Neuropatía autonómica diabética diagnosticada mediante un test cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2
Neuropatía autonómica diabética diagnosticada mediante un test cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2
Sonia Collado Márqueza, Icíar Vegas Jáudenesa, Sonia Delgado Cortésa, Alberto de Miguel Ballanob, Esperanza Escortell Mayorcc, Carmen Saá Requejod
a Medicina de Familia. Centro de Salud Fronteras. Torrejón de Ardoz. Área 3. Madrid. España.
b Medicina de Familia. Subdirector Médico Área 3. Alcalá de Henares. Madrid. España.
c Técnico de Salud de Atención Primaria. Área 3. Alcalá de Henares. Madrid. España.
d Medicina de Familia. Residente de Cuarto Año de Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.
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Para diagnosticar precozmente y poner los medios adecuados que retrasen su progresión, las guías de práctica clínica y los protocolos sobre diabetes hacen hincapié en la importancia de explorar los pies, la retina y determinar la microalbuminuria en los cribados de la nefropatía, la retinopatía o la neuropatía<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En la práctica clínica habitual en atención primaria es obligado estudiar las complicaciones generadas por la neuropatía periférica. Sin embargo, no se tiene en cuenta la neuropatía autonómica diabética (NAD), a la que algunos autores han denominado «la complicación olvidada»<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La NAD no sólo genera morbilidad al afectar a distintos sistemas<span class="elsevierStyleSup">6-9</span> (cardiovascular, digestivo, genitourinario, termorregulador, visual, entre otros), sino un peor pronóstico vital, que obliga a replantear una estrategia terapéutica global. Los síntomas pueden ser tan variados como hipoglucemias asintomáticas, isquemia miocárdica silente, disfunción eréctil, incontinencia fecal, hiperhidrosis facial, etc. La tasa de mortalidad a los 5 años es 3 veces más elevada que en los diabéticos sin NAD<span class="elsevierStyleSup">10</span>,lo que se debe sobre todo a la afección autónoma del sistema cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">11,12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La aparición y la evolución de los síntomas de disfunción autonómica se han valorado de manera insuficiente por su poca especificidad y gran variabilidad. Puede cursar de forma clínica o subclínica, y es difícil de descubrir en etapas tempranas, puesto que se desarrolla de forma insidiosa y no existe un patrón de presentación clínica común. Si a esto se añaden los problemas de definición, métodos de evaluación y diversidad en la selección de pacientes en los estudios epidemiológicos, podrá entenderse la falta de homogeneidad en los resultados sobre prevalencia e incidencia. Según los datos de Bruna et al<span class="elsevierStyleSup">9</span>, en estudios efectuados en series amplias que utilizan pruebas cardiovasculares, se observan variaciones importantes de prevalencia de la NAD.</p><p class="elsevierStylePara">Si se utilizan pruebas exploratorias de otros sistemas, la variabilidad también es importante. Algunos autores manifiestan que la prevalencia de NAD podría ser superior al 50% y que una vez demostrada la afección de un sistema, debe suponerse la afección de otros que pueden no revelarse clínicamente<span class="elsevierStyleSup">6,7,13-15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Entre las pruebas que mejor evalúan la disfunción autónoma cardiovascular en el paciente diabético, se encuentran las de Swing, que engloban la maniobra de Valsalva, la respuesta a la respiración profunda y la respuesta al ortostatismo<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Para algunos autores, la prueba de la respuesta a la respiración profunda es la más importante para el diagnóstico<span class="elsevierStyleSup">16</span>, si bien el test de respuesta al ortostatismo ha sido recomendado, entre otros, por Vinik et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Además, es de sencilla realización y evaluación con los medios de los que se dispone en las consultas de atención primaria.</p><p class="elsevierStylePara">Por estos motivos, se consideró necesario determinar en nuestro medio la prevalencia de NAD en pacientes con diabetes tipo 2 y estudiar si existe alguna relación entre el desarrollo de la NAD y el tiempo de evolución de la diabetes, el tratamiento, el sexo y la edad.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v40n10-13127232fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Métodos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic"> Diseño del estudio</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio observacional, descriptivo y transversal.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic"> Emplazamiento</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado en 3 consultas de medicina de familia del Centro de Salud Fronteras de Torrejón de Ardoz, pertenecientes al Área 3 de Atención Primaria de Madrid.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">Sujetos y variables de estudio</span></span></p><p class="elsevierStylePara">De los 4.810 individuos adscritos a las 3 consultas participantes (fuente: base de datos de la tarjeta sanitaria individual, 2005), se seleccionaron los pacientes con registro en historia clínica informatizada del episodio T90 de la Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP), que incluye todas las formas de diabetes. Se consultó la historia clínica de los 361 pacientes incluidos en los listados para extraer los datos de aquellos que habían sido diagnosticados de diabetes tipo 2 (317 pacientes). Se excluyeron 104 pacientes por estar inmovilizados, por presentar arritmias o por estar en tratamiento con fármacos con efectos cronotrópicos. De los 213 pacientes con diabetes tipo 2 estudiados, 169 acudieron a realizarse la prueba diagnóstica. El período de recogida de datos fue el comprendido entre enero y abril de 2006.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">Fuentes de información</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> Explotación de la base de datos para extraer los listados de pacientes con diabetes. Historia clínica del programa «Oficina Médica Informatizada en Atención Primaria» (OMI-AP) y anamnesis del paciente.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic"> Definiciones, métodos de medida de las variables principales y recogida de datos</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron las siguientes variables: edad (años); sexo (varón/mujer); años de evolución desde el diagnóstico de diabetes (según anamnesis realizada al paciente en el momento de la prueba); tratamiento: medidas higiénico-dietéticas (exclusivamente), antidiabéticos orales (ADO) e insulina asociada o no a ADO; registro en historia clínica del diagnóstico de NAD (sí/no). También se realizó el test de respuesta de la frecuencia cardíaca al ortostatismo, con resultados normal, límite o patológico. Esta prueba consiste en registrar un electrocardiograma (ECG) continuo con el paciente en decúbito supino, adoptando posteriormente la bipedestación. En el ECG continuo se mide el intervalo R-R' (en ms) en el latido 30 después del ortostatismo y se divide entre el intervalo R-R' del latido 15 (cociente R-R'30:15)<span class="elsevierStyleSup">6,15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes sanos se produce un aumento de la frecuencia cardíaca al adoptar la bipedestación, que es máximo en el latido 15, y que se sigue de una disminución de la frecuencia cardíaca, que es máxima en el latido 30. En pacientes con NAD sólo se produce el incremento de la frecuencia y no la disminución posterior<span class="elsevierStyleSup">6,17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La interpretación del cociente R-R'30:15<span class="elsevierStyleSup">17</span> fue la siguiente:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">Individuos no afectados.</span></span> El R-R'30:15 debe ser igual o mayor a 1,04 (normal)<br></br><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">Individuos afectados.</span></span> El R-R'30:15 será menor o igual a 1,00 (patológico)<br></br><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">Individuos límite.</span></span> El R-R'30:15 oscila entre 1,01 y 1,03.</p><p class="elsevierStylePara">Se define como pérdidas la población que debía ser estudiada y a la que no se realiza la prueba (n = 44). Los motivos por los que no se realizó la prueba se clasificaron en: problemas administrativos (dificultades para contactar con los pacientes), pacientes que no desearon participar y pacientes con otras circunstancias que les impedían acudir (desplazados temporalmente, ingresados, etc.).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">Estrategia de análisis</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se utilizan medidas descriptivas para sintetizar y presentar las variables cuantitativas y cualitativas. Se aplican las pruebas de normalidad (Kolmogorov-Smirnov). Se estima la prevalencia de NAD mediante el test de respuesta al ortostatismo y otros porcentajes con su intervalo de confianza (IC) del 95% y medias con sus desviaciones estándar (DE). También se estima la prevalencia de NAD para los diferentes grupos de las variables sexo y tratamiento con su IC del 95%. Se comprueba la relación bivariada entre las variables estudiadas mediante las pruebas estadísticas adecuadas según el tipo de variable y su distribución: pruebas no paramétricas (test de la c<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson, de la U de Mann-Whitney y de Kruskal-Wallis) y paramétricas (prueba de la t de Student y ANOVA).</p><p class="elsevierStylePara">Las pruebas estadísticas se realizan mediante contraste bilateral, con una confianza del 95%.</p><p class="elsevierStylePara">Los datos se analizan utilizando los programas estadísticos SPSS<span class="elsevierStyleSup">©</span> versión 14 y Epidat versión 3.0.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Las características de los pacientes del estudio se describen en la tabla 1, en la que se detalla que la prueba no pudo realizarse en un 21% de la población seleccionada.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v40n10-13127232fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de NAD obtenida mediante el test de respuesta al ortostatismo fue del 56,2% (95 pacientes con cociente R-R'30:15 patológico), del 75,7% si se incluyen los pacientes con cociente R-R'30:15 límite (tabla 2). Estos datos contrastan con el 1,8% de pacientes con diagnóstico explícito de NAD encontrado en las historias clínicas revisadas (3 pacientes).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v40n10-13127232fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Estudiada la relación entre el resultado de la prueba de la respuesta de la frecuencia cardíaca al ortostatismo y las variables sexo, edad, tipo de tratamiento y tiempo de evolución de la diabetes, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (tabla 2).</p><p class="elsevierStylePara">De todas las relaciones entre las variables estudiadas, únicamente la media de años de evolución de la enfermedad en los pacientes a quienes no se realizó la prueba resultó ser significativamente más baja que en los que ésta pudo hacerse (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara">Los motivos por los que se produjeron pérdidas fueron: en 13 pacientes porque no desearon participar (29,5%),en 16 por problemas administrativos (36,4%), en 10 por causa desconocida (22,7%), y en 5 pacientes por otras circunstancias (desplazamiento, ingreso en hospital y esguince). No se encontraron diferencias en las variables estudiadas para los distintos motivos que ocasionaron la pérdida de pacientes (tabla 3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v40n10-13127232fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic"> Limitaciones del estudio</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Existe controversia sobre el método diagnóstico de la NAD. Ewing et al proponen diagnosticarla con uno o más resultados patológicos en las pruebas de maniobra de Valsalva, respuesta a la respiración profunda y respuesta al ortostatismo<span class="elsevierStyleSup">6,18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Entre éstas, la prueba de respiración profunda es la recomendada por numerosos autores<span class="elsevierStyleSup">16</span>. En este estudio se decidió utilizar el test de respuesta al ortostatismo, por su sencilla aplicación en atención primaria y porque tiene valores similares de sensibilidad (0,93), especificidad (0,93), valor predictivo positivo (VPP) (0,92) y valor predictivo negativo (VPN) (0,93) que los de la prueba de la respiración profunda<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El elevado porcentaje de pérdidas (21,5%) puede deberse, en parte, a que los pacientes fueron citados para la realización de la prueba fuera del horario habitual de consulta. Para garantizar que los pacientes estudiados y las pérdidas sean comparables, se analizaron posibles diferencias en cuanto a las variables de las que se disponía, sin que se hayan encontrado datos relevantes, salvo el tiempo de evolución de la diabetes. Éste se recogió preguntando directamente al paciente, lo que puede ocasionar errores en la recogida de la información por sesgos de memoria o por falta de conciencia de la enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara">Por último, existe una sospecha no documentada de que la ausencia de diagnóstico explícito de NAD en las historias clínicas pueda deberse a la falta de registro y no sólo al infradiagnóstico.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic"> Comparación con literatura científica</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Hasta el momento, en la literatura consultada no se han hallado estudios sobre NAD diagnosticada en nuestro medio, por lo que no se ha podido contrastar los resultados obtenidos.</p><p class="elsevierStylePara">Sender et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> realizaron un amplio estudio sobre 1.432 pacientes con diabetes tipo 2, en el que se encontró un 3% de NAD diagnosticada entre las complicaciones clínicas descritas y registradas en la historia clínica.</p><p class="elsevierStylePara">Según diferentes autores, los datos de prevalencia de NAD oscilan entre el 50 (Valensi et al) y el 73% (Vinik et al)<span class="elsevierStyleSup">6,13</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic"> Aplicación práctica de los resultados</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La atención a los pacientes diabéticos ocupa gran parte del trabajo desarrollado en atención primaria. La NAD es una complicación prevalente, cuyas manifestaciones suponen una merma significativa en la calidad de vida de los pacientes a causa de su afectación multisistémica. Así pues, sería importante incorporar de forma explícita en las guías y protocolos de actuación sobre el paciente con diabetes una anamnesis y una descripción pormenorizada de los síntomas, e incluir algún test objetivo que permita identificarla. Además, se podrían poner de manifiesto síntomas, habitualmente no consultados, que pueden ser abordados con medidas higiénico-dietéticas o con medicación, como son la disfunción eréctil o los trastornos de la sudoración, entre otros. También permitiría relacionar cuadros inespecíficos, que determinan largos procesos diagnósticos, con complicaciones de la diabetes como la diarrea crónica o la hipotensión ortostática.</p><p class="elsevierStylePara">Por esta razón, la mejora en el diagnóstico de esta complicación de la diabetes, con frecuencia olvidada, así como su inclusión en protocolos de atención primaria, permitirían intensificar el control metabólico de estos pacientes y mejorar el pronóstico de la enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Lo conocido sobre el tema<br></br></span>•<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"></span></span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">La neuropatía autonómica diabética se diagnostica de forma insuficiente.<br></br></span></span>•<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"></span></span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Esta complicación determina un notable incremento en la morbimortalidad de los pacientes.<br></br></span></span>•<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"></span></span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">No se han encontrado datos de prevalencia en nuestro medio.</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Qué aporta este estudio<br></br></span>•<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"></span></span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">La neuropatía autonómica diabética pasa inadvertida (infradiagnóstico y/o infrarregistro) en la valoración del paciente con diabetes tipo 2.<br></br></span></span>•<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"></span></span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Es conveniente incorporar en las guías y protocolos de actuación en el paciente con diabetes una anamnesis detallada y alguna prueba objetiva que permita identificar esta complicación.</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Premios concedidos: Segundo Premio PAPPS/Almirall-Prodesfarma otorgado en el XV Congreso de la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia:<br></br> A. de Miguel Ballano.<br></br> Nuestra Señora del Pilar, s/n<br></br> (1.ª planta).<br></br> 28803 Alcalá de Henares. Madrid. España.<br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:amiguel.gapm03@salud.madrid.org" class="elsevierStyleCrossRefs"> amiguel.gapm03@salud.madrid.org</a></p><p class="elsevierStylePara">Manuscrito recibido el 1-8-2007.<br></br> Manuscrito aceptado para su publicación el 13-2-2008.</p>" "pdfFichero" => "27v40n10a13127232pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec689940" "palabras" => array:4 [ 0 => "Diabetes tipo 2" 1 => "Enfermedades de sistema nervioso autónomo" 2 => "Complicaciones de la diabetes" 3 => "Atención primaria" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec689941" "palabras" => array:4 [ 0 => "Type 2 diabetes" 1 => "Autonomic nervous system diseases" 2 => "Diabetes complications" 3 => "Primary health care" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Objetivo. Determinar la prevalencia de neuropatía autonómica diabética en pacientes con diabetes tipo 2 mediante la realización de un test cardiovascular. Diseño. Estudio observacional, descriptivo y transversal. Emplazamiento. Consultas de atención primaria del Centro de Salud Fronteras de Torrejón de Ardoz, Área 3 de Madrid. Participantes. Se incluyeron 317 pacientes con diabetes tipo 2 de los 361 diabéticos asignados a los 3 cupos asistenciales participantes. Se excluyeron 104 pacientes por inmovilización, arritmias cardíacas y/o tratamiento con fármacos cronotrópicos. De los 213 pacientes incluidos, 169 realizaron la prueba y 44 se perdieron para su seguimiento. Intervenciones. Realización del test de respuesta al ortostatismo. Mediciones principales. Se recogieron edad, sexo, años de evolución desde el diagnóstico de la diabetes (medidos por anamnesis del paciente), tratamiento (medidas higiénicodietéticas, antidiabéticos orales, insulina), cociente R-R'30:15 (clasificado como normal: 3 1,04, límite: 1,01 a 1,03 y patológico: £ 1). Resultados. La prevalencia de neuropatía autonómica diabética obtenida mediante el test de respuesta al ortostatismo fue del 56,2% (95 pacientes con cociente R-R'30:15 patológico) sobre un total de 169 pacientes con diabetes tipo 2. El diagnóstico explícito de neuropatía autonómica diabética encontrado en las historias clínicas revisadas fue del 1,8%. Conclusiones. La neuropatía autonómica diabética pasa inadvertida en nuestra valoración del paciente con diabetes. La mejora en el diagnóstico de esta complicación, incorporando pruebas de disfunción autonómica cardiovascular en los protocolos de seguimiento en atención primaria, permitiría intensificar el control metabólico y mejorar el pronóstico de la enfermedad." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Objective. To determine the prevalence of diabetic autonomic neuropathy (DAN) in patients with type 2 diabetes using a cardiovascular test. Design. Observational, descriptive, cross-sectional study. Setting. Primary care clinics in Fronteras de Torrejón de Ardoz Health Centre, Area 3, Madrid, Spain. Participants. Of the 361 diabetics assigned to 3 participating patient quotas, 317 patients had type 2 diabetes. Of those, 104 were excluded due to being immobile, cardiac arrhythmia, and/or on treatment with chronotropic drugs. Of the 213 patients included, 169 had the test and 44 were lost. Interventions. Performing of the orthostatic response test. Main measurements. Age, sex, years since diagnosed with diabetes (measured by patient anamnesis), treatment (hygiene-diet measures, oral antidiabetics, insulin) were recorded, along with the R-R'30:15 ratio (classified as normal: 31.04, borderline: 1.01 to 1.03, and pathological: £1.00). Results. The prevalence of DAN using the orthostatic response test was 56.2% (95 patients with a pathological R-R'30:15 index) out of a total of 169 patients with type 2 diabetes. The definitive diagnosis of DAN found in the clinical histories reviewed was 1.8%. Conclusions. DAN goes unnoticed in our evaluation of the patient with diabetes. 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Información del artículo
ISSN: 02126567Idioma original: Español
DOI:10.1157/13127232
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 11 | 1 | 12 |
| 2024 Octubre | 86 | 3 | 89 |
| 2024 Septiembre | 130 | 21 | 151 |
| 2024 Agosto | 98 | 6 | 104 |
| 2024 Julio | 125 | 16 | 141 |
| 2024 Junio | 99 | 7 | 106 |
| 2024 Mayo | 126 | 7 | 133 |
| 2024 Abril | 144 | 10 | 154 |
| 2024 Marzo | 197 | 33 | 230 |
| 2024 Febrero | 178 | 17 | 195 |
| 2024 Enero | 185 | 25 | 210 |
| 2023 Diciembre | 159 | 13 | 172 |
| 2023 Noviembre | 190 | 23 | 213 |
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| 2022 Abril | 200 | 22 | 222 |
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| 2020 Julio | 243 | 20 | 263 |
| 2020 Junio | 239 | 13 | 252 |
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| 2014 Noviembre | 65 | 1 | 66 |
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| 2013 Diciembre | 77 | 7 | 84 |
| 2013 Noviembre | 82 | 7 | 89 |
| 2013 Octubre | 71 | 5 | 76 |
| 2013 Septiembre | 102 | 4 | 106 |
| 2013 Agosto | 177 | 5 | 182 |
| 2013 Julio | 70 | 2 | 72 |
| 2008 Septiembre | 2605 | 0 | 2605 |
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