importancia de no fumar tras el parto y de utilizar la gestaci&#243;n como el momento ideal para dejar de fumar para siempre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A fin de monitorizar la evoluci&#243;n del h&#225;bito tab&#225;quico&#44; una enfermera ajena al Servicio de Obstetricia&#44; participante en el estudio&#44; interrogaba durante la estancia hospitalaria posparto a las gestantes que hab&#237;an recibido la intervenci&#243;n sobre su consumo de tabaco al final de la gestaci&#243;n&#46; A los 6 meses posparto se realizaba una encuesta telef&#243;nica a las gestantes del grupo control y del grupo intervenci&#243;n sobre diversos aspectos de salud incluyendo el h&#225;bito tab&#225;quico actual y durante la gestaci&#243;n&#46; Puesto que el &#250;ltimo parto de las pacientes del grupo intervenci&#243;n tuvo lugar en agosto de 1998&#44; el seguimiento a los 6 meses se prolong&#243; hasta febrero de 1999&#46; En el grupo de control&#44; el h&#225;bito tab&#225;quico era obtenido de forma retrospectiva en el momento del parto&#44; y posteriormente se realizaba un seguimiento telef&#243;nico a los 6 meses&#44; similar al establecido para el grupo de intervenci&#243;n&#46; En ambos grupos se efectuaron un m&#225;ximo de 4 llamadas telef&#243;nicas&#46; Si tras esto no se consegu&#237;a establecer contacto con la gestante&#44; se descartaba la posibilidad de seguimiento&#46; Se presentan a continuaci&#243;n los cambios en el consumo declarado de tabaco en ambos grupos&#44; analizando las diferencias con la prueba de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados  </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">En 1996 se identific&#243; en el posparto a 219 mujeres que declararon ser fumadoras en el momento del diagn&#243;stico del embarazo&#44; un 31&#37; del total de las mujeres que acudieron al hospital para la atenci&#243;n al parto en ese a&#241;o&#46; En 1997 se visit&#243; a 169 mujeres que declararon ser fumadoras en el momento del diagn&#243;stico del embarazo y realizaron el control del embarazo en el hospital&#44; 22 de las cuales fueron excluidas del estudio por alguno de los motivos de exclusi&#243;n&#44; principalmente que el parto tuviera lugar en otro centro hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se describen las caracter&#237;sticas de las pacientes en ambos grupos&#44; entre las cuales no se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas en las variables analizadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n09-13040172tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se presenta el efecto de la intervenci&#243;n durante la gestaci&#243;n y en el posparto&#46; Entre las 219 pacientes del grupo control&#44; 44 &#40;20&#44;1&#37;&#41; refer&#237;an haber dejado de fumar entre el momento del diagn&#243;stico de la gestaci&#243;n y la primera visita&#44; proporci&#243;n algo superior a la observada en el grupo de intervenci&#243;n &#40;17&#44;7&#37;&#41;&#44; aunque las diferencias no son estad&#237;sticamente significativas&#46; En el transcurso del embarazo la proporci&#243;n de no fumadoras se elev&#243; al 28&#44;6&#37; en el grupo de intervenci&#243;n y al 25&#44;1&#37; en el grupo control&#44; lo que supone una proporci&#243;n de abandono durante el embarazo del 5&#37; para el grupo control y de un 10&#44;9&#37; para el grupo de intervenci&#243;n&#44; con una diferencia neta del 5&#44;9&#37;&#44; diferencia que no es estad&#237;sticamente significativa&#46; En el seguimiento a los 6 meses&#44; se logr&#243; establecer contacto telef&#243;nico con un total de 204 mujeres&#44; 90 del grupo intervenci&#243;n &#40;61&#44;22&#37; del total de pacientes de dicho grupo&#41; y 114 del grupo control &#40;52&#44;05&#37; del total de pacientes del grupo&#41;&#46; En este intervalo el 36&#44;4&#37; &#40;n &#61; 12&#41; de las mujeres del grupo control que en el posparto hab&#237;an declarado no fumar afirm&#243; que segu&#237;a sin fumar&#44; mientras que en el grupo de intervenci&#243;n la proporci&#243;n de las que declararon mantenerse abstinentes fue del 64&#44;3&#37;&#44; diferencia estad&#237;sticamente significativa&#46; Entre las que continuaron fumando&#44; se observa una reducci&#243;n media de 9&#44;7 cigarrillos diarios en el grupo de control y de 12&#44;7 en el grupo de intervenci&#243;n&#44; diferencia que fue as&#237; mismo significativa &#40;p &#61; 0&#44;002&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n09-13040172tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n09-13040172tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del estudio&#44; que eval&#250;a por primera vez en nuestro medio el efecto del consejo m&#233;dico en las gestantes fumadoras&#44; apuntan a un efecto moderado sobre el consumo y a un efecto notable&#44; estad&#237;sticamente significativo&#44; sobre el mantenimiento de la abstinencia entre las que dejan de fumar completamente&#46; Para valorar de forma adecuada los resultados&#44; es preciso tener en cuenta algunas limitaciones&#46; Entre &#233;stas hay que mencionar las amenazas a la validez interna derivadas del dise&#241;o&#44; y principalmente el potencial sesgo de selecci&#243;n debido a las diferencias en el proceso de inclusi&#243;n de pacientes en el estudio&#46; En este sentido&#44; hay que se&#241;alar que&#44; si bien el grupo de intervenci&#243;n es menos numeroso&#44; al incluir &#250;nicamente a las pacientes que fueron controladas en el hospital a lo largo de todo el embarazo&#44; las caracter&#237;sticas de las mujeres en ambos grupos fueron estrictamente similares &#40;tabla 1&#41;&#46; Por otro lado&#44; no se desarroll&#243; en 1997 ninguna campa&#241;a sanitaria relacionada con el tabaco en el embarazo que pudiera explicar los mejores resultados en el grupo de intervenci&#243;n&#46; En una submuestra de gestantes del grupo de intervenci&#243;n se observ&#243; que casi el 13&#37; de las que declaraban no fumar ten&#237;a valores de cotinina en orina indicativos de consumo activo<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Sin embargo&#44; la tasa de decepci&#243;n no aumentaba durante la gestaci&#243;n a pesar del consejo repetido&#44; lo que sugiere que la probabilidad de negar el consumo de tabaco no afectar&#237;a de forma sesgada la estimaci&#243;n del efecto de la intervenci&#243;n&#46; Finalmente&#44; con respecto al seguimiento telef&#243;nico a los 6 meses hay que hacer constar que tan s&#243;lo se pudo establecer contacto personal con un 61&#37; de las mujeres del grupo de intervenci&#243;n y un 52&#37; de las mujeres del grupo control&#44; si bien la comparaci&#243;n con las mujeres no localizadas no puso de manifiesto ninguna diferencia significativa en ninguna de las variables estudiadas &#40;caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas&#44; de h&#225;bito tab&#225;quico y de control de la gestaci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n los resultados del estudio&#44; hay una mayor proporci&#243;n de gestantes que declaran abandonar el h&#225;bito tab&#225;quico durante la gestaci&#243;n en el grupo de intervenci&#243;n&#46; Aunque la diferencia &#40;5&#44;9&#37;&#41; no es estad&#237;sticamente significativa&#44; debido al tama&#241;o reducido de los grupos&#44; los resultados son muy pr&#243;ximos al efecto estimado por Lumley et al<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; que en una revisi&#243;n del tema realizada en 1998 a partir de 30 estudios describen una diferencia en el abandono del h&#225;bito tab&#225;quico durante la gestaci&#243;n del 6&#44;6&#37; entre intervenci&#243;n y control&#46; Otros estudios han hallado diferencias muy superiores&#44; si bien la tasa de abandono en el grupo control tambi&#233;n era muy inferior a la encontrada en nuestro estudio<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Es razonable esperar que la proporci&#243;n de abandono total&#44; determinada b&#225;sicamente por el car&#225;cter adictivo de la nicotina&#44; se mantenga estable&#44; con lo que el efecto del consejo ser&#237;a relativamente menor a medida que avanza la sensibilizaci&#243;n social y aumenta la proporci&#243;n de mujeres que dejan de fumar inmediatamente al conocer su estado de embarazo&#44; con lo cual el efecto del consejo ser&#237;a proporcionalmente menor&#44; aunque no por ello menos relevante desde una perspectiva poblacional&#46; Por otro lado&#44; hay que destacar que en nuestro estudio hemos encontrado una diferencia significativa en la abstinencia a los 6 meses posparto del 27&#44;9&#37; entre el grupo de intervenci&#243;n y el grupo control &#40;p &#61; 0&#44;03&#41;&#44; ya que un 64&#44;3&#37; de las mujeres del primero que dejaron de fumar durante la gestaci&#243;n siguen sin fumar a los 6 meses&#44; mientras que s&#243;lo el 36&#44;4&#37; de las pacientes del grupo control que abandonaron el tabaco durante la gestaci&#243;n se mantienen sin fumar&#46; Aunque existen escasos estudios que eval&#250;an el efecto del consejo sobre la prevenci&#243;n de la reca&#237;da en el posparto&#44; hay algunas evidencias que apoyan este efecto&#44; en general algo inferior al observado en nuestro estudio<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#44; y que significa sin duda un objetivo de enorme inter&#233;s sanitario&#46; Globalmente&#44; pues&#44; los resultados pueden considerarse positivos y deber&#237;an estimular a los profesionales sanitarios en el &#225;mbito de la atenci&#243;n prenatal a introducir de manera sistem&#225;tica el consejo a las fumadoras&#44; sin excluir por supuesto la necesidad de nuevos estudios que reproduzcan nuestros hallazgos en otros medios y traten de profundizar en la identificaci&#243;n de los factores que pueden optimizar los resultados del consejo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio ha sido parcialmente financiado con una ayuda del Fondo de Investigaci&#243;n Sanitaria &#40;exp&#46; 97&#47;653&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Manel Nebot&#46; Institut Municipal de Salut P&#250;blica&#46; Pza&#46; Lesseps&#44; 1&#46; 08023 Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"> Manuscrito aceptado para su publicaci&#243;n el 15-IV-2002&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02126567
Idioma original: Español
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