Influencia de la morbilidad y uso de recursos en pacientes que demandan atención por trastorno de ansiedad generalizada en el ámbito de la atención primaria de salud

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Según el National Comorbidity Survey, la ansiedad está relacionada con el trastorno de ansiedad generalizada (17,2%), el trastorno de pánico (9,9%), el trastorno obsesivo-compulsivo (24,3%) o la fobia social (27,1%), en adultos con depresión mayor y un ámbito comunitario2-3.El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza por ansiedad y preocupación excesivas durante un período superior a 6 meses, y que se centran en una gama amplia de situaciones y acontecimientos. Su curso es crónico pero fluctuante, alternando fases de mejoría y empeoramiento que en general se relacionan con períodos de estrés ambiental. Se considera el trastorno de ansiedad más frecuente en el ámbito de la atención primaria (AP)4-6.A partir de las evidencias de las que se dispone se ha observado que los factores etiológicos son una combinación de aspectos genéticos, biológicos, socioeconómicos y laborales7,8. Se presenta con una elevada prevalencia en la práctica clínica de AP y, con frecuencia, conlleva un grado considerable de deterioro funcional psicosocial9,10. Diversos estudios epidemiológicos detallan que la prevalencia anual en la población general se sitúa alrededor del 5%, aunque suele existir un infradiagnóstico de los casos, es más frecuente en la mujer (3:2), con inicio en sujetos jóvenes y se asocia con diversas comorbilidades, aunque los resultados no son concluyentes11-17. Su impacto produce, con frecuencia, una serie de consecuencias en la vida de los pacientes y de las personas de su entorno, por tanto, los pacientes refieren un deterioro de su capacidad física, actividad intelectual, estado emocional, relaciones personales y carrera profesional, de manera que son necesarias múltiples estrategias de intervención, incluido el abordaje farmacoterapéutico y conductual18-20. En el tratamiento a largo plazo de la ansiedad crónica la paroxetina, la venlafaxina y el escitalopram han demostrado su eficacia en tratamientos prolongados21.Existe una mayor incidencia de enfermedad psicosomática en individuos que presentan ansiedad sostenida. En estos pacientes, la detección rápida de los trastornos ansiosos y su tratamiento apropiado no sólo pueden evitar estas complicaciones al enfermo, sino también optimizar recursos sanitarios consumidos innecesariamente. Ante este escenario, las evidencias de las que se dispone sobre los costes directos e indirectos y el consumo de recursos sanitarios son muy escasas hasta el momento, sobre todo en España22-24. El objetivo del estudio ha sido determinar: a) el perfil de morbilidad, uso de servicios y costes asociados en pacientes que demandan atención por TAG, y b) el uso de tratamiento recomendado, según la evidencia de la que se dispone y la indicación aprobada en España, en el ámbito de la AP de salud y en situación de práctica clínica habitual.<img src="27v40n12-13129499fig01.jpg"></img> Métodos Diseño general del estudio y ámbito de actuaciónLa población estudiada estuvo formada por personas de ambos sexos de 5 centros reformados de AP (Apenins-Montigalà, Morera-Pomar, Montgat-Tiana, Nova Lloreda y La Riera), gestionados por Badalona Serveis Assistencials, S.A., que dan cobertura a una población de unos 110.550 habitantes, de los que un 16,4% son mayores de 64 años. Se realizó un estudio multicéntrico a partir de la revisión retrospectiva de los registros médicos de pacientes. La población adscrita fue mayoritariamente urbana, de nivel socioeconómico medio-bajo y de predominio industrial. El tipo de organización es de titularidad pública y provisión de servicios concertada con el CatSalut. Se incluyeron en el estudio todos los pacientes que demandaron asistencia durante el año 2006, mayores de 18 años y que acudieron con regularidad a las citas programadas para seguimiento de su enfermedad. Fueron excluidos los sujetos trasladados a otros centros de AP, los que no acudieron, los desplazados o fuera de zona, los que sólo se visitaron con los especialistas integrados y los que presentaron trastornos psiquiátricos graves.Medidas de la variable operacional y de la morbilidadPara el diagnóstico clínico del TAG, se siguieron los criterios clínicos de la American Psychiatric Association25, según la clasificación DSM-IV26. El TAG se definió como una ansiedad y preocupación excesivas por diferentes acontecimientos durante la mayoría de los días durante al menos un período de 6 meses. La preocupación es difícil de controlar y se asocia con síntomas somáticos como tensión muscular, irritabilidad, dificultad para dormir e inquietud. Se requirieron 3 de los 6 síntomas propuestos: a) inquietud o impaciencia; b) fatigabilidad; c) dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco; d) irritabilidad; e) tensión muscular, y f) alteraciones del sueño. Se formó un grupo de referencia con los pacientes que no presentaban TAG.Las principales medidas fueron: edad (continua y por rangos), sexo y régimen de pensionista a la seguridad social, así como los antecedentes personales obtenidos a partir de la Clasificación Internacional de la AP (CIAP-2)27, componente 7 de enfermedades y problemas de salud, que fueron: hipertensión arterial (K86, K87), dislipemia (T93), diabetes (T90, todos los tipos), fumadores activos (P17), alcoholismo (P15), obesidad (T82), cardiopatía isquémica (K74, isquemia cardíaca con angina; K75, infarto agudo de miocardio; K76, isquemia coronaria), accidente cerebrovascular (incluye ictus y accidente isquémico transitorio), presencia de episodios cardiovasculares, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (R95, obstrucción crónica del flujo aéreo), asma bronquial (R96), síndrome depresivo (P70), todos los tipos de insuficiencias orgánicas (cardíaca, hepática y renal), neuropatías, psicosis, fibromialgia, osteoporosis y neoplasias malignas y demencias. La carga de morbilidad general de cada paciente/año se cuantificó a partir de tres procedimientos: a) el índice de comorbilidad de Charlson28 (gravedad del paciente); b) el promedio de episodios atendidos, que fue considerado como un proceso de atención equiparable al diagnóstico, y c) los Adjusted Clinical Groups (ACG)29,30, un sistema de clasificación de pacientes por isoconsumo de recursos.El procedimiento fue el siguiente: se realizó una conversión (mapping) de la CIAP a la Clasificación Internacional de Enfermedades, modificación clínica (CIE-9-MC); para su confección se constituyó un grupo de trabajo formado por 5 profesionales (1 documentalista, 2 médicos clínicos y 2 técnicos consultores). Los criterios seguidos fueron diferentes según se estableciera una relación nula (de uno a ninguno), unívoca (de uno a uno) o múltiple (de uno a varios) entre los códigos de las clasificaciones. El algoritmo de funcionamiento del Grouper ACG®versión 7.0 (http://www.acg.jhph.edu) está constituido por una serie de pasos consecutivos hasta la obtención de los 106 ACG, grupos mutuamente excluyentes para cada paciente atendido29,30. El aplicativo proporciona los pesos relativos medios americanos (PRM) de cada grupo respecto al coste medio total, y las bandas de utilización de recursos (BUR), es decir, cada paciente en función de su morbilidad queda agrupado en una de las 5 categorías excluyentes (1 = poca morbilidad a 5 = elevada morbilidad).Recursos farmacéuticos y grupos de estudioLa dispensación farmacéutica se obtuvo a partir de las recetas retiradas de la oficina de farmacia, según el aplicativo de seguimiento de la prescripción farmacéutica (SPF) del CatSalut y se seleccionaron 56 principios activos obtenidos de la clasificación ATC31, que se clasificaron en tres grupos: a) benzodiacepinas; b) antidepresivos, y c) miscelánea (buspirona, clometiazol, gabapentina, hidroxicina, olanzapina, passiflora, pregabalina, risperidona, sulpirida, tiaprida, zaleplon, zolpidem, zopiclona) y combinaciones de antidepresivos con benzodiacepinas. Se formó un grupo sin uso regular o a demanda de tratamiento farmacológico. Se consideraron como principios activos de elección o de evidencia contrastada según los criterios de la Clinical Practice Guidelines: Management of Anxiety Disorders32 de la Canadian psychiatric Association y recomendados para su uso en TAG en España según la Guía de Prescripción Terapéutica33 de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios: alprazolam, buspirona, escitalopram, paroxetina, pregabalina y venlafaxina retard. La presencia de polifarmacia se definió como el uso de más de 5 fármacos (principios activos diferentes) durante un período de más de 240 días consecutivos al año.Modelo de costes y uso de recursosLos recursos sanitarios fueron las visitas o citas realizadas en el centro de AP, las derivaciones efectuadas a los especialistas de referencia, las solicitudes de las pruebas complementarias de soporte y la prescripción farmacéutica a cargo del CatSalut. La unidad de producto asistencial que sirvió de base al cálculo final fue el coste/paciente atendido durante el período de estudio. Según su dependencia con el volumen de actividad desarrollada se consideraron los costes fijos/semifijos (con criterio de imputación) y los costes variables. Se consideraron como costes fijos/semifijos (estructura), los relativos a personal (sueldos y salarios), bienes de consumo y un conjunto de gastos pertenecientes a los servicios externos, de acuerdo con el plan general contable para los centros de asistencia sanitaria y, como variables, los relacionados con las solicitudes diagnósticas, terapéuticas o derivaciones efectuadas por los profesionales del centro. Los diferentes conceptos de estudio y su valoración económica fueron los siguientes: a) pruebas complementarias, incluidas las de laboratorio (gasto medio por petición), radiología convencional (tarifa por cada prueba solicitada) y pruebas de soporte (tarifa por cada prueba solicitada); b) derivaciones efectuadas a los especialistas de referencia o a los centros hospitalarios de carácter ordinario o urgentes (tarifa adaptada por derivación), y c) prescripciones (recetas médicas agudas, crónicas o a demanda; precio de venta al público por envase). Los días de incapacidad laboral (durante el período de estudio; salario mínimo interprofesional) no se incluyeron en los costes totales de la AP, sino como costes indirectos de incapacidad. Las tarifas utilizadas procedieron de estudios de contabilidad analítica realizados en la propia organización o de precios establecidos por el CatSalut34. A partir de los costes semifijos se obtuvo un coste medio por visita realizada y se efectuó un reparto directo final para cada paciente atendido durante el período de estudio. Por tanto, el coste por paciente (Cp) fue: Cp = (coste medio por visita × número de visitas [costes semifijos]) + costes variables. Análisis estadísticoSe revisaron cuidadosamente las historias clínicas informatizadas (OMIAPWIN), para depurar posibles errores de registro o de codificación. La calidad de los datos se consideró adecuada y se obtuvieron de forma informatizada, respetándose la confidencialidad de los registros marcada por la ley. Se efectuó un análisis estadístico descriptivo-univariado con valores de media, desviación típica e intervalos de confianza (IC) del 95%; se comprobó la normalidad de la distribución con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. En el análisis bivariado se utilizaron las pruebas de ANOVA, de la c2 y correlación ordinal de Spearman. Se efectuó un análisis de regresión logística binomial tomando como variable dependiente el TAG (ajustado por edad, sexo e comorbilidad) con procedimiento enter, para la corrección del modelo, y de regresión logística multinominal para la corrección de los grupos de TAG, tomando como variable de referencia el grupo con combinación de fármacos. La comparación del coste ambulatorio se realizó mediante el análisis de la covarianza (ANCOVA), con el sexo, la edad y el número de comorbilidades como covariables (procedimiento: estimación de medias marginales; ajuste de Bonferroni). Se realizó un análisis de componentes principales para estimar la variable más representativa que cuantifica la carga de morbilidad general. Se utilizó el programa SPSSWIN versión 12, estableciendo una significación estadística para valores de p < 0,05. ResultadosDe una selección inicial de 80.775 sujetos asignados y atendidos en los 5 centros (intensidad de uso: 73,1%; frecuentación: 4,7 visitas/100 habitantes/año), finalmente se incluyeron en el estudio 65.767 pacientes. En la tabla 1 se describen sus características generales. El 4,6% (n = 3.014; IC del 95%, 3,9-5,3%) de los pacientes fueron atendidos por TAG: 5,74% en mujeres y 3,2% en varones. Durante el período de estudio, se contabilizaron 315.682 episodios/ diagnósticos y 506.406 visitas realizadas en AP, con lo que la media/anual de diagnósticos por visita fue de 0,62. Los sujetos con presencia/ausencia de TAG tuvieron una media de edad ligeramente superior y fueron, en una mayor proporción, mujeres, con un rango de 18-44 años en cuanto a la edad de la mayor proporción de sujetos. La carga de morbilidad general fue mayor en los pacientes con TAG, tanto el promedio de episodios/año, de Ambulatory Diagnostic Groups (ADG)/año, de BUR/año, como de PRM/año (p < 0,001). Cabe destacar que la media de visitas/año, de días de incapacidad laboral transitoria (ILT) y de polifarmacia también fue superior. En la corrección del modelo logístico, la presencia de TAG tuvo una relación independiente con el sexo femenino (odds ratio [OR] = 1,8), la dislipemia (OR = 1,2), el hábito tabáquico (OR = 1,4), el síndrome depresivo (OR = 1,2), el accidente cerebrovascular (OR = 1,6) y las BUR (OR = 1,2) (p < 0,02).<img src="27v40n12-13129499fig02.jpg"></img>En la tabla 2 se detalla el coste directo bruto de los pacientes que demandaron asistencia en condiciones de práctica clínica habitual, que ascendió a 37,2 millones de € (costes fijos/semifijos: 24,7% y variables: 75,3%), destacando un 12,5% en derivaciones y un 59,4% en fármacos. El coste total/paciente/año (promedio/unitario), sin corregir, en pacientes en presencia/ausencia de TAG fue 710 frente a 559 €, respectivamente (p < 0,001). Estos costes anuales en AP por paciente, desagregados en todos sus componentes, fueron mayores si había TAG. En todos los rangos de edad los promedios/unitarios del coste fueron superiores en las mujeres (p < 0,001). Los promedios de costes indirectos unitarios por incapacidad laboral (tabla 1, promedio de días de ILT) en los pacientes con TAG ascendieron a 859 € por persona/año, siendo éstos superiores a los directos, 710 € en AP (p < 0,001).<img src="27v40n12-13129499fig03.jpg"></img>En la tabla 3 se expone la distribución del promedio unitario de los costes corregidos por edad, sexo y carga de morbilidad. El promedio de costes directos totales fue de 557 € (IC del 95%, 552-562 €) y de 685 € (IC del 95%, 659-710 €; p < 0,001). Todas las categorías de los costes fijos y variables corregidos también fueron mayores si había TAG con respecto al grupo de referencia.<img src="27v40n12-13129499fig04.jpg"></img>Según el grupo de tratamiento habitual, el 38,9% no tomó, durante el período de estudio, medicación regular o lo hizo a demanda, un 26,1% sólo benzodiacepinas, un 4,0% sólo antidepresivos y un 31,0% una combinación de los dos anteriores. Este último grupo de estudio presentó una media de edad (56,4 años; rango de 45-64 años: 40,5%), una carga de morbilidad general (promedio de episodios/año: 7,8; de ADG/año: 5,9 y de BUR/año: 3,1) y un uso de recursos (promedio de visitas/año: 14,0 ± 12,0) superiores, y destaca una mayor presencia de factores asociados (diabetes: 12,2%; dislipemia: 32,4), episodios cardiovasculares (10,4%) y consumo en polifarmacia (30,1%) (p < 0,001). En el grupo sin tratamiento habitual destaca su menor edad (42,2 ± 15,4 años) y la presencia de tabaquismo (27,9%); en el de consumo habitual de benzodiacepinas, la presencia de hipertensión (32,8%) y de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (3,7%) (p < 0,001), y en el de consumo de antidepresivos, la presencia del sexo femenino (74,2%), la obesidad (36,5%) y la fibromialgia (6,7%) (p < 0,001). En los resultados de la regresión logística multinominal, tomando como variable de referencia el grupo de combinación de medicamentos, se observa una elevada asociación respecto a los otros grupos de presentar síndrome depresivo (OR = 3,7; OR = 3,3 y OR = 2,2, p < 0,001; respectivamente).Cabe destacar que el uso de tratamiento recomendado en los pacientes con TAG únicamente fue del 40,1% (IC, 38,4-41,8); siendo del 31,9, del 18,3 y del 51,2%, respectivamente, en los grupos de estudio (p < 0,001). En el modelo logístico, los pacientes con tratamiento recomendado tuvieron una asociación independiente con la edad (OR = 1,1; IC, 1,0-1,2), el promedio de episodios (OR = 1,1; IC, 1,0-1,2) y el síndrome depresivo (OR = 1,6; IC, 1,3-2,1) (p < 0,034). La sensibilidad y la especificidad de este modelo fueron del 82,6 y del 31,0%, respectivamente (valor global: 61,5%).La distribución de principios activos o fármacos utilizados en los pacientes con TAG aparecen en la versión de internet del artículo. En 10 principios activos se agrupan el 72,0% de los fármacos empleados, aunque sólo alprazolam (15,8%) y paroxetina (9,9%) se consideran de elección. El uso de antidepresivos de elección (escitalopram, paroxetina y venlafaxina retard) no tuvo un perfil de diferencias importantes respecto al conjunto de variables estudiadas (generales, comorbilidades y uso de recursos). Únicamente destaca el consumo de escitalopram en pacientes con EPOC (8,9%; p = 0,038) y de venlafaxina retard con el síndrome depresivo (28,6%; p = 0,040) y la fibromialgia (9,5%; p = 0,020). El promedio de coste directo total en estos pacientes fue de 1.418, 946 y 1.430 €, respectivamente (p < 0,001).Resultados relacionados con el consumo farmacéuticoEn la tabla 4 se expone la matriz de correlaciones binarias de las variables utilizadas para medir la carga de morbilidad general. Destacan unas correlaciones moderadas entre los ADG con la CIAP, los PRM y las BUR; la CIAP con los PRM americanos y las BUR con los PRM (p < 0,001). En el análisis factorial, de todas estas variables, la que presenta un mayor grado de comunalidad es el promedio de ADG (r = 0,928; medida de adecuación muestral de Kaiser-Meyer-Olkin: 77,7%)<img src="27v40n12-13129499fig05.jpg"></img>DiscusiónEs importante destacar que, sin una adecuada estandarización de las metodologías, en cuanto a las características de los pacientes, así como en el número y la medida de las variables estudiadas, los resultados obtenidos deben interpretarse con prudencia y obligándonos a ser cautelosos en cuanto a la validez externa de los resultados.La prevalencia bruta de TAG en la población atendida fue del 4,6%, con una mayor afectación en mujeres. Estos hallazgos son similares a los de la mayoría de estudios de base poblacional publicados14,35. Según datos del estudio epidemiológico sobre trastornos mentales ESEMeD, llevado a cabo en 6 países europeos, incluida España36, la prevalencia en el último año de cualquier trastorno de ansiedad fue del 6%. Se estimó que la prevalencia de vida para los individuos diagnosticados específicamente de TAG fue del 5,1% (DSM-IV), y siguiendo los criterios de clasificación utilizados en Europa (CIE-10), del 6,5%. Por tanto, es importante destacar que diferentes criterios de diagnóstico, además de distintos instrumentos de medida o definiciones conceptuales, podrían explicar las diferencias de nuestros resultados37.Los pacientes con TAG presentan una mayor carga de morbilidad y se asocian mayoritariamente con algunos factores de riesgo cardiovascular e incluso con la presencia de episodios cardiovasculares. El modelo de regresión logística ha demostrado que existe una relación independiente entre mujeres, fumadores, dislipemia, accidente cerebrovascular y depresión; pero sólo el sexo femenino y la presencia de depresión es un factor constante en otros estudios14,15. Sin embargo, esta posible variabilidad en las comorbilidades asociadas puede estar más relacionada con los aspectos de diseño que con las variaciones regionales o de estructura demográfica. En función de estos resultados, deberían potenciarse estrategias de intervención sobre la modificación de los estilos de vida en este tipo de pacientes desde el ámbito de la AP (hábito tabáquico y dislipemia). Respecto a la relación específica de la comorbilidad con los costes sanitarios, sólo hemos encontrado datos relativos a la presencia conjunta de dolor y TAG, donde el gasto sanitario fue 1,6 veces superior; pero si coexisten con dolor intenso, el gasto se multiplica por cuatro38.Los datos observados sobre el tratamiento de estos pacientes coinciden con los de estudios similares, tanto europeos como americanos14,39. Casi el 40% de los pacientes diagnosticados de TAG no recibieron tratamiento, y de los que sí lo recibieron, sólo una pequeña parte lo hizo conforme a las recomendaciones de la guías de práctica clínica actuales o según la indicación aprobada32,33,40. Un pequeño grupo de pacientes sólo toma antidepresivos, pero el 31% toma tranquilizantes y antidepresivos de forma combinada, aspecto que podría corresponderse con pacientes de evolución crónica o de difícil control. En nuestro estudio, el tipo de antidepresivo que se prescribe no suele estar entre los principios activos recomendados o que han demostrado su eficacia en el tratamiento del TAG (paroxetina, venlafaxina o escitalopram); este comentario puede inducir a pensar que la prescripción puede estar asociada con la presencia de un síndrome depresivo (en el 11,9% de los casos), pero no se tuvo en cuenta la utilidad de los nuevos antidepresivos en el tratamiento concomitante del TAG33. Nuestros resultados demuestran que el antidepresivo más prescrito es paroxetina (recomendado) seguido de fluoxetina, citalopram y sertralina, que no estarían bien indicados para tratar el TAG32,33. Este hallazgo concuerda con lo encontrado en otros estudios, que también hallan que, aunque se diagnostique el trastorno de forma adecuada y según las recomendaciones de la guías de práctica clínica, el tratamiento después no se realiza de acuerdo con ellas39. Tampoco es igual el tratamiento que se prescribe según el país de residencia; en otros países de Europa el 54,5% de pacientes con TAG recibe el tratamiento adecuado, pero en España la proporción se reduce al 32,5%32.Los costes directos en AP por paciente/año, desagregados en sus componentes, fueron mayores en todos los casos en el grupo con TAG, y destaca el consumo farmacéutico total. Además, nuestros resultados detallan un elevado coste sanitario indirecto por incapacidad de difícil comparación. Las posibles limitaciones del estudio inciden en la clasificación por categorías de la enfermedad y en la medida operativa de los costes, atribuibles al sistema de información desarrollado. Por tanto, son las limitaciones propias de los estudios retrospectivos: el infrarregistro de la enfermedad, la falta de evolución temporal en el seguimiento de los pacientes, la ausencia de registro de dosificación de los fármacos o la posible variabilidad de los profesionales. Nuestro estudio demuestra que los datos pueden ser una fuente de información útil para la gestión clínica que realizan las autoridades sanitarias y los profesionales23. En conclusión, los pacientes que demandaron atención por TAG presentan un elevado número de comorbilidades y costes directos asociados en el ámbito de la AP de salud. Los costes indirectos de incapacidad laboral son superiores a los costes directos. En la mayor parte de los pacientes con TAG, el tratamiento prescrito no se ajusta a las recomendaciones basadas en las guías de práctica clínica o a las indicaciones aprobadas en España. Se necesitaría una mejor formación de los equipos de AP para que dispongan de protocolos actualizados de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades psiquiátricas de alta prevalencia.Lo conocido sobre el tema •El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por la presentación de síntomas de ansiedad, la mayor parte de los días, durante varias semanas seguidas. •Las evidencias de las que se dispone indican que los factores etiológicos son una combinación de aspectos genéticos, biológicos, socioeconómicos y laborales. •La enfermedad se manifiesta con una elevada prevalencia en las consultas de atención primaria. Qué aporta este estudio •La evidencia en España de morbilidad y consumo de recursos sanitarios (costes directos e indirectos) asociados con la enfermedad. •Los costes indirectos de incapacidad laboral son superiores a los costes directos. •Deberían establecerse medidas encaminadas a mejorar el abordaje terapéutico de estos pacientes. AgradecimientosA los diferentes profesionales de la organización, ya que sin su labor diaria no hubiera sido posible la realización de este estudio.El trabajo ha sido parcialmente financiado por Lundbeck y el Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social (PI05/2837). Confidencialidad de la información: En todo momento se respetó la confidencialidad marcada por la ley.<hr></hr> Correspondencia: A. Sicras-Mainar Gaietà Soler, 6-8, entlo. 08911 Badalona. Barcelona. España. Correo electrónico: <a href="mailto:asicras@bsa.cat" class="elsevierStyleCrossRefs"> asicras@bsa.cat</a>Manuscrito recibido el 14-12-2007. Manuscrito aceptado para su publicación el 31-3-2008." "pdfFichero" => "27v40n12a13129499pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec689893" "palabras" => array:4 [ 0 => "Trastorno de ansiedad generalizada" 1 => "Utilización de recursos" 2 => "Estudios de costes" 3 => "Atención primaria" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Objetivo. Determinar el perfil de morbilidad, uso de servicios, costes y medicamentos recomendados, en pacientes que demandan asistencia por trastorno de ansiedad generalizada (TAG) en atención primaria (AP). Diseño. Estudio retrospectivo y multicéntrico. Emplazamiento. Cinco centros de AP urbanos, gestionados por Badalona Serveis Assistencials, S.A. Participantes. Pacientes mayores de 18 años atendidos durante el año 2006. Se formó un grupo de referencia/poblacional con el resto de pacientes. Los pacientes con TAG se clasificaron en 4 grupos según el uso de fármacos. Principales mediciones. Generales, casuística/comorbilidad, utilización de recursos sanitarios y costes ambulatorios (visitas, procedimientos diagnósticos/terapéuticos y fármacos). Se contabilizó la incapacidad laboral como coste indirecto, y los fármacos recomendados según la evidencia disponible. Análisis multivariado: regresión logística, modelos de ANCOVA y de componentes principales para la corrección del modelo (p < 0,05). Resultados. De 65.767 pacientes incluidos, el 4,6% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 3,9-5,3) presentaron TAG. La presencia de éste tuvo una relación independiente en mujeres (odds ratio [OR] = 1,8), dislipemia (OR = 1,2), tabaquismo (OR = 1,4), síndrome depresivo (OR = 1,2) e ictus (OR = 1,6) (p < 0,02). El coste directo medio/anual corregido por edad, sexo y carga de morbilidad fue de 685 frente a 557 ¿ (p < 0,001). Todas las categorías de costes directos fueron mayores en el TAG. El uso de tratamiento recomendado fue del 40,1% (IC del 95%, 38,4-41,8). Conclusiones. Los pacientes que demandaron atención por TAG presentan un elevado número de comorbilidades y costes directos asociados en el ámbito de la AP de salud. 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Influencia de la morbilidad y uso de recursos en pacientes que demandan atención por trastorno de ansiedad generalizada en el ámbito de la atención primaria de salud

Antoni Sicras-Mainara, Milagrosa Blanca-Tamayob, Ruth Navarro-Artiedac, Israel Pizarro-Paixad, Susana Gómez-Lus Centellese

a Dirección de Planificación. Badalona Serveis Assistencials, S.A. Badalona. Barcelona. España.

b Servicio de Psiquiatría. Badalona Serveis Assistencials, S.A. Badalona. Barcelona. España.

c Servicio de Documentación Clínica. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.

d Gerente de Relaciones Institucionales. Unidad Médica Lundbeck. Barcelona. España.

e Medical Affaires Manager. Unidad Médica Lundbeck. Barcelona. España.

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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La ansiedad se define como la manifestaci&#243;n de un estado emocional en que el individuo se siente nervioso&#44; atemorizado o excesivamente preocupado por aspectos concretos o indefinidos&#46; El paciente experimenta la ansiedad no s&#243;lo en el &#225;mbito ps&#237;quico&#44; sino tambi&#233;n a trav&#233;s de manifestaciones som&#225;ticas<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Seg&#250;n el National Comorbidity Survey&#44; la ansiedad est&#225; relacionada con el trastorno de ansiedad generalizada &#40;17&#44;2&#37;&#41;&#44; el trastorno de p&#225;nico &#40;9&#44;9&#37;&#41;&#44; el trastorno obsesivo-compulsivo &#40;24&#44;3&#37;&#41; o la fobia social &#40;27&#44;1&#37;&#41;&#44; en adultos con depresi&#243;n mayor y un &#225;mbito comunitario<span class="elsevierStyleSup">2-3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trastorno de ansiedad generalizada &#40;TAG&#41; se caracteriza por ansiedad y preocupaci&#243;n excesivas durante un per&#237;odo superior a 6 meses&#44; y que se centran en una gama amplia de situaciones y acontecimientos&#46; Su curso es cr&#243;nico pero fluctuante&#44; alternando fases de mejor&#237;a y empeoramiento que en general se relacionan con per&#237;odos de estr&#233;s ambiental&#46; Se considera el trastorno de ansiedad m&#225;s frecuente en el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria &#40;AP&#41;<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de las evidencias de las que se dispone se ha observado que los factores etiol&#243;gicos son una combinaci&#243;n de aspectos gen&#233;ticos&#44; biol&#243;gicos&#44; socioecon&#243;micos y laborales<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; Se presenta con una elevada prevalencia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de AP y&#44; con frecuencia&#44; conlleva un grado considerable de deterioro funcional psicosocial<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Diversos estudios epidemiol&#243;gicos detallan que la prevalencia anual en la poblaci&#243;n general se sit&#250;a alrededor del 5&#37;&#44; aunque suele existir un infradiagn&#243;stico de los casos&#44; es m&#225;s frecuente en la mujer &#40;3&#58;2&#41;&#44; con inicio en sujetos j&#243;venes y se asocia con diversas comorbilidades&#44; aunque los resultados no son concluyentes<span class="elsevierStyleSup">11-17</span>&#46; Su impacto produce&#44; con frecuencia&#44; una serie de consecuencias en la vida de los pacientes y de las personas de su entorno&#44; por tanto&#44; los pacientes refieren un deterioro de su capacidad f&#237;sica&#44; actividad intelectual&#44; estado emocional&#44; relaciones personales y carrera profesional&#44; de manera que son necesarias m&#250;ltiples estrategias de intervenci&#243;n&#44; incluido el abordaje farmacoterap&#233;utico y conductual<span class="elsevierStyleSup">18-20</span>&#46; En el tratamiento a largo plazo de la ansiedad cr&#243;nica la paroxetina&#44; la venlafaxina y el escitalopram han demostrado su eficacia en tratamientos prolongados<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe una mayor incidencia de enfermedad psicosom&#225;tica en individuos que presentan ansiedad sostenida&#46; En estos pacientes&#44; la detecci&#243;n r&#225;pida de los trastornos ansiosos y su tratamiento apropiado no s&#243;lo pueden evitar estas complicaciones al enfermo&#44; sino tambi&#233;n optimizar recursos sanitarios consumidos innecesariamente&#46; Ante este escenario&#44; las evidencias de las que se dispone sobre los costes directos e indirectos y el consumo de recursos sanitarios son muy escasas hasta el momento&#44; sobre todo en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>&#46; El objetivo del estudio ha sido determinar&#58; <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span></span> el perfil de morbilidad&#44; uso de servicios y costes asociados en pacientes que demandan atenci&#243;n por TAG&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span></span> el uso de tratamiento recomendado&#44; seg&#250;n la evidencia de la que se dispone y la indicaci&#243;n aprobada en Espa&#241;a&#44; en el &#225;mbito de la AP de salud y en situaci&#243;n de pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v40n12-13129499fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> M&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic"> Dise&#241;o general del estudio y &#225;mbito de actuaci&#243;n</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La poblaci&#243;n estudiada estuvo formada por personas de ambos sexos de 5 centros reformados de AP &#40;Apenins-Montigal&#224;&#44; Morera-Pomar&#44; Montgat-Tiana&#44; Nova Lloreda y La Riera&#41;&#44; gestionados por Badalona Serveis Assistencials&#44; S&#46;A&#46;&#44; que dan cobertura a una poblaci&#243;n de unos 110&#46;550 habitantes&#44; de los que un 16&#44;4&#37; son mayores de 64 a&#241;os&#46; Se realiz&#243; un estudio multic&#233;ntrico a partir de la revisi&#243;n retrospectiva de los registros m&#233;dicos de pacientes&#46; La poblaci&#243;n adscrita fue mayoritariamente urbana&#44; de nivel socioecon&#243;mico medio-bajo y de predominio industrial&#46; El tipo de organizaci&#243;n es de titularidad p&#250;blica y provisi&#243;n de servicios concertada con el CatSalut&#46; Se incluyeron en el estudio todos los pacientes que demandaron asistencia durante el a&#241;o 2006&#44; mayores de 18 a&#241;os y que acudieron con regularidad a las citas programadas para seguimiento de su enfermedad&#46; Fueron excluidos los sujetos trasladados a otros centros de AP&#44; los que no acudieron&#44; los desplazados o fuera de zona&#44; los que s&#243;lo se visitaron con los especialistas integrados y los que presentaron trastornos psiqui&#225;tricos graves&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">Medidas de la variable operacional y de la morbilidad</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Para el diagn&#243;stico cl&#237;nico del TAG&#44; se siguieron los criterios cl&#237;nicos de la American Psychiatric Association<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; seg&#250;n la clasificaci&#243;n DSM-IV<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; El TAG se defini&#243; como una ansiedad y preocupaci&#243;n excesivas por diferentes acontecimientos durante la mayor&#237;a de los d&#237;as durante al menos un per&#237;odo de 6 meses&#46; La preocupaci&#243;n es dif&#237;cil de controlar y se asocia con s&#237;ntomas som&#225;ticos como tensi&#243;n muscular&#44; irritabilidad&#44; dificultad para dormir e inquietud&#46; Se requirieron 3 de los 6 s&#237;ntomas propuestos&#58; <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span></span> inquietud o impaciencia&#59; <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span></span> fatigabilidad&#59; <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span></span> dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco&#59; <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span></span> irritabilidad&#59; <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span></span> tensi&#243;n muscular&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span></span> alteraciones del sue&#241;o&#46; Se form&#243; un grupo de referencia con los pacientes que no presentaban TAG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las principales medidas fueron&#58; edad &#40;continua y por rangos&#41;&#44; sexo y r&#233;gimen de pensionista a la seguridad social&#44; as&#237; como los antecedentes personales obtenidos a partir de la Clasificaci&#243;n Internacional de la AP &#40;CIAP-2&#41;<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; componente 7 de enfermedades y problemas de salud&#44; que fueron&#58; hipertensi&#243;n arterial &#40;K86&#44; K87&#41;&#44; dislipemia &#40;T93&#41;&#44; diabetes &#40;T90&#44; todos los tipos&#41;&#44; fumadores activos &#40;P17&#41;&#44; alcoholismo &#40;P15&#41;&#44; obesidad &#40;T82&#41;&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;K74&#44; isquemia card&#237;aca con angina&#59; K75&#44; infarto agudo de miocardio&#59; K76&#44; isquemia coronaria&#41;&#44; accidente cerebrovascular &#40;incluye ictus y accidente isqu&#233;mico transitorio&#41;&#44; presencia de episodios cardiovasculares&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;R95&#44; obstrucci&#243;n cr&#243;nica del flujo a&#233;reo&#41;&#44; asma bronquial &#40;R96&#41;&#44; s&#237;ndrome depresivo &#40;P70&#41;&#44; todos los tipos de insuficiencias org&#225;nicas &#40;card&#237;aca&#44; hep&#225;tica y renal&#41;&#44; neuropat&#237;as&#44; psicosis&#44; fibromialgia&#44; osteoporosis y neoplasias malignas y demencias&#46; La carga de morbilidad general de cada paciente&#47;a&#241;o se cuantific&#243; a partir de tres procedimientos&#58; <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span></span> el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson<span class="elsevierStyleSup">28</span> &#40;gravedad del paciente&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span></span> el promedio de episodios atendidos&#44; que fue considerado como un proceso de atenci&#243;n equiparable al diagn&#243;stico&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span></span> los Adjusted Clinical Groups &#40;ACG&#41;<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span>&#44; un sistema de clasificaci&#243;n de pacientes por isoconsumo de recursos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El procedimiento fue el siguiente&#58; se realiz&#243; una conversi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">&#40;mapping&#41;</span></span> de la CIAP a la Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades&#44; modificaci&#243;n cl&#237;nica &#40;CIE-9-MC&#41;&#59; para su confecci&#243;n se constituy&#243; un grupo de trabajo formado por 5 profesionales &#40;1 documentalista&#44; 2 m&#233;dicos cl&#237;nicos y 2 t&#233;cnicos consultores&#41;&#46; Los criterios seguidos fueron diferentes seg&#250;n se estableciera una relaci&#243;n nula &#40;de uno a ninguno&#41;&#44; un&#237;voca &#40;de uno a uno&#41; o m&#250;ltiple &#40;de uno a varios&#41; entre los c&#243;digos de las clasificaciones&#46; El algoritmo de funcionamiento del Grouper ACG<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><span class="elsevierStyleSup"></span>versi&#243;n 7&#46;0 &#40;http&#58;&#47;&#47;www&#46;acg&#46;jhph&#46;edu&#41; est&#225; constituido por una serie de pasos consecutivos hasta la obtenci&#243;n de los 106 ACG&#44; grupos mutuamente excluyentes para cada paciente atendido29&#44;30&#46; El aplicativo proporciona los pesos relativos medios americanos &#40;PRM&#41; de cada grupo respecto al coste medio total&#44; y las bandas de utilizaci&#243;n de recursos &#40;BUR&#41;&#44; es decir&#44; cada paciente en funci&#243;n de su morbilidad queda agrupado en una de las 5 categor&#237;as excluyentes &#40;1 &#61; poca morbilidad a 5 &#61; elevada morbilidad&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">Recursos farmac&#233;uticos y grupos de estudio</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La dispensaci&#243;n farmac&#233;utica se obtuvo a partir de las recetas retiradas de la oficina de farmacia&#44; seg&#250;n el aplicativo de seguimiento de la prescripci&#243;n farmac&#233;utica &#40;SPF&#41; del CatSalut y se seleccionaron 56 principios activos obtenidos de la clasificaci&#243;n ATC<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; que se clasificaron en tres grupos&#58; <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span></span>  benzodiacepinas&#59; <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span></span> antidepresivos&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span></span>  miscel&#225;nea &#40;buspirona&#44; clometiazol&#44; gabapentina&#44; hidroxicina&#44; olanzapina&#44; passiflora&#44; pregabalina&#44; risperidona&#44; sulpirida&#44; tiaprida&#44; zaleplon&#44; zolpidem&#44; zopiclona&#41; y combinaciones de antidepresivos con benzodiacepinas&#46; Se form&#243; un grupo sin uso regular o a demanda de tratamiento farmacol&#243;gico&#46; Se consideraron como principios activos de elecci&#243;n o de evidencia contrastada seg&#250;n los criterios de la Clinical Practice Guidelines&#58; Management of Anxiety Disorders<span class="elsevierStyleSup">32</span> de la Canadian psychiatric Association y recomendados para su uso en TAG en Espa&#241;a seg&#250;n la Gu&#237;a de Prescripci&#243;n Terap&#233;utica<span class="elsevierStyleSup">33</span> de la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios&#58; alprazolam&#44; buspirona&#44; escitalopram&#44; paroxetina&#44; pregabalina y venlafaxina retard&#46; La presencia de polifarmacia se defini&#243; como el uso de m&#225;s de 5 f&#225;rmacos &#40;principios activos diferentes&#41; durante un per&#237;odo de m&#225;s de 240 d&#237;as consecutivos al a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">Modelo de costes y uso de recursos</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Los recursos sanitarios fueron las visitas o citas realizadas en el centro de AP&#44; las derivaciones efectuadas a los especialistas de referencia&#44; las solicitudes de las pruebas complementarias de soporte y la prescripci&#243;n farmac&#233;utica a cargo del CatSalut&#46; La unidad de producto asistencial que sirvi&#243; de base al c&#225;lculo final fue el coste&#47;paciente atendido durante el per&#237;odo de estudio&#46; Seg&#250;n su dependencia con el volumen de actividad desarrollada se consideraron los costes fijos&#47;semifijos &#40;con criterio de imputaci&#243;n&#41; y los costes variables&#46; Se consideraron como costes fijos&#47;semifijos &#40;estructura&#41;&#44; los relativos a personal &#40;sueldos y salarios&#41;&#44; bienes de consumo y un conjunto de gastos pertenecientes a los servicios externos&#44; de acuerdo con el plan general contable para los centros de asistencia sanitaria y&#44; como variables&#44; los relacionados con las solicitudes diagn&#243;sticas&#44; terap&#233;uticas o derivaciones efectuadas por los profesionales del centro&#46; Los diferentes conceptos de estudio y su valoraci&#243;n econ&#243;mica fueron los siguientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span></span> pruebas complementarias&#44; incluidas las de laboratorio &#40;gasto medio por petici&#243;n&#41;&#44; radiolog&#237;a convencional &#40;tarifa por cada prueba solicitada&#41; y pruebas de soporte &#40;tarifa por cada prueba solicitada&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span></span> derivaciones efectuadas a los especialistas de referencia o a los centros hospitalarios de car&#225;cter ordinario o urgentes &#40;tarifa adaptada por derivaci&#243;n&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span></span> prescripciones &#40;recetas m&#233;dicas agudas&#44; cr&#243;nicas o a demanda&#59; precio de venta al p&#250;blico por envase&#41;&#46; Los d&#237;as de incapacidad laboral &#40;durante el per&#237;odo de estudio&#59; salario m&#237;nimo interprofesional&#41; no se incluyeron en los costes totales de la AP&#44; sino como costes indirectos de incapacidad&#46; Las tarifas utilizadas procedieron de estudios de contabilidad anal&#237;tica realizados en la propia organizaci&#243;n o de precios establecidos por el CatSalut<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; A partir de los costes semifijos se obtuvo un coste medio por visita realizada y se efectu&#243; un reparto directo final para cada paciente atendido durante el per&#237;odo de estudio&#46; Por tanto&#44; el coste por paciente &#40;Cp&#41; fue&#58; Cp &#61; &#40;coste medio por visita &#215;  n&#250;mero de visitas &#91;costes semifijos&#93;&#41; &#43; costes variables&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic"> An&#225;lisis estad&#237;stico</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron cuidadosamente las historias cl&#237;nicas informatizadas &#40;OMIAPWIN&#41;&#44; para depurar posibles errores de registro o de codificaci&#243;n&#46; La calidad de los datos se consider&#243; adecuada y se obtuvieron de forma informatizada&#44; respet&#225;ndose la confidencialidad de los registros marcada por la ley&#46; Se efectu&#243; un an&#225;lisis estad&#237;stico descriptivo-univariado con valores de media&#44; desviaci&#243;n t&#237;pica e intervalos de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;&#59; se comprob&#243; la normalidad de la distribuci&#243;n con la prueba de Kolmogorov-Smirnov&#46; En el an&#225;lisis bivariado se utilizaron las pruebas de ANOVA&#44; de la c<span class="elsevierStyleSup">2</span> y correlaci&#243;n ordinal de Spearman&#46; Se efectu&#243; un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica binomial tomando como variable dependiente el TAG &#40;ajustado por edad&#44; sexo e comorbilidad&#41; con procedimiento <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">enter</span></span>&#44; para la correcci&#243;n del modelo&#44; y de regresi&#243;n log&#237;stica multinominal para la correcci&#243;n de los grupos de TAG&#44; tomando como variable de referencia el grupo con combinaci&#243;n de f&#225;rmacos&#46; La comparaci&#243;n del coste ambulatorio se realiz&#243; mediante el an&#225;lisis de la covarianza &#40;ANCOVA&#41;&#44; con el sexo&#44; la edad y el n&#250;mero de comorbilidades como covariables &#40;procedimiento&#58; estimaci&#243;n de medias marginales&#59; ajuste de Bonferroni&#41;&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis de componentes principales para estimar la variable m&#225;s representativa que cuantifica la carga de morbilidad general&#46; Se utiliz&#243; el programa SPSSWIN versi&#243;n 12&#44; estableciendo una significaci&#243;n estad&#237;stica para valores de p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">De una selecci&#243;n inicial de 80&#46;775 sujetos asignados y atendidos en los 5 centros &#40;intensidad de uso&#58; 73&#44;1&#37;&#59; frecuentaci&#243;n&#58; 4&#44;7 visitas&#47;100 habitantes&#47;a&#241;o&#41;&#44; finalmente se incluyeron en el estudio 65&#46;767 pacientes&#46; En la tabla 1 se describen sus caracter&#237;sticas generales&#46; El 4&#44;6&#37; &#40;n &#61; 3&#46;014&#59; IC del 95&#37;&#44; 3&#44;9-5&#44;3&#37;&#41; de los pacientes fueron atendidos por TAG&#58; 5&#44;74&#37; en mujeres y 3&#44;2&#37; en varones&#46; Durante el per&#237;odo de estudio&#44; se contabilizaron 315&#46;682 episodios&#47; diagn&#243;sticos y 506&#46;406 visitas realizadas en AP&#44; con lo que la media&#47;anual de diagn&#243;sticos por visita fue de 0&#44;62&#46; Los sujetos con presencia&#47;ausencia de TAG tuvieron una media de edad ligeramente superior y fueron&#44; en una mayor proporci&#243;n&#44; mujeres&#44; con un rango de 18-44 a&#241;os en cuanto a la edad de la mayor proporci&#243;n de sujetos&#46; La carga de morbilidad general fue mayor en los pacientes con TAG&#44; tanto el promedio de episodios&#47;a&#241;o&#44; de Ambulatory Diagnostic Groups &#40;ADG&#41;&#47;a&#241;o&#44; de BUR&#47;a&#241;o&#44; como de PRM&#47;a&#241;o &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Cabe destacar que la media de visitas&#47;a&#241;o&#44; de d&#237;as de incapacidad laboral transitoria &#40;ILT&#41; y de polifarmacia tambi&#233;n fue superior&#46; En la correcci&#243;n del modelo log&#237;stico&#44; la presencia de TAG tuvo una relaci&#243;n independiente con el sexo femenino &#40;<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span></span> &#91;OR&#93; &#61; 1&#44;8&#41;&#44; la dislipemia &#40;OR &#61; 1&#44;2&#41;&#44; el h&#225;bito tab&#225;quico &#40;OR &#61; 1&#44;4&#41;&#44; el s&#237;ndrome depresivo &#40;OR &#61; 1&#44;2&#41;&#44; el accidente cerebrovascular &#40;OR &#61; 1&#44;6&#41; y las BUR &#40;OR &#61; 1&#44;2&#41; &#40;p &#60; 0&#44;02&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v40n12-13129499fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se detalla el coste directo bruto de los pacientes que demandaron asistencia en condiciones de pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; que ascendi&#243; a 37&#44;2 millones de &#8364; &#40;costes fijos&#47;semifijos&#58; 24&#44;7&#37; y variables&#58; 75&#44;3&#37;&#41;&#44; destacando un 12&#44;5&#37; en derivaciones y un 59&#44;4&#37; en f&#225;rmacos&#46; El coste total&#47;paciente&#47;a&#241;o &#40;promedio&#47;unitario&#41;&#44; sin corregir&#44; en pacientes en presencia&#47;ausencia de TAG fue 710 frente a 559  &#8364;&#44; respectivamente &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Estos costes anuales en AP por paciente&#44; desagregados en todos sus componentes&#44; fueron mayores si hab&#237;a TAG&#46; En todos los rangos de edad los promedios&#47;unitarios del coste fueron superiores en las mujeres &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Los promedios de costes indirectos unitarios por incapacidad laboral &#40;tabla 1&#44; promedio de d&#237;as de ILT&#41; en los pacientes con TAG ascendieron a 859 &#8364; por persona&#47;a&#241;o&#44; siendo &#233;stos superiores a los directos&#44; 710  &#8364;  en AP &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v40n12-13129499fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 se expone la distribuci&#243;n del promedio unitario de los costes corregidos por edad&#44; sexo y carga de morbilidad&#46; El promedio de costes directos totales fue de 557 &#8364; &#40;IC del 95&#37;&#44; 552-562 &#8364;&#41; y de 685 &#8364; &#40;IC del 95&#37;&#44; 659-710 &#8364;&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Todas las categor&#237;as de los costes fijos y variables corregidos tambi&#233;n fueron mayores si hab&#237;a TAG con respecto al grupo de referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v40n12-13129499fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n el grupo de tratamiento habitual&#44; el 38&#44;9&#37; no tom&#243;&#44; durante el per&#237;odo de estudio&#44; medicaci&#243;n regular o lo hizo a demanda&#44; un 26&#44;1&#37; s&#243;lo benzodiacepinas&#44; un 4&#44;0&#37; s&#243;lo antidepresivos y un 31&#44;0&#37; una combinaci&#243;n de los dos anteriores&#46; Este &#250;ltimo grupo de estudio present&#243; una media de edad &#40;56&#44;4 a&#241;os&#59; rango de 45-64 a&#241;os&#58; 40&#44;5&#37;&#41;&#44; una carga de morbilidad general &#40;promedio de episodios&#47;a&#241;o&#58; 7&#44;8&#59; de ADG&#47;a&#241;o&#58; 5&#44;9 y de BUR&#47;a&#241;o&#58; 3&#44;1&#41; y un uso de recursos &#40;promedio de visitas&#47;a&#241;o&#58; 14&#44;0 &#177; 12&#44;0&#41; superiores&#44; y destaca una mayor presencia de factores asociados &#40;diabetes&#58; 12&#44;2&#37;&#59; dislipemia&#58; 32&#44;4&#41;&#44; episodios cardiovasculares &#40;10&#44;4&#37;&#41; y consumo en polifarmacia &#40;30&#44;1&#37;&#41; &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; En el grupo sin tratamiento habitual destaca su menor edad &#40;42&#44;2 &#177; 15&#44;4 a&#241;os&#41; y la presencia de tabaquismo &#40;27&#44;9&#37;&#41;&#59; en el de consumo habitual de benzodiacepinas&#44; la presencia de hipertensi&#243;n &#40;32&#44;8&#37;&#41; y de enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; &#40;3&#44;7&#37;&#41; &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; y en el de consumo de antidepresivos&#44; la presencia del sexo femenino &#40;74&#44;2&#37;&#41;&#44; la obesidad &#40;36&#44;5&#37;&#41; y la fibromialgia &#40;6&#44;7&#37;&#41; &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; En los resultados de la regresi&#243;n log&#237;stica multinominal&#44; tomando como variable de referencia el grupo de combinaci&#243;n de medicamentos&#44; se observa una elevada asociaci&#243;n respecto a los otros grupos de presentar s&#237;ndrome depresivo &#40;OR &#61; 3&#44;7&#59; OR &#61; 3&#44;3 y OR &#61; 2&#44;2&#44; p &#60; 0&#44;001&#59; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cabe destacar que el uso de tratamiento recomendado en los pacientes con TAG &#250;nicamente fue del 40&#44;1&#37; &#40;IC&#44; 38&#44;4-41&#44;8&#41;&#59; siendo del 31&#44;9&#44; del 18&#44;3 y del 51&#44;2&#37;&#44; respectivamente&#44; en los grupos de estudio &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; En el modelo log&#237;stico&#44; los pacientes con tratamiento recomendado tuvieron una asociaci&#243;n independiente con la edad &#40;OR &#61; 1&#44;1&#59; IC&#44; 1&#44;0-1&#44;2&#41;&#44; el promedio de episodios &#40;OR &#61; 1&#44;1&#59; IC&#44; 1&#44;0-1&#44;2&#41; y el s&#237;ndrome depresivo &#40;OR &#61; 1&#44;6&#59; IC&#44; 1&#44;3-2&#44;1&#41; &#40;p &#60; 0&#44;034&#41;&#46; La sensibilidad y la especificidad de este modelo fueron del 82&#44;6 y del 31&#44;0&#37;&#44; respectivamente &#40;valor global&#58; 61&#44;5&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n de principios activos o f&#225;rmacos utilizados en los pacientes con TAG aparecen en la versi&#243;n de internet del art&#237;culo&#46; En 10 principios activos se agrupan el 72&#44;0&#37; de los f&#225;rmacos empleados&#44; aunque s&#243;lo alprazolam &#40;15&#44;8&#37;&#41; y paroxetina &#40;9&#44;9&#37;&#41; se consideran de elecci&#243;n&#46; El uso de antidepresivos de elecci&#243;n &#40;escitalopram&#44; paroxetina y venlafaxina retard&#41; no tuvo un perfil de diferencias importantes respecto al conjunto de variables estudiadas &#40;generales&#44; comorbilidades y uso de recursos&#41;&#46; &#218;nicamente destaca el consumo de escitalopram en pacientes con EPOC &#40;8&#44;9&#37;&#59; p &#61; 0&#44;038&#41; y de venlafaxina retard con el s&#237;ndrome depresivo &#40;28&#44;6&#37;&#59; p &#61; 0&#44;040&#41; y la fibromialgia &#40;9&#44;5&#37;&#59; p &#61; 0&#44;020&#41;&#46; El promedio de coste directo total en estos pacientes fue de 1&#46;418&#44; 946 y 1&#46;430 &#8364;&#44; respectivamente &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados relacionados con el consumo farmac&#233;utico</span></span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 4 se expone la matriz de correlaciones binarias de las variables utilizadas para medir la carga de morbilidad general&#46; Destacan unas correlaciones moderadas entre los ADG con la CIAP&#44; los PRM y las BUR&#59; la CIAP con los PRM americanos y las BUR con los PRM &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; En el an&#225;lisis factorial&#44; de todas estas variables&#44; la que presenta un mayor grado de comunalidad es el promedio de ADG &#40;r &#61; 0&#44;928&#59; medida de adecuaci&#243;n muestral de Kaiser-Meyer-Olkin&#58; 77&#44;7&#37;&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v40n12-13129499fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Es importante destacar que&#44; sin una adecuada estandarizaci&#243;n de las metodolog&#237;as&#44; en cuanto a las caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; as&#237; como en el n&#250;mero y la medida de las variables estudiadas&#44; los resultados obtenidos deben interpretarse con prudencia y oblig&#225;ndonos a ser cautelosos en cuanto a la validez externa de los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia bruta de TAG en la poblaci&#243;n atendida fue del 4&#44;6&#37;&#44; con una mayor afectaci&#243;n en mujeres&#46; Estos hallazgos son similares a los de la mayor&#237;a de estudios de base poblacional publicados<span class="elsevierStyleSup">14&#44;35</span>&#46; Seg&#250;n datos del estudio epidemiol&#243;gico sobre trastornos mentales ESEMeD&#44; llevado a cabo en 6 pa&#237;ses europeos&#44; incluida Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; la prevalencia en el &#250;ltimo a&#241;o de cualquier trastorno de ansiedad fue del 6&#37;&#46; Se estim&#243; que la prevalencia de vida para los individuos diagnosticados espec&#237;ficamente de TAG fue del 5&#44;1&#37; &#40;DSM-IV&#41;&#44; y siguiendo los criterios de clasificaci&#243;n utilizados en Europa &#40;CIE-10&#41;&#44; del 6&#44;5&#37;&#46; Por tanto&#44; es importante destacar que diferentes criterios de diagn&#243;stico&#44; adem&#225;s de distintos instrumentos de medida o definiciones conceptuales&#44; podr&#237;an explicar las diferencias de nuestros resultados<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con TAG presentan una mayor carga de morbilidad y se asocian mayoritariamente con algunos factores de riesgo cardiovascular e incluso con la presencia de episodios cardiovasculares&#46; El modelo de regresi&#243;n log&#237;stica ha demostrado que existe una relaci&#243;n independiente entre mujeres&#44; fumadores&#44; dislipemia&#44; accidente cerebrovascular y depresi&#243;n&#59; pero s&#243;lo el sexo femenino y la presencia de depresi&#243;n es un factor constante en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; Sin embargo&#44; esta posible variabilidad en las comorbilidades asociadas puede estar m&#225;s relacionada con los aspectos de dise&#241;o que con las variaciones regionales o de estructura demogr&#225;fica&#46; En funci&#243;n de estos resultados&#44; deber&#237;an potenciarse estrategias de intervenci&#243;n sobre la modificaci&#243;n de los estilos de vida en este tipo de pacientes desde el &#225;mbito de la AP &#40;h&#225;bito tab&#225;quico y dislipemia&#41;&#46; Respecto a la relaci&#243;n espec&#237;fica de la comorbilidad con los costes sanitarios&#44; s&#243;lo hemos encontrado datos relativos a la presencia conjunta de dolor y TAG&#44; donde el gasto sanitario fue 1&#44;6 veces superior&#59; pero si coexisten con dolor intenso&#44; el gasto se multiplica por cuatro<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos observados sobre el tratamiento de estos pacientes coinciden con los de estudios similares&#44; tanto europeos como americanos<span class="elsevierStyleSup">14&#44;39</span>&#46; Casi el 40&#37; de los pacientes diagnosticados de TAG no recibieron tratamiento&#44; y de los que s&#237; lo recibieron&#44; s&#243;lo una peque&#241;a parte lo hizo conforme a las recomendaciones de la gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica actuales o seg&#250;n la indicaci&#243;n aprobada<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33&#44;40</span>&#46; Un peque&#241;o grupo de pacientes s&#243;lo toma antidepresivos&#44; pero el 31&#37; toma tranquilizantes y antidepresivos de forma combinada&#44; aspecto que podr&#237;a corresponderse con pacientes de evoluci&#243;n cr&#243;nica o de dif&#237;cil control&#46; En nuestro estudio&#44; el tipo de antidepresivo que se prescribe no suele estar entre los principios activos recomendados o que han demostrado su eficacia en el tratamiento del TAG &#40;paroxetina&#44; venlafaxina o escitalopram&#41;&#59; este comentario puede inducir a pensar que la prescripci&#243;n puede estar asociada con la presencia de un s&#237;ndrome depresivo &#40;en el 11&#44;9&#37; de los casos&#41;&#44; pero no se tuvo en cuenta la utilidad de los nuevos antidepresivos en el tratamiento concomitante del TAG<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Nuestros resultados demuestran que el antidepresivo m&#225;s prescrito es paroxetina &#40;recomendado&#41; seguido de fluoxetina&#44; citalopram y sertralina&#44; que no estar&#237;an bien indicados para tratar el TAG<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#46; Este hallazgo concuerda con lo encontrado en otros estudios&#44; que tambi&#233;n hallan que&#44; aunque se diagnostique el trastorno de forma adecuada y seg&#250;n las recomendaciones de la gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; el tratamiento despu&#233;s no se realiza de acuerdo con ellas<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Tampoco es igual el tratamiento que se prescribe seg&#250;n el pa&#237;s de residencia&#59; en otros pa&#237;ses de Europa el 54&#44;5&#37; de pacientes con TAG recibe el tratamiento adecuado&#44; pero en Espa&#241;a la proporci&#243;n se reduce al 32&#44;5&#37;<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los costes directos en AP por paciente&#47;a&#241;o&#44; desagregados en sus componentes&#44; fueron mayores en todos los casos en el grupo con TAG&#44; y destaca el consumo farmac&#233;utico total&#46; Adem&#225;s&#44; nuestros resultados detallan un elevado coste sanitario indirecto por incapacidad de dif&#237;cil comparaci&#243;n&#46; Las posibles limitaciones del estudio inciden en la clasificaci&#243;n por categor&#237;as de la enfermedad y en la medida operativa de los costes&#44; atribuibles al sistema de informaci&#243;n desarrollado&#46; Por tanto&#44; son las limitaciones propias de los estudios retrospectivos&#58; el infrarregistro de la enfermedad&#44; la falta de evoluci&#243;n temporal en el seguimiento de los pacientes&#44; la ausencia de registro de dosificaci&#243;n de los f&#225;rmacos o la posible variabilidad de los profesionales&#46; Nuestro estudio demuestra que los datos pueden ser una fuente de informaci&#243;n &#250;til para la gesti&#243;n cl&#237;nica que realizan las autoridades sanitarias y los profesionales<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; En conclusi&#243;n&#44; los pacientes que demandaron atenci&#243;n por TAG presentan un elevado n&#250;mero de comorbilidades y costes directos asociados en el &#225;mbito de la AP de salud&#46; Los costes indirectos de incapacidad laboral son superiores a los costes directos&#46; En la mayor parte de los pacientes con TAG&#44; el tratamiento prescrito no se ajusta a las recomendaciones basadas en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica o a las indicaciones aprobadas en Espa&#241;a&#46; Se necesitar&#237;a una mejor formaci&#243;n de los equipos de AP para que dispongan de protocolos actualizados de diagn&#243;stico y tratamiento de las enfermedades psiqui&#225;tricas de alta prevalencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Lo conocido sobre el tema<br></br></span><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por la presentaci&#243;n de s&#237;ntomas de ansiedad&#44; la mayor parte de los d&#237;as&#44; durante varias semanas seguidas&#46;<br></br></span></span><span class="elsevierStyleBold"> &#8226;</span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Las evidencias de las que se dispone indican que los factores etiol&#243;gicos son una combinaci&#243;n de aspectos gen&#233;ticos&#44; biol&#243;gicos&#44; socioecon&#243;micos y laborales&#46;<br></br></span></span><span class="elsevierStyleBold"> &#8226;</span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">La enfermedad se manifiesta con una elevada prevalencia en las consultas de atenci&#243;n primaria&#46;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Qu&#233; aporta este estudio<br></br> &#8226;</span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">La evidencia en Espa&#241;a de morbilidad y consumo de recursos sanitarios &#40;costes directos e indirectos&#41; asociados con la enfermedad&#46;<br></br></span></span><span class="elsevierStyleBold"> &#8226;</span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Los costes indirectos de incapacidad laboral son superiores a los costes directos&#46;<br></br></span></span><span class="elsevierStyleBold"> &#8226;</span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Deber&#237;an establecerse medidas encaminadas a mejorar el abordaje terap&#233;utico de estos pacientes&#46;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></span></p><p class="elsevierStylePara">A los diferentes profesionales de la organizaci&#243;n&#44; ya que sin su labor diaria no hubiera sido posible la realizaci&#243;n de este estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo ha sido parcialmente financiado por Lundbeck y el Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social &#40;PI05&#47;2837&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Confidencialidad de la informaci&#243;n&#58; En todo momento se respet&#243; la confidencialidad marcada por la ley&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58;<br></br> A&#46; Sicras-Mainar<br></br> Gaiet&#224; Soler&#44; 6-8&#44; entlo&#46; 08911 Badalona&#46; Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;asicras&#64;bsa&#46;cat" class="elsevierStyleCrossRefs"> asicras&#64;bsa&#46;cat</a></p><p class="elsevierStylePara">Manuscrito recibido el 14-12-2007&#46;<br></br> Manuscrito aceptado para su publicaci&#243;n el 31-3-2008&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 02126567
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0212-6567(08)75693-2

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