Seguridad clínica. Previsión de esfuerzo
Clinical security. Forecast of Effort
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Ello le produjo un gran desasosiego y requirió la ayuda psiquiátrica durante un período de casi un año, tiempo necesario para que la causa fuera sobreseída.</p><p class="elsevierStylePara">Analizar los hechos</p><p class="elsevierStylePara">En el análisis de los hechos, o análisis factual de un incidente crítico, se consideran aspectos organizativos, normas explícitas e implícitas, así como la conducta concreta de los profesionales, sin importar el grado de responsabilidad o culpa de cada actor. Es un tipo de análisis dirigido a poner de relieve aquellas circunstancias cuya prevención supone un mejor resultado para la salud. Por ejemplo, se descubrió que un error especialmente grave, confundir cloruro potásico (CLK) con otros tipos de viales, conlleva la muerte del paciente. En la actualidad, el CLK debe estar almacenado en un armario especial y el vial tiene indicadores visuales que lo hacen inconfundible.</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado, el análisis deontológico centra su atención en si el profesional ha tenido un comportamiento ajustado a las normas de conducta derivadas de su nivel de responsabilidad. El análisis jurídico-legal sólo tiene lugar si se ha producido un daño (sea éste físico, psíquico o moral) y pretende establecer si éste se deriva de un acto negligente (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v39n10-13110738tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El análisis factual suele basarse en el llamado modelo sistémico. Dicho modelo considera que los actos humanos se realizan en contextos institucionales y organizativos de alta complejidad. Nunca hay una sola causa para un evento adverso prevenible. Además, las organizaciones suelen tener barreras o defensas para evitar errores muy obvios. Un error se produce porque estas defensas están desactivadas, por ejemplo, la enfermera no supervisa la dispensación de pastillas que realiza la auxiliar.</p><p class="elsevierStylePara">El modelo sistémico también valora la existencia de condiciones latentes que a la larga van a generar errores. Un médico con conceptos erróneos relativos al abordaje de la cardiopatía isquémica dará lugar, a la larga, a situaciones de riesgo o de franco error. Un administrativo que no esté suficientemente alerta a las llamadas telefónicas que solicitan asistencia domiciliaria urgente da lugar a errores graves e incluso denuncias judiciales.</p><p class="elsevierStylePara">A continuación procederemos a analizar el ejemplo como si conociéramos con exactitud el desarrollo de los hechos y las claves objetivas y subjetivas que contribuyeron, aspectos que, en un análisis real, casi nunca acabamos de delimitar con precisión.</p><p class="elsevierStylePara">Condiciones latentes</p><p class="elsevierStylePara">Profundicemos algo más en este concepto. Se entiende por condición latente de error una circunstancia derivada de la organización, los hábitos del clínico, el utillaje (incluidos fármacos) o de cualquier otra circunstancia, cuya presencia supone incrementar las posibilidades de que un profesional se equivoque.</p><p class="elsevierStylePara">En el caso objeto de nuestra atención, y sin ánimo de exhaustividad, resultaban ser condiciones latentes las que se exponen a continuación.</p><p class="elsevierStylePara">Derivadas de la organización</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes en el área de atención continuada ingresan en la consulta médica sin las constantes tomadas.</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado, a la hora considerada (madrugada), el médico se encuentra solo, sin ayuda de enfermería, y debe proceder personalmente a realizar los electrocardiogramas. Finalmente, resulta una práctica inusual en este servicio despertar al adjunto entre la una y las 6 de la madrugada.</p><p class="elsevierStylePara">Derivadas de los hábitos del profesional</p><p class="elsevierStylePara">El residente cree que consultar un caso poco claro desacredita su imagen de buen profesional.</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado, también cree que resulta prácticamente imposible que suceda un infarto agudo de miocardio antes de los 40 años, y desconoce la similitud entre un infarto de miocardio de cara diafragmática y una epigastralgia.</p><p class="elsevierStylePara">Juanjo tampoco ha aprendido a distinguir entre «hacer caso» a lo que opina un paciente sobre su enfermedad («tengo un corte de digestión») y a formarse su propio criterio («¿qué creo yo que tiene este paciente?»). Cree que un profesional «centrado en el paciente» es aquel que acepta las orientaciones diagnósticas que le ofrece el propio paciente.</p><p class="elsevierStylePara">Derivadas del utillaje</p><p class="elsevierStylePara">La historia clínica no está adaptada para ayudar al razonamiento clínico.</p><p class="elsevierStylePara">El historial clínico está informatizado pero sigue un criterio cronológico, no por episodios.</p><p class="elsevierStylePara">En dicho historial clínico no hay una epicrisis abierta (o resumen clínico) que integre los datos con sentido clínico. Tampoco se ofrece al clínico una visión de los riesgos cardiovasculares (y de otro tipo) del paciente.</p><p class="elsevierStylePara">La lista de problemas ofrecía tan sólo el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento y los cursos clínicos de otros profesionales permanecían ocultos al residente, pues los creadores del <span class="elsevierStyleItalic">software</span> clínico habían priorizado la confidencialidad de los datos, y para acceder a cursos clínicos de otros profesionales era necesario activar diversas opciones de <span class="elsevierStyleItalic">software</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Análisis canónico</p><p class="elsevierStylePara">Hemos seleccionado diversos textos de medicina familiar a partir de los cuales resulta posible determinar la conducta canónica ante una epigastralgia intensa con síntomas vegetativos, de varias horas de duración<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>. En estos textos se enfoca dicha epigastralgia como un dolor abdominal agudo epigástrico, recomendándose analítica, electrocardiograma (ECG) y radiografía de tórax. La única prueba que estaba a disposición del residente era el ECG, cuya realización le hubiera dado el diagnóstico.</p><p class="elsevierStylePara">Sesgos y errores en el razonamiento clínico de este caso</p><p class="elsevierStylePara">Tan importante como «saber lo que tiene el paciente» es «saber lo que debo hacer ahora». El razonamiento clínico del residente puede detenerse cuando «ya no sabe lo que pueda tener el paciente». En tal caso echa mano de un diagnóstico aproximativo, máximo cuando el propio paciente se lo ofrece («tengo un corte de digestión»). La epigastralgia de origen dispéptico no acababa de satisfacer a Juanjo, porque percibía una lividez y una afectación del estado general que era impropia de un simple «corte de digestión». En este punto se le ocurrió consultar el caso al adjunto, pero le venció el miedo a que le reprendiese («¿me despiertas por un simple corte de digestión?»). También pensó fugazmente en realizar un ECG al paciente, pero desechó la posibilidad por pereza («¿ahora me voy a poner a hacer un ECG, con varios paciente en la sala de espera y muerto de cansancio?»). Otra posibilidad hubiera sido remitir al paciente al hospital, lo que por cierto no le hubiera supuesto ningún esfuerzo extra... ¿por qué no lo hizo?</p><p class="elsevierStylePara">Cuando visitamos a un paciente hacemos una previsión de esfuerzo y una previsión de posibles cursos de acción. Por ejemplo, «este caso es fácil, le daré algo y se pondrá bien». Otras veces ocurre exactamente lo contrario: «este caso parece de especialista, debo estar precavido y tener muy en cuenta remitirlo a otro centro o especialista». Juanjo hizo un primer diagnóstico: «corte de digestión». Este primer diagnóstico supone que el paciente tiene un cuadro «banal» que puede solucionarse en atención primaria. Si su orientación diagnóstica hubiera sido «dolor abdominal agudo», posiblemente hubiera considerado la posibilidad de remitirlo. Los primeros diagnósticos que nos vienen a la cabeza llevan asociados una «previsión de acontecimientos», algo así como una posible cascada de acciones y situaciones, y de manera paralela, una «previsión de esfuerzo» del clínico (lo poco o mucho que tendré que esforzarme con el caso clínico para resolverlo de manera adecuada). En ocasiones, sobre todo cuando estamos cansados, tenemos resistencias a cambiar este primer diagnóstico («corte de digestión») por otro diagnóstico de mayor complejidad («dolor abdominal agudo»), precisamente porque esta segunda orientación diagnóstica implica mayor esfuerzo (realizar ECG, analítica, radiografía abdominal, consultar con otros colegas, etc.).</p><p class="elsevierStylePara">¿Por qué a veces nos cuesta remitir a un paciente al hospital si en tal caso nuestro esfuerzo es mínimo? Porque percibimos que esta opción tiene un alto coste de molestias para el paciente y «hacemos nuestro» dicho coste.</p><p class="elsevierStylePara">Consecuencias psicológicas de la percepción del error</p><p class="elsevierStylePara">Las reacciones ante la percepción de un error clínico suelen ser importantes, máxime si se deriva un daño importante para el paciente y si el error alcanza notoriedad pública. En el caso de Juanjo, tuvo la suerte de poderlo hablar en unas reuniones periódicas con su tutor y el resto de residentes, que le apoyaron. Está demostrado que tras un error percibido disminuye la calidad de vida profesional, y estamos ante un mayor riesgo de volver a cometer otro error<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Un 7% de los profesionales tiene una hiperpercepción de errores profesionales que posiblemente se imputan efectos adversos no evitables, o que magnifican situaciones clínicas como «malos resultados»<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Estos profesionales posiblemente tengan un mayor riesgo de <span class="elsevierStyleItalic">burnout,</span> medicina defensiva y falta de empatía.</p><p class="elsevierStylePara">Aprendizaje derivado del presente caso</p><p class="elsevierStylePara">¿Qué podemos aprender de un error? Podemos considerar varios tipos de aprendizaje derivados de percibir un error: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> aprendizaje de nuevos heurísticos, o reglas de decisión; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> aprendizaje de nuevos hábitos y actitudes, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> aprendizaje organizativo. Hélos aquí sin ánimo de exhaustividad.</p><p class="elsevierStylePara">Heurísticos o reglas de decisión</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> La presencia de síntomas vegetativos siempre tiene significación clínica y debe ponernos en alerta.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> «Cuando en algún momento de la atención clínica se me ocurre una posible acción a tomar (por ejemplo, realizar al paciente un ECG), debo detenerme, darme más tiempo para pensar, y decidir dejando de lado la pereza».</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Un dolor vegetativo en un diabético, sea torácico, mandibular, hombro-brazo o epigastrio, obliga a considerar una cardiopatía isquémica; realizar siempre ECG y si está a nuestro alcance, realizar troponinas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4.</span> Ante una epigastralgia intensa, con síntomas vegetativos, hay que considerar la realización de analítica, radiografía de tórax y ECG, y de esta manera considerar entidades como cólico biliar, neumonía, cardiopatía isquémica, además de las derivadas del esófago, el estómago y el duodeno. Una mejora de los síntomas con antiácidos no excluye otros diagnósticos extradigestivos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5.</span> Un paciente cuyo diagnóstico no acaba de «estar claro» es mejor mantenerlo en observación durante varias horas y compartir el caso con otros colegas.</p><p class="elsevierStylePara">Nuevos hábitos y actitudes</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Darnos tiempo para pensar. Evitar la prisa de «resolver, resolver y eliminar cola de espera».</p><p class="elsevierStylePara">2. Acostumbrarnos siempre a pensar cursos de acción no sólo a partir de las primeras hipótesis, sino también de lo que debe hacerse a partir de la situación clínica. Puede que no sepamos lo que tiene el paciente, pero que esté muy claro lo que debemos hacer a partir del enfoque sindrómico.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Consultar cualquier duda relevante, aunque con ello paguemos el coste de «molestar» a un superior.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4.</span> Sesgo de esfuerzo: cuando se nos ocurre una medida exploratoria (ya sea verbal, de exploración física o de exploración complementaria) que rechazamos por poco útil, debemos preguntarnos: ¿la encontraría justificada si en lugar de hacerla yo la hiciera otra persona? En el caso analizado, el residente pensó en la posibilidad de hacer un ECG, pero desechó la idea porque le representaba «complicar un caso que es sencillo».</p><p class="elsevierStylePara">Organizativo</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Cualquier alta de un residente de segundo año debería estar firmada por un adjunto.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Los pacientes deberían ingresar en urgencias y atención continuada con las constantes siempre anotadas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> El historial clínico debería brindar «por defecto» todos los cursos clínicos, tratamientos y problemas anotados por otros profesionales. Sólo deberían quedar blindados aquellos cursos clínicos en los que el paciente reclame confidencialidad, y que no sean leídos por otros profesionales.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4.</span> El historial clínico debería ofrecer de manera ergonómica los datos de riesgo del paciente, y de manera muy especial, el riesgo cardiovascular.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5.</span> Cuando el médico debe realizar él mismo ECG, existe el riesgo de que practique menos de los necesarios. Resulta una buena practica organizativa que las pruebas complementarias las realice alguien distinto de quien las indica.</p><p class="elsevierStylePara">Conceptos trabajados en este artículo</p><p class="elsevierStylePara">Aparecen en la tabla 2. Destacaríamos que el concepto de sesgo de esfuerzo («¡uf!, ¿ahora de madrugada me voy a poner a hacer un ECG a este paciente?»), y entorno organizativo (residente afrontando solo una guardia), posiblemente son los que explican de manera más relevante el evento adverso, sin duda prevenible, que hemos analizado.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v39n10-13110738tab02.gif"></img></p>" "pdfFichero" => "27v39n10a13110738pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "TABLA 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "27v39n10-13110738tab01.gif" "imagenAlto" => 372 "imagenAncho" => 962 "imagenTamanyo" => 16039 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "¿Analizar hecho o analizar responsabilidades?" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "TABLA 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "27v39n10-13110738tab02.gif" "imagenAlto" => 740 "imagenAncho" => 948 "imagenTamanyo" => 55335 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Conceptos trabajados en este artículo" ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "tbl3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 3 => array:5 [ "identificador" => "tbl4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Guía de actuación en atención primaria. 3.ª ed. 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Información del artículo
ISSN: 02126567Idioma original: Español
DOI:10.1157/13110738
Datos actualizados diariamente
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| 2024 Octubre | 13 | 3 | 16 |
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| 2024 Febrero | 31 | 12 | 43 |
| 2024 Enero | 43 | 9 | 52 |
| 2023 Diciembre | 31 | 9 | 40 |
| 2023 Noviembre | 47 | 8 | 55 |
| 2023 Octubre | 45 | 8 | 53 |
| 2023 Septiembre | 29 | 5 | 34 |
| 2023 Agosto | 35 | 7 | 42 |
| 2023 Julio | 44 | 3 | 47 |
| 2023 Junio | 56 | 6 | 62 |
| 2023 Mayo | 52 | 8 | 60 |
| 2023 Abril | 30 | 4 | 34 |
| 2023 Marzo | 22 | 10 | 32 |
| 2023 Febrero | 13 | 5 | 18 |
| 2023 Enero | 16 | 3 | 19 |
| 2022 Diciembre | 26 | 3 | 29 |
| 2022 Noviembre | 31 | 5 | 36 |
| 2022 Octubre | 38 | 5 | 43 |
| 2022 Septiembre | 21 | 13 | 34 |
| 2022 Agosto | 29 | 14 | 43 |
| 2022 Julio | 20 | 12 | 32 |
| 2022 Junio | 14 | 4 | 18 |
| 2022 Mayo | 22 | 9 | 31 |
| 2022 Abril | 22 | 17 | 39 |
| 2022 Marzo | 22 | 7 | 29 |
| 2022 Febrero | 18 | 9 | 27 |
| 2022 Enero | 7 | 11 | 18 |
| 2021 Diciembre | 6 | 10 | 16 |
| 2021 Noviembre | 26 | 11 | 37 |
| 2021 Octubre | 18 | 12 | 30 |
| 2021 Septiembre | 18 | 8 | 26 |
| 2021 Agosto | 12 | 8 | 20 |
| 2021 Julio | 21 | 4 | 25 |
| 2021 Junio | 17 | 5 | 22 |
| 2021 Mayo | 18 | 8 | 26 |
| 2021 Abril | 32 | 28 | 60 |
| 2021 Marzo | 27 | 5 | 32 |
| 2021 Febrero | 22 | 9 | 31 |
| 2021 Enero | 31 | 6 | 37 |
| 2020 Diciembre | 35 | 9 | 44 |
| 2020 Noviembre | 14 | 5 | 19 |
| 2020 Octubre | 19 | 6 | 25 |
| 2020 Septiembre | 12 | 8 | 20 |
| 2020 Agosto | 19 | 6 | 25 |
| 2020 Julio | 21 | 10 | 31 |
| 2020 Junio | 14 | 9 | 23 |
| 2020 Mayo | 18 | 8 | 26 |
| 2020 Abril | 9 | 6 | 15 |
| 2020 Marzo | 26 | 5 | 31 |
| 2020 Febrero | 22 | 4 | 26 |
| 2020 Enero | 20 | 5 | 25 |
| 2019 Diciembre | 29 | 6 | 35 |
| 2019 Noviembre | 11 | 10 | 21 |
| 2019 Octubre | 11 | 7 | 18 |
| 2019 Septiembre | 10 | 4 | 14 |
| 2019 Agosto | 5 | 3 | 8 |
| 2019 Julio | 14 | 6 | 20 |
| 2019 Junio | 62 | 28 | 90 |
| 2019 Mayo | 136 | 20 | 156 |
| 2019 Abril | 48 | 26 | 74 |
| 2019 Marzo | 3 | 4 | 7 |
| 2019 Febrero | 5 | 5 | 10 |
| 2019 Enero | 10 | 3 | 13 |
| 2018 Diciembre | 13 | 4 | 17 |
| 2018 Noviembre | 8 | 3 | 11 |
| 2018 Octubre | 28 | 14 | 42 |
| 2018 Septiembre | 14 | 3 | 17 |
| 2018 Agosto | 8 | 6 | 14 |
| 2018 Julio | 2 | 4 | 6 |
| 2018 Junio | 2 | 3 | 5 |
| 2018 Mayo | 8 | 12 | 20 |
| 2018 Abril | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Marzo | 12 | 0 | 12 |
| 2018 Febrero | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Enero | 4 | 2 | 6 |
| 2017 Diciembre | 6 | 1 | 7 |
| 2017 Noviembre | 10 | 2 | 12 |
| 2017 Octubre | 5 | 2 | 7 |
| 2017 Septiembre | 9 | 2 | 11 |
| 2017 Agosto | 8 | 0 | 8 |
| 2017 Julio | 10 | 5 | 15 |
| 2017 Junio | 15 | 9 | 24 |
| 2017 Mayo | 10 | 2 | 12 |
| 2017 Abril | 9 | 0 | 9 |
| 2017 Marzo | 15 | 18 | 33 |
| 2017 Febrero | 23 | 3 | 26 |
| 2017 Enero | 20 | 2 | 22 |
| 2016 Diciembre | 28 | 10 | 38 |
| 2016 Noviembre | 30 | 4 | 34 |
| 2016 Octubre | 20 | 12 | 32 |
| 2016 Septiembre | 25 | 7 | 32 |
| 2016 Agosto | 26 | 1 | 27 |
| 2016 Julio | 29 | 7 | 36 |
| 2016 Junio | 29 | 12 | 41 |
| 2016 Mayo | 21 | 5 | 26 |
| 2016 Abril | 16 | 4 | 20 |
| 2016 Marzo | 24 | 1 | 25 |
| 2016 Febrero | 28 | 7 | 35 |
| 2016 Enero | 18 | 10 | 28 |
| 2015 Diciembre | 23 | 4 | 27 |
| 2015 Noviembre | 19 | 4 | 23 |
| 2015 Octubre | 22 | 3 | 25 |
| 2015 Septiembre | 20 | 5 | 25 |
| 2015 Agosto | 9 | 3 | 12 |
| 2015 Julio | 21 | 3 | 24 |
| 2015 Junio | 25 | 2 | 27 |
| 2015 Mayo | 8 | 2 | 10 |
| 2015 Abril | 6 | 7 | 13 |
| 2015 Marzo | 10 | 10 | 20 |
| 2015 Febrero | 25 | 6 | 31 |
| 2015 Enero | 24 | 4 | 28 |
| 2014 Diciembre | 35 | 5 | 40 |
| 2014 Noviembre | 21 | 2 | 23 |
| 2014 Octubre | 34 | 3 | 37 |
| 2014 Septiembre | 35 | 2 | 37 |
| 2014 Agosto | 23 | 2 | 25 |
| 2014 Julio | 35 | 4 | 39 |
| 2014 Junio | 32 | 4 | 36 |
| 2014 Mayo | 25 | 2 | 27 |
| 2014 Abril | 20 | 2 | 22 |
| 2014 Marzo | 23 | 2 | 25 |
| 2014 Febrero | 16 | 2 | 18 |
| 2014 Enero | 18 | 3 | 21 |
| 2013 Diciembre | 21 | 1 | 22 |
| 2013 Noviembre | 18 | 3 | 21 |
| 2013 Octubre | 27 | 3 | 30 |
| 2013 Septiembre | 14 | 3 | 17 |
| 2013 Agosto | 17 | 2 | 19 |
| 2013 Julio | 12 | 0 | 12 |
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