Serie/resultados en salud percibidos por el paciente
Adherencia y persistencia terapéutica: causas, consecuencias y estrategias de mejora
Treatment adherence and persistence: causes, consequences and improvement strategies
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La adherencia se define como el número total de días de toma de medicación de acuerdo con las pautas del prescriptor durante el periodo de seguimiento. La persistencia se define como el número de días de utilización continua de la medicación durante un periodo específico. Se puede establecer para cada individuo un periodo de gracia o intervalo permitido para obtener o recargar la medicación prescrita. (en este caso, 10 días). Si el paciente excede este intervalo predeterminado, se considera que no es persistente. La tasa de adherencia y de persistencia se calculan dividiendo el numero de días que el paciente ha sido adherente o persistente respectivamente, entre el número de días del periodo de seguimiento (en este caso, 360 días).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los países desarrollados, las tasas de adherencia a los tratamientos en enfermedades crónicas se sitúan alrededor del 50%. Esta cifra es considerablemente menor en los países en vías de desarrollo, según un reciente informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que califica la falta de adherencia como un «problema mundial de gran magnitud»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Es necesario entender la importancia del problema y poner en marcha estrategias adecuadas para solucionarlo. El presente artículo se centra fundamentalmente en analizar las consecuencias clínicas y económicas que produce el incumplimiento y los motivos por los que se origina este problema. Asimismo se identifican diferentes estrategias encaminadas a su mejora.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definición de adherencia al tratamiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2003 la OMS definió el término adherencia como «el grado en el que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesional sanitario»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Esta definición se basa en la propuesta por Haynes et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> del año 1976 para el término cumplimiento, aunque la principal diferencia es que la adherencia requiere el consentimiento del paciente con las recomendaciones recibidas, y expresa una colaboración activa entre el profesional sanitario y el paciente en la toma de decisiones que afectan a su propia salud. Por el contrario, el término cumplimiento implica una conducta de sumisión y obediencia a una orden, propia de una relación paternalista entre los profesionales de la salud y el paciente. Esta falta de participación del paciente en la definición podría justificar el desuso del término cumplimiento en favor del de adherencia, pero en la práctica ambos términos continúan utilizándose de manera indistinta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, la Sociedad Internacional de Farmacoeconomía e Investigación de Resultados Sanitarios (ISPOR) ha definido cumplimiento terapéutico (sinónimo: adherencia) como el grado en que un paciente actúa de acuerdo con la dosis, la pauta posológica y el plazo prescritos. Sin embargo, los resultados clínicos de un tratamiento se ven afectados no sólo por cómo tomen los pacientes su medicación, sino por cuánto tiempo lo hagan. Por esa razón, en los últimos años se ha comenzado a utilizar el término persistencia para definir el tiempo durante el cual el paciente continúa con el tratamiento, es decir, la cantidad de tiempo que transcurre desde el inicio hasta la interrupción (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consecuencias clínicas y económicas del incumplimiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de cumplimiento con el régimen terapéutico conlleva múltiples consecuencias, tanto clínicas como económicas, derivadas del incremento de la mortalidad o la morbilidad observado en los pacientes no cumplidores. La importancia y el horizonte temporal en que se desarrollarán dichas consecuencias dependerán fundamentalmente del tipo de fármaco prescrito y de la enfermedad para la que esté destinado su uso.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consecuencias clínicas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incumplimiento con el tratamiento anticonceptivo oral produce en Estados Unidos 700.000 embarazos no deseados cada año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En el caso de la supresión de la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori,</span> el principal factor predictor del éxito del tratamiento es el cumplimiento. Un estudio clásico realizado por Graham et al determinó que la tasa de éxito se situaba en un 96% en pacientes que tomaban como mínimo un 60% de la medicación, y disminuía hasta un 69% si el porcentaje de toma era inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. A la hora de analizar las consecuencias del incumplimiento terapéutico (IT), es necesario tener presentes la dificultad para medirlo, la diferente metodología utilizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a> y la inexistencia de un estándar de referencia, por lo que la comparación entre diferentes tasas debe realizarse con cautela.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una asociación clara y directa entre la falta de cumplimiento y la obtención de peores resultados en salud. La diferencia entre eficacia y efectividad de los tratamientos se hace todavía más patente en presencia de situaciones de IT. La consecución de niveles aceptables de cumplimiento ayuda a conocer los beneficios reales de los fármacos y evita la aparición de incertidumbre sobre su efectividad. El impacto clínico de la falta de adherencia depende de la interrelación entre tres factores: el tipo de incumplimiento, la enfermedad tratada y las propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas del medicamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En cuanto al tipo de IT se pueden presentar dos situaciones: que no se llegue a iniciar el tratamiento, con lo que las consecuencias clínicas que se podrán observar serían similares a las que aparecerían al seguir la enfermedad su curso natural, o que se interrumpa una vez iniciado, en cuyo caso las consecuencias dependerán fundamentalmente de la afección (gravedad, cronicidad, curso sintomático o no y pronóstico) y del fármaco, cuyas propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas determinarán el grado de cobertura y de mantenimiento del efecto terapéutico.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consecuencias económicas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación de las consecuencias económicas del IT se encuentra obstaculizada por problemas de tipo metodológico: la dificultad de establecer un consenso sobre su definición y valoración, y el diseño del estudio que evalúe el impacto económico, la identificación, medición y valoración de los costes y resultados relacionados con el IT, así como el problema en la interpretación de este valor en el seno de estudios controlados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La deficiencia en el cumplimiento de los objetivos de salud trazados repercute, en la gran mayoría de las situaciones, en un aumento de los costes. Éstos se generan debido al aumento de hospitalizaciones y visitas a los centros ambulatorios y de urgencias, aumentos de dosis o cambios en la prescripción o aumento o realización de pruebas diagnósticas más invasivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En Estados Unidos se ha estimado un coste de 100 billones de dólares al año derivado de la toma incorrecta de la medicación. De este coste, 25 billones correspondían a ingresos hospitalarios y 70 billones, a pérdida de productividad y muerte prematura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Los costes aumentan como consecuencia de los niveles altos de mortalidad y morbilidad que origina el IT. Esto ocurre por ejemplo en el caso de la esquizofrenia, en la que el IT reduce la efectividad de los tratamientos y causa un efecto directo en los costes debido a un aumento de las recaídas y rehospitalizaciones. Éstas constituyen el principal coste asociado a la enfermedad, por lo que el cumplimiento terapéutico en la esquizofrenia es clave para el control de sus costes derivados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incumplimiento de las pautas terapéuticas produce una carga económica que debe reflejarse en las evaluaciones farmacoeconómicas. Sin embargo, raramente aparece recogido este concepto. La incorporación de la medida del incumplimiento en las evaluaciones económicas es relativamente reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Una revisión de la literatura (2001) recogió los estudios farmacoeconómicos que aplicaron análisis de sensibilidad a las tasas de cumplimiento, con el fin de analizar el impacto del incumplimiento en el coste-efectividad de diferentes tratamientos farmacológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Debido a las diferencias existentes en la naturaleza de los resultados entre los distintos tratamientos, las medidas del incumplimiento y el horizonte temporal de los estudios analizados, fue imposible comparar la magnitud del impacto del incumplimiento entre las diferentes combinaciones de fármaco-enfermedad disponibles. De los estudios analizados se extrae la conclusión de que, si bien el impacto del incumplimiento en la eficacia es indiscutible y evidente, la repercusión en los costes varía considerablemente.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Causas de incumplimiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios factores que pueden desembocar en un problema de adherencia, y la mayoría de ellos están estrechamente relacionados. A continuación se revisan los principales.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Razones relacionadas con el paciente</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad, el entorno cultural y social del paciente, el nivel de educación, así como su personalidad, condicionan el resultado del tratamiento. Algunos pacientes no cumplen el tratamiento debido a la creencia de que no han sido tratados correctamente o de que el medicamento no es efectivo, o también por comprender con dificultad las explicaciones médicas relacionadas con el tratamiento. Otras veces la causa es un simple olvido o dificultades a la hora de conseguir la medicación. La depresión o la existencia de trastornos cognitivos como el Alzheimer también son de las principales razones para el incumplimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12,15,16</span></a>. Por último, es necesario destacar la especial relevancia de este problema en dos poblaciones especiales: ancianos y niños, en los que aspectos como la seguridad o la simplificación de los regímenes terapéuticos son clave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17–19</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Razones relacionadas con el fármaco</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Efectos adversos:</span> la interrupción del tratamiento debido a la aparición de efectos adversos es una de las causas más comunes de incumplimiento. Éstos pueden ser la causa del abandono de la pauta terapéutica o pueden aparecer también como consecuencia de la falta de seguimiento de las recomendaciones médicas sobre las pautas de dosificación.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Características del principio activo:</span> farmacodinamia, farmacocinética, forma farmacéutica y características organolépticas. Es frecuente que el paciente abandone el tratamiento si no observa un resultado beneficioso derivado de su utilización a corto plazo. En trastornos como la depresión, en la que se comienza a observar los beneficios tras un periodo más o menos prolongado después de tomar la medicación, se ha observado que sólo de un 25 a un 50% de los pacientes siguen las recomendaciones de las guías clínicas en cuanto a la duración apropiada del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Un factor importante que conduce al incumplimiento es la complejidad del régimen terapéutico del paciente, que produce asimismo un aumento de la probabilidad de error en la toma de la medicación. Por ello, la simplificación del tratamiento aumenta la adherencia del paciente a la terapia y de este modo la probabilidad de resultados positivos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Coste:</span> el incremento en el precio de los fármacos, así como el aumento del copago de los medicamentos financiados públicamente, origina un incremento en el gasto en medicamentos para el paciente y, por lo tanto, puede constituir una barrera para el cumplimiento del régimen terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Razones relacionadas con la enfermedad</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general las enfermedades crónicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a> como la diabetes o la hipertensión arterial son las que presentan mayores índices de incumplimiento con respecto a las enfermedades agudas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,24</span></a>. El problema del IT cobra una especial relevancia en el tratamiento de las enfermedades infecciosas, debido al problema de la aparición de resistencias, que pueden convertirse en un problema de salud pública. Por ejemplo, el incumplimiento con la terapia antirretroviral en el tratamiento del sida puede conducir a la aparición de resistencias originadas por una mutación del virus, lo que origina un problema de salud pública si otros pacientes se infectan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Razones relacionadas con el profesional sanitario</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de tiempo en la comunicación médico-paciente, especialmente en niveles básicos asistenciales, unido a dificultades en la comunicación entre ambos, constituye un motivo para el abandono del régimen terapéutico. En algunos casos, sobre todo en enfermedades crónicas, es necesario monitorizar periódicamente al paciente para garantizar el éxito del tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos los factores anteriormente mencionados, algunos de ellos han sido identificados como clave y predictores de una baja adherencia a la medicación. Éstos son: falta de conocimiento de la enfermedad, del régimen terapéutico y de las consecuencias del incumplimiento por parte del paciente; falta de una relación adecuada entre el paciente y el médico, complejidad y larga duración del tratamiento, enfermedad asintomática, inadecuado seguimiento o falta de un plan elaborado sobre el abandono de la medicación; presencia de efectos adversos, coste de la medicación y/o copago, no acudir a las citas médicas, presencia de problemas psicológicos como depresión o ansiedad, creencias y percepciones del paciente sobre la medicación y presencia de dificultades cognitivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estrategias para promover el cumplimiento terapéutico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura médica recoge un amplio número de artículos de investigación sobre las diferentes estrategias diseñadas para mejorar la adherencia a la medicación prescrita. En los últimos años estos estudios han sido objeto de varias revisiones sistemáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26–30</span></a>, cada una de las cuales ha utilizado diferentes clasificaciones de dichas estrategias. De manera general, se pueden agrupar en las siguientes categorías (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>):<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Técnicas: normalmente dirigidas a simplificar el régimen de prescripción reduciendo el número de dosis diarias con la utilización de formulaciones de liberación controlada o reduciendo el número de fármacos diferentes utilizando, por ejemplo, fármacos en combinación a dosis fijas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conductuales: las más comunes proveen al paciente de recordatorios o ayudas de memoria (a través de llamadas telefónicas, mensajes postales o correo electrónico), de sistemas de dosificación con alarmas que recuerdan la hora de la toma o de organizadores de medicación. Otra clase de intervención consiste en monitorizar la toma de medicación por medio de calendarios de cumplimiento donde se anota que se ha tomado la medicación, ofrecer recompensas en caso de cumplimiento terapéutico, etc.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Educativas: aproximaciones didácticas orientadas a que el paciente adopte voluntariamente una actitud positiva frente a la medicación a través del aumento de conocimiento sobre su enfermedad, el tratamiento y la importancia de la adherencia a éste.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De apoyo social y familiar: las intervenciones incluidas en este grupo tienen como objetivo mejorar la adherencia a través de un buen soporte social (p. ej., programas de ayuda domiciliaria, concesión de ayudas para el pago de la medicación, prescripción de medicamentos con mejor relación coste-beneficio, etc.), y la implicación de la familia o los amigos en el control de la enfermedad y de la medicación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dirigidas al profesional sanitario, la administración y la industria farmacéutica: tienen como objetivo ayudar a médicos, enfermeras o farmacéuticos a mejorar la adherencia del paciente a través de programas educacionales sobre técnicas de comunicación y enseñanza o estrategias conductuales normalmente basadas en recordar al médico la necesidad de abordar medidas preventivas con sus pacientes. En lo que respecta a la industria, las intervenciones deben ir dirigidas a la investigación y el desarrollo de formulaciones alternativas que permitan simplificar la posología o facilitar la administración de medicamentos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Combinadas: realizan varias intervenciones de forma paralela.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el origen multifactorial del incumplimiento y que en general las actuaciones van dirigidas a personas concretas, no hay ninguna estrategia individual que haya resultado eficaz para todos los pacientes y todas las enfermedades. Las estrategias que han demostrado mayor eficacia combinan dos o más intervenciones. Además, es necesario personalizar las intervenciones dirigidas a mejorar la adherencia en función de los factores implicados en el IT y las características individuales del incumplidor.<elsevierMultimedia ident="201308271420474542"></elsevierMultimedia></p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Definición de adherencia al tratamiento" ] 1 => array:2 [ "titulo" => "Consecuencias clínicas y económicas del incumplimiento" "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Consecuencias clínicas" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Consecuencias económicas" ] ] ] 2 => array:2 [ "titulo" => "Causas de incumplimiento" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Razones relacionadas con el paciente" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Razones relacionadas con el fármaco" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Razones relacionadas con la enfermedad" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Razones relacionadas con el profesional sanitario" ] ] ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Estrategias para promover el cumplimiento terapéutico (tabla 1)" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1748 "Ancho" => 2710 "Tamanyo" => 216455 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Definición de adherencia, persistencia y periodo de gracia (adaptado de Dailey et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>). La adherencia se define como el número total de días de toma de medicación de acuerdo con las pautas del prescriptor durante el periodo de seguimiento. La persistencia se define como el número de días de utilización continua de la medicación durante un periodo específico. Se puede establecer para cada individuo un periodo de gracia o intervalo permitido para obtener o recargar la medicación prescrita. (en este caso, 10 días). Si el paciente excede este intervalo predeterminado, se considera que no es persistente. La tasa de adherencia y de persistencia se calculan dividiendo el numero de días que el paciente ha sido adherente o persistente respectivamente, entre el número de días del periodo de seguimiento (en este caso, 360 días).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 3971 "Ancho" => 2693 "Tamanyo" => 901669 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estrategias dirigidas a mejorar la adherencia. A: clasificadas en función del modo de aproximación al problema. B: clasificadas en función de la enfermedad a la que van dirigidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26–30</span></a>.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="201308271420474541"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab369926.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Relación entre causas del incumplimiento terapéutico y las principales estrategias dirigidas a mejorar la adherencia</p>" ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "201308271420474541" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 3496 "Ancho" => 3271 "Tamanyo" => 636393 ] ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "201308271420474542" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Puntos clave</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de adherencia al tratamiento es un «problema mundial de gran magnitud» que tiene dos consecuencias directas: una disminución de los resultados en salud y un aumento de los costes sanitarios.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adherencia terapéutica es un proceso complejo que está influido por múltiples factores relacionados entre sí, entre ellos factores asociados con el paciente, el fármaco, la enfermedad y el profesional sanitario.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existe una estrategia general ideal para facilitar el cumplimiento terapéutico, es imprescindible adaptar la intervención al paciente individual y, cuando sea necesario, combinar varias para optimizarla.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adherencia terapéutica requiere un enfoque multidisciplinario que implique a profesionales de la salud, investigadores, administración sanitaria e industria farmacéutica en el abordaje del problema desde el punto de vista de la prevención así como de la actuación.</p></li></ul></p></span></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:31 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Adherence to long term therapies: evidence for action" ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "2003" "editorial" => "World Health Organization" "editorialLocalizacion" => "Geneva" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A critical review of the “determinants” of patient compliance with therapeutic regimens" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "R.B. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 316 | 22 | 338 |
| 2024 Octubre | 5108 | 166 | 5274 |
| 2024 Septiembre | 6336 | 179 | 6515 |
| 2024 Agosto | 3713 | 114 | 3827 |
| 2024 Julio | 2903 | 131 | 3034 |
| 2024 Junio | 2760 | 124 | 2884 |
| 2024 Mayo | 3319 | 166 | 3485 |
| 2024 Abril | 5226 | 230 | 5456 |
| 2024 Marzo | 4338 | 166 | 4504 |
| 2024 Febrero | 4063 | 198 | 4261 |
| 2024 Enero | 4987 | 190 | 5177 |
| 2023 Diciembre | 3368 | 188 | 3556 |
| 2023 Noviembre | 5237 | 278 | 5515 |
| 2023 Octubre | 5215 | 347 | 5562 |
| 2023 Septiembre | 4634 | 190 | 4824 |
| 2023 Agosto | 3529 | 162 | 3691 |
| 2023 Julio | 3625 | 139 | 3764 |
| 2023 Junio | 5013 | 178 | 5191 |
| 2023 Mayo | 5323 | 202 | 5525 |
| 2023 Abril | 3344 | 275 | 3619 |
| 2023 Marzo | 3631 | 307 | 3938 |
| 2023 Febrero | 2513 | 202 | 2715 |
| 2023 Enero | 1766 | 143 | 1909 |
| 2022 Diciembre | 1417 | 311 | 1728 |
| 2022 Noviembre | 2989 | 297 | 3286 |
| 2022 Octubre | 3390 | 369 | 3759 |
| 2022 Septiembre | 3146 | 379 | 3525 |
| 2022 Agosto | 2918 | 442 | 3360 |
| 2022 Julio | 2278 | 278 | 2556 |
| 2022 Junio | 1929 | 347 | 2276 |
| 2022 Mayo | 2343 | 431 | 2774 |
| 2022 Abril | 2157 | 341 | 2498 |
| 2022 Marzo | 2072 | 394 | 2466 |
| 2022 Febrero | 1663 | 260 | 1923 |
| 2022 Enero | 1366 | 199 | 1565 |
| 2021 Diciembre | 1655 | 264 | 1919 |
| 2021 Noviembre | 2556 | 379 | 2935 |
| 2021 Octubre | 2557 | 548 | 3105 |
| 2021 Septiembre | 1782 | 263 | 2045 |
| 2021 Agosto | 1562 | 209 | 1771 |
| 2021 Julio | 1295 | 277 | 1572 |
| 2021 Junio | 1642 | 289 | 1931 |
| 2021 Mayo | 1717 | 271 | 1988 |
| 2021 Abril | 3386 | 658 | 4044 |
| 2021 Marzo | 2005 | 289 | 2294 |
| 2021 Febrero | 1701 | 310 | 2011 |
| 2021 Enero | 1350 | 246 | 1596 |
| 2020 Diciembre | 1316 | 141 | 1457 |
| 2020 Noviembre | 1683 | 260 | 1943 |
| 2020 Octubre | 1245 | 176 | 1421 |
| 2020 Septiembre | 1369 | 278 | 1647 |
| 2020 Agosto | 1250 | 353 | 1603 |
| 2020 Julio | 1293 | 264 | 1557 |
| 2020 Junio | 1469 | 293 | 1762 |
| 2020 Mayo | 2077 | 452 | 2529 |
| 2020 Abril | 2566 | 471 | 3037 |
| 2020 Marzo | 2096 | 298 | 2394 |
| 2020 Febrero | 1844 | 321 | 2165 |
| 2020 Enero | 1274 | 220 | 1494 |
| 2019 Diciembre | 978 | 161 | 1139 |
| 2019 Noviembre | 2025 | 398 | 2423 |
| 2019 Octubre | 2266 | 440 | 2706 |
| 2019 Septiembre | 1881 | 299 | 2180 |
| 2019 Agosto | 1341 | 249 | 1590 |
| 2019 Julio | 1524 | 217 | 1741 |
| 2019 Junio | 1840 | 297 | 2137 |
| 2019 Mayo | 2236 | 285 | 2521 |
| 2019 Abril | 2135 | 452 | 2587 |
| 2019 Marzo | 1741 | 429 | 2170 |
| 2019 Febrero | 1438 | 541 | 1979 |
| 2019 Enero | 1019 | 237 | 1256 |
| 2018 Diciembre | 1030 | 212 | 1242 |
| 2018 Noviembre | 1850 | 851 | 2701 |
| 2018 Octubre | 1718 | 304 | 2022 |
| 2018 Septiembre | 1381 | 200 | 1581 |
| 2018 Agosto | 1121 | 32 | 1153 |
| 2018 Julio | 1088 | 42 | 1130 |
| 2018 Junio | 1374 | 23 | 1397 |
| 2018 Mayo | 2039 | 58 | 2097 |
| 2018 Abril | 1586 | 45 | 1631 |
| 2018 Marzo | 1163 | 26 | 1189 |
| 2018 Febrero | 895 | 28 | 923 |
| 2018 Enero | 601 | 15 | 616 |
| 2017 Diciembre | 542 | 16 | 558 |
| 2017 Noviembre | 1176 | 52 | 1228 |
| 2017 Octubre | 1043 | 34 | 1077 |
| 2017 Septiembre | 920 | 35 | 955 |
| 2017 Agosto | 687 | 19 | 706 |
| 2017 Julio | 674 | 23 | 697 |
| 2017 Junio | 1379 | 35 | 1414 |
| 2017 Mayo | 1664 | 58 | 1722 |
| 2017 Abril | 1714 | 71 | 1785 |
| 2017 Marzo | 1871 | 84 | 1955 |
| 2017 Febrero | 1519 | 37 | 1556 |
| 2017 Enero | 721 | 23 | 744 |
| 2016 Diciembre | 968 | 42 | 1010 |
| 2016 Noviembre | 1399 | 43 | 1442 |
| 2016 Octubre | 1261 | 79 | 1340 |
| 2016 Septiembre | 970 | 159 | 1129 |
| 2016 Agosto | 789 | 99 | 888 |
| 2016 Julio | 690 | 79 | 769 |
| 2016 Junio | 1074 | 130 | 1204 |
| 2016 Mayo | 2394 | 158 | 2552 |
| 2016 Abril | 979 | 143 | 1122 |
| 2016 Marzo | 1009 | 128 | 1137 |
| 2016 Febrero | 706 | 111 | 817 |
| 2016 Enero | 598 | 104 | 702 |
| 2015 Diciembre | 599 | 67 | 666 |
| 2015 Noviembre | 981 | 116 | 1097 |
| 2015 Octubre | 892 | 94 | 986 |
| 2015 Septiembre | 823 | 97 | 920 |
| 2015 Agosto | 527 | 84 | 611 |
| 2015 Julio | 521 | 61 | 582 |
| 2015 Junio | 450 | 69 | 519 |
| 2015 Mayo | 505 | 99 | 604 |
| 2015 Abril | 394 | 59 | 453 |
| 2015 Marzo | 327 | 14 | 341 |
| 2015 Febrero | 164 | 4 | 168 |
| 2015 Enero | 153 | 6 | 159 |
| 2014 Diciembre | 201 | 5 | 206 |
| 2014 Noviembre | 251 | 5 | 256 |
| 2014 Octubre | 195 | 5 | 200 |
| 2014 Septiembre | 136 | 6 | 142 |
| 2014 Agosto | 100 | 8 | 108 |
| 2014 Julio | 102 | 4 | 106 |
| 2014 Junio | 91 | 5 | 96 |
| 2014 Mayo | 92 | 6 | 98 |
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| 2014 Enero | 68 | 5 | 73 |
| 2013 Diciembre | 51 | 5 | 56 |
| 2013 Noviembre | 102 | 5 | 107 |
| 2013 Octubre | 51 | 6 | 57 |
| 2013 Septiembre | 55 | 6 | 61 |
| 2013 Agosto | 47 | 11 | 58 |
| 2013 Julio | 32 | 7 | 39 |
| 2009 Mayo | 2326 | 0 | 2326 |
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