Repercusión en atención primaria de la Ley 41/2002 de autonomía del paciente, información
Repercussions on primary care of Act 41/2002 on patient autonomy, rights to information and clinical documents (II)
a Médico de Familia. Centro de Salud San Juan de la Cruz. Pozuelo de Alarcón. Área 6. Instituto Madrileño de Salud. Madrid.
b Abogado. Doctor en Derecho. Médico. Doctor en Medicina. Presidente de la Sociedad Iberoamericana de Derecho Médico.
c Médico de Familia. Centro de Salud Orcasitas. Madrid. Área 11. Instituto Madrileño de Salud. Madrid. España.
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El contenido mínimo de la historia en nuestro ámbito será el siguiente: hoja estadística, anamnesis, exploración física, evolución, órdenes médicas, interconsultas, informes de exploraciones complementarias y documentos de enfermería (planificación, evolución y aplicación de terapias).</p><p class="elsevierStylePara">Las administraciones sanitarias y los centros son responsables de su archivo, custodia y conservación (como mínimo durante 5 años), integración y comunicación de la información, a los que se aplica la Ley Orgánica 15/99 de Protección de Datos de Carácter Personal. Garantizarán la seguridad, el derecho a la intimidad, la confidencialidad de los datos y su accesibilidad «en todo momento» para los profesionales que intervengan en el proceso asistencial. Asegurarán la autenticidad y la reproducibilidad de los datos, cualquiera que sea el soporte que los contenga (informático o audiovisual). El archivo de historias debe ser único para cada centro. Si el profesional ejerce individualmente, responderá de todo ello.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo principal de la historia clínica es asegurar una adecuada asistencia, y quien accede a ella se compromete a utilizarla y completarla adecuadamente. La consulta de la historia clínica por otros motivos se limitará a los fines específicos (tabla 1), y se preservarán los datos de identificación separados de los asistenciales, salvo que un juez los solicite unificados. Quedará constancia de cualquier acceso a la historia, y se queda sometido al deber de secreto, incluido el personal administrativo. Sólo se puede acceder a los datos relacionados con las funciones propias.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v33n01-13056493tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El paciente puede acceder y obtener una copia del contenido de su historia, siempre que no perjudique el derecho a la confidencialidad de terceros (p. ej., datos referentes a antecedentes infecciosos de su pareja), ni de los profesionales que la elaboraron, que pueden reservar sus «anotaciones subjetivas». No cabe duda de que la delimitación de las anotaciones subjetivas será controvertida en muchos supuestos, dada la fragilidad de su consideración. Por ello, se debe evitar registrar opiniones que puedan interpretarse como despectivas para el paciente. Las anotaciones subjetivas se tomarán en algún anexo específico de la historia debidamente identificado, sin mezclarlo con el evolutivo, para poder separarlas de los accesos no deseados llegado el caso. Si el paciente hubiera fallecido, el derecho de acceso a la historia se transmite a la familia y las personas vinculadas por razones de hecho, salvo prohibición expresa y documentada del finado. Si el acceso de un tercero al historial del difunto viene motivado por un riesgo para su salud, se limitará a los datos pertinentes, salvaguardando cuanto pudiera afectar a la intimidad del fallecido.</p><p class="elsevierStylePara">Instrucciones previas</p><p class="elsevierStylePara">Así denomina la Ley al popularmente conocido como «testamento vital», documento escrito mediante el cual una persona mayor de edad, libre y capaz, manifiesta su voluntad anticipadamente con relación a los cuidados y el tratamiento de su salud, o sobre el destino de sus órganos o cuerpo una vez fallecido, con objeto de que se cumpla si llega el caso en que sea incapaz de expresarlos en persona. Puede nombrar a un «representante» que vele por su cumplimiento y actúe como interlocutor con el equipo sanitario. Puede ser revocado en cualquier momento, también por escrito.</p><p class="elsevierStylePara">Las instrucciones previas que contravengan las leyes, la <span class="elsevierStyleItalic">lex artis</span> (uso habitual de la ciencia médica), o que no se correspondan con el supuesto previsto por el interesado, no serán consideradas, lo que excluye la posibilidad de cualquier clase de petición de eutanasia activa. El Ministerio de Sanidad los registrará y los servicios de salud garantizarán su cumplimiento. Los médicos de familia nos convertimos en receptores de estas instrucciones, y una vez conocidas deberemos registrarlas en la historia y respetarlas si no contravienen la ley ni la <span class="elsevierStyleItalic">lex artis.</span></p><p class="elsevierStylePara">Sistema Nacional de Salud. Libre elección e información</p><p class="elsevierStylePara">Se recoge el derecho a la elección de médico y el centro, según las condiciones que se establezcan, tanto en atención primaria como en especializada. Los servicios de salud informarán a los usuarios previamente sobre las características y la «calidad» de los servicios y las unidades asistenciales disponibles. Así, la Ley propone que exista una «guía» de servicios de cada centro que recoja los derechos y deberes de los usuarios, la dotación, las características y la información sobre cómo participar, sugerir y<br></br> quejarse del servicio. También deberán informar de forma comprensible de los problemas sanitarios de la colectividad que implique un riesgo para la salud pública o individual.</p><p class="elsevierStylePara">Deberes del paciente</p><p class="elsevierStylePara">Este asunto ocupa de forma expresa un apartado pequeño en la Ley, aunque implícitamente es más amplio. Es obligación del paciente «facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera», sobre todo si son necesarios por motivo de la asistencia o por razones de interés público. En caso de no hacerlo, se atenuaría la responsabilidad de los médicos que prestasen una asistencia defectuosa por carecer de datos que no facilitó el paciente. Otras obligaciones se refieren a las instrucciones que debe hacer constar por escrito (tabla 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v33n01-13056493tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Otros documentos</p><p class="elsevierStylePara">Informe de alta</p><p class="elsevierStylePara">Aunque pensado más para los hospitales, la Ley exige que se emita cuando un paciente deja de estar atendido en un centro (no especifica con carácter de ingresado). Incluirá un resumen de su historial clínico, asistencia prestada, diagnóstico y recomendaciones terapéuticas, según la Orden Ministerial de Sanidad del 6/9/84. En atención primaria el alta se produce cuando un usuario se traslada de un centro de salud a otro, y se debe emitir el correspondiente informe con esos datos mínimos.</p><p class="elsevierStylePara">Certificados médicos</p><p class="elsevierStylePara">Se repite la Ley General de Sanidad que establece el derecho del paciente a recibir un certificado «acreditativo de su estado de salud», que podrá o no ser gratuito según determinen otras disposiciones.</p><p class="elsevierStylePara">Registros</p><p class="elsevierStylePara">Los profesionales debemos cumplimentar «protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación» relativos a la atención clínica requeridos por las administraciones, incluido los relacionados con la investigación y la epidemiología. Faltaría a esta obligación quien no proporcionara la información semanal de Enfermedades de Declaración Obligatoria, la estadística sobre asistencia, o se negara a realizar las auditorías de la Cartera de Servicios.</p><p class="elsevierStylePara">Prescripción, recetas y publicidad de medicamentos</p><p class="elsevierStylePara">Remite a otras normas específicas en esta materia, pero establece que cuando se refieran a prescripciones durante el proceso asistencial deben someterse a los principios de esta Ley.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Bibliografía general</p><p class="elsevierStylePara">Audiencia Nacional, Sala de lo Contencioso-administrativo. Recurso n.º 652/2001. Fecha de la sentencia: 26-III-2003. Magistrado ponente: Ilmo. Sr. Ernesto Mangas González.</p><p class="elsevierStylePara">Constitución Española 1978. Artículo 149.1.16ª.</p><p class="elsevierStylePara">Galán Cortés JL. Responsabilidad médica y consentimiento informado. Madrid: Civitas Ediciones, 2001.</p><p class="elsevierStylePara">Ley 41/2002 de 14 de noviembre (BOE 15-11-2002) Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica. 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ISSN: 02126567Idioma original: Español
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| 2015 Julio | 20 | 6 | 26 |
| 2015 Junio | 17 | 0 | 17 |
| 2015 Mayo | 3 | 1 | 4 |
| 2015 Abril | 15 | 8 | 23 |
| 2015 Marzo | 5 | 5 | 10 |
| 2015 Febrero | 6 | 1 | 7 |
| 2015 Enero | 53 | 5 | 58 |
| 2014 Diciembre | 75 | 7 | 82 |
| 2014 Noviembre | 52 | 0 | 52 |
| 2014 Octubre | 94 | 3 | 97 |
| 2014 Septiembre | 62 | 3 | 65 |
| 2014 Agosto | 62 | 3 | 65 |
| 2014 Julio | 70 | 5 | 75 |
| 2014 Junio | 80 | 3 | 83 |
| 2014 Mayo | 67 | 3 | 70 |
| 2014 Abril | 53 | 3 | 56 |
| 2014 Marzo | 58 | 2 | 60 |
| 2014 Febrero | 56 | 3 | 59 |
| 2014 Enero | 41 | 2 | 43 |
| 2013 Diciembre | 42 | 3 | 45 |
| 2013 Noviembre | 31 | 5 | 36 |
| 2013 Octubre | 32 | 6 | 38 |
| 2013 Septiembre | 28 | 2 | 30 |
| 2013 Agosto | 28 | 2 | 30 |
| 2013 Julio | 18 | 1 | 19 |
| 2004 Enero | 596 | 0 | 596 |
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