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Validación de la transmisión por correo electrónico de la retinografía de pacientes diabéticos para detectar retinopatía en atención primaria
Validation of the Electronic Mailing of Retinographs of Diabetic Patients in Order to Detect Retinopathy in Primary Care
Eduardo Molina Fernándeza, M Sacramento Valero Mollb, Miguel Pedregal Gonzáleza, José Calvo Lozanoc, José Luis Sánchez Ramosd, Eusebio Díaz Rodríguezb, Rosario Uceda Torresb
a Medicina Familiar y Comunitaria. UDMFyC Huelva. Distrito Sanitario Huelva-Costa. Huelva. España.
b Servicio de Oftalmología. FEA Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva. España.
c Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Atención Primaria. Centro de Salud Molino de la Vega. Distrito Sanitario Huelva-Costa. Huelva. España.
d Cátedra de Estadística. Universidad de Huelva. Huelva. España.
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La red sanitaria permite enviar por correo electr&#243;nico las im&#225;genes digitales tomadas en esos centros al de referencia para ser almacenadas y estudiadas por oftalm&#243;logos para la clasificaci&#243;n y el tratamiento de la RD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es preciso elaborar estudios que valoren la utilidad real de este m&#233;todo y&#44; de resultar pr&#225;ctico&#44; aspirar a proporcionar una cobertura plena a la poblaci&#243;n diab&#233;tica&#44; relacionar directamente los dos niveles asistenciales y&#44; potencialmente&#44; reducir los costes con un mayor beneficio para los pacientes y el sistema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para conseguir esto nos propusimos los siguientes objetivos&#58; evaluar la concordancia de la biomicroscopia entre oftalm&#243;logos&#46; Analizar la validez de la fotograf&#237;a digital le&#237;da por oftalm&#243;logos &#40;recibida por correo electr&#243;nico&#41; y m&#233;dicos de familia para detectar RD&#44; y ver sus beneficios para los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v40n03-13116625tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> M&#233;todos</p><p class="elsevierStylePara">Dise&#241;o</p><p class="elsevierStylePara">Observacional&#44; descriptivo&#46; Valoraci&#243;n en paralelo&#44; de forma ciega para los observadores&#44; del grado de RD medida con biomicroscopia y &#233;sta frente a imagen fotogr&#225;fica digital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Poblaci&#243;n y muestra</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes diab&#233;ticos tipo 2 seleccionados de forma consecutiva al acudir a consulta que no hubiesen recibido fotocoagulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tama&#241;o muestral para el &#237;ndice kappa es N &#61; 196 &#40;proporci&#243;n de desacuerdo del 15&#37;&#44; precisi&#243;n del 5&#37; y nivel de confianza del 95&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Para la validaci&#243;n&#44; para un valor predictivo negativo del 95&#37;&#44; precisi&#243;n del 5&#37; y nivel de confianza del 95&#37; es N &#61; 73&#46; Se aument&#243; a Na &#61; 91&#44; seg&#250;n Na &#61; N &#91;1 &#47; &#40;1 &#173; R&#41;&#93;&#44; por las p&#233;rdidas<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Variables a medir</p><p class="elsevierStylePara">Grado de RD en la fotograf&#237;a digital y la biomicroscopia&#44; seg&#250;n la clasificaci&#243;n del Early Treatment Diabetic Research Study &#40;ETDRS&#41; modificada<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; medida por oftalm&#243;logo&#46; Se excluy&#243; el edema de m&#225;cula&#44; ya que no se realizaron fotograf&#237;as estereosc&#243;picas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diagn&#243;stico de RD en la fotograf&#237;a por el m&#233;dico de familia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recogida de datos y t&#233;cnicas de medida de las variables</p><p class="elsevierStylePara">A un primer grupo de participantes&#44; un m&#233;dico de familia&#44; previamente instruido en oftalmolog&#237;a&#44; hizo 3 fotograf&#237;as &#40;formato JPEG&#41; de cada ojo con el retin&#243;grafo midri&#225;tico TRC-50 EX de Topcon&#174;&#44; bajo midriasis con tropicamida con o sin fenilefrina&#44; de los campos&#58; macular&#44; nasal y temporal superior<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Con el segundo grupo utiliz&#243; el retin&#243;grafo no midri&#225;tico NW100 de Topcon&#174;&#44; con los primeros siempre sin dilatar y con los siguientes dilataba con tropicamida cuando&#44; a su criterio&#44; la calidad de la fotograf&#237;a no era buena&#46; En ambos casos realiz&#243; 3 fotograf&#237;as&#44; nasal&#44; central y temporal&#44; puntos de fijaci&#243;n inamovibles en este retin&#243;grafo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se enviaron las fotograf&#237;as&#44; por correo electr&#243;nico&#44; al hospital Juan Ram&#243;n Jim&#233;nez&#44; utilizando el programa Outlook 2000&#174;&#44; a trav&#233;s de la Red Corporativa de la Junta de Andaluc&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se dividi&#243; el fondo de ojo &#40;3 fotos&#41; en 6 campos&#58; papila&#44; m&#225;cula&#44; superior&#44; inferior&#44; temporal y nasal&#59; se consider&#243; &#171;no valorable&#187; cuando m&#225;s de 3 eran de mala calidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se remiti&#243; a los pacientes al oftalm&#243;logo antes de 3 semanas para evitar que la evoluci&#243;n de la RD ocasionara discordancias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biomicroscopia fue realizada por 2 oftalm&#243;logos de forma independiente con la l&#225;mpara de hendidura y una lente de no-contacto &#40;VOLK Super 66&#41;&#174; o de contacto &#40;Ocular MAINSTER Standard Focal&#47;Grid&#174;&#41;&#44; si la visi&#243;n no era adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis de los datos</p><p class="elsevierStylePara">&#205;ndice kappa ponderado lineal y cuadr&#225;tico&#44; para evaluar la concordancia de la biomicroscopia entre los oftalm&#243;logos&#46; Para la fuerza de la concordancia se utiliz&#243; la escala de Landis y Koch<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#59; para la validez de la prueba&#44; la sensibilidad &#40;S&#41;&#44; la especificidad &#40;E&#41;&#44; el valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; y el negativo &#40;VPN&#41;&#44; y para todos los est&#225;ndares&#44; intervalos de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se utiliz&#243; la versi&#243;n 11&#46;0 del programa SPSS y la 6&#46;0 de EpiInfo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Resultados</p><p class="elsevierStylePara">Se han realizado 352 retinograf&#237;as&#59; 99 con el retin&#243;grafo midri&#225;tico &#40;MID&#41;&#44; 247 con el no midri&#225;tico&#58; 112 siempre sin dilatar &#40;NOMID-SD&#41; y 135 con dilataci&#243;n electiva &#40;NOMID-D&#41;&#46; El n&#250;mero de p&#233;rdidas ha sido de 6 ojos &#40;1&#44;7&#37;&#41;&#44; 4 por errores en el almacenamiento y 2 por duplicaci&#243;n de la exploraci&#243;n en el mismo ojo&#44; no hubo p&#233;rdidas en la transmisi&#243;n telem&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La media de edad &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar de los pacientes fue de 65&#44;4 &#177; 9&#44;9 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El oftalm&#243;logo consider&#243; no valorables el 28&#37; de las exploraciones &#40;el 17&#44;2&#37; de las realizadas con el MID&#44; el 38&#44;4&#37; de las del NOMID-SD y el 27&#44;4&#37; de las del NOMID-D&#41; &#40;p &#61; 0&#44;0027&#41;&#46; Las cataratas eran m&#225;s frecuentes en las no valorables &#40;63&#44;42&#37;&#41; que en las valorables &#40;15&#44;32&#37;&#41; &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Al igual que otros problemas de transparencia &#40;el 15&#44;8&#37; frente al 4&#44;9&#37;&#59; p &#61; 0&#44;005&#41;&#46; Un m&#233;dico de familia hizo 291 exploraciones&#44; de las que el 23&#44;71&#37; fueron no valorables frente al 50&#44;9&#37; del que hizo 55 &#40;p &#61; 0&#44;004&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 25&#44;7&#37; de las retinograf&#237;as le&#237;das por los oftalm&#243;logos ten&#237;an RD&#58; el 10&#44;4&#37; leve &#40;RDL&#41;&#44; el 12&#37; moderada &#40;RDM&#41; y el 3&#44;2&#37; severa &#40;RDS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El m&#233;dico de familia consider&#243; no valorables el 13&#44;6&#37; de las retinograf&#237;as&#46; De las valorables&#44; el 36&#44;5&#37; ten&#237;a RD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron 328 biomicroscopias&#44; ya que 12 pacientes &#40;24 ojos&#41; no acudieron&#44; 3 de ellos ten&#237;an lesiones en ambos ojos y en uno la lesi&#243;n era RDM&#46; Cuatro fueron no valorables &#40;uno por desprendimiento de retina&#44; dos por cataratas y uno sin diagn&#243;stico&#41;&#46; El 28&#44;7&#37; ten&#237;a lesi&#243;n&#58; el 12&#44;65&#37;&#44; RDL&#59; el 13&#44;9&#37;&#44; RDM&#59; el 1&#44;8&#37;&#44; RDS&#44; y el 0&#44;3&#37;&#44; RD muy severa &#40;RDMS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medio transcurrido entre la retinograf&#237;a y la biomicroscopia fue 15&#44;6 d&#237;as&#44; y oscil&#243; entre 2 y 68&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La concordancia en la biomicroscopia entre oftalm&#243;logos ha sido &#171;muy buena&#187; &#40;kappa ponderado lineal &#61; 0&#44;80&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;73-0&#44;88&#44; y kappa ponderado cuadr&#225;tico &#61; 0&#44;88&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;65-0&#44;95&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se muestran los resultados de la validez de la retinograf&#237;a le&#237;da por los oftalm&#243;logos y m&#233;dicos de familia como m&#233;todo de detecci&#243;n de RD y RD derivable &#40;grado &#8805; a RDM&#41;&#44; y en la tabla 2&#44; la de los oftalm&#243;logos diferenciada por retin&#243;grafos&#46; Se encontr&#243; diferencia significativa en la sensibilidad a favor del MID &#40;p &#61; 0&#44;009&#41;&#44; respecto al NOMID-SD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v40n03-13116625tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v40n03-13116625tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Discusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">La concordancia en la biomicroscopia ha sido &#171;muy buena&#187;&#46; Permite usar la exploraci&#243;n de un oftalm&#243;logo como prueba de referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo entre las 2 pruebas no pudo influir en las discordancias&#44; ya que fue demasiado corto para que las lesiones progresaran&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos encontrado una sensibilidad ligeramente inferior al 80&#37; recomendado por la British Diabetic Association<span class="elsevierStyleSup">10</span> y una especificidad levemente superior al 95&#37; recomendado&#46; Con el NOMID-SD&#44; la sensibilidad es claramente inferior&#44; aunque la especificidad se mantiene&#46; Este descenso en la sensibilidad lo encuentra la mayor&#237;a de los autores&#46; Cuando se pasa a dilatar los ojos cuyas fotograf&#237;as eran de peor calidad&#44; encontramos una gran mejor&#237;a en la sensibilidad&#44; aunque inferior a la del MID dilatando al 100&#37; y con un campo temporal superior&#46; En este caso&#44; la sensibilidad y la especificidad son similares a las de Baeza D&#237;az et al<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; utilizando 3 campos y dilataci&#243;n si era de mala calidad la exploraci&#243;n&#44; o Murgatroyd et al<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; que emplearon 3 campos con dilataci&#243;n&#44; y algo superiores a las de otros autores como Harding et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> y Lawrence<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; con 3 campos&#44; o Scanlon et al<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#44; Olson et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> o Stellingwerf et al<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; con 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se tom&#243; como referencia para el tama&#241;o de la muestra el valor predictivo negativo&#44; ya que&#44; al tener la RD un tratamiento eficaz&#44; interesa evitar que se diagnostique como sanos a pacientes con lesi&#243;n&#46; En nuestro caso&#44; fue muy bueno y parecido al encontrado por Stellingwerf et al<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al valor predictivo positivo&#44; encontramos que era bueno&#44; superior al encontrado por Stellingwerf et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> e inferior al de Baeza D&#237;az et al<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 28&#37; de las exploraciones fueron no valorables&#44; el 5&#44;8&#37; si descontamos los que ten&#237;an cataratas u opacidades&#44; cercano al 5&#37; que recomienda la British Diabetic En la tabla 1 se muestran los resultadosAssociation<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Si analizamos por m&#233;todos&#44; las p&#233;rdidas disminuyen con la dilataci&#243;n&#44; y esta diferencia es estad&#237;sticamente significativa&#46; Murgatroyd et al<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; dilatando el 100&#37; de los ojos&#44; consiguen reducciones del 26 al 5&#37; de las no valorables&#46; La diferencia encontrada entre el retin&#243;grafo MID y el NOMID puede tener tres causas diferentes&#58; la primera ser&#237;a la dilataci&#243;n del 100&#37; de los ojos en vez del 50&#44;74&#37; y&#44; adem&#225;s&#44; una mayor dilataci&#243;n usando 2 gotas de tropicamida y fenilefrina si no era suficiente&#46; La segunda podr&#237;a ser el campo temporal mayor que el NOMID no permit&#237;a hacer&#46; Esto tendr&#237;a menor influencia porque&#44; aunque algunos autores&#44; como Baeza et al<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; encuentran leves mejor&#237;as en la sensibilidad para la retinopat&#237;a&#44; otros&#44; como Perrier et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> y el propio Baeza cuando estudia retinopat&#237;a derivable&#44; no las encuentran&#46; Adem&#225;s&#44; el tercer campo no disminuye las p&#233;rdidas&#46; La tercera ser&#237;a la diferente calidad t&#233;cnica de los retin&#243;grafos&#44; la del MID era superior al NOMID utilizado&#44; que era un aparato port&#225;til con un software peor&#46; Por contra&#44; fueron muchos los inconvenientes observados&#58; el MID requiri&#243; mucho m&#225;s tiempo de aprendizaje que el NOMID y ocasion&#243; que uno de los 3 m&#233;dicos renunciara a utilizarlo&#59; el tiempo necesario&#44; se realizaban 12 exploraciones con el NOMID por cada 5 con el MID&#44; con la necesidad de m&#225;s personal sanitario&#44; y por &#250;ltimo&#44; las molestias ocasionadas a los pacientes&#44; mayor tiempo de espera en consulta y dilataci&#243;n pupilar posterior mucho m&#225;s duradera y molesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La lectura de la fotograf&#237;a digital por un m&#233;dico de familia es muy segura a la hora de detectar RD importante&#46; Se encontr&#243; una sensibilidad buena&#44; del 95&#44;2&#37;&#44; y un VPN muy bueno&#44; del 99&#37;&#44; cuando se valoraba RDM o superior&#44; lo que nos asegura que no se etiqueta como sanos a pacientes con RD&#46; Sin embargo&#44; la especificidad del 81&#44;5&#37; y el VPP del 47&#44;6&#37; para detectar RDM o superior nos hace dudar si el alto n&#250;mero de falsos positivos en una enfermedad como la RD&#44; con lo que puede suponer decirle a un paciente que la tiene sin tenerla&#44; contrarresta los beneficios de que pr&#225;cticamente no se escape ninguna lesi&#243;n&#46; En todo caso&#44; es evidente que la formaci&#243;n en la lectura&#44; &#250;nica diferencia objetiva entre &#233;stos y los oftalm&#243;logos&#44; es fundamental&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al beneficio para los pacientes &#40;y para el sistema sanitario&#41;&#44; la mitad evitar&#237;a ir al oftalm&#243;logo y casi todos los que tienen que acudir presentan RD &#40;el 16&#44;8&#37; &#8805; RDM&#41; u opacidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Transmitir por correo electr&#243;nico la fotograf&#237;a digital del fondo de ojo de pacientes diab&#233;ticos tipo 2&#44; como m&#233;todo de detecci&#243;n y control de la RD&#44; es factible y su puesta en marcha deber&#225; tener en cuenta las siguientes recomendaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El retin&#243;grafo deber&#225; ser del tipo no midri&#225;tico&#44; ya que el manejo del midri&#225;tico es demasiado complejo y lento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La retinograf&#237;a deber&#237;a realizarse fotografiando al menos dos campos retinianos de 45&#176; &#40;un solo campo ha sido desechado por varios autores por su insuficiente validez&#41;<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;14&#44;16&#44;20&#44;21</span>&#44; y dilatando con tropicamida&#44; ya que mejora significativamente la sensibilidad y el porcentaje de fotograf&#237;as valorables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Si el m&#233;dico de familia va a realizar la lectura de las fotograf&#237;as en el centro de salud&#44; debe mejorar su formaci&#243;n para evitar el alto n&#250;mero de falsos positivos encontrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La persona que realice las retinograf&#237;as deber&#225; hacer el mayor n&#250;mero posible&#44; ya que el porcentaje de no valorables disminuye significativamente con la pr&#225;ctica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con estas recomendaciones&#44; se podr&#237;a llegar a que tan s&#243;lo entre el 30 y el 40&#37; de los pacientes tuviesen que ser vistos por el oftalm&#243;logo en la primera visita&#44; y dado el alto porcentaje de opacidades en los no valorables&#44; cabe pensar que en las siguientes revisiones el porcentaje de derivaciones ser&#237;a a&#250;n menor al estar controlado este problema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Proyecto subvencionado por el fondo de Investigaciones Sanitarias FIS 01&#47;0708 del Ministerio de Sanidad&#44; que hizo posible la adquisici&#243;n del retin&#243;grafo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El proyecto recibi&#243; ayudas de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lo conocido sobre el tema</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; La retinopat&#237;a diab&#233;tica es una enfermedad de elevada prevalencia que no suele presentar s&#237;ntomas de p&#233;rdida de agudeza visual&#59; es fundamental su detecci&#243;n precoz&#46;<br></br> &#8226; Las fotograf&#237;as del fondo de ojo son m&#225;s fiables que la oftalmoscopia para el diagn&#243;stico de la retinopat&#237;a diab&#233;tica&#46;<br></br> &#8226; La red sanitaria permite enviar por correo electr&#243;nico las im&#225;genes digitales realizadas en los centros de atenci&#243;n primaria para ser almacenadas y estudiadas por oftalm&#243;logos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Qu&#233; aporta este estudio</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; La transmisi&#243;n por correo electr&#243;nico de la retinograf&#237;a de pacientes diab&#233;ticos tipo 2&#44; como m&#233;todo de detecci&#243;n y control de la retinopat&#237;a&#44; es factible&#46;<br></br> &#8226; El retin&#243;grafo debe ser del tipo no midri&#225;tico y hacer las fotos dilatando con tropicamida&#46;<br></br> &#8226; La persona que realice las retinograf&#237;as deber&#225; hacer el mayor n&#250;mero posible y tener buena formaci&#243;n para evitar las p&#233;rdidas y el alto n&#250;mero de falsos positivos&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58;<br></br> Dr&#46; E&#46; Molina Fern&#225;ndez&#46;<br></br> Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Huelva&#46; Servicio Andaluz de Salud&#46;<br></br> Hospital V&#225;zquez D&#237;az&#46; 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> planta&#46;<br></br> Ronda Norte&#44; s&#47;n&#46; 21005 Huelva&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;udhuelva&#64;tiscali&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs">udhuelva&#64;tiscali&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Manuscrito recibido el 26-2-2007&#46;<br></br> Manuscrito aceptado para su publicaci&#243;n el 8-10-2007&#46;</p><p class="elsevierStylePara">English version available at<br></br><a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;doyma&#46;es&#47;239&#46;239" class="elsevierStyleCrossRefs">www&#46;doyma&#46;es&#47;239&#46;239</a></p>"
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ISSN: 02126567
Idioma original: Español
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