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Prescripción de antibióticos en las infecciones del tracto respiratorio y factores predictores de su utilización.
Antibiotic prescribing in respiratory tract infections and predictive factors for their use.
Carles Llora,
Autor para correspondencia
carles.llor@urv.cat

Autor para correspondencia.
, J.M.. Josep María Cotsb, Lars Bjerrumc, Marina Cidd, Gloria Guerrae, Xavier Arranzf, Manuel Gómezg, M.J.. María José Monederoh, Juan de Dios Alcántarai, Carolina Pérezj, Guillermo Garcíak, J.. Jesús Ortegal, M.L.. María Luisa Cigüenzam, Vicenta Pinedan, J.. José Paredeso, Juan Luis Burgazzolip, Silvia Hernándeza, y grupo de estudio Happy Audit España
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b Centro de Salud La Marina, Barcelona, España
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d Centro de Salud Teis, Vigo, España
e Centro de Salud Escaleritas, Las Palmas de Gran Canaria, España
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g Centro de Salud Mirasierra, Madrid, España
h Centro de Salud Rafalena, Castellón, España
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j Centro de Salud Las Lagunas (Mijas Costa), Málaga, España
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o Centro de Salud Hostalrich, Girona, España
p Gerencia de Atención Primaria de Gran Canaria, Gran Canaria, España
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Distintos estudios han mostrado que las intervenciones encaminadas a reducir la prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos pueden dar lugar a una reducci&#243;n en la prevalencia de cepas resistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; La mayor parte de las ITR son autolimitadas y revisiones recientes indican que el beneficio de los antibi&#243;ticos es marginal en las infecciones del tracto respiratorio superior&#44; como rinitis&#44; otitis&#44; faringitis&#44; amigdalitis y sinusitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; pero tambi&#233;n en la bronquitis y en muchos casos de exacerbaciones de bronquitis cr&#243;nicas y de enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de registro y de control de calidad se vienen aplicando desde hace muchos a&#241;os&#44; principalmente en los pa&#237;ses n&#243;rdicos&#44; lugares donde se ha demostrado su utilidad en conseguir una prescripci&#243;n m&#225;s racional de antimicrobianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En este sentido&#44; la Comunidad Europea bec&#243; un proyecto denominado Happy Audit&#44; con el objetivo de conocer el impacto que tiene la realizaci&#243;n de una intervenci&#243;n dirigida a m&#233;dicos&#44; consistente en la discusi&#243;n de los resultados de una primera auditor&#237;a de ITR y la comparaci&#243;n de los propios con el global del pa&#237;s&#44; en una sesi&#243;n de formaci&#243;n en enfermedades infecciosas y en la adquisici&#243;n de capacidades en la utilizaci&#243;n de m&#233;todos diagn&#243;sticos r&#225;pidos en la consulta para hacer un diagn&#243;stico m&#225;s exacto de la ITR y comparar los resultados iniciales con otra auditor&#237;a que se efect&#250;a despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#46; Los detalles de este estudio se explican en otro art&#237;culo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Los autores del presente art&#237;culo efectuaron este subestudio con los resultados de la primera auditor&#237;a para conocer la utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos en las ITR antes de la intervenci&#243;n y para conocer qu&#233; criterios se asocian a la utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos en estos procesos infecciosos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio transversal efectuado en centros de atenci&#243;n primaria durante los meses de enero y febrero de 2008&#46; En este estudio se tuvieron en cuenta las 9 comunidades aut&#243;nomas representadas en el grupo de trabajo de enfermedades infecciosas de la sociedad espa&#241;ola de Medicina Familiar y Comunitaria &#40;semFYC&#41; &#40;Andaluc&#237;a&#44; Asturias&#44; Baleares&#44; Canarias&#44; Catalu&#241;a&#44; Galicia&#44; Madrid&#44; Rioja y Valencia&#41;&#46; Se invit&#243; a participar en este estudio a un total de 332 m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria de forma voluntaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; a quienes se instruy&#243; para rellenar una plantilla &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41; con los datos de todos los pacientes con ITR durante un per&#237;odo de 3 semanas &#40;15 d&#237;as laborables&#41;&#46; Se registraron los datos de acuerdo con la metodolog&#237;a del Audit Project Odense &#40;APO&#41; descrito por Munck et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; que sigue una metodolog&#237;a prospectiva de autorregistro en la que se utiliza una hoja de registro simple&#44; en &#233;sta&#44; el facultativo que hace la visita apunta distintos par&#225;metros concretos de la atenci&#243;n m&#233;dica&#58; recoge edad y sexo del paciente&#44; n&#250;mero de d&#237;as con s&#237;ntomas&#44; s&#237;ntomas y signos presentes &#40;fiebre&#44; tos&#44; otorrea purulenta&#44; odinofagia&#44; exudado amigdalar&#44; adenopat&#237;as cervicales&#44; disnea&#44; aumento de esputo y esputo purulento&#41;&#44; procedimientos diagn&#243;sticos efectuados &#40;t&#233;cnicas antig&#233;nicas r&#225;pidas&#44; prote&#237;na C reactiva&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax&#41; sospecha etiol&#243;gica &#40;v&#237;rica o bacteriana&#41;&#44; diagn&#243;stico seg&#250;n la Clasificaci&#243;n Internacional en Atenci&#243;n Primaria &#40;resfriado com&#250;n&#44; otitis&#44; sinusitis&#44; faringitis&#44; amigdalitis&#44; bronquitis&#44; exacerbaci&#243;n de bronquitis cr&#243;nica o EPOC&#44; neumon&#237;a&#44; gripe&#44; otras ITR&#41;&#44; tratamiento antibi&#243;tico o no y qu&#233; tipo de antibi&#243;tico y&#44; finalmente&#44; si el paciente presenta alergia o no a la penicilina&#44; si el paciente pide o no antibi&#243;ticos y derivaci&#243;n a otro &#225;mbito asistencial o no&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las distintas reuniones efectuadas en cada una de las comunidades aut&#243;nomas participantes en noviembre y diciembre de 2007&#44; se les explic&#243; a todos los m&#233;dicos c&#243;mo registrar las visitas con ITR&#59; asimismo&#44; se les hizo entrega a todos ellos de un manual de instrucciones para rellenar las hojas de registro&#46; En los apartados &#8220;s&#237;ntomas y signos&#8221;&#44; &#8220;pruebas diagn&#243;sticas&#8221;&#44; &#8220;tratamiento antibi&#243;tico&#8221; y otros&#44; los m&#233;dicos ten&#237;an que marcar al menos uno de los &#237;tems contenidos&#59; en cambio&#44; en los apartados &#8220;etiolog&#237;a sospechada&#8221; y &#8220;diagn&#243;stico&#8221; ten&#237;an que marcar s&#243;lo uno de los &#237;tems contemplados&#46; En el caso del diagn&#243;stico&#44; se hizo hincapi&#233; a los m&#233;dicos participantes en que ten&#237;an que marcar el diagn&#243;stico que considerasen m&#225;s importante en el caso de que el paciente presentara m&#225;s de un diagn&#243;stico&#46; Se analizaron los datos con el programa estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 15 y se efectu&#243; estad&#237;stica descriptiva de los resultados&#44; prueba de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y test de la t de Student para comparar proporciones y medias&#44; respectivamente&#44; y regresi&#243;n log&#237;stica&#44; en la que se consider&#243; como variable dependiente la prescripci&#243;n antibi&#243;tica&#46; Se consideraron significativas las diferencias con una p&#60;0&#44;05&#46; <elsevierMultimedia ident="201308271554003481"></elsevierMultimedia></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 332 m&#233;dicos a los que se invit&#243; a participar en este estudio&#44; rellenaron los registros un total de 309 &#40;93&#44;1&#37;&#41;&#46; Todos ellos documentaron un total de 16&#46;751 ITR&#44; de las cuales 9&#46;627 fueron mujeres &#40;57&#44;5&#37;&#41;&#46; La edad media de los contactos fue de 44&#44;4 &#177; 21&#44;2 a&#241;os&#46; El diagn&#243;stico m&#225;s frecuente fue el resfriado com&#250;n&#44; con 6&#46;643 contactos &#40;39&#44;7&#37;&#41;&#44; seguido de la faringitis &#40;2&#46;404 casos &#91;14&#44;4&#37;&#93;&#41; y la bronquitis aguda &#40;2&#46;109 casos &#91;12&#44;6&#37;&#93;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se prescribieron antibi&#243;ticos en 4&#46;675 contactos de ITR&#44; lo que representa un 27&#44;9&#37; del total&#46; Por diagn&#243;sticos&#44; la infecci&#243;n que se trat&#243; m&#225;s frecuentemente con antibi&#243;ticos fue la neumon&#237;a&#44; con 223 casos de un total de 248 &#40;89&#44;9&#37;&#41;&#44; seguido de la amigdalitis &#40;1&#46;029 casos de un total de 1&#46;158 &#91;88&#44;9&#37;&#93;&#41;&#44; otitis media &#40;363 casos de un total de 416 &#91;87&#44;3&#37;&#93;&#41;&#44; sinusitis &#40;388 casos de un total de 445 &#91;87&#44;2&#37;&#93;&#41;&#44; exacerbaci&#243;n de la bronquitis cr&#243;nica o EPOC &#40;594 casos de un total de 732 &#91;81&#44;1&#37;&#93;&#41;&#44; bronquitis aguda &#40;1&#46;202 casos de un total de 2&#46;109 &#91;57&#37;&#93;&#41; y faringitis aguda &#40;439 casos de un total de 2&#46;404 &#91;18&#44;3&#37;&#93;&#41;&#46; Por el contrario&#44; los diagn&#243;sticos que menos se asociaron a un tratamiento antimicrobiano fueron el resfriado com&#250;n y el cuadro gripal&#44; con menos del 4&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad de los pacientes fue mayor cuando se administr&#243; tratamiento antibi&#243;tico en comparaci&#243;n con aqu&#233;llos en que no se prescribi&#243; &#40;46&#44;4 frente a 43&#44;5 a&#241;os&#59; p&#60;0&#44;001&#41;&#44; as&#237; como tambi&#233;n la duraci&#243;n de los s&#237;ntomas &#40;4&#44;8 frente a 3&#44;8 d&#237;as&#59; p&#60;0&#44;001&#41;&#59; sin embargo&#44; estas variables no fueron estad&#237;sticamente significativas en el modelo de regresi&#243;n log&#237;stica&#46; Se prescribieron m&#225;s antibi&#243;ticos a los varones &#40;el 30&#44;2 frente al 26&#44;2&#37;&#59; p&#60;0&#44;001&#41; y tambi&#233;n cuando los pacientes demandaban estos f&#225;rmacos &#40;el 59&#44;3 frente al 27&#44;5&#37;&#59; p&#60;0&#44;001&#41;&#44; aunque s&#243;lo esta &#250;ltima present&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica en la regresi&#243;n log&#237;stica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; Los signos o s&#237;ntomas que m&#225;s reportaron los participantes en el estudio fueron la tos&#44; s&#237;ntoma referido en 12&#46;699 casos &#40;el 75&#44;8&#37; del total de ITR&#41;&#44; seguido de la odinofagia &#40;7&#46;052 casos &#91;42&#44;1&#37;&#93;&#41; y la fiebre &#40;5&#46;532 casos &#91;33&#37;&#93;&#41;&#46; La presencia de todos los signos y s&#237;ntomas&#44; menos tos y odinofagia&#44; se asoci&#243; a la prescripci&#243;n antibi&#243;tica en el an&#225;lisis bivariante &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#46; La tos fue protectora &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#44; as&#237; como la odinofagia &#40;p&#60;0&#44;01&#41;&#46; En el an&#225;lisis multivariante&#44; el signo o s&#237;ntoma que m&#225;s se asoci&#243; a la prescripci&#243;n antibi&#243;tica fue la presencia de exudado amigdalar&#44; 32&#44;1 veces m&#225;s frecuente entre los que lo presentaban respecto a aquellos que no lo ten&#237;an &#40;IC del 95&#37;&#58; 24&#44;5 a 42&#41;&#44; seguido de la otorrea &#40;25&#44;2&#59; IC del 95&#37;&#58; 18&#44;2 a 35&#41; y el esputo purulento &#40;18&#44;1&#59; IC del 95&#37;&#58; 15&#44;5 a 21&#44;2&#41;&#46; En cambio&#44; la tos fue protectora de prescripci&#243;n bacteriana&#44; de manera que a los pacientes con tos se les dio 2&#44;5 veces menos antibi&#243;ticos que a aqu&#233;llos sin tos &#40;IC del 95&#37;&#58; 2&#44;3 a 2&#44;8 de protecci&#243;n&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> se describen los signos y s&#237;ntomas predictores y protectores de prescripci&#243;n antibi&#243;tica para cada uno de los diagn&#243;sticos&#46; Destaca que la fiebre fue predictora de tratamiento antibi&#243;tico en todas las infecciones&#44; aunque en la gripe y la neumon&#237;a no fue estad&#237;sticamente significativa&#46; En la bronquitis aguda&#44; los signos m&#225;s predictores fueron el esputo purulento &#40;14&#44;1 veces m&#225;s frecuente la prescripci&#243;n antibi&#243;tica con la presencia de este signo&#41; y la fiebre &#40;5&#44;8&#41;&#59; en cambio&#44; fue protectora la tos&#46; En la exacerbaci&#243;n de la bronquitis cr&#243;nica o EPOC fueron predictores el esputo purulento &#40;7&#41;&#44; la fiebre &#40;3&#44;7&#41; y el aumento de esputo &#40;2&#44;8&#41;&#46; Al englobar faringitis y amigdalitis &#40;la denominada faringoamigdalitis&#41;&#44; se observ&#243; un 41&#44;2&#37; de prescripci&#243;n antibi&#243;tica &#40;1&#46;468 casos de un total de 3&#46;562&#41;&#44; y el signo m&#225;s predictor de prescripci&#243;n antibi&#243;tica fue la presencia de exudado amigdalar&#44; 28&#44;5 veces m&#225;s frecuente entre los que presentaban este signo &#40;IC del 95&#37;&#58; 20 a 40&#44;6&#41; y&#44; en cambio&#44; fue protectora la presencia de tos &#40;1&#44;4 veces m&#225;s frecuente el tratamiento antibi&#243;tico entre los que no ten&#237;an tos&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">figura 3</a> se describen las razones de prevalencia de los signos y s&#237;ntomas predictores y protectores de prescripci&#243;n antibi&#243;tica en la faringoamigdalitis que alcanzaron significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio pone de manifiesto el alto porcentaje de prescripci&#243;n antibi&#243;tica en algunas infecciones consideradas mayoritariamente de causa v&#237;rica &#40;es el caso de la bronquitis aguda&#41;&#44; pero tambi&#233;n en otras que se autolimitan muchas veces sin necesidad de tratamiento antimicrobiano&#44; como es el caso de las exacerbaciones de bronquitis cr&#243;nica&#44; sinusitis aguda y otitis media aguda&#46; Los resultados de este trabajo deben interpretarse con cautela debido a una serie de limitaciones&#46; En primer lugar&#44; se trata de un estudio en que los m&#233;dicos han participado voluntariamente y probablemente sus h&#225;bitos de prescripci&#243;n no se adecuen exactamente a la utilizaci&#243;n general que hacen los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria de forma global&#46; Diversos estudios han puesto de manifiesto que los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria que participan en auditor&#237;as pueden estar m&#225;s interesados en la investigaci&#243;n que el resto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en estos casos&#44; los profesionales est&#225;n de acuerdo en utilizar horas extralaborales para completar estas auditor&#237;as sin estar incentivados econ&#243;micamente&#59; esto es importante&#44; ya que una de las razones principales para negarse a participar en este tipo de estudios es precisamente la falta de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; De todas formas&#44; en este estudio la implementaci&#243;n de un caso no llevaba a m&#225;s de un minuto&#46; Otra limitaci&#243;n que hay que se&#241;alar es que en esta auditor&#237;a no se ten&#237;a en cuenta la comorbilidad asociada de los pacientes registrados&#44; lo que podr&#237;a influir en el tipo de antibi&#243;tico utilizado&#44; aunque el elevado n&#250;mero de registros implementados en este estudio hace dif&#237;cil un sesgo en este sentido&#46; De igual forma&#44; no se consideraron todos los signos y s&#237;ntomas de las ITR &#40;hubiese complicado su registro en un estudio de estas caracter&#237;sticas&#41;&#44; pero s&#237; se tuvieron en cuenta los m&#225;s importantes&#46; Otra limitaci&#243;n que debe tenerse en cuenta en este tipo de estudios es que el propio hecho de realizar una auditor&#237;a puede influir en los h&#225;bitos de prescripci&#243;n&#59; sin embargo&#44; la fiabilidad de la metodolog&#237;a APO a partir de otros proyectos realizados en otros pa&#237;ses europeos es muy alta&#44; y se correlaciona muy bien con la prescripci&#243;n real en la consulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto para considerar es que tanto el diagn&#243;stico como el tratamiento efectuado se apuntaban en el mismo momento&#46; Desde un punto de vista te&#243;rico&#44; la decisi&#243;n terap&#233;utica es posterior a la definici&#243;n diagn&#243;stica&#44; aunque se sabe que en atenci&#243;n primaria de salud&#44; tanto el proceso diagn&#243;stico como la decisi&#243;n de tratar o no est&#225;n unidos intr&#237;nsecamente&#46; En este sentido&#44; los m&#233;dicos deben decidir si hay que tratar con antibi&#243;ticos&#44; al mismo tiempo que tienen que clasificar espec&#237;ficamente un diagn&#243;stico&#44; y algunas veces&#44; despu&#233;s de tomar la decisi&#243;n de prescripci&#243;n&#44; pueden ajustar el diagn&#243;stico a la decisi&#243;n terap&#233;utica tomada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Esto puede dar lugar a un sesgo de clasificaci&#243;n diagn&#243;stica&#46; En este sentido&#44; en Espa&#241;a&#44; tradicionalmente en los pacientes que acuden por un dolor de garganta de tipo infeccioso&#44; &#233;ste puede catalogarse como faringitis o como amigdalitis&#59; el primer diagn&#243;stico es tradicionalmente de origen v&#237;rico y el segundo es de tipo bacteriano y los resultados del presente estudio as&#237; lo confirman&#44; puesto que la prescripci&#243;n de un antibi&#243;tico sigui&#243; al 88&#44;9&#37; de las consultas por infecci&#243;n amigdalar y s&#243;lo a algo m&#225;s del 18&#37; de las consultas por faringitis&#46; Por este motivo&#44; tambi&#233;n se han considerado los datos de faringoamigdalitis una vez considerada la suma de todos los contactos con faringitis o amigdalitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se comparan los resultados obtenidos en este estudio con otros llevados a cabo en Espa&#241;a&#44; los porcentajes de prescripci&#243;n antibi&#243;tica son similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#59; con un porcentaje global de prescripci&#243;n antibi&#243;tica del 27&#44;9&#37;&#44; superior al 20&#37; ideal que define la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Una de las razones por las que se prescriben demasiados antibi&#243;ticos deriva de la dificultad en poder distinguir la etiolog&#237;a v&#237;rica de la bacteriana con la utilizaci&#243;n tan s&#243;lo de criterios cl&#237;nicos&#44; y s&#243;lo en 2 de estos procesos &#40;faringoamigdalitis y exacerbaci&#243;n de EPOC&#41; hay unos criterios cl&#237;nicos predictores de tratamiento antibi&#243;tico&#59; en el primer caso&#44; publicados por Centor et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44;</a> y en el segundo caso&#44; publicados por Anthonisen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Es curioso el distinto peso que dan los m&#233;dicos espa&#241;oles a los signos y s&#237;ntomas predictores de etiolog&#237;a estreptoc&#243;cica en la faringoamigdalitis aguda&#46; Si bien en el estudio de Centor se otorgaba un punto a cada uno de los criterios de tratamiento antibi&#243;tico &#40;fiebre&#44; exudado faringoamigdalar&#44; adenopat&#237;as laterocervicales dolorosas y ausencia de tos&#41;&#44; en este estudio queda claro que el factor que consideran los m&#233;dicos espa&#241;oles como m&#225;s predictor de etiolog&#237;a bacteriana es la presencia de exudado faringoamigdalar&#44; de manera que aquellos que lo presentan tienen 28&#44;5 veces m&#225;s posibilidades de recibir tratamiento con antibi&#243;ticos que aquellos que no lo presentan&#46; Otro dato interesante es la importancia que se le da a la expectoraci&#243;n purulenta&#46; Su presencia debe hacer sopechar etiolog&#237;a bacteriana en un paciente con EPOC&#44; pero no as&#237; en la bronquitis aguda&#44; enfermedad mucho m&#225;s prevalente en las consultas de este estudio&#46; Cabe recordar que la purulencia de la expectoraci&#243;n forma parte de la historia natural de una bronquitis aguda&#44; y esto no implica necesariamente una etiolog&#237;a bacteriana&#44; aunque su presencia sea la raz&#243;n m&#225;s importante para dar antibi&#243;ticos en este caso&#46; Desde hace a&#241;os se sabe que el tratamiento antibi&#243;tico&#44; cuando hay esputo purulento en el marco de una bronquitis aguda&#44; no es m&#225;s beneficioso que el placebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;20</span></a>&#46; Por trabajos previos se conoce que para que una agudizaci&#243;n de EPOC se considere de probable origen bacteriano debe manifestarse con 2 o m&#225;s de los s&#237;ntomas descritos por Anthonisen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#40;aumento de la disnea&#44; aumento en la producci&#243;n del esputo o aumento en su purulencia&#41; y&#44; por tanto&#44; s&#243;lo en estos casos se recomienda el tratamiento antibi&#243;tico&#46; Sin embargo&#44; su prescripci&#243;n emp&#237;rica en Espa&#241;a es pr&#225;cticamente universal&#59; en una encuesta&#44; los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria afirmaron prescribir antibi&#243;ticos en el 90&#37; de las exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; porcentaje algo m&#225;s elevado al hallado en este trabajo&#44; quiz&#225;s porque en &#233;ste tambi&#233;n se consideraron las exacerbaciones de la bronquitis cr&#243;nica en el mismo indicador&#46; Curiosamente&#44; la presencia de disnea no se asoci&#243; en este estudio a una mayor prescripci&#243;n antibi&#243;tica&#46; Otro resultado interesante es el peso que dan los cl&#237;nicos a la fiebre y c&#243;mo su presencia se asocia a la prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos&#46; S&#243;lo en la faringoamigdalitis su presencia hace m&#225;s probable la etiolog&#237;a bacteriana&#46; En cambio&#44; la fiebre no es un criterio para dar antibi&#243;ticos en las exacerbaciones de la EPOC&#59; es m&#225;s&#44; la fiebre elevada&#44; y una vez descartado el proceso neum&#243;nico&#44; es m&#225;s indicativa de infecci&#243;n v&#237;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; este primer registro del estudio Happy Audit proporciona informaci&#243;n valios&#237;sima sobre la utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos en las ITR en el contexto natural de la consulta de atenci&#243;n primaria&#44; con la utilizaci&#243;n tan s&#243;lo del juicio cl&#237;nico&#44; sin pruebas diagn&#243;sticas que ayuden en la consulta a poder distinguir la etiolog&#237;a bacteriana de la v&#237;rica&#46; Seg&#250;n la base de los resultados obtenidos&#44; se abren nuevas v&#237;as para poder implementar estrategias encaminadas a conseguir un uso m&#225;s racional del antibi&#243;tico en la comunidad&#46; <elsevierMultimedia ident="201308271554003483"></elsevierMultimedia></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Beca de la Comunidad Europea&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El estudio Happy Audit es un proyecto financiado por la Comunidad Europea&#44; y tiene por objetivo mejorar la prescripci&#243;n antibi&#243;tica en las infecciones del tracto respiratorio &#40;ITR&#41;&#46; Se realiz&#243; el presente estudio para conocer el tratamiento antibi&#243;tico administrado en las ITR en Espa&#241;a y conocer qu&#233; criterios se asocian a su prescripci&#243;n&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Dise&#241;o</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio transversal realizado en enero y febrero de 2008&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Emplazamiento</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Centros de atenci&#243;n primaria&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Participantes</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">M&#233;dicos de atenci&#243;n primaria de Espa&#241;a que registraron durante 3 semanas todas las ITR mediante una plantilla&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Mediciones principales</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Edad y sexo&#44; d&#237;as con s&#237;ntomas&#44; signos presentes &#40;fiebre&#44; tos&#44; otorrea purulenta&#44; odinofagia&#44; exudado amigdalar&#44; adenopat&#237;as cervicales&#44; disnea&#44; aumento de esputo&#44; esputo purulento&#41;&#44; diagn&#243;stico&#44; tratamiento antibi&#243;tico y demanda de antibi&#243;tico&#46; Se efectu&#243; regresi&#243;n log&#237;stica y se consider&#243; como variable dependiente la prescripci&#243;n antibi&#243;tica&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">De los 332 m&#233;dicos a los que se invit&#243; a participar&#44; 309 &#40;93&#44;1&#37;&#41; rellenaron los registros&#46; Se registraron 16&#46;751 ITR&#59; las m&#225;s frecuentes fueron el resfriado &#40;39&#44;7&#37;&#41;&#44; la faringitis &#40;14&#44;4&#37;&#41; y la bronquitis aguda &#40;12&#44;6&#37;&#41;&#46; Se prescribieron antibi&#243;ticos en 4&#46;675 ITR &#40;27&#44;9&#37;&#41;&#44; principalmente en neumon&#237;a &#40;89&#44;9&#37;&#41;&#44; amigdalitis &#40;88&#44;9&#37;&#41; y otitis media &#40;87&#44;3&#37;&#41;&#46; El criterio que m&#225;s se asoci&#243; a prescripci&#243;n antibi&#243;tica fue la presencia de exudado amigdalar &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93; de 32&#44;1&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#58; 24&#44;5 a 42&#41;&#44; seguido de otorrea &#40;OR de 25&#44;2&#59; IC del 95&#37;&#58; 18&#44;2 a 35&#41; y esputo purulento &#40;OR de 18&#44;1&#59; IC del 95&#37;&#58; 15&#44;5 a 21&#44;2&#41;&#59; en cambio&#44; fue protectora la tos &#40;OR de 0&#44;4&#59; IC del 95&#37;&#58; 0&#44;3 a 0&#44;5&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La prescripci&#243;n antibi&#243;tica en las ITR es muy elevada en Espa&#241;a&#46; Este estudio aporta informaci&#243;n sobre factores predictores de tratamiento antibi&#243;tico fundamental para promover un uso m&#225;s racional de antibi&#243;ticos&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">Criterio</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n con prescripci&#243;n antibi&#243;tica &#40;&#37;&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Raz&#243;n &#40;IC del 95&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1gamma"><span class="elsevierStyleSup">&#947;</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Presente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;137&#47;7&#46;085 &#40;30&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;527&#47;9&#46;627 &#40;26&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;1 &#40;0&#44;9&#8211;1&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fiebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;338&#47;5&#46;532 &#40;42&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;337&#47;11&#46;219 &#40;20&#46;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tos&#47;rinorrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;825&#47;12&#46;699 &#40;22&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;850&#47;4&#46;052 &#40;45&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;4 &#40;0&#44;3&#8211;0&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Otorrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">259&#47;311 &#40;83&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46;416&#47;16&#46;440 &#40;26&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&#44;2 &#40;18&#44;2&#8211;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Odinofagia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;893&#47;7&#46;052 &#40;26&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;782&#47;9&#46;699 &#40;28&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;9 &#40;0&#44;8&#8211;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Exudado amigdalar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">772&#47;841 &#40;91&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46;903&#47;15&#46;910 &#40;24&#46;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">32&#44;1 &#40;24&#44;5&#8211;42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adenopat&#237;as laterocervicales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">543&#47;815 &#40;66&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46;132&#47;15&#46;936 &#40;25&#46;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;7 &#40;3&#8211;4&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;3 &#40;2&#44;9&#8211;3&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Aumento de esputo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;579&#47;3&#46;200 &#40;49&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46;096&#47;13&#46;551 &#40;22&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;6 &#40;2&#44;3&#8211;2&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Purulencia de esputo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#46;294&#47;15&#46;101 &#40;21&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;1 &#40;15&#44;5&#8211;21&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Paciente que demanda antibi&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">134&#47;226 &#40;59&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#46;541&#47;16&#46;525 &#40;27&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;4 &#40;3&#44;2&#8211;6&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Raz&#243;n &#40;IC del 95&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2gamma"><span class="elsevierStyleSup">&#947;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Resfriado com&#250;n</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fiebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;7 &#40;1&#44;8&#8211;3&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;7 &#40;0&#44;8&#8211;3&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Odinofagia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;3 &#40;0&#44;9&#8211;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; esputo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;1 &#40;0&#44;7&#8211;1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Purulencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;7 &#40;7&#44;2&#8211;19&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="6" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gripe</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;8 &#40;0&#44;7&#8211;5&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;5&#8211;2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Odinofagia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;9 &#40;0&#44;9&#8211;3&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; esputo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;3 &#40;1&#44;1&#8211;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Purulencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;7 &#40;3&#44;6&#8211;26&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;7 &#40;0&#44;3&#8211;8&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sinusitis</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;3 &#40;1&#44;9&#8211;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;9 &#40;0&#44;4&#8211;1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; esputo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5 &#40;0&#44;6&#8211;3&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Purulencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;1 &#40;1&#44;7&#8211;30&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otitis</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;1 &#40;1&#44;3&#8211;7&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;1 &#40;0&#44;5&#8211;2&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otorrea purulenta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;4 &#40;2&#44;6&#8211;10&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Odinofagia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;9 &#40;0&#44;4&#8211;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="5" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Faringitis</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;9 &#40;3&#8211;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;1 &#40;0&#44;9-1&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Odinofagia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;7&#8211;1&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exudado amigdalar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;3 &#40;7&#44;5&#8211;27&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adenopat&#237;as laterocervicales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;9 &#40;2&#8211;4&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="5" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amigdalitis</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;5 &#40;2&#44;3&#8211;5&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;8 &#40;0&#44;5&#8211;1&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Odinofagia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;3 &#40;0&#44;7&#8211;2&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exudado amigdalar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;4 &#40;3&#44;9&#8211;10&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adenopat&#237;as laterocervicales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;4 &#40;1&#44;4&#8211;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="5" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bronquitis aguda</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;8 &#40;4&#44;5&#8211;7&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;6 &#40;0&#44;3&#8211;0&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; esputo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;3 &#40;1&#44;8&#8211;2&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">E&#46; purulento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;1 &#40;10&#44;4&#8211;19&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;1 &#40;0&#44;9&#8211;1&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="5" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exacerbaci&#243;n de bronquitis cr&#243;nica o EPOC</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;7 &#40;2&#8211;6&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;6 &#40;0&#44;9&#8211;2&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; esputo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;8 &#40;1&#44;8&#8211;4&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">E&#46; purulento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;4&#44;3&#8211;11&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 02126567
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 8 1 9
2024 Octubre 268 10 278
2024 Septiembre 382 25 407
2024 Agosto 291 17 308
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2024 Junio 238 9 247
2024 Mayo 260 6 266
2024 Abril 235 17 252
2024 Marzo 336 14 350
2024 Febrero 410 14 424
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2023 Julio 111 5 116
2023 Junio 124 11 135
2023 Mayo 129 6 135
2023 Abril 95 8 103
2023 Marzo 92 10 102
2023 Febrero 147 6 153
2023 Enero 149 14 163
2022 Diciembre 167 7 174
2022 Noviembre 109 17 126
2022 Octubre 111 19 130
2022 Septiembre 119 13 132
2022 Agosto 66 18 84
2022 Julio 64 13 77
2022 Junio 52 11 63
2022 Mayo 89 13 102
2022 Abril 134 20 154
2022 Marzo 88 18 106
2022 Febrero 73 13 86
2022 Enero 85 15 100
2021 Diciembre 92 27 119
2021 Noviembre 79 13 92
2021 Octubre 85 19 104
2021 Septiembre 45 13 58
2021 Agosto 51 8 59
2021 Julio 61 9 70
2021 Junio 80 7 87
2021 Mayo 79 6 85
2021 Abril 119 24 143
2021 Marzo 57 6 63
2021 Febrero 52 10 62
2021 Enero 63 7 70
2020 Diciembre 60 11 71
2020 Noviembre 61 9 70
2020 Octubre 98 10 108
2020 Septiembre 115 11 126
2020 Agosto 105 11 116
2020 Julio 45 9 54
2020 Junio 56 11 67
2020 Mayo 63 8 71
2020 Abril 32 1 33
2020 Marzo 59 11 70
2020 Febrero 44 12 56
2020 Enero 41 14 55
2019 Diciembre 89 7 96
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2019 Octubre 30 6 36
2019 Septiembre 26 4 30
2019 Agosto 17 7 24
2019 Julio 47 7 54
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2019 Mayo 150 6 156
2019 Abril 95 11 106
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2019 Febrero 37 5 42
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2018 Diciembre 39 17 56
2018 Noviembre 50 13 63
2018 Octubre 78 31 109
2018 Septiembre 49 9 58
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2018 Julio 16 4 20
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2016 Noviembre 44 11 55
2016 Octubre 48 5 53
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