Efectividad de un programa de intervención para mejorar el tratamiento anticoagulante oral de los pacientes con fibrilación auricular crónica en un área básica de salud
Effectiveness of an intervention programme to improve oral anti-coagulation treatment for patients with chronic auricular fibrillation in a health district
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Se recogió información, en septiembre de 2001 y en marzo de 2002, de todos los pacientes que reunían criterios de inclusión (diagnóstico de FAC registrado en la historia clínica de atención primaria [HCAP] y con alguna visita a su médico de cabecera en el último año) de los 7 médicos de medicina general que componen la plantilla del centro. En total 53 pacientes cumplieron los criterios de selección.</p><p class="elsevierStylePara">Intervenciones. <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> Estudio inicial de la adecuación del TAO de los pacientes con FAC del ABS (septiembre del 2001); <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> revisión del tema en sesión clínica del centro de atención primaria, con asesoramiento de un experto y la aceptación por consenso del equipo de las indicaciones de TAO propuestos con el apoyo de una guía clínica, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> nuevo registro (marzo de 2002) de la adecuación del tratamiento en los mismos pacientes estudiados en septiembre del 2001.</p><p class="elsevierStylePara">Mediciones principales. Para la revisión de la adecuación del tratamiento con acenocumarol se registró la presencia de indicaciones de TAO en cada paciente (valvulopatía, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, hipertensión arterial, diabetes, hipertiroidismo y edad superior a 75 años) (fig. 1), la ausencia de contraindicaciones (rechazo del paciente, caídas/riesgo de caídas, episodios previos de hemorragia) y la terapia con acenocumarol. La eficacia de la intervención se analizó comparando la diferencia en valores absolutos de los tratamientos indicados al principio y al final de la intervención con la prueba de la χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> y un valor de p igual o inferior a 0,05 (fig. 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n09-13040180tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIGURA 1. Prevalencia de los factores de riesgo tromboembólico.HTA: hipertensión arterial.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v30n09-13040180tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIGURA 2. Porcentaje de tratamientos correctamente pautados según indicaciones establecidas. Significación estadística de la prueba de la χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> < 0,01.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Resultados. La prevalencia de la FAC en el ABS Granollers-Sur en mayores de 65 años es del 2,52%. En la primera revisión, en el grupo de pacientes en que existía indicación tomaban acenocumarol el 70,5% y el 29,5% no. En la segunda revisión, después de la intervención, el 88,6% de los pacientes con indicación recibían TAO. Esta mejoría del 18,1% en la adecuación de la TAO en las indicaciones consensuadas era significativa (p < 0,01).</p><p class="elsevierStylePara">Discusión y conclusiones. Las guías clínicas han demostrado ser herramientas eficaces para mejorar la calidad de la asistencia sanitaria cuando presentan una estructura válida. En nuestro estudio usamos un protocolo para mejorar el tratamiento de un problema de salud que últimamente está siendo objeto de numerosas revisiones porque afecta a más de un 2,5% de los individuos mayores de 65 años y les ocasiona un riesgo de padecer tromboembolismos sistémicos del 5,6% anual. Se sabe que este riesgo se puede reducir en dos tercios cuando estos pacientes reciben TAO<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Sin embargo, hemos constatado la evidencia de que la TAO se utiliza de manera insuficiente en atención primaria y en nuestra área. Tal vez debido a que no existe absoluta unanimidad en las indicaciones para este tratamiento, hemos escogido un método basado en estándares internacionales<span class="elsevierStyleSup">2</span> y en el consenso de los profesionales del centro de salud asesorados por un especialista en cardiología del hospital de referencia, para elaborar un protocolo que adquiere su máxima validez en nuestro entorno de trabajo particular. Este método se nos presenta como la alternativa más válida por reunir algunas de las condiciones que caracterizan una guía clínica de buena calidad<span class="elsevierStyleSup">3</span>: asociarse a una área de salud determinada, estar elaborada de manera multidisciplinaria, referida a un problema de salud crónico y relacionada con la cartera de servicios. En nuestro estudio hemos observado una mejora significativa en las indicaciones establecidas de TAO tras la implantación de un protocolo clínico trascurrido un período de 7 meses, y consideramos que esta herramienta, junto al estímulo que suponen las actividades de investigación, ha resultado útil para luchar contra la incertidumbre y facilitar la toma de decisiones del médico de familia en los pacientes con FAC.</p><p class="elsevierStylePara">Hemos de recordar que la incertidumbre es una característica omnipresente en la práctica médica, pero que preocupa a los profesionales porque, además, les puede provocar sufrimiento psicológico. Éste se puede presentar en forma de ansiedad a consecuencia del conflicto que podría ocasionar a los médicos la percepción de que la medicina no es una ciencia exacta, mientras que, al mismo tiempo, las expectativas de la población y la cultura de la profesión actúan como si lo fuera<span class="elsevierStyleSup">4</span>. La incertidumbre puede conducir, a través de este fenómeno y por otras vías, al error y puede actuar como fuente de desmotivación en los profesionales. La investigación clínica y la protocolización de la forma de actuar frente a determinadas patologías, además de ser una de las actividades que todo equipo de atención primaria debe desarrollar, pueden actuar como mecanismo de protección ante la ansiedad y ser, al mismo tiempo, fuente de motivación en los equipos de atención primaria, con el consiguiente beneficio para la calidad de los servicios y los pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">Si bien no era el propósito de este estudio elaborar formalmente una guía de práctica clínica siguiendo todas las recomendaciones existentes para su diseño<span class="elsevierStyleSup">5</span>, sí hemos conseguido algunos de los objetivos para los que se demuestran más útiles estas herramientas y que legitiman su validez<span class="elsevierStyleSup">6</span>. A nuestro juicio, hemos conseguido alcanzar una mejor práctica clínica y hemos obtenido una mejora de la calidad asistencial con el consiguiente beneficio esperado para nuestros pacientes. Buena parte del éxito de esta intervención cabe imputarlo al hecho de que el protocolo ha sido elaborado en el centro de salud por los propios profesionales, porque esto quiere decir que el documento ha llegado a todos ellos y que éstos lo entienden y, por consiguiente, también lo utilizan. Conocedores de que la divulgación de estos documentos representa todavía un gran inconveniente para su implantación, nuestro grupo de trabajo piensa que sigue siendo beneficioso que las guías se elaboren por los profesionales en el mismo de centro de salud, aunque sea adaptando con pocas modificaciones otras ya existentes y, a poder ser, con el asesoramiento de expertos que ayudan a los médicos de familia a refrescar la materia<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Ello supone, en la mayoría de casos, una motivación adicional, y es bastante aconsejable desde el punto de vista académico-científico y de comunicación entre niveles asistenciales, dadas ciertas limitaciones presentes en atención primaria y que nada tienen que ver con este contexto, como la escasez de recursos y precariedad laboral a que se enfrentan algunos profesionales de nuestra geografía.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que los resultados han sido favorables con esta intervención, y con la prudencia de que no usar la TAO es razonable cuando se estudian a fondo las cuestiones clínicas particulares de cada caso, todavía queda margen de mejora en el manejo con esta terapia. El autocontrol de los pacientes mediante sangre capilar podría suponer un avance de primer orden en el tratamiento de estos pacientes, con el consiguiente aumento de los enfermos que inician TAO según las indicaciones establecidas.</p><p class="elsevierStylePara">En general, consideramos que la intervención, basada en un estudio de revisión del estado de la materia y una sesión clínica interna a fin de consensuar un protocolo clínico con las indicaciones establecidas para instaurar la TAO, ha sido efectiva para mejorar el control de los pacientes con FAC.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Agradecimientos. Al cardiólogo Dr. José María Mercader Cuesta, del Hospital General de Granollers, por su amabilidad y por el material científico aportado en la sesión clínica en el Centro de Salud Granollers Sur.</p><p class="elsevierStylePara">A los médicos del Centro de Salud Granollers Sur por su participación en las sesiones de trabajo y apoyo al presente estudio.</p>" "pdfFichero" => "27v30n09a13040180pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec692907" "palabras" => array:5 [ 0 => "Fibrilación auricular crónica" 1 => "Tratamiento anticoagulante oral" 2 => "Programa de intervención" 3 => "Guías clínicas" 4 => "Atención primaria" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "FIGURA 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "27v30n09-13040180tab01.gif" "imagenAlto" => 422 "imagenAncho" => 730 "imagenTamanyo" => 40625 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Prevalencia de los factores de riesgo tromboembólico.HTA: hipertensión arterial." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "FIGURA 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "27v30n09-13040180tab02.gif" "imagenAlto" => 437 "imagenAncho" => 730 "imagenTamanyo" => 25677 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Porcentaje de tratamientos correctamente pautados según indicaciones establecidas. 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ISSN: 02126567Idioma original: Español
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| 2021 Octubre | 17 | 9 | 26 |
| 2021 Septiembre | 25 | 10 | 35 |
| 2021 Agosto | 23 | 6 | 29 |
| 2021 Julio | 32 | 10 | 42 |
| 2021 Junio | 21 | 11 | 32 |
| 2021 Mayo | 10 | 8 | 18 |
| 2021 Abril | 47 | 18 | 65 |
| 2021 Marzo | 24 | 11 | 35 |
| 2021 Febrero | 18 | 7 | 25 |
| 2021 Enero | 9 | 11 | 20 |
| 2020 Diciembre | 15 | 9 | 24 |
| 2020 Noviembre | 14 | 7 | 21 |
| 2020 Octubre | 11 | 9 | 20 |
| 2020 Septiembre | 19 | 6 | 25 |
| 2020 Agosto | 16 | 6 | 22 |
| 2020 Julio | 24 | 6 | 30 |
| 2020 Junio | 19 | 16 | 35 |
| 2020 Mayo | 15 | 9 | 24 |
| 2020 Abril | 13 | 8 | 21 |
| 2020 Marzo | 23 | 7 | 30 |
| 2020 Febrero | 26 | 3 | 29 |
| 2020 Enero | 26 | 6 | 32 |
| 2019 Diciembre | 22 | 6 | 28 |
| 2019 Noviembre | 10 | 5 | 15 |
| 2019 Octubre | 17 | 3 | 20 |
| 2019 Septiembre | 12 | 9 | 21 |
| 2019 Agosto | 12 | 3 | 15 |
| 2019 Julio | 11 | 11 | 22 |
| 2019 Junio | 43 | 14 | 57 |
| 2019 Mayo | 99 | 39 | 138 |
| 2019 Abril | 33 | 8 | 41 |
| 2019 Marzo | 13 | 8 | 21 |
| 2019 Febrero | 16 | 5 | 21 |
| 2019 Enero | 15 | 9 | 24 |
| 2018 Diciembre | 14 | 5 | 19 |
| 2018 Noviembre | 20 | 10 | 30 |
| 2018 Octubre | 23 | 7 | 30 |
| 2018 Septiembre | 6 | 6 | 12 |
| 2018 Agosto | 2 | 1 | 3 |
| 2018 Julio | 4 | 1 | 5 |
| 2018 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Mayo | 3 | 2 | 5 |
| 2018 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Marzo | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Enero | 4 | 0 | 4 |
| 2017 Diciembre | 1 | 3 | 4 |
| 2017 Noviembre | 6 | 1 | 7 |
| 2017 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2017 Septiembre | 5 | 2 | 7 |
| 2017 Agosto | 5 | 1 | 6 |
| 2017 Julio | 4 | 0 | 4 |
| 2017 Junio | 14 | 2 | 16 |
| 2017 Mayo | 16 | 0 | 16 |
| 2017 Abril | 6 | 1 | 7 |
| 2017 Marzo | 24 | 3 | 27 |
| 2017 Febrero | 12 | 2 | 14 |
| 2017 Enero | 13 | 2 | 15 |
| 2016 Diciembre | 25 | 4 | 29 |
| 2016 Noviembre | 19 | 2 | 21 |
| 2016 Octubre | 26 | 3 | 29 |
| 2016 Septiembre | 28 | 2 | 30 |
| 2016 Agosto | 25 | 3 | 28 |
| 2016 Julio | 21 | 1 | 22 |
| 2016 Junio | 30 | 9 | 39 |
| 2016 Mayo | 29 | 6 | 35 |
| 2016 Abril | 20 | 4 | 24 |
| 2016 Marzo | 15 | 5 | 20 |
| 2016 Febrero | 15 | 8 | 23 |
| 2016 Enero | 14 | 7 | 21 |
| 2015 Diciembre | 16 | 9 | 25 |
| 2015 Noviembre | 21 | 3 | 24 |
| 2015 Octubre | 31 | 4 | 35 |
| 2015 Septiembre | 21 | 2 | 23 |
| 2015 Agosto | 13 | 3 | 16 |
| 2015 Julio | 15 | 1 | 16 |
| 2015 Junio | 11 | 1 | 12 |
| 2015 Mayo | 9 | 8 | 17 |
| 2015 Abril | 7 | 5 | 12 |
| 2015 Marzo | 13 | 4 | 17 |
| 2015 Febrero | 17 | 2 | 19 |
| 2015 Enero | 25 | 4 | 29 |
| 2014 Diciembre | 39 | 8 | 47 |
| 2014 Noviembre | 23 | 1 | 24 |
| 2014 Octubre | 38 | 3 | 41 |
| 2014 Septiembre | 28 | 2 | 30 |
| 2014 Agosto | 39 | 3 | 42 |
| 2014 Julio | 28 | 3 | 31 |
| 2014 Junio | 36 | 3 | 39 |
| 2014 Mayo | 36 | 3 | 39 |
| 2014 Abril | 20 | 2 | 22 |
| 2014 Marzo | 25 | 2 | 27 |
| 2014 Febrero | 22 | 1 | 23 |
| 2014 Enero | 16 | 1 | 17 |
| 2013 Diciembre | 37 | 2 | 39 |
| 2013 Noviembre | 20 | 6 | 26 |
| 2013 Octubre | 27 | 1 | 28 |
| 2013 Septiembre | 15 | 3 | 18 |
| 2013 Agosto | 21 | 2 | 23 |
| 2013 Julio | 19 | 0 | 19 |
| 2002 Noviembre | 672 | 0 | 672 |
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