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Papel de la atención primaria ante el cáncer hereditario
The Role of Primary Care in Hereditary Cancer
Ismael Ejarquea, Miguel García-Ribesb, José Vicente Sorlíc, Estíbaliz Arenasd, Vicente Martíne
a Grupo de Trabajo de la semFyC sobre «Genética Clínica y Enfermedades Raras». España. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.
b Grupo de Trabajo de la semFyC sobre «Genética Clínica y Enfermedades Raras». España. Centro de Salud Cotolino. Castro Urdiales. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria. España.
c Grupo de Trabajo de la semFyC sobre «Genética Clínica y Enfermedades Raras». España. Centro de Salud de Chirivella. Valencia. España. Departamento de Medicina Preventiva. Universidad de Valencia. Valencia. España.
d Grupo de Trabajo de la semFyC sobre «Genética Clínica y Enfermedades Raras». España. Servicio de Urgencias. Hospital San Eloy. Baracaldo. Vizcaya. España.
e Grupo de Trabajo de la semFyC sobre «Genética Clínica y Enfermedades Raras». España. Centro de Salud de la Palma del Condado. Huelva. España.
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que luego continuar&#225; en las unidades de referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En muchas ocasiones los m&#233;dicos de familia se enfrentan a las m&#225;s variadas situaciones de neoplasias de agregaci&#243;n familiar&#46; A veces&#44; una agregaci&#243;n de c&#225;ncer dentro de una misma familia puede deberse al azar o compartir factores ambientales&#44; pero en otras puede que dicha agregaci&#243;n sea debida a un nexo de uni&#243;n gen&#233;tico&#44; con lo que nos hallar&#237;amos ante una predisposici&#243;n hereditaria al c&#225;ncer&#46; Puesto que en la atenci&#243;n primaria recae la funci&#243;n de &#171;filtro&#187; para derivar correctamente a los pacientes con un posible c&#225;ncer hereditario&#44; es necesario que los m&#233;dicos de familia est&#233;n convenientemente formados e informados al respecto&#46; Este aspecto formativo es esencial&#44; puesto que se ha evidenciado la falta de formaci&#243;n de los profesionales de la atenci&#243;n primaria en gen&#233;tica cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; debido tanto a las deficiencias en el per&#237;odo de formaci&#243;n universitaria como a las existentes en el per&#237;odo de formaci&#243;n especializada como m&#233;dico interno residente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente art&#237;culo se plantea cu&#225;l deber&#237;a ser el papel de la atenci&#243;n primaria ante el c&#225;ncer hereditario&#44; se describe brevemente la situaci&#243;n en los pa&#237;ses de nuestro entorno&#44; y se esbozan soluciones para mejorar la situaci&#243;n en Espa&#241;a en esta &#225;rea de conocimientos tan multidisciplinaria &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v40n10-13127235fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"> Situaci&#243;n en Europa y Espa&#241;a</span></span></p><p class="elsevierStylePara">El acceso al especialista de los pacientes con sospecha de c&#225;ncer de origen hereditario es diferente en los distintos pa&#237;ses de nuestro entorno<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; as&#237; como en Israel&#44; Pa&#237;ses Bajos o Reino Unido&#44; la derivaci&#243;n m&#233;dica desde atenci&#243;n primaria hacia las unidades de referencia es imprescindible&#44; mientras que en otros&#44; como Alemania&#44; B&#233;lgica&#44; Italia o Francia&#44; los pacientes pueden tener acceso directo al especialista&#46; Estas unidades de referencia est&#225;n constituidas por un equipo multidisciplinario formado por genetistas&#44; onc&#243;logos&#44; cirujanos&#44; profesionales de enfermer&#237;a o psic&#243;logos&#44; entre otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien el especialista que recibe a estos pacientes en las unidades de referencia de pr&#225;cticamente todos los pa&#237;ses de nuestro entorno es el genetista cl&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; es importante se&#241;alar que en Espa&#241;a no existe legalmente la especialidad biom&#233;dica de gen&#233;tica cl&#237;nica&#44; por lo que esta funci&#243;n es desempe&#241;ada por profesionales sanitarios procedentes de otras especialidades biom&#233;dicas &#40;an&#225;lisis cl&#237;nicos&#44; oncolog&#237;a&#44; cirug&#237;a&#44; etc&#46;&#41;&#44; con formaci&#243;n espec&#237;fica y con un gran bagaje en la materia&#44; pero no reglada en gen&#233;tica&#46; Con respecto a los profesionales de enfermer&#237;a&#44; tampoco existe una especialidad espec&#237;fica de gen&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s&#44; la situaci&#243;n de la asistencia en el c&#225;ncer hereditario presenta una gran heterogeneidad dependiendo de la comunidad aut&#243;noma&#46; Por lo general&#44; esta variabilidad se debe al grado de sensibilidad de cada autoridad sanitaria auton&#243;mica&#46; De este modo&#44; algunas autonom&#237;as cuentan con leyes regionales que regulan la asistencia&#44; as&#237; como protocolos y gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; mientras que otras carecen de ello&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Conselleria Valenciana de Sanidad elabor&#243; en el a&#241;o 2002 un plan de acci&#243;n para abordar la problem&#225;tica relacionada con el c&#225;ncer &#40;Plan Oncol&#243;gico de la Comunidad Valenciana&#41;&#44; en sinton&#237;a con las recomendaciones del informe de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud sobre los Programas Nacionales de Lucha contra el C&#225;ncer&#46; El Plan Oncol&#243;gico de la Comunidad Valenciana recoge las prioridades de acci&#243;n de la Conselleria de Sanidad en el per&#237;odo 2002-2006 en los diferentes &#225;mbitos&#59; entre ellos plantea la creaci&#243;n de unidades de consejo gen&#233;tico en c&#225;ncer hereditario&#44; distribuidas por la comunidad&#46; Se regula la asistencia sanitaria en casos de c&#225;ncer hereditario mediante una orden auton&#243;mica que aparece publicada en el Diario Oficial de la Generalitat Valenciana del 18 de marzo de 2005<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En su art&#237;culo 9 se citan las dos funciones que debe llevar a cabo la atenci&#243;n primaria&#58; &#171;<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span></span> identificaci&#243;n de casos de acuerdo con los criterios definidos para cada uno de los tumores&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span></span> seguimiento de las personas que despu&#233;s de una valoraci&#243;n por la unidad de consejo gen&#233;tico hayan sido identificadas como de bajo riesgo&#187;&#46; La atenci&#243;n especializada tambi&#233;n deber&#225; realizar esas dos funciones&#44; pero&#44; adem&#225;s&#44; deber&#225; llevar a cabo el seguimiento cl&#237;nico de las personas de riesgo medio o alto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Catalu&#241;a ha demostrado tener un inter&#233;s preferencial por la identificaci&#243;n de individuos y familias con predisposici&#243;n al c&#225;ncer hereditario&#46; El Plan de Salud de la Generalitat de Catalunya &#40;1999-2001&#41; recog&#237;a la necesidad de iniciar la b&#250;squeda activa de individuos con alto riesgo de presentar c&#225;ncer&#46; Con posterioridad&#44; el primer Plan Director de Oncolog&#237;a &#40;2001-2004&#41; estableci&#243; como prioridad la identificaci&#243;n de individuos y familias con predisposici&#243;n hereditaria al c&#225;ncer&#46; Los sucesivos Planes Directores de Oncolog&#237;a han establecido como prioridades&#58; ofrecer una cobertura asistencial en consejo gen&#233;tico en todo el territorio&#44; establecer una gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica en consejo gen&#233;tico en c&#225;ncer&#44; y definir un modelo organizativo&#46; En el a&#241;o 2006 se public&#243; la gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica consensuada por todos los profesionales<span class="elsevierStyleSup">5</span> y se inici&#243; la definici&#243;n de la asistencia en tres niveles asistenciales&#44; incorporando como elemento principal la asistencia primaria&#46; En este documento se hace menci&#243;n especial a la necesidad de una formaci&#243;n especializada de todos los profesionales implicados en la asistencia de individuos y&#47;o familias con predisposici&#243;n hereditaria al c&#225;ncer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Madrid&#44; desde el Servicio Madrile&#241;o de Salud&#44; la Oficina Regional de Coordinaci&#243;n Oncol&#243;gica &#40;ORCO&#41; viene intentando implantar un plan para la atenci&#243;n integral del c&#225;ncer hereditario desde el a&#241;o 2004&#46; En pocos meses el plan ha experimentado repetidas reestructuraciones&#44; a menudo contradictorias&#44; que hacen dif&#237;cil su plena implantaci&#243;n&#46; A&#250;n est&#225;n por definir con claridad los circuitos de derivaci&#243;n asistencial y el m&#233;dico de familia que&#44; como otros profesionales sanitarios&#44; no ha participado en la elaboraci&#243;n del plan&#44; no tiene asignado ning&#250;n papel espec&#237;fico sobre la atenci&#243;n del c&#225;ncer hereditario&#46; En la Comunidad Foral de Navarra la prestaci&#243;n de servicios de asesoramiento gen&#233;tico y realizaci&#243;n de tests gen&#233;ticos en c&#225;ncer hereditario se realizan de manera normalizada e integrada dentro de las actividades asistenciales del Servicio de Gen&#233;tica del Hospital Virgen del Camino de Pamplona&#44; no estando especificada hasta la fecha en ninguno de los planes oncol&#243;gicos o de salud elaborados por el Servicio Navarro de Salud<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Los servicios prestados son los de evaluaci&#243;n de riesgo e identificaci&#243;n&#44; estudios moleculares de los genes que afectan a los principales s&#237;ndromes de c&#225;ncer hereditario y remisi&#243;n a centros especializados en estudios de enfermedades menos frecuentes&#44; emisi&#243;n de informes con medidas de prevenci&#243;n y estudio y asesoramiento de familiares en riesgo&#46; La consulta de gen&#233;tica atiende directamente las solicitudes realizadas desde atenci&#243;n primaria basadas en unas recomendaciones gu&#237;a &#40;tabla 2&#41;&#44; env&#237;a copia de todos los informes para archivo en historia de primaria y encomienda las medidas de seguimiento de aquellas situaciones familiares consideradas como de riesgo bajo o medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v40n10-13127235fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">En Andaluc&#237;a&#44; el Plan Integral de Oncolog&#237;a 2007-2012 establece cu&#225;l es el papel de la atenci&#243;n primaria dentro de la l&#237;nea de prevenci&#243;n primaria y consejo gen&#233;tico<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Las acciones que debe llevar a cabo la atenci&#243;n primaria son las siguientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span></span> facilitar la diseminaci&#243;n de los criterios de riesgo utilizados y de los protocolos de detecci&#243;n de casos de acuerdo con lo establecido en el Plan de Gen&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span></span> colaborar con el plan de gen&#233;tica en el asesoramiento y evaluaci&#243;n de las situaciones cl&#237;nicas&#44; los tests diagn&#243;sticos y los programas espec&#237;ficos para cada uno de los tumores que se establezcan&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span></span> colaborar con el Plan Andaluz de Gen&#233;tica en el desarrollo y la implantaci&#243;n&#44; en el &#225;mbito de la oncolog&#237;a&#44; de las medidas que se prioricen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Cantabria&#44; la gen&#233;tica cl&#237;nica est&#225; en fase de desarrollo&#46; Existe una Unidad de Gen&#233;tica Molecular en el Hospital Marqu&#233;s de Valdecilla que realiza o asume la identificaci&#243;n de centros capaces de realizar determinados servicios&#46; Esta unidad trabaja a demanda de las unidades cl&#237;nicas que lo soliciten ya que&#44; en s&#237; misma&#44; no tiene una vertiente cl&#237;nica&#46; Tambi&#233;n existe una unidad de citogen&#233;tica orientada al diagn&#243;stico prenatal y de consejo gen&#233;tico&#46; En relaci&#243;n con el c&#225;ncer hereditario&#44; hasta la fecha no existe ninguna ley regional en Cantabria que regule este servicio&#46; Tampoco hay ninguna unidad de referencia espec&#237;fica sobre c&#225;ncer hereditario&#46; Si alg&#250;n onc&#243;logo o cirujano considera oportuno un estudio gen&#233;tico&#44; se pone en contacto con la unidad de gen&#233;tica molecular o bien con los centros de referencia para determinados tumores&#46; No existe una unidad espec&#237;fica de asesoramiento en gen&#233;tica cl&#237;nica en el Hospital Marqu&#233;s de Valdecilla&#44; y la asesor&#237;a depende de cada especialidad y de cada enfermedad&#46; Para algunas enfermedades concretas &#40;neuromusculares&#44; metab&#243;lico-hereditarias&#44; endocrinol&#243;gicas&#44; etc&#46;&#41;&#44; el especialista realiza un abordaje general&#44; incluyendo una aproximaci&#243;n de gen&#233;tica cl&#237;nica y&#47;o de asesor&#237;a gen&#233;tica&#44; mientras que en otros procesos no existe un abordaje desde esta perspectiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ser&#237;a dif&#237;cil describir en pocas palabras cu&#225;l es la situaci&#243;n de la asistencia sobre c&#225;ncer hereditario en el resto de las comunidades&#44; pero podr&#237;a afirmarse que existe una falta de estructuraci&#243;n de la asistencia en c&#225;ncer hereditario similar a la que se da en la Comunidad de Cantabria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;C&#243;mo se puede mejorar la asistencia a los pacientes con c&#225;ncer hereditario desde la atenci&#243;n primaria&#63;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La asistencia a los pacientes con sospecha de c&#225;ncer de origen hereditario deber&#237;a estar estructurada en tres niveles asistenciales con distintos criterios de actuaci&#243;n&#58; la atenci&#243;n primaria&#44; las unidades hospitalarias de c&#225;ncer hereditario y las unidades de referencia especializadas en c&#225;ncer hereditario&#46; La interacci&#243;n entre niveles garantizar&#237;a el acceso al diagn&#243;stico precoz&#44; as&#237; como la continuidad asistencial&#46; Todos ellos deber&#237;an disponer de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica y de protocolos m&#225;s espec&#237;ficos de actuaci&#243;n comunes y consensuados&#44; as&#237; como de unos indicadores de calidad para la evaluaci&#243;n de los resultados asistenciales y organizativos&#46; En lo que a la atenci&#243;n primaria respecta&#44; sus funciones y necesidades formativas deber&#237;an ser las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Informaci&#243;n a la poblaci&#243;n sobre el c&#225;ncer en general y sobre el c&#225;ncer hereditario&#46;</span></span> Para ello&#44; el profesional &#40;tanto m&#233;dico como de enfermer&#237;a&#41; deber&#237;a recibir docencia&#44; primero en el per&#237;odo universitario y en la formaci&#243;n MIR de medicina de familia y comunitaria y posteriormente a trav&#233;s de cursos de posgrado y congresos&#46; De esta forma&#44; m&#233;dico de familia y profesionales de enfermer&#237;a deber&#237;an saber enfrentarse a las consultas que les hagan los usuarios de su cupo y de ese modo actuar de la manera m&#225;s efectiva posible&#46; Deber&#237;an saber c&#243;mo&#44; cu&#225;ndo y d&#243;nde remitir a las familias que lo requiriesen&#44; pero tambi&#233;n deber&#237;an saber qu&#233; hacer con las familias que no cumplan con los criterios de derivaci&#243;n&#44; siendo emp&#225;tico con estas familias de bajo riesgo y explic&#225;ndoles las razones de su no derivaci&#243;n&#46; El m&#233;dico de familia debe potenciar su papel de &#171;filtro&#187; y orientaci&#243;n&#44; como ocurre en otras &#225;reas asistenciales de la sanidad&#46; No hay que olvidar que los profesionales de enfermer&#237;a tambi&#233;n se encuentran muchas veces en una situaci&#243;n privilegiada para identificar casos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; lo que ocurre ya de manera habitual en varios pa&#237;ses de nuestro entorno&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Detecci&#243;n de pacientes con riesgo superior al poblacional y su derivaci&#243;n al nivel asistencial correspondiente&#46;</span></span> El profesional deber&#237;a formarse a este respecto en las unidades de referencia de c&#225;ncer hereditario para conocer bien los criterios de derivaci&#243;n&#44; aplicarlos y comprobar cu&#225;l es el recorrido asistencial en el lugar en el que ejerce la sanidad&#46; Ser&#237;a recomendable que la Comisi&#243;n Nacional de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria recogiera un per&#237;odo formativo obligatorio&#44; tanto en dichas unidades de referencia en c&#225;ncer hereditario como en los centros de referencia de gen&#233;tica cl&#237;nica&#44; aprovechando que el per&#237;odo formativo MIR de medicina de familia y comunitaria ha pasado de 3 a 4 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Seguimiento de los individuos de bajo riesgo poblacional&#46;</span></span> Deber&#237;a realizarse un protocolo de este procedimiento para cualquier tipo de c&#225;ncer&#44; as&#237; como difundir medidas de prevenci&#243;n general del c&#225;ncer para toda la poblaci&#243;n&#46; La promoci&#243;n de la salud es fundamental para mejorar el estado de salud de la poblaci&#243;n&#44; por lo que el m&#233;dico de familia deber&#237;a conocer las recomendaciones del &#171;C&#243;digo Europeo contra el C&#225;ncer&#187;<span class="elsevierStyleSup">10</span> y asesorar a las personas de su cupo sobre ellas&#46; Adem&#225;s&#44; el Programa de Actividades Preventivas y de Promoci&#243;n de la Salud de la semFYC &#40;PAPPS&#41; contempla actividades preventivas y de educaci&#243;n sanitaria que forman parte de las funciones que desempe&#241;an los profesionales de enfermer&#237;a en atenci&#243;n primaria&#44; pero el tiempo que se le dedica a veces no es suficiente<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Abordar el c&#225;ncer hereditario es un evidente problema de salud p&#250;blica&#44; por lo que el equipo de atenci&#243;n primaria debe trabajar de manera coordinada en este sentido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46; Participaci&#243;n en la realizaci&#243;n de protocolos de actuaci&#243;n para profesionales y folletos informativos dirigidos a pacientes y poblaci&#243;n general&#46;</span></span> Ser&#237;a interesante que se abordaran&#44; en primer lugar&#44; los diferentes s&#237;ndromes de predisposici&#243;n al c&#225;ncer&#44; sobre todo el colorrectal y el de mama&#47;ovario&#44; que son sobre los que m&#225;s van a ser consultados&#46; Desde el equipo de atenci&#243;n primaria &#40;m&#233;dicos de familia&#44; profesionales de enfermer&#237;a&#44; trabajadores sociales&#44; etc&#46;&#41; tambi&#233;n deber&#237;a favorecerse el asociacionismo entre los pacientes&#46; De esa manera estar&#237;amos seguros de que la provisi&#243;n de servicios cubrir&#237;a las necesidades de la poblaci&#243;n local y adem&#225;s ello favorecer&#237;a el apoyo emocional mutuo entre los pacientes<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; se&#241;alar que es muy importante que la atenci&#243;n primaria aporte su experiencia para optimizar los recursos existentes en cada comunidad aut&#243;noma y para mejorar su rendimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span></span>  Existe una heterogeneidad asistencial en las diversas comunidades aut&#243;nomas en cuanto al c&#225;ncer hereditario&#46; Es necesario que el Ministerio de Sanidad tenga un papel cohesionador para mejorar y uniformar la asistencia en c&#225;ncer hereditario en todo el territorio del estado&#44; por lo que deber&#225;n desarrollarse una serie de protocolos asistenciales m&#237;nimos de manera uniforme en toda Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span></span>  Debe establecerse un claro circuito asistencial&#46; Es imprescindible que el m&#233;dico de familia sepa c&#243;mo&#44; cu&#225;ndo y a qui&#233;n derivar a sus pacientes con sospecha de c&#225;ncer hereditario&#46; La asistencia sanitaria en c&#225;ncer hereditario deber&#237;a organizarse en tres niveles&#58; atenci&#243;n primaria&#44; unidades hospitalarias y unidades especializadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span></span>  El m&#233;dico de familia y los profesionales de enfermer&#237;a est&#225;n en una situaci&#243;n privilegiada&#44; pues son quienes mejor conocen la historia personal y familiar del paciente y&#44; por tanto&#44; son quienes pueden identificar de manera m&#225;s precoz a los sujetos con sospecha de c&#225;ncer hereditario&#46; Es necesario que los m&#233;dicos de familia est&#233;n convenientemente formados en lo que al c&#225;ncer de origen hereditario respecta&#44; puesto que presentan una serie de carencias formativas en gen&#233;tica cl&#237;nica&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; I&#46; Ejarque&#46;<br></br> Servicio de An&#225;lisis Cl&#237;nicos&#46; Hospital Universitario La Fe&#46;<br></br> Avda&#46; Campanar&#44; 21&#59; Ed&#46; Enfermer&#237;a&#44; 6&#46;&#170; planta&#46; 46009 Valencia&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;ejarque&#95;ism&#64;gva&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> ejarque&#95;ism&#64;gva&#46;es</a></p>"
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Información del artículo
ISSN: 02126567
Idioma original: Español
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