Prescripción de medicamentos en medicina de familia: ¿racional, razonable o relevante?
Prescription of Medication by Family Doctors: Rational, Reason, or Relevant?
Leído
16089
Vecesse ha leído el artículo
1205
Total PDF
14884
Total HTML
Compartir estadísticas
array:21 [ "pii" => "13082002" "issn" => "02126567" "doi" => "10.1016/S0212-6567(05)70553-9" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2005-11-30" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Aten Primaria. 2005;36:507-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 4518 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 84 "HTML" => 3977 "PDF" => 457 ] ] "itemSiguiente" => array:17 [ "pii" => "13082003" "issn" => "02126567" "doi" => "10.1016/S0212-6567(05)70554-0" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2005-11-30" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Aten Primaria. 2005;36:510-4" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 3609 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 42 "HTML" => 3115 "PDF" => 452 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Péptido cerebral natriurético en atención primaria: valor diagnóstico en la insuficiencia cardíaca" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "510" "paginaFinal" => "514" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Brain Natriuretic Peptide in Primary Care: Diagnostic Value in Heart Failure" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "AI González-González, JM Lobos-Bejarano, C Horrillo-García, J Castellanos-Maroto, S Díaz-Sánchez, A Castellanos-Rodríguez, JL Martínez-Carrasco, M Taboada-Tabeada, JL Miraflores-Carpio" "autores" => array:9 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "AI" "apellidos" => "González-González" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "JM" "apellidos" => "Lobos-Bejarano" ] 2 => array:2 [ "Iniciales" => "C" "apellidos" => "Horrillo-García" ] 3 => array:2 [ "Iniciales" => "J" "apellidos" => "Castellanos-Maroto" ] 4 => array:2 [ "Iniciales" => "S" "apellidos" => "Díaz-Sánchez" ] 5 => array:2 [ "Iniciales" => "A" "apellidos" => "Castellanos-Rodríguez" ] 6 => array:2 [ "Iniciales" => "JL" "apellidos" => "Martínez-Carrasco" ] 7 => array:2 [ "Iniciales" => "M" "apellidos" => "Taboada-Tabeada" ] 8 => array:2 [ "Iniciales" => "JL" "apellidos" => "Miraflores-Carpio" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13082003?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02126567/0000003600000009/v0_201307100913/13082003/v0_201307100914/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:17 [ "pii" => "13082001" "issn" => "02126567" "doi" => "10.1016/S0212-6567(05)70552-7" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2005-11-30" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Aten Primaria. 2005;36:499-506" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 14126 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 62 "HTML" => 13353 "PDF" => 711 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Validación del cuestionario AUDIT para la identificación del consumo de riesgo y de los trastornos por el uso de alcohol en mujeres" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "499" "paginaFinal" => "506" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Validation of the AUDIT Test for Identifying Risk Consumption and Alcohol Use Disorders in Women" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "LA Pérula de Torres, JA Fernández-García, R Arias-Vega, M Muriel-Palomino, E Márquez-Rebollo, R Ruiz-Moral" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "LA" "apellidos" => "Pérula de Torres" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "JA" "apellidos" => "Fernández-García" ] 2 => array:2 [ "Iniciales" => "R" "apellidos" => "Arias-Vega" ] 3 => array:2 [ "Iniciales" => "M" "apellidos" => "Muriel-Palomino" ] 4 => array:2 [ "Iniciales" => "E" "apellidos" => "Márquez-Rebollo" ] 5 => array:2 [ "Iniciales" => "R" "apellidos" => "Ruiz-Moral" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13082001?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02126567/0000003600000009/v0_201307100913/13082001/v0_201307100914/es/main.assets" ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Prescripción de medicamentos en medicina de familia: ¿racional, razonable o relevante?" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "507" "paginaFinal" => "509" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "JL Turabián-Fernández, Benjamín Pérez-Franco" "autores" => array:2 [ 0 => array:3 [ "Iniciales" => "JL" "apellidos" => "Turabián-Fernández" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Benjamín" "apellidos" => "Pérez-Franco" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "affb" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Polígono Industrial. Toledo. España." "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud La Estación. Talavera de la Reina. Toledo. España." "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "affb" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Prescription of Medication by Family Doctors: Rational, Reason, or Relevant?" ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">Escenario actual y su implicación en la prescripción farmacológica</p><p class="elsevierStylePara">Los avances de la medicina moderna han proporcionado un acercamiento sofisticado pero mecanicista y medicalizador de la salud. Con el avance de la bioquímica se ha logrado el éxito en muchas intervenciones médicas, siempre y cuando reduzcamos el problema a un fenómeno bioquímico y dispongamos de un fármaco para actuar en sentido contrario. Se puede describir un círculo de presiones económicas que se cierran sobre nuestras decisiones diarias en medicina de familia (MF): <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> la industria nos proporciona una gran parte de nuestro arsenal terapéutico; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> nosotros somos capaces de inducir la demanda, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> la presión social se alía en este sentido al hacer de los medicamentos un objeto más de consumo. Además, se eligen los campos de investigación según las previsiones de consumo<span class="elsevierStyleSup">1</span>. En esta situación, hay una sensación cada vez mayor de que la investigación científica se está manipulando para fines políticos<span class="elsevierStyleSup">2</span>. La industria farmacéutica mundial mueve anualmente más de 380 billones de dólares, lo que la sitúa como la segunda actividad económica (en valores) más importante del planeta, después de la industria de la guerra, pero la distribución del consumo es muy desigual: mientras el 20% de la población mundial, la que vive en los países ricos, consume el 80% de los fármacos y está padeciendo una auténtica epidemia de efectos indeseables, la gran mayoría no tiene acceso a los medicamentos más indispensables.</p><p class="elsevierStylePara">Prescripción racional y razonable</p><p class="elsevierStylePara">Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), prescripción racional es que los pacientes reciban los fármacos indicados para la situación de su enfermedad, en las dosis que necesitan para cada caso concreto, durante un período adecuado y con el menor coste posible para ellos y para la comunidad. Es decir, en el uso racional de medicamentos se incluyen la prescripción efectiva, la prescripción segura y la prescripción económica. Pero habría que diferenciar entre prescripción «racional» y «razonable» (tabla 1)<span class="elsevierStyleSup">3</span>, ya que maximizar lo racional a toda costa, sin controles impuestos por la razón, es irrazonable.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v36n09-13082002tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">¿El medicamento es el principal recurso terapéutico del médico de familia?</p><p class="elsevierStylePara">La MF es la principal fuente de prescripción de medicamentos, que son un elemento central de nuestro trabajo, pero no hay que olvidar ciertos principios que están antes de la receta: hacer el tratamiento tras escuchar y entender al paciente como una persona que pide ayuda, y no como una enfermedad aislada y descontextualizada que puede tratarse como quien cambia una pieza de una máquina, y aconsejando, reafirmando y empatizando. Muchas de las prácticas sanitarias actuales que se asumen como científicas ignoran a las personas. Además, hay que recordar que toda acción sanitaria es una acción social en la que el médico de familia incluye aspectos ideológicos<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Sin embargo, parece que todos nuestros refuerzos están dirigidos hacia la prescripción de fármacos, y las intervenciones relacionales, educativas y psicosociales, más complejas aparentemente, necesitadas de formación, tiempo y recursos, no son muy populares entre los médicos.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con fármacos</p><p class="elsevierStylePara">Muchos de los fármacos que se usan en medicina no son sino síntomas de que aumentan las desconexiones de la sociedad, y logran que los pacientes sean menos seres humanos y más objetos. Los fármacos pueden mermar la específica esencia humana, bloquear «la luz» de la persona, la vitalidad de lo humano. Los médicos en general se están volviendo «camellos de fármacos» en lugar de escuchadores<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Es preocupante que la industria farmacéutica se muestre cada vez más agresiva, comercialmente hablando, en la promoción de medicamentos<span class="elsevierStyleSup">6</span>. No se trata de estar en contra de la medicación, sino de emplearla sólo cuando es necesaria. Los estudios de aceptación de los fármacos muestran que los pacientes no toman su medicación en el 50% de los casos, y la única razón por la que la toman es la buena relación que tienen con su médico. Y muchos médicos son horribles en la relación humana. Los fármacos se utilizan para evitar estar con la gente. Esto resulta más fácil que mostrarnos humanos<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La formación en medicamentos en general está orientada hacia la descripción de sus características farmacológicas sin tener en cuenta otras que modifican el encuentro médico-paciente y pueden condicionar un cambio de actitud en las prescripciones de práctica cotidiana como, por ejemplo, el coste del medicamento, las expectativas del paciente o la publicidad de los medicamentos dirigida a médicos y pacientes<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El uso racional de fármacos debería inscribirse en el concepto más amplio de «curación» en MF, como desbloqueo de una situación<span class="elsevierStyleSup">8</span>. La acción terapéutica está constituida por la suma del efecto farmacológico del medicamento, del efecto placebo y del efecto ambiental<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Está claro, sin embargo, que la tecnología predominantemente empleada en MF es la farmacológica. Y llama la atención la facilidad y la rapidez en la incorporación y la utilización de nuevos fármacos y la resistencia al abandono de los de dudosa eficacia. La tecnología ­incluidos los fármacos­ llega para servir a los propósitos de los profesionales, pero finalmente éstos redefinen sus propias metas según la tecnología. Nadie puede poner en duda la importancia de los avances médicos, pero también es indudable que muchos médicos han concedido una importancia superlativa a los medios técnicos al tiempo que han descuidado el aspecto humano del hombre enfermo. La mejor tecnología sanitaria disponible sigue siendo la relación-comunicación médico-paciente.</p><p class="elsevierStylePara">Desarrollo de medicamentos: seguridad, eficacia, efectividad y novedad química</p><p class="elsevierStylePara">De los fármacos registrados cada año, muy pocos son realmente nuevos. El concepto de novedad química es ambiguo. Se refiere a un producto en el que se ha hecho alguna modificación en su estructura química. El problema ya no es si se trata o no una novedad química, sino si se trata de una novedad farmacoepidemiológica. Una nueva sustancia, o un nuevo uso de un medicamento existente, sólo representa un progreso auténtico cuando los pacientes obtienen un beneficio suplementario en relación con tratamientos precedentes. ¿Cuándo un medicamento es seguro? La seguridad de un medicamento es un concepto relativo que debe valorarse a la luz de la severidad de la enfermedad que se trata, los beneficios que se esperan y el nivel del riesgo que es aceptable en una cultura, un contexto o un individuo<span class="elsevierStyleSup">10</span>. La eficacia de un medicamento no es criterio suficiente, aunque sí necesario, para incluirlo en una selección de medicamentos. Debe medirse la efectividad de su uso en la práctica clínica habitual y considerar también hasta qué punto la eficacia evaluada en el contexto del ensayo clínico se traducirá en efectividad clínica cuando el medicamento sea usado en la práctica habitual.</p><p class="elsevierStylePara">Relevancia clínica</p><p class="elsevierStylePara">Pese a que para describir una prescripción farmacológica eficaz, segura y eficiente se suele utilizar el término «racional», preferimos utilizar el término «relevante» (tabla 2). Desde el marco teórico habitual, la relevancia depende, entre otros elementos, de la magnitud de la diferencia estadística, la gravedad del problema, la vulnerabilidad, la morbimortalidad generada por el problema, su coste y su frecuencia. Y se valora con medidas epidemiológicas --la práctica de la medicina basada en pruebas considera el ensayo clínico aleatorizado como el estándar para valorar la eficacia de las tecnologías sanitarias; la reducción del riesgo relativo y el cálculo del número necesario para tratar.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v36n09-13082002tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Sin embargo, la relevancia clínica de un fenómeno (o significación o importancia clínica) va más allá de los cálculos aritméticos (estadísticos) y está determinada por el juicio clínico<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Es relevante si la intervención está enfocada hacia la resolución de problemas de interés estratégico de la sociedad (relevancia clínica y social). La relevancia clínica es un concepto aplicado siempre al contexto: una intervención resulta relevante en un ambiente si da lugar a efectos contextuales. La relevancia clínica de una intervención médica no depende de ella misma, sino de su contextualización en un marco espacio-temporal concreto. Distintas perspectivas establecerán diferentes relevancias<span class="elsevierStyleSup">12</span>. La relevancia clínica se refiere a la importancia de la aplicabilidad de los resultados en nuestro medio, en el ámbito propio de actuación de cada profesional. Se refiere a una acción directamente útil para la práctica y los pacientes. Así, la relevancia clínica está relacionada con su multidisciplinariedad, su relevancia social, las conexiones/desconexiones entre saber teórico y saber práctico, y la naturaleza del saber producido.</p>" "pdfFichero" => "27v36n09a13082002pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:4 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "27v36n09-13082002tab01.gif" "imagenAlto" => 289 "imagenAncho" => 308 "imagenTamanyo" => 13317 ] ] ] ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "27v36n09-13082002tab02.gif" "imagenAlto" => 398 "imagenAncho" => 306 "imagenTamanyo" => 17968 ] ] ] ] ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "tbl3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 3 => array:5 [ "identificador" => "tbl4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "El problema de las decisiones en oncología." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Expósito Hernández J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:3 [ "fecha" => "1995" "volumen" => "2" "paginaInicial" => "13" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Bioethics and the political distortion of biomedical science." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Blackburn E." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMp048072" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2004" "volumen" => "350" "paginaInicial" => "1379" "paginaFinal" => "80" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15070784" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Tagore y la India." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Amartya S." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Fractal" "fecha" => "1998" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "121" "paginaFinal" => "68" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prescripciones crónicas: el balance adecuado entre el «mal tratamiento» y el «buen servicio»." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Turabián JL." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Aten Primaria" "fecha" => "1992" "paginaInicial" => "961" "paginaFinal" => "2" ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Monte Miseria. Barcelona: Anagrama; 2000." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Monte Miseria. Barcelona: Anagrama; 2000." "idioma" => "pt" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Shem S." ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering. BMJ. 2002;324:886-91. [accedido 21 Jun 04]. Disponible en: http://bmj.com/cgi/content/full/324/7342/886" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering. BMJ. 2002;324:886-91. [accedido 21 Jun 04]. Disponible en: http://bmj.com/cgi/content/full/324/7342/886" "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Moynihan R" 1 => "Heath I" 2 => "Henry D" 3 => "Gøtzsche PC." ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Giving doctors the treatment. Health Matters. 2001;43 [accedido 23 May 04]. Disponible en: www.healthmatters.org.uk/stories/mansfield.html" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Giving doctors the treatment. Health Matters. 2001;43 [accedido 23 May 04]. Disponible en: www.healthmatters.org.uk/stories/mansfield.html" "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Mansfield P" 1 => "Jureidini J." ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Las habilidades cruciales del médico de familia y sus implicaciones en la gestión y la formación: el diagnóstico, el tratamiento, la cura y resolución." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Turabián Fernández JL" 1 => "Pérez Franco B." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Cuadernos de Gestión" "fecha" => "2003" "volumen" => "9" "paginaInicial" => "70" "paginaFinal" => "87" ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Situational sisease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Gannik DE." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Fam Pract" "fecha" => "1995" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "202" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7589945" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Barber N." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "What constitutes good prescribing? BMJ" "fecha" => "1995" "volumen" => "310" "paginaInicial" => "923" "paginaFinal" => "5" ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Significancia estadística y relevancia clínica. Aten Primaria. 2001;8:191-5. [accedido 21 Abr 04]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/investiga/signi_estadi/signi_estadi.htm" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Significancia estadística y relevancia clínica. Aten Primaria. 2001;8:191-5. [accedido 21 Abr 04]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/investiga/signi_estadi/signi_estadi.htm" "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Pita Fernández S" 1 => "Pértega Díaz S." ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "El metacódigo «relevancia/opacidad» en la construcción sistémica de las realidades. [accedido 16 Jun 2004]. Disponible en: http://web.usc.es/~jlpintos/articulos/relevancia.htm" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "El metacódigo «relevancia/opacidad» en la construcción sistémica de las realidades. [accedido 16 Jun 2004]. Disponible en: http://web.usc.es/~jlpintos/articulos/relevancia.htm" "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Pintos JL." ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02126567/0000003600000009/v0_201307100913/13082002/v0_201307100914/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "14708" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Reflexiones en medicina de familia" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02126567/0000003600000009/v0_201307100913/13082002/v0_201307100914/es/27v36n09a13082002pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13082002?idApp=UINPBA00004N" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 214 | 6 | 220 |
| 2024 Septiembre | 634 | 19 | 653 |
| 2024 Agosto | 420 | 14 | 434 |
| 2024 Julio | 291 | 10 | 301 |
| 2024 Junio | 352 | 5 | 357 |
| 2024 Mayo | 339 | 10 | 349 |
| 2024 Abril | 410 | 17 | 427 |
| 2024 Marzo | 434 | 10 | 444 |
| 2024 Febrero | 381 | 11 | 392 |
| 2024 Enero | 393 | 18 | 411 |
| 2023 Diciembre | 265 | 6 | 271 |
| 2023 Noviembre | 345 | 27 | 372 |
| 2023 Octubre | 516 | 23 | 539 |
| 2023 Septiembre | 256 | 9 | 265 |
| 2023 Agosto | 182 | 7 | 189 |
| 2023 Julio | 141 | 13 | 154 |
| 2023 Junio | 204 | 12 | 216 |
| 2023 Mayo | 1781 | 17 | 1798 |
| 2023 Abril | 236 | 7 | 243 |
| 2023 Marzo | 167 | 5 | 172 |
| 2023 Febrero | 130 | 8 | 138 |
| 2023 Enero | 85 | 10 | 95 |
| 2022 Diciembre | 97 | 8 | 105 |
| 2022 Noviembre | 114 | 9 | 123 |
| 2022 Octubre | 95 | 14 | 109 |
| 2022 Septiembre | 114 | 28 | 142 |
| 2022 Agosto | 124 | 15 | 139 |
| 2022 Julio | 113 | 19 | 132 |
| 2022 Junio | 86 | 22 | 108 |
| 2022 Mayo | 73 | 12 | 85 |
| 2022 Abril | 83 | 12 | 95 |
| 2022 Marzo | 98 | 29 | 127 |
| 2022 Febrero | 85 | 6 | 91 |
| 2022 Enero | 107 | 4 | 111 |
| 2021 Diciembre | 56 | 12 | 68 |
| 2021 Noviembre | 103 | 8 | 111 |
| 2021 Octubre | 69 | 20 | 89 |
| 2021 Septiembre | 67 | 24 | 91 |
| 2021 Agosto | 95 | 10 | 105 |
| 2021 Julio | 50 | 7 | 57 |
| 2021 Junio | 38 | 12 | 50 |
| 2021 Mayo | 70 | 16 | 86 |
| 2021 Abril | 169 | 12 | 181 |
| 2021 Marzo | 110 | 12 | 122 |
| 2021 Febrero | 83 | 16 | 99 |
| 2021 Enero | 62 | 20 | 82 |
| 2020 Diciembre | 67 | 14 | 81 |
| 2020 Noviembre | 46 | 13 | 59 |
| 2020 Octubre | 33 | 7 | 40 |
| 2020 Septiembre | 43 | 15 | 58 |
| 2020 Agosto | 59 | 17 | 76 |
| 2020 Julio | 42 | 9 | 51 |
| 2020 Junio | 34 | 12 | 46 |
| 2020 Mayo | 58 | 16 | 74 |
| 2020 Abril | 66 | 12 | 78 |
| 2020 Marzo | 91 | 18 | 109 |
| 2020 Febrero | 65 | 9 | 74 |
| 2020 Enero | 49 | 12 | 61 |
| 2019 Diciembre | 56 | 9 | 65 |
| 2019 Noviembre | 59 | 10 | 69 |
| 2019 Octubre | 75 | 8 | 83 |
| 2019 Septiembre | 68 | 15 | 83 |
| 2019 Agosto | 38 | 12 | 50 |
| 2019 Julio | 50 | 20 | 70 |
| 2019 Junio | 83 | 11 | 94 |
| 2019 Mayo | 216 | 15 | 231 |
| 2019 Abril | 76 | 10 | 86 |
| 2019 Marzo | 32 | 11 | 43 |
| 2019 Febrero | 31 | 12 | 43 |
| 2019 Enero | 29 | 8 | 37 |
| 2018 Diciembre | 28 | 5 | 33 |
| 2018 Noviembre | 35 | 12 | 47 |
| 2018 Octubre | 50 | 22 | 72 |
| 2018 Septiembre | 11 | 5 | 16 |
| 2018 Agosto | 17 | 2 | 19 |
| 2018 Julio | 10 | 2 | 12 |
| 2018 Junio | 8 | 2 | 10 |
| 2018 Mayo | 17 | 1 | 18 |
| 2018 Abril | 10 | 1 | 11 |
| 2018 Marzo | 12 | 0 | 12 |
| 2018 Febrero | 7 | 2 | 9 |
| 2018 Enero | 4 | 0 | 4 |
| 2017 Diciembre | 5 | 1 | 6 |
| 2017 Noviembre | 6 | 1 | 7 |
| 2017 Octubre | 8 | 2 | 10 |
| 2017 Septiembre | 14 | 3 | 17 |
| 2017 Agosto | 17 | 1 | 18 |
| 2017 Julio | 18 | 0 | 18 |
| 2017 Junio | 27 | 0 | 27 |
| 2017 Mayo | 29 | 2 | 31 |
| 2017 Abril | 19 | 1 | 20 |
| 2017 Marzo | 34 | 7 | 41 |
| 2017 Febrero | 25 | 0 | 25 |
| 2017 Enero | 14 | 6 | 20 |
| 2016 Diciembre | 32 | 10 | 42 |
| 2016 Noviembre | 43 | 6 | 49 |
| 2016 Octubre | 48 | 11 | 59 |
| 2016 Septiembre | 42 | 18 | 60 |
| 2016 Agosto | 31 | 15 | 46 |
| 2016 Julio | 25 | 8 | 33 |
| 2016 Junio | 35 | 13 | 48 |
| 2016 Mayo | 40 | 7 | 47 |
| 2016 Abril | 38 | 6 | 44 |
| 2016 Marzo | 34 | 5 | 39 |
| 2016 Febrero | 46 | 9 | 55 |
| 2016 Enero | 39 | 2 | 41 |
| 2015 Diciembre | 32 | 4 | 36 |
| 2015 Noviembre | 38 | 3 | 41 |
| 2015 Octubre | 62 | 10 | 72 |
| 2015 Septiembre | 48 | 5 | 53 |
| 2015 Agosto | 35 | 6 | 41 |
| 2015 Julio | 21 | 2 | 23 |
| 2015 Junio | 27 | 3 | 30 |
| 2015 Mayo | 20 | 3 | 23 |
| 2015 Abril | 30 | 3 | 33 |
| 2015 Marzo | 12 | 3 | 15 |
| 2015 Febrero | 22 | 2 | 24 |
| 2015 Enero | 27 | 4 | 31 |
| 2014 Diciembre | 47 | 6 | 53 |
| 2014 Noviembre | 38 | 4 | 42 |
| 2014 Octubre | 65 | 3 | 68 |
| 2014 Septiembre | 55 | 3 | 58 |
| 2014 Agosto | 34 | 8 | 42 |
| 2014 Julio | 52 | 5 | 57 |
| 2014 Junio | 43 | 2 | 45 |
| 2014 Mayo | 44 | 4 | 48 |
| 2014 Abril | 25 | 2 | 27 |
| 2014 Marzo | 30 | 2 | 32 |
| 2014 Febrero | 38 | 3 | 41 |
| 2014 Enero | 45 | 2 | 47 |
| 2013 Diciembre | 48 | 5 | 53 |
| 2013 Noviembre | 53 | 6 | 59 |
| 2013 Octubre | 46 | 3 | 49 |
| 2013 Septiembre | 37 | 2 | 39 |
| 2013 Agosto | 37 | 2 | 39 |
| 2013 Julio | 31 | 1 | 32 |
| 2005 Noviembre | 1061 | 0 | 1061 |
Mostrar todo
