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Artículo especial
El «techo de cristal» de la atención primaria española
The «glass ceiling» of Spanish Primary Care
Juan Simó Miñana
Centro de Salud Altabix, Elche, Alicante, Plataforma 10 minutos, España
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el principal responsable de este estancamiento&#46; Esta situaci&#243;n se relaciona con la multiplicidad de &#171;reg&#237;menes&#187; o &#171;subsistemas&#187; de aseguramiento&#44; formas de provisi&#243;n y acceso a las prestaciones sanitarias financiadas p&#250;blicamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#44; a lo que se unen las pol&#237;ticas sanitarias desarrolladas en los &#250;ltimos 20 a&#241;os conducentes al deterioro presupuestario de la atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a> y al crecimiento del sector sanitario privado&#44; especialmente de su parte ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;9</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Un modelo no para todos&#58; las mutualidades de funcionarios y asimilados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos colectivos&#44; en general con un nivel cultural&#44; educativo&#44; adquisitivo y de influencia superior a la media&#44; no utilizan los centros de salud&#46; Muchos espa&#241;oles tienen un sistema &#171;especial&#187; de Seguridad Social &#40;SS&#41;&#44; distinto del &#171;general&#187; de la mayor&#237;a&#44; que les capacita para elegir &#40;y&#44; de hecho&#44; eligen abrumadoramente&#41; asistencia sanitaria privada pagada con fondos p&#250;blicos&#46; Se trata de las mutualidades de funcionarios p&#250;blicos &#40;MFP&#41;&#58; MUFACE&#44; MUGEJU e ISFAS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10</span></a>&#46; La preferencia por la provisi&#243;n privada entre los mutualistas de las MFP es predominante en todos los grupos de edad&#44; clases sociales y comunidades aut&#243;nomas y&#44; a pesar de que se ha mantenido estable en la mayoritaria MUFACE&#44; ha aumentado en el conjunto de las MFP desde un 77&#37; en 1994 hasta un 87&#37; en 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Los funcionarios no son los &#250;nicos privilegiados al poder elegir prestaci&#243;n sanitaria privada pagada con fondos p&#250;blicos&#46; Es destacable el caso de las empresas colaboradoras de la SS que&#44; a cambio de deducciones en sus cuotas o de subvenciones p&#250;blicas&#44; proporcionan asistencia sanitaria a sus empleados y sus familias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Tambi&#233;n&#44; el trato excepcional&#44; mediante convenio con la SS&#44; para la Asociaci&#243;n de la Prensa&#44; un colectivo tan importante en la formaci&#243;n de la opini&#243;n p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Poco m&#225;s de 3 millones de espa&#241;oles&#44; entre titulares y beneficiarios de las MFP y asimilados &#40;empresas colaboradoras&#44; periodistas&#44; etc&#46;&#41;&#44; puede hacer uso de este privilegio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Pero lo llamativo de estos subsistemas no es su provisi&#243;n privada &#40;pues privada es la provisi&#243;n m&#233;dica ambulatoria en la inmensa mayor&#237;a de los sistemas sanitarios del mundo&#41;&#44; sino la ausencia de m&#233;dicos de familia como primer nivel de atenci&#243;n cl&#237;nica en su estructura asistencial ambulatoria&#46; As&#237;&#44; los espa&#241;oles que &#250;nicamente tienen cobertura sanitaria privada&#44; casi en su totalidad mutualistas de las MFP&#44; muestran un patr&#243;n &#171;invertido&#187; respecto de los que &#250;nicamente tienen cobertura p&#250;blica o de los que tienen doble cobertura&#44; pues visitan un 35&#37; m&#225;s al m&#233;dico especialista que al m&#233;dico general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La posibilidad de evitar colas&#44; saturaciones y &#171;filtros&#187; profesionales&#44; especialmente en el &#225;mbito ambulatorio&#44; parece ser el gran atractivo de estos esquemas y&#44; probablemente&#44; la mejor prueba de que la atenci&#243;n primaria desarrollada desde principios de los ochenta&#44; excesivamente despersonalizada&#44; burocratizada y r&#237;gida&#44; no ha cautivado precisamente a las clases medias&#46; La presencia estructural del m&#233;dico de familia como primer nivel de atenci&#243;n dentro de estos subsistemas podr&#237;a poner en marcha un referente de provisi&#243;n menos burocratizado&#44; desmotivador y despersonalizado y&#44; por lo tanto&#44; m&#225;s atractivo para profesionales y pacientes&#44; al tiempo que garantizar&#237;a la provisi&#243;n de las prestaciones sanitarias financiadas p&#250;blicamente en condiciones de acceso equivalentes para todos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cobertura &#250;nica p&#250;blica y doble cobertura&#58; diferencias socioecon&#243;micas&#44; en salud y en el patr&#243;n de utilizaci&#243;n de servicios</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mitad de 2008&#44; m&#225;s de 8 millones de espa&#241;oles &#40;un 17&#44;4&#37; de la poblaci&#243;n&#41; contaban con un seguro de asistencia sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Dos millones de ellos corresponden a mutualistas de las MFP mientras que los 6 millones restantes conforman el colectivo de la &#171;doble cobertura&#187;&#58; personas con derecho a la asistencia sanitaria p&#250;blica dentro del SNS que prefieren disfrutar simult&#225;neamente de las ventajas asistenciales y&#44; en muchos casos&#44; fiscales del aseguramiento privado&#46; En relaci&#243;n con la utilizaci&#243;n de los servicios sanitarios&#44; se constata un patr&#243;n diferente entre la poblaci&#243;n que dispone de cobertura sanitaria &#250;nicamente p&#250;blica y el colectivo de la doble cobertura&#58; para los primeros la probabilidad de visitar al m&#233;dico general es 2&#44;8 veces la de visitar al especialista&#44; mientras que para los segundos la raz&#243;n es de 1&#44;4 visitas al m&#233;dico general por cada visita realizada al especialista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La poblaci&#243;n con doble cobertura se caracteriza por ser m&#225;s joven&#44; tener mejor estado de salud&#44; menos enfermedades cr&#243;nicas y discapacidades&#44; mayor nivel educativo y de renta y efectuar m&#225;s visitas al m&#233;dico especialista<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13&#44;14</span></a>&#46; De hecho&#44; s&#243;lo el 13&#37; de los m&#233;dicos que act&#250;an como proveedores para las compa&#241;&#237;as de seguros privados de asistencia sanitaria son m&#233;dicos generales o de familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La raz&#243;n parece l&#243;gica&#58; el seguro privado ser&#237;a elegido en buena medida para eludir el &#171;filtro&#187; que supone el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria y los inconvenientes &#40;colas&#44; saturaciones&#44; tr&#225;mites burocr&#225;ticos&#44; etc&#46;&#41; derivados de la interacci&#243;n entre la atenci&#243;n primaria y la especializada ambulatoria&#46; Un filtro que&#44; sin embargo&#44; reduce los da&#241;os iatrog&#233;nicos y proporciona eficiencia y equidad al sistema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46; En funci&#243;n de la v&#237;a de adquisici&#243;n de su seguro privado&#44; el colectivo de la doble cobertura lo podemos dividir en dos grupos&#46; Por una parte&#44; el de quienes han adquirido su seguro como decisi&#243;n individual de compra &#40;actualmente&#44; unos 4 millones&#41; y&#44; por otra&#44; el de quienes lo adquirieron a trav&#233;s de una oferta de su empresa &#40;actualmente&#44; unos 2 millones&#41;&#46; Entre 1997 y 2001&#44; y a la hora del ingreso hospitalario&#44; la opci&#243;n por el hospital p&#250;blico frente al privado aument&#243; en ambos grupos&#46; En el grupo con seguro adquirido a trav&#233;s de empresas&#44; la opci&#243;n por el m&#233;dico privado aument&#243; tanto en la visita al m&#233;dico general como en la visita al m&#233;dico especialista&#46; Sin embargo&#44; la opci&#243;n por la visita al m&#233;dico p&#250;blico&#44; sobre todo al especialista&#44; aument&#243; en el primer grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Ello indica una mayor &#171;universalizaci&#243;n&#187; efectiva del hospital p&#250;blico frente al sector p&#250;blico ambulatorio y que el colectivo de la doble cobertura recurrir&#237;a al seguro privado para servicios no cubiertos por el SNS &#40;asistencia dental&#41; o para servicios cubiertos pero de insuficiente calidad percibida&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El gasto sanitario privado ambulatorio&#44; de los m&#225;s altos de Europa</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sector privado sanitario espa&#241;ol se ha desarrollado mucho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; como atestigua el crecimiento del gasto sanitario privado ocurrido durante los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Seg&#250;n la OCDE&#44; nuestro gasto sanitario privado rondaba el 20&#37; del gasto sanitario total durante los a&#241;os ochenta&#44; pero durante los noventa creci&#243; m&#225;s que el p&#250;blico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; de forma que la parte privada de nuestro gasto sanitario ya representa en la actualidad el 28&#44;6&#37; &#40;m&#225;s de 5 puntos porcentuales superior al promedio de los 23 pa&#237;ses europeos de la OCDE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En especial&#44; la parte ambulatoria de nuestro gasto sanitario privado ha crecido tanto que se ha convertido&#44; incluso en tanto per c&#225;pita&#44; en una de las mayores de la Europa desarrollada&#59; mientras que la parte hospitalaria es de las m&#225;s bajas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; La informaci&#243;n de la OCDE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41; y de la Encuesta de Presupuestos Familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41; permite afirmar que la mayor parte de la atenci&#243;n sanitaria privada prestada en Espa&#241;a es de tipo ambulatorio&#46; En contraste con el promedio de los pa&#237;ses europeos desarrollados&#44; los espa&#241;oles gastan 4 veces m&#225;s dinero de bolsillo en atenci&#243;n sanitaria ambulatoria privada que en privada hospitalaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#44; lo que significa que&#44; en comparaci&#243;n con esos pa&#237;ses&#44; hacen un mayor uso de la parte ambulatoria del sector sanitario privado que de su parte hospitalaria&#46; Una situaci&#243;n que responder&#237;a a&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> deficiencias reales o percibidas en la calidad o en la cobertura &#40;atenci&#243;n dental&#41; de las prestaciones del sector ambulatorio p&#250;blico&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> una mayor &#171;universalizaci&#243;n&#187; efectiva del sector hospitalario p&#250;blico&#44; que ser&#237;a utilizado por la mayor&#237;a de los estratos sociales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El otro &#171;gasto sanitario&#187; p&#250;blico&#58; el coste del incentivo fiscal al gasto sanitario privado</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La financiaci&#243;n p&#250;blica de la sanidad incluye no s&#243;lo las cantidades presupuestadas&#44; tambi&#233;n incluye el coste&#44; en t&#233;rminos de p&#233;rdida de recaudaci&#243;n &#40;coste fiscal&#41;&#44; de las deducciones al gasto sanitario privado de los contribuyentes&#46; Hasta 1998&#44; los servicios m&#233;dicos y los seguros privados de asistencia sanitaria que el contribuyente individualmente decid&#237;a adquirir desgravaban un 15&#37; en el IRPF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;22&#44;23</span></a>&#46; Las estimaciones efectuadas para esta etapa cifran el coste fiscal en casi 110&#46;000 millones de pesetas &#40;poco m&#225;s de 650 millones de euros&#41; para el a&#241;o 1998<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;22</span></a>&#44; una cantidad equivalente al presupuesto de atenci&#243;n primaria en 1998 de una comunidad aut&#243;noma como Andaluc&#237;a&#46; Si en 1998 esos recursos se hubieran recaudado y destinado a la atenci&#243;n primaria&#44; habr&#237;a aumentado un 15&#37; el presupuesto destinado a los centros de salud de toda Espa&#241;a&#46; A partir de 1999&#44; se suprime la deducci&#243;n anteriormente vigente y se introduce la desgravaci&#243;n fiscal en seguros privados de asistencia sanitaria adquiridos a trav&#233;s de empresas&#46; El coste fiscal de este nuevo tratamiento tributario parece ser menor que el de la etapa anterior&#44; pues se estima en 214 millones de euros para el total de las p&#243;lizas &#40;poco m&#225;s de 1&#44;24 millones&#41; contratadas a trav&#233;s de empresas en 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Actualmente&#44; el coste fiscal es sin duda mayor&#44; pues el n&#250;mero de asegurados a trav&#233;s de empresas ha crecido hasta superar en 2006 los 2 millones de asegurados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Pero adem&#225;s la desgravaci&#243;n fiscal por la compra de estos seguros tambi&#233;n es posible desde 2003 para los trabajadores aut&#243;nomos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a> y sus familias&#46; El firmante no ha encontrado datos sobre el coste fiscal de estas desgravaciones que pueden efectuar los 3&#44;5 millones de trabajadores aut&#243;nomos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Un coste fiscal que habr&#237;a que sumar al de los seguros adquiridos a trav&#233;s de empresas&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Abonando el terreno del gasto sanitario privado</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se abona el terreno para el crecimiento del gasto y el aseguramiento privados cuando&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> desde el Gobierno se los incentiva mediante subvenciones fiscales sin explicar demasiado cu&#225;l es la utilidad social de ello&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> el SNS mantiene niveles bajos de calidad por igual en todos sus sectores o especialmente en algunos de ellos &#40;al menos&#44; cuando as&#237; lo percibe el ciudadano&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> cuando los m&#233;dicos mantienen niveles altos de compatibilidad asistencial p&#250;blica-privada&#46; Las tres condiciones se mantienen estables&#44; cuando no crecientes&#44; desde hace a&#241;os en Espa&#241;a&#46; Si bien la atenci&#243;n primaria es bien valorada por quienes la utilizan y tambi&#233;n la especializada hospitalaria&#44; la poblaci&#243;n con doble cobertura considera peor la calidad que ofrece el SNS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> que la que &#250;nicamente tiene cobertura p&#250;blica&#46; Los ciudadanos valoran negativamente la atenci&#243;n especializada de los centros que prestan &#250;nicamente atenci&#243;n ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y si pudieran elegir&#237;an para este tipo de consultas el sector privado antes que el p&#250;blico en una proporci&#243;n superior que para las consultas al m&#233;dico de familia o para el ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Que los m&#233;dicos combinen su actividad p&#250;blica con la privada es especialmente frecuente en la asistencia especializada y su pr&#225;ctica en el SNS ha ido en aumento incluso entre los jefes cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;34</span></a>&#46; Una pr&#225;ctica promovida por algunas comunidades aut&#243;nomas que reformularon las retribuciones para desincentivar la dedicaci&#243;n exclusiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> equiparando al alza las diferencias retributivas entre los m&#233;dicos con y sin dedicaci&#243;n exclusiva&#44; especialmente en algunas regiones con fuerte presencia del sector sanitario privado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Escaso debate sanitario en &#171;la sexta mejor sanidad del mundo&#187;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aseguramiento p&#250;blico y privado en concurrencia&#44; como ocurre en Espa&#241;a&#44; es una opci&#243;n menos preferible que la total separaci&#243;n de ambos sectores o su total integraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> pues&#44; entre otros efectos&#44; los mayores riesgos se suelen desplazar del sector privado hacia el p&#250;blico &#40;&#171;descremado de riesgos&#187;&#41;&#44; como se ha observado en torno a las MFP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Un desplazamiento que se potencia cuando los m&#233;dicos mantienen altos niveles de compatibilidad p&#250;blica-privada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; No obstante&#44; el principal problema que los modelos de MFP y asimilados presentan es su contradicci&#243;n con los principios de igualdad &#40;mismas prestaciones y equivalente modo de acceso a ellas&#41; y equidad &#40;universalidad efectiva de uso por todos los grupos sociales&#41; que contribuye a la deslegitimaci&#243;n del SNS&#44; especialmente de la atenci&#243;n primaria y de la parte de la asistencia especializada ambulatoria m&#225;s relacionada con la atenci&#243;n primaria&#44; que quedan para quienes no pueden elegir otra alternativa p&#250;blicamente financiada o estimulada fiscalmente como las descritas&#46; La preferencia creciente por la provisi&#243;n privada entre mutualistas de las MFP descrita en los &#250;ltimos a&#241;os y la b&#250;squeda creciente de alternativas privadas al SNS&#44; bien mediante aseguramiento privado&#44; bien mediante pago directo&#44; por parte de un sector cada vez m&#225;s amplio de las clases medias que no ven satisfechas sus expectativas en la parte ambulatoria del SNS refleja la existencia de problemas que aconsejan cambios&#46; Los datos indican que dichos problemas se encuentran especialmente en la atenci&#243;n primaria y en la parte ambulatoria especializada m&#225;s relacionada con ella&#46; Sin embargo&#44; nuestros pol&#237;ticos&#44; autocomplacidos en su creencia de que tenemos el sexto mejor sistema sanitario del mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; no promueven el debate ni en campa&#241;a electoral&#58; &#191;utilizan nuestros pol&#237;ticos la atenci&#243;n primaria&#63;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; El escaso debate sanitario habido en los &#250;ltimos a&#241;os ha girado mayoritariamente en torno a la llamada &#171;privatizaci&#243;n de la sanidad&#187; ante sistemas organizativos de provisi&#243;n privada con financiaci&#243;n y aseguramiento p&#250;blicos &#40;tipo Alzira o las EBA&#39;s catalanas&#41;&#46; Pero pocas de las voces que claman contra esta supuesta privatizaci&#243;n balbucean palabra alguna ante la verdadera y encubierta privatizaci&#243;n representada por las exenciones fiscales a gran parte de los seguros privados&#44; o ante los privilegios que disfrutan determinados colectivos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Un techo de cristal&#8230; &#191;blindado&#63;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de los aspectos referidos ya han sido objeto de debate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; No obstante&#44; es necesario enfatizar que nos encontramos con un modelo de atenci&#243;n primaria pretendidamente universal en su origen que con el paso de los a&#241;os ha perdido&#44; en la pr&#225;ctica&#44; gran parte de su pretendida &#171;universalidad&#187;&#46; Distintos grupos&#44; en general&#44; con un nivel cultural&#44; educativo&#44; adquisitivo y de influencia superior a la media pudieron &#171;escapar&#187; del nuevo modelo de atenci&#243;n primaria &#40;tres d&#233;cadas despu&#233;s todav&#237;a inconcluso en algunas comunidades aut&#243;nomas&#41; y&#44; al mismo tiempo&#44; de la parte ambulatoria p&#250;blica especializada m&#225;s relacionada con &#233;l&#46; Cuando un servicio como la atenci&#243;n primaria no es utilizado por los sectores sociales con mayor capacidad de influencia en la opini&#243;n y el poder p&#250;blicos &#40;&#171;descremado sociol&#243;gico&#187;&#41;&#44; lo esperable es que dicho servicio cada vez despierte menos inter&#233;s entre los responsables pol&#237;ticos &#40;que le reducen la parte del presupuesto sanitario correspondiente a&#241;o tras a&#241;o&#41;&#44; entre los ciudadanos &#40;que lo abandonan progresivamente procur&#225;ndose asistencia sanitaria privada&#44; especialmente ambulatoria&#41; e incluso entre los m&#233;dicos&#44; que podr&#237;an desarrollar su labor en el sector &#40;como lo demuestran las cerca de 500 plazas MIR de Medicina de Familia que han quedado desiertas en las &#250;ltimas tres convocatorias&#41;&#46; Se impone entonces el deterioro del sector en t&#233;rminos de innovaci&#243;n organizativa&#44; debate intelectual y&#44; especialmente&#44; inversi&#243;n presupuestaria que atenaza su progreso&#46; Vemos como otro argumento de peso para el cuestionamiento de la existencia en Espa&#241;a de subsistemas especiales de cobertura sanitaria o exenciones fiscales a seguros privados es el impacto negativo que esta segregaci&#243;n tiene para la calidad de los servicios del SNS&#44; especialmente para la atenci&#243;n primaria&#44; si tenemos en cuenta el peso del sector ambulatorio dentro del gasto sanitario privado&#46; Sobre el perjuicio que supone para la calidad de los servicios no atender a colectivos con un nivel cultural&#44; educativo&#44; adquisitivo y de influencia superior a la media es muy interesante la reflexi&#243;n de Freire<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Su argumento central es que en una sanidad p&#250;blica la equidad &#40;universalidad efectiva de uso por todos los grupos sociales&#41; es un requisito para la calidad&#46; Consecuentemente&#44; la atenci&#243;n primaria s&#243;lo tendr&#225; los mejores niveles de calidad posibles si no es pasto&#44; como lo est&#225; siendo&#44; del &#171;descremado sociol&#243;gico&#187; y es efectivamente utilizada por todos los estratos sociales&#44; especialmente por aquellos con mayor capacidad para exigirla&#46; Al no ser utilizada &#40;caso del colectivo de las MFP y asimilados&#41; o ser progresivamente menos utilizada &#40;caso del creciente colectivo de la doble cobertura&#41; por los ciudadanos con m&#225;s nivel educativo y econ&#243;mico&#44; la atenci&#243;n primaria ha entrado en una espiral de deterioro al perder uno de los est&#237;mulos permanentes de mejora representado por los ciudadanos m&#225;s informados&#44; formados&#44; exigentes e influyentes&#46; Desde una perspectiva de igualdad y equidad&#44; de poco sirve que a la atenci&#243;n primaria se la declare la puerta de entrada al sistema si s&#243;lo la utilizan quienes no tienen otras puertas alternativas como los subsistemas descritos&#46; Equidad y calidad deber&#237;an ir unidas en un SNS enteramente con vocaci&#243;n universal&#46; Pero&#44; como vemos&#44; nuestro SNS es m&#225;s universal&#44; de facto&#44; en la atenci&#243;n hospitalaria que en la atenci&#243;n primaria&#46; De seguir as&#237;&#44; habr&#225; que empezar a dar por buena la idea&#44; agazapada tras el burladero de la &#171;crisis del estado de bienestar&#187;&#44; de que la atenci&#243;n primaria debe destinarse a quienes&#44; necesit&#225;ndola&#44; no puedan sufragarla por s&#237; mismos o no pertenezcan a un colectivo &#171;especial&#187; de empleados p&#250;blicos o no trabajen en una empresa &#171;colaboradora&#187; o alg&#250;n colectivo protegido por un &#171;especial&#187; convenio o no trabajen en una empresa que les financie un seguro&#44; etc&#46;&#44; en un intento de sustituir el principio de universalizaci&#243;n por su suced&#225;neo de &#171;beneficencia ampliada&#187;&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Gasto sanitario privado per c&#225;pita</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ambulatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hospitalario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Austria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">224&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">155&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&#233;lgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">217&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rep&#250;blica Checa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dinamarca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">132&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Finlandia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">139&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Francia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">174&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alemania&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">154&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">182&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grecia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hungr&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Islandia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Irlanda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Italia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">169&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Luxemburgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">103&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pa&#237;ses Bajos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">175&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">199&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Noruega&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">192&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Polonia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Portugal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rep&#250;blica Eslovaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">201&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Suecia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Suiza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">422&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">590&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Reino Unido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Promedio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">164&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">123&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Concepto</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Gasto</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Euros corrientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gasto en medicamentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">28&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gasto en aparatos y material terap&#233;utico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">28&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gasto en atenci&#243;n ambulatoria &#40;no dentistas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21&#44;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gasto en dentistas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
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Idioma original: Español
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