se ha leído el artículo
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Comprobamos que las cifras de presión arterial o de hemoglobina glucosilada de los pacientes bien controlados constaban perfectamente en las casillas de registro numérico, mientras que los datos de los pacientes descontrolados estaban en modo texto.</p><p class="elsevierStylePara">A su vuelta de vacaciones, cuando bromeamos acerca de sus astucias para aparecer bien en las estadísticas y cobrar incentivos a final de año, me hizo ver que no era un exceso de picardía por su parte, sino una tremenda candidez por la mía. Señaló con razón que incluso los directivos de los equipos facilitan listados de pacientes que no cumplen los criterios para que los médicos «realicemos» y sobre todo registremos las actividades que marcan los objetivos. Comprendimos que esta conspiración por la excelencia beneficia a todos los ámbitos del sistema. Los profesionales cobramos una parte importante de nuestro sueldo en concepto de productividad variable vinculada a objetivos de calidad que, a su vez, también condicionan el ascenso en la carrera profesional. Pero los centros también se benefician de los buenos resultados, ya que obtienen una parte considerable del presupuesto que les financia por el cumplimiento de objetivos fijados anualmente.</p><p class="elsevierStylePara">Esta cadena lleva a que, por ejemplo, las cifras de control de la presión arterial de todos los equipos de atención primaria de Barcelona<span class="elsevierStyleSup">1</span> incluidos un proceso de <span class="elsevierStyleItalic"> benchmarking</span><span class="elsevierStyleSup">2</span> sean superiores a los de los centros excelentes adscritos voluntariamente al PAPPS<span class="elsevierStyleSup">3</span> (Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria) o a los de los países de nuestro entorno<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Estos hallazgos no nos deben inducir a pensar que los ciudadanos de Barcelona reciben una atención que roza la «excelencia». Sólo señalan que ha surgido la inevitable perversión del proceso. A su inicio, ya advertíamos<span class="elsevierStyleSup">5</span> que los objetivos, además de ser pocos y relacionados con aspectos esenciales, debían basarse en registros no modificables por los interesados. La historia clínica electrónica, escrita por los mismos profesionales que cobran los incentivos, es en consecuencia y aunque parezca imposible, un registro manipulable. Los datos recogidos por otros profesionales sin interés económico directo, como los listados de citaciones o aquellos en los que interviene directamente el paciente, como las prescripciones, son posiblemente más difíciles de modificar.</p><p class="elsevierStylePara">Seguramente no hace falta acceder a la historia clínica ni a listados interminables de indicadores si deseamos recompensar el resultado asistencial. Muchos de estos indicadores están íntimamente relacionados entre sí. El médico que prescribe bien también presta atención a las actividades preventivas y controla las enfermedades crónicas<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Hemos comprobado que el producto asistencial se descompone en 3 componentes esenciales: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> ligado a la relación médico-paciente y la accesibilidad; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> basado en la coordinación del equipo asistencial, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> relacionado con la calidad científico-técnica<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El interés de nuestro compañero por «clicar» las casillas de la historia clínica electrónica demuestra una vez más que los incentivos económicos son un potente estímulo para modificar la conducta profesional<span class="elsevierStyleSup">8,9</span>. Es muy posible que su influencia sobre la práctica clínica sea superior en determinados grupos de médicos. La evaluación del cumplimiento de las recomendaciones de prescripción del Institut Català de la Salut muestra que la productividad variable únicamente modificó los hábitos de los que partían de un bajo cumplimiento. Justamente de los que no habían respondido a la formación y al <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> de su práctica profesional. El incentivo económico no tuvo ningún efecto sobre los que ya partían de un nivel elevado de calidad, que siguieron progresando con la misma tendencia que ya tenían<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las inequidades también surgen por la práctica extendida a igualar las metas que se fijan a cada centro o profesional. Es lícito intentar que todos los ciudadanos reciban la misma calidad asistencial, pero es injusto recompensar de la misma manera a los que han hecho esfuerzos distintos para conseguirlo. La energía necesaria para mejorar los resultados no depende únicamente del punto de partida, sino también de algunas circunstancias estructurales del centro y la población atendida. Sabemos que los indicadores de la dimensión científico-técnica son superiores en los centros docentes<span class="elsevierStyleSup">11</span> y en los que atienden a poblaciones socialmente más deprimidas<span class="elsevierStyleSup">12</span>, y en cambio empeoran en los médicos de más edad<span class="elsevierStyleSup">11</span>. No es justo valorar a profesionales y equipos de características estructurales distintas sin neutralizar los factores que afectan al resultado. Una política de productividad variable lineal es retributivamente injusta.</p><p class="elsevierStylePara">El debate sobre los incentivos en el entorno sanitario no se limita a aspectos de justicia retributiva o a sus connotaciones éticas<span class="elsevierStyleSup">13</span>, sino que afecta al desconocimiento de su impacto sobre la práctica asistencial. Conocemos que la incentivación de la práctica de actividades preventivas cambia la conducta del profesional, pero no los estilos de vida del paciente<span class="elsevierStyleSup">14</span>. Obviamente, registrar el hábito tabáquico no reduce la prevalencia de fumadores.</p><p class="elsevierStylePara">Se han estudiado las consecuencias de la implantación del modelo de carrera profesional y de productividad variable ligada a objetivos de calidad sobre la satisfacción de los usuarios y la calidad de vida de los médicos y los profesionales de enfermería del Institut Català de la Salut. La carrera aumentó la percepción de soporte directivo en ambos colectivos profesionales. Los médicos de atención primaria dejaron de suspender a sus directivos. En las enfermeras, esta mejora de su calidad de vida laboral se tradujo en un aumento de la satisfacción de los usuarios<span class="elsevierStyleSup">15</span>. El efecto positivo que ha producido la carrera sobre la imagen de los directivos es posiblemente debido a que médicos y enfermeras aprecian el hecho de que la institución reconozca los mismos méritos que ellos consideran importantes.</p><p class="elsevierStylePara">En cambio, la productividad variable ligada a objetivos de calidad que sólo afectó a médicos produjo un aumento de la percepción de demandas por parte de los profesionales, que acabó repercutiendo negativamente en la satisfacción de los usuarios<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Esto nos lleva a concluir que la aplicación de esquemas de incentivación excesivamente agresivos puede agravar la sensación de presión asistencial y, en consecuencia, dañar aspectos esenciales de la calidad de los resultados asistenciales. Sobre una parte del colectivo podría, además, desencadenar el <span class="elsevierStyleItalic"> burnout</span> que presenta de forma latente.</p><p class="elsevierStylePara">La ambivalencia de estas primeras evaluaciones de la carrera y la productividad variable no deben llevarnos a abandonar la iniciativa volviendo a los pagos lineales y a la gestión por presupuestos. Al contrario, muestran que se ha lanzado un potente instrumento de gestión de la actividad clínica. Justamente, su fuerte capacidad para modificar la práctica profesional obliga a que sigamos aprendiendo de las evoluciones de su impacto. No sólo del que produce sobre los indicadores fijados, sino de su efecto sobre el resultado asistencial global y la calidad de vida de los profesionales. Su capacidad para promover un determinado tipo de actividades puede favorecer que se abandonen otras, menos frecuentes, pero de vital importancia.</p><p class="elsevierStylePara">Los modelos actuales de retribución variable tienen un elevado coste de transacción. Para que sean más eficientes, los directivos sanitarios deben aclarar si persiguen mejorar la justicia retributiva o promover la práctica de ciertas actividades. Si buscan lo primero, unos pocos indicadores les dan una aproximación muy adecuada de la calidad asistencial. Si, por el contrario, desean promover actividad, han de escoger registros que las reflejen pero que no puedan ser manipulados por los interesados. En cualquier caso, urge seguir evaluando las repercusiones de estos modelos retributivos sobre la salud de los ciudadanos</p>" "pdfFichero" => "27v39n04a13100836pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Resultats de l'avaluació 2004 dels EAP de la ciutat de Barcelona. Disponible en: http://www.csbcn.org/area_prov/bench.htm el 19/9/2006." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Resultats de l'avaluació 2004 dels EAP de la ciutat de Barcelona. Disponible en: http://www.csbcn.org/area_prov/bench.htm el 19/9/2006." 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Idioma original: Español
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---|---|---|---|
2024 Octubre | 7 | 5 | 12 |
2024 Septiembre | 39 | 1 | 40 |
2024 Agosto | 17 | 4 | 21 |
2024 Julio | 42 | 4 | 46 |
2024 Junio | 46 | 1 | 47 |
2024 Mayo | 65 | 3 | 68 |
2024 Abril | 45 | 5 | 50 |
2024 Marzo | 30 | 6 | 36 |
2024 Febrero | 41 | 5 | 46 |
2024 Enero | 48 | 3 | 51 |
2023 Diciembre | 37 | 4 | 41 |
2023 Noviembre | 52 | 8 | 60 |
2023 Octubre | 117 | 11 | 128 |
2023 Septiembre | 34 | 1 | 35 |
2023 Agosto | 20 | 5 | 25 |
2023 Julio | 23 | 10 | 33 |
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2023 Mayo | 73 | 6 | 79 |
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2023 Marzo | 36 | 2 | 38 |
2023 Febrero | 42 | 3 | 45 |
2023 Enero | 18 | 6 | 24 |
2022 Diciembre | 34 | 8 | 42 |
2022 Noviembre | 72 | 9 | 81 |
2022 Octubre | 69 | 8 | 77 |
2022 Septiembre | 32 | 11 | 43 |
2022 Agosto | 33 | 8 | 41 |
2022 Julio | 37 | 6 | 43 |
2022 Junio | 30 | 10 | 40 |
2022 Mayo | 31 | 6 | 37 |
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2022 Marzo | 51 | 14 | 65 |
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2021 Diciembre | 29 | 14 | 43 |
2021 Noviembre | 30 | 7 | 37 |
2021 Octubre | 62 | 8 | 70 |
2021 Septiembre | 26 | 9 | 35 |
2021 Agosto | 24 | 8 | 32 |
2021 Julio | 17 | 7 | 24 |
2021 Junio | 23 | 5 | 28 |
2021 Mayo | 18 | 8 | 26 |
2021 Abril | 75 | 11 | 86 |
2021 Marzo | 24 | 9 | 33 |
2021 Febrero | 24 | 14 | 38 |
2021 Enero | 33 | 9 | 42 |
2020 Diciembre | 27 | 12 | 39 |
2020 Noviembre | 27 | 13 | 40 |
2020 Octubre | 23 | 8 | 31 |
2020 Septiembre | 22 | 18 | 40 |
2020 Agosto | 30 | 10 | 40 |
2020 Julio | 32 | 13 | 45 |
2020 Junio | 17 | 16 | 33 |
2020 Mayo | 30 | 15 | 45 |
2020 Abril | 28 | 5 | 33 |
2020 Marzo | 35 | 8 | 43 |
2020 Febrero | 27 | 5 | 32 |
2020 Enero | 37 | 8 | 45 |
2019 Diciembre | 50 | 9 | 59 |
2019 Noviembre | 25 | 8 | 33 |
2019 Octubre | 36 | 5 | 41 |
2019 Septiembre | 40 | 6 | 46 |
2019 Agosto | 205 | 25 | 230 |
2019 Julio | 27 | 7 | 34 |
2019 Junio | 57 | 29 | 86 |
2019 Mayo | 142 | 53 | 195 |
2019 Abril | 55 | 10 | 65 |
2019 Marzo | 15 | 11 | 26 |
2019 Febrero | 23 | 5 | 28 |
2019 Enero | 19 | 3 | 22 |
2018 Diciembre | 23 | 6 | 29 |
2018 Noviembre | 77 | 6 | 83 |
2018 Octubre | 29 | 25 | 54 |
2018 Septiembre | 36 | 3 | 39 |
2018 Agosto | 18 | 5 | 23 |
2018 Julio | 17 | 1 | 18 |
2018 Junio | 14 | 0 | 14 |
2018 Mayo | 13 | 1 | 14 |
2018 Abril | 11 | 1 | 12 |
2018 Marzo | 17 | 0 | 17 |
2018 Febrero | 19 | 1 | 20 |
2018 Enero | 38 | 3 | 41 |
2017 Diciembre | 66 | 5 | 71 |
2017 Noviembre | 14 | 0 | 14 |
2017 Octubre | 11 | 0 | 11 |
2017 Septiembre | 13 | 3 | 16 |
2017 Agosto | 16 | 0 | 16 |
2017 Julio | 22 | 0 | 22 |
2017 Junio | 29 | 1 | 30 |
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2017 Abril | 35 | 1 | 36 |
2017 Marzo | 23 | 8 | 31 |
2017 Febrero | 25 | 5 | 30 |
2017 Enero | 16 | 1 | 17 |
2016 Diciembre | 15 | 6 | 21 |
2016 Noviembre | 29 | 5 | 34 |
2016 Octubre | 32 | 11 | 43 |
2016 Septiembre | 28 | 1 | 29 |
2016 Agosto | 28 | 6 | 34 |
2016 Julio | 27 | 3 | 30 |
2016 Junio | 36 | 13 | 49 |
2016 Mayo | 23 | 11 | 34 |
2016 Abril | 22 | 7 | 29 |
2016 Marzo | 21 | 7 | 28 |
2016 Febrero | 24 | 5 | 29 |
2016 Enero | 24 | 0 | 24 |
2015 Diciembre | 27 | 6 | 33 |
2015 Noviembre | 21 | 3 | 24 |
2015 Octubre | 26 | 2 | 28 |
2015 Septiembre | 36 | 5 | 41 |
2015 Agosto | 32 | 5 | 37 |
2015 Julio | 66 | 6 | 72 |
2015 Junio | 32 | 1 | 33 |
2015 Mayo | 172 | 1 | 173 |
2015 Abril | 26 | 7 | 33 |
2015 Marzo | 23 | 3 | 26 |
2015 Febrero | 32 | 5 | 37 |
2015 Enero | 33 | 3 | 36 |
2014 Diciembre | 46 | 5 | 51 |
2014 Noviembre | 33 | 1 | 34 |
2014 Octubre | 47 | 7 | 54 |
2014 Septiembre | 53 | 5 | 58 |
2014 Agosto | 39 | 2 | 41 |
2014 Julio | 44 | 5 | 49 |
2014 Junio | 53 | 3 | 56 |
2014 Mayo | 81 | 2 | 83 |
2014 Abril | 34 | 3 | 37 |
2014 Marzo | 32 | 4 | 36 |
2014 Febrero | 106 | 2 | 108 |
2014 Enero | 106 | 4 | 110 |
2013 Diciembre | 138 | 4 | 142 |
2013 Noviembre | 25 | 2 | 27 |
2013 Octubre | 23 | 4 | 27 |
2013 Septiembre | 23 | 5 | 28 |
2013 Agosto | 28 | 3 | 31 |
2013 Julio | 10 | 0 | 10 |
2007 Marzo | 1034 | 0 | 1034 |