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Tiempos durante la visita médica en atención primaria
Division of Time in the Consultation With the Primary Care Doctor
M. Seguí Díaza, L. Linares Poub, W. Blanco Lópeza, J. Ramos Aleixadesa, M. Torrent Quetglasc
a Médico de Familia. Unidad Básica de Salud Es Castell. Menorca. España.
b Residente de tercer año de la especialidad de MFyC. Unidad Básica de Salud Es Castell. Menorca. España.
c Epidemiólogo del Área de Salud de Menorca. España.
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Adem&#225;s&#44; influyen factores culturales &#40;regi&#243;n&#44; religi&#243;n&#44; etnia&#44; etc&#46;&#41;&#44; personales del paciente &#40;formaci&#243;n&#44; personalidad&#44; estado mental&#44; comunicabilidad&#44; etc&#46;&#41;&#44; personales y de estilo de trabajo del m&#233;dico &#40;estado an&#237;mico y habilidades en entrevista cl&#237;nica&#44; entre otros&#41;&#44; tipo de problema atendido&#44; etc<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;7&#44;8</span>&#46; Tambi&#233;n var&#237;a seg&#250;n los d&#237;as y la presi&#243;n asistencial&#44; el tipo de encuentro y el tiempo total dedicado a la atenci&#243;n cl&#237;nica &#40;en atenci&#243;n primaria en Espa&#241;a&#44; 2&#44;5 h en el modelo tradicional y 4-5 h en el modelo de la reforma&#41;&#46; Son m&#250;ltiples&#44; pues&#44; los factores que influyen en la duraci&#243;n del encuentro y en la distribuci&#243;n de los tiempos durante la entrevista cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Disponemos de datos sobre tiempo medios por encuentro&#44; que se obtienen al dividir el n&#250;mero de citas por el tiempo total de trabajo<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Sin embargo&#44; son escasos los trabajos sobre la duraci&#243;n de cada una de las fases de las consultas en atenci&#243;n primaria en nuestro pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#44; lo que resulta chocante&#44; pues es una cuesti&#243;n que preocupa al m&#233;dico de familia espa&#241;ol&#44; quien reclama con insistencia a la Administraci&#243;n que le asigne un m&#237;nimo de 10 min por encuentro<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Puesto que la mayor&#237;a de los trabajos<span class="elsevierStyleSup">16-19</span> sobre el tiempo de consulta se ha realizado en el mundo anglosaj&#243;n&#44; con sistemas retributivos y de atenci&#243;n diferentes de los nuestros&#44; es importante aportar un estudio &#171;dom&#233;stico&#187;&#44; por limitado que sea&#46; Esto nos llev&#243; a plantearnos el conocimiento de los tiempos de duraci&#243;n de los encuentros directos en el despacho m&#233;dico&#44; y su distribuci&#243;n seg&#250;n el proceso de la atenci&#243;n a los problemas planteados&#46; Creemos que este objetivo es relevante y posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes y m&#233;todo</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio prospectivo observacional del encuentro directo en el despacho m&#233;dico&#44; con un tercero que act&#250;a de cronometrador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se estudi&#243; a 3 m&#233;dicos de familia en 2 consultas de medicina de familia &#40;con aproximadamente 2&#46;500 tarjetas sanitarias individuales cada una&#41;&#44; de una unidad b&#225;sica de salud semiurbana&#46; Un m&#233;dico actu&#243; como observador ajeno y cronometr&#243; durante 30 d&#237;as de mayo&#47;junio de 2001 el curso de la atenci&#243;n m&#233;dica&#44; anotando en una ficha por encuentro los diversos tiempos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tama&#241;o de la muestra se calcul&#243; para una precisi&#243;n de 30 s en la estimaci&#243;n de la media poblacional&#44; y se asumi&#243; una desviaci&#243;n t&#237;pica poblacional de 4 min para una duraci&#243;n media del encuentro de 7 min&#46; El n&#250;mero de encuentros que se deb&#237;a registrar se increment&#243; en un 25&#37; para los casos que tuvieran que ser excluidos por no cumplir los criterios de inclusi&#243;n&#44; con lo que el n&#250;mero m&#237;nimo de encuentros a observar fue de 308&#46; Este tama&#241;o muestral tambi&#233;n permite detectar diferencias de 1&#44;5 min entre 2 subgrupos&#44; con una potencia del 80&#37; para una prueba bilateral y un riesgo &#42; &#61; 0&#44;05&#46; Se incluy&#243; la mitad de todos los encuentros realizados en los d&#237;as seleccionados &#40;uno s&#237; y uno no&#41;&#44; a fin de garantizar el adecuado registro del evento de inter&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Definimos como &#171;caso objeto de estudio&#187; a todos los &#171;encuentros directos en el despacho m&#233;dico&#187; de cada jornada laboral con los m&#233;dicos seleccionados en los d&#237;as se&#241;alados&#46; Definimos como &#171;problema atendido&#187; a cada uno de los problemas planteados en el curso de dichos encuentros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se excluyeron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> los encuentros directos realizados fuera del centro &#40;espont&#225;neos&#44; programados&#44; urgentes&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> los encuentros indirectos telef&#243;nicos&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> los encuentros directos en el despacho m&#233;dico cuando hubo m&#225;s de 2 problemas atendidos &#40;por dificultad de medici&#243;n del tiempo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los encuentros directos en el despacho m&#233;dico se consideraron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> espont&#225;neos&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> concertados &#40;tanto encuentros de seguimiento por una enfermedad previa aguda y cr&#243;nica como de cribado&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> c&#41;</span> no demorables y urgentes&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> encuentros burocr&#225;ticos realizados directamente con el m&#233;dico&#46; Se incluy&#243; a todos los pacientes con independencia de su edad&#44; siempre que asistieran al centro de salud &#40;la caracter&#237;stica b&#225;sica del encuentro directo es el cara a cara entre el paciente y el profesional&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los encuentros directos en el despacho m&#233;dico&#44; se excluyeron aquellos en que&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> por alg&#250;n motivo no se pudo poner en marcha el cron&#243;metro o hubo problemas con el ordenador&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> hubo una interrupci&#243;n que hizo salir al m&#233;dico de la consulta &#40;emergencias&#44; tel&#233;fono&#44; curas de enfermer&#237;a&#44; requerimiento del personal de admisi&#243;n&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> se produjo una mezcla de eventos del proceso de atenci&#243;n que hizo imposible su medici&#243;n discreta &#40;exploraci&#243;n con entrevista&#44; exposici&#243;n con exploraci&#243;n&#44; tratamiento con exploraci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se midieron las variables dependientes seg&#250;n el tipo de encuentro &#40;espont&#225;neo &#173;primer episodio o sucesivo&#173;&#59; concertado &#173;seg&#250;n programa o enfermedad cr&#243;nica&#173;&#44; o no demorable&#47;urgente&#41; y el problema atendido &#40;burocr&#225;tico&#44; org&#225;nico&#44; psicosociofamiliar&#41;&#46; Se midi&#243; con discreci&#243;n el tiempo invertido en llamar al paciente&#44; la exposici&#243;n del problema&#44; la entrevista inicial&#44; la exploraci&#243;n&#44; los consejos y el di&#225;logo al margen de lo consultado&#44; y descontamos el tiempo dedicado exclusivamente al registro y cumplimentaci&#243;n de documentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La variables estudiadas fueron&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> M&#233;dico &#40;nominal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Edad del paciente &#40;a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Sexo del paciente &#40;var&#243;n o mujer&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Eventos en el proceso de atenci&#243;n&#59; entre las variables objeto de estudio se encuentran&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Tiempo empleado para llamar al paciente&#44; recibirlo o buscarlo&#58; tiempo dedicado a llamar al enfermo&#44; saludarle&#44; indicarle que se siente&#44; buscar la historia cl&#237;nica y darle opci&#243;n a que se explique&#44; y tiempo transcurrido hasta que empieza a hablar &#40;s&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Tiempo de exposici&#243;n del problema por problema&#58; tiempo que tarda el paciente en exponer su problema&#46; Tiempo que transcurre hasta la primera palabra de la entrevista inicial del m&#233;dico &#40;s&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Tiempo de la entrevista inicial del m&#233;dico&#58; tiempo desde que el m&#233;dico empieza a preguntar hasta que se levanta y procede a la exploraci&#243;n del paciente &#40;s&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Tiempo de exploraci&#243;n&#58; tiempo entre la finalizaci&#243;n de la entrevista inicial y el comienzo de los consejos o recomendaciones sobre el tratamiento&#46; Incluye la exploraci&#243;n f&#237;sica y la valoraci&#243;n de pruebas &#40;anal&#237;tica&#44; radiolog&#237;a&#44; etc&#46;&#41; &#40;s&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Tiempo de consejo y recomendaciones de tratamiento&#58; tiempo desde la conclusi&#243;n de la exploraci&#243;n f&#237;sica hasta la despedida&#44; o planteamiento de otro problema&#46; Incluye comentarios sobre el diagn&#243;stico y la enunciaci&#243;n de &#233;ste &#40;s&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Di&#225;logo al margen de los problemas atendidos&#58; tiempo que se dedica al abordaje de aspectos no sanitarios&#44; familiares&#44; sociales o de car&#225;cter general &#40;s&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> Tipo de encuentro m&#233;dico directo en el despacho m&#233;dico&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Espont&#225;neo &#40;por iniciativa del propio paciente&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> primer episodio del problema&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> episodios sucesivos&#44; por falta de resoluci&#243;n del problema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Concertada &#40;encuentro a iniciativa del m&#233;dico&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> seg&#250;n el programa de salud&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> visitas sucesivas por un proceso previo agudo o cr&#243;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; No demorable y urgente &#40;encuentro fuera de circuito de cita previa&#44; espont&#225;nea o concertada&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Emergencia &#40;encuentro fuera del circuito de cita previa que exige su atenci&#243;n inmediata&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span> N&#250;mero de problemas por encuentro&#58; n&#250;mero de problemas planteados al m&#233;dico &#40;n&#250;mero&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46;</span> Tipo de problema atendido&#58; clase de problema que el paciente plantea al m&#233;dico&#44; independientemente de la causa subyacente&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Burocr&#225;tico &#40;papeleo&#41;&#58; problema que s&#243;lo exige rellenar un documento &#40;receta&#44; baja&#44; volante&#44; ambulancia&#44; prueba&#44; certificado&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Psicol&#243;gica y sociofamiliar o laboral&#58; problema de salud referente a una alteraci&#243;n ps&#237;quica&#44; de salud familiar&#44; laboral o social&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Org&#225;nico &#40;enfermedad de un&#47;os &#243;rgano&#47;s o sistema&#47;s&#41;&#58; s&#237;ntomas o signos puramente f&#237;sicos&#44; aunque en el diagn&#243;stico hubiera que considerar alg&#250;n componente psicol&#243;gico&#44; sociofamiliar o laboral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; utilizando el programa Stata versi&#243;n 5&#46;0&#46; Se presentan los tiempos medios de las variables estudiadas con su intervalo de confianza del 95&#37;&#59; para la comparaci&#243;n de los grupos se utiliz&#243; el m&#233;todo de an&#225;lisis de la varianza&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v33n09-13061607fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron inicialmente 334 encuentros &#40;1 de cada 2&#41; del total de 702 encuentros directos en el despacho m&#233;dico&#44; pero se pudo analizar 289 tras excluir los restantes por las causas que se recogen en el apartado Pacientes y m&#233;todo&#46; El 44&#44;6&#37; eran varones &#40;edad media de 35&#44;6 a&#241;os&#41; y el 53&#44;4&#37; mujeres &#40;edad media&#44; 43 a&#241;os&#41;&#46; Hubo 316 problemas atendidos y estudiados &#40;1&#44;1 problemas por encuentro&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medio del encuentro fue de 9&#44;1 min &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 7&#44;5-10&#44;7&#41;&#46; El tiempo medio por problema atendido fue de 7&#44;14 min &#40;IC del 95&#37;&#44; 6&#44;6-7&#44;6&#41;&#44; con un recorrido entre los 76 s y los 25 min&#46; El 84&#37; de los encuentros fue espont&#225;neo &#40;un 44&#37; de primeros episodios y un 40&#37; de episodios sucesivos&#41;&#44; el 13&#44;5&#37; concertado seg&#250;n el programa de salud o por seguimiento de una enfermedad cr&#243;nica y el 2&#44;5&#37; no demorable o emergencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se dedic&#243; el 25&#44;4&#37; del tiempo del encuentro a anotaciones o cumplimentaci&#243;n de registros&#44; volantes&#44; recetas y otros documentos&#46; Este tiempo se excluye de los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n el tipo de problema&#44; el 17&#37; fue burocr&#225;tico&#44; el 77&#44;4 org&#225;nico y el 5&#44;6&#37; psicosociofamiliar&#46; El tiempo dedicado a cada uno de ellos fue de 8&#44;6 min &#40;IC del 95&#37;&#44; 6&#44;1-11&#41; para los problemas psicosociofamiliares&#44; de 7&#44;1 min &#40;IC del 95&#37;&#44; 6&#44;6-7&#44;7&#41; para los org&#225;nicos y de 6&#44;9 min &#40;IC del 95&#37;&#44; 5&#44;2-8&#44;4&#41; para los burocr&#225;ticos &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n el sexo&#44; el tiempo medio empleado con las mujeres fue de 7&#44;2 min &#40;IC del 95&#37;&#44; 6&#44;5-7&#44;9&#41;&#44; similar al utilizado con los varones&#44; de 7 min &#40;IC del 95&#37;&#44; 6&#44;2-7&#44;7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tiempos totales fueron tambi&#233;n similares al compararlos seg&#250;n la edad del paciente&#59; en los menores de 14 a&#241;os &#40;42 problemas&#41;&#44; el tiempo medio fue de 8&#44;1 min &#40;IC del 95&#37;&#44; 6&#44;8-9&#44;4&#41;&#44; en los de 15-65 a&#241;os &#40;174 problemas&#41; de 6&#44;7 min &#40;IC del 95&#37;&#44; 6&#44;1-7&#44;4&#41;&#44; y en los mayores de 65 a&#241;os &#40;53 problemas&#41; de 7&#44;6 min &#40;IC del 95&#37;&#44; 6&#44;2-8&#44;9&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hubo diferencias entre los m&#233;dicos respecto al tiempo global de duraci&#243;n del problema atendido&#44; con 7&#44;1 min &#40;IC del 95&#37;&#44; 6&#44;4-7&#44;7&#41; de media para el m&#233;dico A &#40;122 problemas&#41;&#44; 6&#44;6 min &#40;IC del 95&#37;&#44;5&#44;7-7&#44;4&#41; para el m&#233;dico B &#40;70 problemas&#41;&#44; y 7&#44;6 min &#40;IC del 95&#37;&#44; 6&#44;4-8&#44;8&#41; para el m&#233;dico C &#40;83 problemas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las causas de exclusi&#243;n fueron&#58; un 48&#37; por interrupci&#243;n por la enfermera&#44; un 31&#37; por interrupci&#243;n telef&#243;nica&#44; un 17&#37; por fallos al cronometrar y un 2&#44;4&#37; por problemas con el ordenador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tiempos seg&#250;n el proceso de atenci&#243;n de los problemas se distribuyeron en 22&#44;4 s &#40;IC del 95&#37;&#44; 19&#44;5-25&#44;3&#41; de media en la llamada&#44; 18&#44;3 s &#40;IC del 95&#37;&#44; 16&#44;1-20&#44;5&#41; en la exposici&#243;n del problema&#44; 51&#44;4 s &#40;IC del 95&#37;&#44; 43&#44;3-59&#44;4&#41; en la entrevista inicial&#44; 68&#44;8 s &#40;IC del 95&#37;&#44; 58&#44;1-79&#44;5&#41; en la exploraci&#243;n&#44; 148&#44;4 s &#40;135&#44;8-161&#41; en consejos y recomendaciones de tratamiento&#44; y 12 &#40;IC del 95&#37;&#44; 6&#44;9-17&#41; s en el di&#225;logo al margen de lo consultado&#46; As&#237;&#44; los consejos y las recomendaciones de tratamiento ocuparon el 34&#44;6&#37; de la consulta&#44; cuando la exposici&#243;n del problema no pas&#243; en ning&#250;n caso de los 2 min&#46; La entrevista inicial y la exploraci&#243;n ocuparon el 28&#37; del tiempo dedicado al paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay peque&#241;as variaciones en el tiempo dedicado a cada una de las fases del proceso de atenci&#243;n&#44; y tienen significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> En el tipo de problema &#40;tabla 1&#41;&#44; el tiempo de exposici&#243;n del problema entre los org&#225;nicos&#44; 17&#44;9 s &#40;IC del 95&#37;&#44; 15&#44;5-20&#44;2&#41;&#44; frente a los burocr&#225;ticos&#44; 12&#44;8 s &#40;IC del 95&#37;&#44; 9&#44;6-16&#44;0&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v33n09-13061607tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los problemas psicol&#243;gicos tienen mayor tiempo de exposici&#243;n &#40;34&#44;7 s&#59; IC del 95&#37;&#44; 12&#44;8-56&#44;6&#41;&#44; entrevista inicial &#40;120&#44;2 s&#59; IC del 95&#37;&#44; 26&#44;3-214&#44;1&#41; y di&#225;logo al margen &#40;50 s&#59; IC del 95&#37;&#44; 21-122&#41;&#44; y menor tiempo de exploraci&#243;n &#40;20&#44;4 s&#59; IC del 95&#37;&#44; 4-44&#44;9&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Respecto al sexo &#40;tabla 2&#41;&#44; el mayor tiempo de exposici&#243;n se observa en las mujeres &#40;20&#44;7 s&#59; IC del 95&#37;&#44; 17&#44;2-24&#44;2&#41; frente a los varones &#40;15&#44;5 s&#59; IC del 95&#37;&#44; 13-18&#41;&#44; a los que se dedica m&#225;s tiempo a la exploraci&#243;n &#40;81 s&#59; IC del 95&#37;&#44; 9&#44;6-62&#41; frente a las mujeres &#40;58&#44;4 s&#59; IC del 95&#37;&#44; 47-69&#44;9&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v33n09-13061607tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v33n09-13061607fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Problemas en la visita m&#233;dica &#40;n &#61; 316&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Seg&#250;n la edad &#40;tabla 3&#41;&#44; se dedica m&#225;s tiempo de exploraci&#243;n a los menores de 15 a&#241;os &#40;129&#44;3 s&#59; IC del 95&#37;&#44; 96&#44;6-162&#41; y m&#225;s tiempo de entrevista inicial a los mayores de 65 a&#241;os &#40;62&#44;4 s&#59; IC del 95&#37;&#44; 34&#44;6-88&#44;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v33n09-13061607tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Seg&#250;n el m&#233;dico&#44; se observan diferencias respecto a los tiempos de entrevista inicial y de exploraci&#243;n &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v33n09-13061607tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Para la interpretaci&#243;n de los resultados de este trabajo se debe tener en cuenta el posible sesgo producido en el registro de los tiempos por la presencia de un tercero ajeno a la consulta &#173;error sistem&#225;tico por el m&#233;todo de medida&#173; que pudo modificar el comportamiento del m&#233;dico y del paciente&#46; Se intent&#243; paliar este efecto empleando un &#250;nico observador &#40;el mismo en todos los encuentros&#41;&#44; entren&#225;ndolo en el manejo del cron&#243;metro y del cuestionario antes del estudio&#44; y con la utilizaci&#243;n de un mismo cron&#243;metro de precisi&#243;n y un sencillo formulario <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc&#46;</span> Tambi&#233;n se intent&#243; disminuir el impacto de la observaci&#243;n mediante el registro de un encuentro de cada 2&#44; sin que el m&#233;dico supiera cu&#225;l era el registrado hasta el final&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a la dificultad para medir los tiempos&#44; se registraron s&#243;lo los encuentros con un m&#225;ximo de 2 problemas atendidos&#44; pues en el proceso de atenci&#243;n siempre se produce una mezcla de actividades &#40;exposici&#243;n con la entrevista inicial&#44; exploraci&#243;n con la entrevista&#44; tratamiento con la exploraci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; e incluso varios problemas atendidos que se mezclan indisolublemente&#46; Tambi&#233;n condiciona el resultado trabajar con m&#233;dicos seleccionados &#40;m&#233;dicos m&#225;s motivados&#44; tutores de la especialidad&#41;&#44; que atienden a una poblaci&#243;n m&#225;s joven &#40;al asumir &#233;stos a los ni&#241;os&#41; y en un ambiente semirrural&#46; Por otro lado&#44; tambi&#233;n influy&#243; la cita previa con tramos fijos de 7&#44;5 min&#44; atender a los enfermos sin cita al final del horario de la consulta y la estacionalidad &#40;por la morbilidad asociada y el uso peculiar en cada estaci&#243;n del a&#241;o&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No fue objetivo de este trabajo el estudio del tiempo dedicado a las anotaciones&#44; por la dificultad de hacerlo a la vez que se med&#237;an las otras variables&#44; de forma que se excluy&#243; el tiempo dedicado al registro de informaci&#243;n o a la cumplimentaci&#243;n de papeleo&#46; Con esto paliamos el sesgo producido al registrar esta actividad dentro de cada uno de los componentes del proceso de la atenci&#243;n&#44; e indirectamente calculamos el tiempo dedicado a este importante cometido de la consulta m&#233;dica<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antes de entrar en la discusi&#243;n de los resultados de este trabajo&#44; cabe se&#241;alar que los estudios sobre el tiempo de consulta de mayor alcance se han realizado de manera retrospectiva y en el mundo anglosaj&#243;n a partir de registros informatizados&#59; &#233;ste es el caso del National Ambulatoy Medical Care Survey &#40;NAMCS&#41; y del Socioeconomic Monitoring System Survey &#40;SMS&#41; en Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">16-18</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; el tiempo de consulta se calcula a partir de los registros institucionales de la actividad&#44; dividiendo el n&#250;mero de pacientes atendidos por el tiempo invertido en atenderlos<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#44; aunque tambi&#233;n hay trabajos realizados mediante observadores directos &#40;enfermera o m&#233;dico&#44; como en nuestro caso&#41;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span> y grabaci&#243;n directa del encuentro<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los resultados&#44; en este trabajo se confirma que la unidad de tiempo con la que se cita a los pacientes &#40;7&#44;5 min&#41; siempre es inferior al tiempo real destinado a ellos&#44; que llega en nuestro caso hasta los 9&#44;1 min a costa de aumentar el tiempo total asignado a la consulta m&#233;dica&#44; con los consiguientes retrasos y esperas&#46; Hay que tener en cuenta que en Espa&#241;a&#44; el tiempo medio del encuentro a demanda en la atenci&#243;n primaria en 1997 fue de 6&#44;7 min &#40;5&#44;4 min en la consulta a demanda de medicina general&#47;medicina de familia y 7&#44;1 min para pediatr&#237;a&#41;&#44; y el tiempo medio para el encuentro programado&#44; de unos 22 min en ambos casos<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El encuentro m&#233;dico directo en el despacho m&#233;dico es interrumpido con frecuencia&#44; hasta el 12&#37; en este trabajo&#46; Muchas veces&#44; el problema atendido es puramente burocr&#225;tico&#44; en el 17&#37; de los casos en nuestro estudio &#40;porcentaje menor al medio en nuestro pa&#237;s&#44; pues parte de la burocracia se resuelve en un circuito no m&#233;dico&#44; con participaci&#243;n de enfermer&#237;a y administraci&#243;n&#41;&#46; Puesto que no hay grandes diferencias de tiempo en la atenci&#243;n a los encuentros predominantemente burocr&#225;ticos&#44; respecto a los referidos a enfermedades org&#225;nicas &#40;410 frente a 429 s en tiempo total&#59; tabla 1&#41; puede colegirse un proceso de &#171;ya que estoy aqu&#237;&#187;&#44; que sume otro problema al burocr&#225;tico o que &#233;ste oculte una demanda por un problema org&#225;nico&#44; psicosocial&#44; familiar o laboral&#46; Este hecho puede utilizarse de manera pragm&#225;tica para avalar la recomendaci&#243;n de independizar los encuentros burocr&#225;ticos &#40;resolverlos por circuitos distintos de los encuentros cl&#237;nicos&#44; para evitar el frecuente fen&#243;meno del <span class="elsevierStyleItalic">by the way</span> ya nombrado&#41; o&#44; para lo contrario&#44; m&#225;s acorde con la filosof&#237;a de la atenci&#243;n integral para intentar descubrir el componente org&#225;nico&#44; psicosocial&#44; familiar y laboral que oculta o acompa&#241;a a la demanda burocr&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros datos una vez m&#225;s confirman que m&#225;s de la mitad &#40;56&#37;&#41; de los encuentros m&#233;dicos los genera el propio galeno &#40;encuentros de seguimiento o concertados&#41;&#44; de manera que puede admitirse una responsabilidad compartida entre m&#233;dicos&#44; pacientes y Administraci&#243;n &#40;por la organizaci&#243;n global&#41; en la g&#233;nesis y perpetuaci&#243;n de una buena parte de la frecuentaci&#243;n asistencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los encuentros con problemas psicosociofamiliares duran m&#225;s tiempo &#40;8&#44;5 min&#41; que los burocr&#225;ticos &#40;6&#44;9 min&#41; y los org&#225;nicos &#40;7&#44;1 min&#41;&#46; No se observan estas diferencias significativas si se estudia la duraci&#243;n total del encuentro seg&#250;n el sexo o la edad del paciente&#44; lo que difiere de otros resultados<span class="elsevierStyleSup">12</span> y sugiere que no se cumple en nuestro caso la &#171;ley de los cuidados inversos&#187; &#40;dar m&#225;s a quien menos lo necesita&#44; y al rev&#233;s<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#41;&#44; al menos a este respecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El escaso n&#250;mero de m&#233;dicos estudiados &#40;como en otros estudios espa&#241;oles&#41; impide extraer conclusiones generales sobre la duraci&#243;n de los encuentros&#46; Sin embargo&#44; los resultados permiten afirmar que los m&#233;dicos conceden escaso tiempo a sus pacientes para expresarse&#44; y que el comportamiento de &#233;stos difiere en lo que ata&#241;e al tiempo dedicado a la entrevista inicial y al de la exploraci&#243;n &#40;tabla 4&#41;&#46; Aunque se requieren estudios m&#225;s amplios para confirmar estos resultados<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#44; el escaso tiempo dedicado a la escucha &#40;tiempo de exposici&#243;n del problema de 18 s de media&#41; demuestra la precipitaci&#243;n con la que se realizan las consultas en nuestro medio &#40;o una cultura m&#233;dica de escucha breve&#44; pues los resultados coinciden con los de otros en pa&#237;ses diferentes<span class="elsevierStyleSup">23-26</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al proceso de la atenci&#243;n&#44; cabe se&#241;alar el distinto tiempo seg&#250;n la edad y el sexo dedicado a la exposici&#243;n del problema &#40;mayor en la mujer y en ancianos&#41; y a la exploraci&#243;n &#40;mayor en el var&#243;n y en el ni&#241;o&#41;&#44; atribuibles con gran probabilidad&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> a la distinta manera de conducir la entrevista cl&#237;nica y a la imbricaci&#243;n de aspectos psicosociales en &#233;sta seg&#250;n la edad y el sexo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> a las distintas enfermedades seg&#250;n los sexos y a la influencia del examen del lactante<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la entrevista&#44; se ha sugerido un tiempo de unos 7 min s&#243;lo para la anamnesis&#44; sin incluir la exploraci&#243;n f&#237;sica<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Esta recomendaci&#243;n no tiene nada que ver con el tiempo registrado en nuestro estudio&#44; de apenas minuto y medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#171;Si el m&#233;dico utiliza m&#225;s del 60&#37; del tiempo total en hablar &#40;en detrimento del tiempo de escucha&#41;&#44; obtendr&#225; poca informaci&#243;n o la que se obtenga estar&#225; influida por sus propios prejuicios para llegar a un diagn&#243;stico u otro&#187;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En nuestro caso&#44; el m&#233;dico dedica a hablar el 47&#37; del tiempo del encuentro &#40;tiempos de entrevista inicial&#44; consejos y di&#225;logo al margen&#41; frente al 4&#37; del tiempo que dedica a escuchar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque el tiempo que se dedica a la consulta preocupa al m&#233;dico<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#44; son escasos los trabajos que estudian esta cuesti&#243;n en nuestro pa&#237;s&#46; Dos de los trabajos consultados<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span> se realizaron&#44; como el nuestro&#44; con pocos m&#233;dicos &#40;4 y 1&#44; respectivamente&#41; y con un n&#250;mero escaso de encuentros&#46; La duraci&#243;n del encuentro fue inferior en ambos casos al nuestro&#44; de 6&#44;7 y 7&#44;7 frente a los 9&#44;1 min&#46; Puesto que hubo diferencias en el tama&#241;o del cupo asignado&#44; se deduce que manteniendo la total accesibilidad del propio m&#233;dico &#40;la no existencia de rebosaderos en el centro&#41;&#44; el tama&#241;o de la lista de pacientes no condiciona el tiempo dedicado a cada uno de ellos<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que se&#241;alar que se dispone de trabajos que estiman el tiempo de registro en un 48&#37;&#44; lo que contrasta con el 25&#44;4&#37; que dedican los m&#233;dicos de nuestro trabajo<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha apuntado&#44; por otra parte&#44; que disponer de tiempo suficiente para charlar informalmente sobre aspectos no m&#233;dicos dentro la consulta se asocia con una mayor satisfacci&#243;n por parte del paciente<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; Los pacientes interpretan que el m&#233;dico les dedica tanto tiempo que incluso pueden hablar de temas diferentes de los que les hab&#237;an llevado a la visita&#46; La realidad es que&#44; en nuestro medio&#44; este tiempo es m&#237;nimo &#40;4-56 s&#41; o no existe<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grado de insatisfacci&#243;n creciente del m&#233;dico de atenci&#243;n primaria se atribuye en buena medida a la falta de tiempo para atender a los pacientes correctamente<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; lo que podr&#237;a ser una impresi&#243;n subjetiva del profesional<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En cualquier caso&#44; creemos&#44; con otros&#44; que deber&#237;a ser de unos 10 min por encuentro<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; &#201;ste ser&#237;a el referente para poder alcanzar un nivel m&#237;nimo de calidad en la atenci&#243;n al paciente<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; Y m&#225;s en Espa&#241;a&#44; donde los datos de Eurostat<span class="elsevierStyleSup">29</span> contradicen las encuestas realizadas por la Administraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; pues nuestro pa&#237;s se incluye entre los que tienen un mayor porcentaje de poblaci&#243;n que se queja del escaso tiempo de visita en atenci&#243;n primaria&#58; del 78 frente al 52&#37; como promedio de la Uni&#243;n Europea<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; pese a las limitaciones de nuestro estudio&#44; los resultados deber&#237;an suponer un acicate para aumentar el tiempo de escucha al paciente y para realizar m&#225;s estudios al respecto&#46; Sabemos poco sobre el uso del tiempo cl&#237;nico del m&#233;dico&#44; y la cuesti&#243;n es importante para profesionales&#44; pacientes y gerentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v33n09-13061607fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Agradecimiento</p><p class="elsevierStylePara">A Juan G&#233;rvas &#40;equipo CESCA&#41; por su ayuda y consejo en la redacci&#243;n final de este trabajo</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02126567
Idioma original: Español
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