Rendimiento diagnóstico de los test cognitivos aplicados desde atención primaria. Concordancia y validez de los test de cribado

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Sin embargo, el interés del tema no reside únicamente en su elevada prevalencia, sino también en sus consecuencias, dado que ambos procesos son la principal causa de discapacidad en los mayores de 60 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. Se ha demostrado que el DC leve presenta una elevada tendencia evolutiva hacia la demencia (entre un 12 y un 15% cada año)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>, de manera que es especialmente importante reconocer precozmente este trastorno, con el objeto de aplicar de forma temprana programas de prevención secundaria que la retarden.Por otra parte, es igualmente conocido que el DC se encuentra infradiagnosticado en la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>. Se han desarrollado numerosos instrumentos para su cribado; el Grupo de Trabajo de Demencias de la semFYC ha definido algunos de éstos como útiles para su aplicación en atención primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>, y se utilizan ampliamente tanto en la práctica clínica como en investigación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>.Sin embargo, se han observado prevalencias de DC variables en función de la prueba utilizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>, posiblemente en relación con las importantes diferencias de validez interna de los diferentes instrumentos más comúnmente utilizados: miniexamen cognoscitivo (MEC) de Lobo, test del reloj (TR), set-test de Isaacs, Short Portable Mental Status Questionnaire de Pfeiffer, test de los 7min, etc. Obviamente, esto tiene consecuencias en cuanto a la tarea de aproximación diagnóstica individual y de seguimientos posteriores, la organización de los servicios y la asignación de recursos.El desarrollo y la validación de estos test se han realizado preferentemente en el ámbito de la atención especializada y, por tanto, con población seleccionada. Son escasos los estudios de ámbito comunitario, por lo que resulta difícil conocer si este hecho desempeña algún papel en la pobre correlación observada entre las diferentes pruebas. Se ha comprobado, además, que cuando se utilizan pruebas complementarias o a los resultados del test se asocia la opinión del cuidador, se incrementa la sensibilidad diagnóstica y aumenta la prevalencia de deterioro detectada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>.Se hace necesario, pues, conocer al detalle la sensibilidad de los diferentes test de cribado de DC, las pruebas e ítems que presentan una mayor rentabilidad diagnóstica y también los efectos de una posible asociación entre ellos y con un test aplicado al informador/cuidador. Estos hechos son de especial importancia en el marco de la atención primaria, que es donde los test breves de cribado pueden mostrar su utilidad real, especialmente cuando profesionales de este ámbito los aplican, de manera que puedan elegirse los más adecuados, detectar el DC de forma temprana e implementar programas de prevención secundaria que retrasen el progresivo desarrollo de un cuadro de demencia o faciliten el tratamiento precoz de ésta una vez instaurada.El presente estudio tiene por objetivos estimar la prevalencia de DC en pacientes de edad igual o superior a los 65 años que residen en la comunidad en el ámbito de la provincia de Huesca, observar las diferencias en las prevalencias obtenidas en función del instrumento aplicado, calcular el grado de concordancia entre los principales test de cribado cognoscitivo que se utilizan en atención primaria y determinar su validez de criterio utilizando como patrón de referencia la versión española del Mini Mental State: el MEC de Lobo.Material y métodosTipo de estudio y selección de la poblaciónSe ha realizado un estudio descriptivo de base poblacional, que incluye participantes de ambos sexos, de edad igual o superior a 65 años, domiciliados en la provincia de Huesca y seleccionados de forma aleatorizada mediante un muestreo sistemático, empleando como marco de sondeo la base de datos de Tarjeta Sanitaria Individual.El tamaño de la muestra se ha calculado en base a la estimación de una concordancia medida en forma de índice de kappa (κ). En previsión de un resultado en torno al 0,5, con un desvío del 0,06 y una confianza del 95% resultaría un tamaño muestral de 267 participantes. Al considerar que se van a analizar subgrupos y objetivos secundarios, y que el equipo puede asumir un tamaño algo mayor, éste finalmente se fija en 324 participantes.Se informó a los participantes en el estudio de las características de éste, y se solicitó su consentimiento escrito para participar.Variables e instrumentosSe recogieron variables generales epidemiológicas: sexo, edad, población de residencia, centro de salud, nivel de escolarización, etnia, existencia de ingresos hospitalarios en el último año, viudedad reciente, alteraciones sensoriales, relaciones sociales, existencia o no de aislamiento social (convivientes), mala salud autopercibida, insomnio y cambio reciente de domicilio.Como variables de comorbilidad se registraron la presencia de depresión (escala abreviada de depresión geriátrica de Yesavage)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>, ansiedad (subescala de ansiedad de la escala de ansiedad y depresión de Golberg)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>, sintomatología psicótica (ítems relacionados con los trastornos del pensamiento y la sensopercepción del Geriatric Mental State)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a> y gravedad física (índice acumulativo de enfermedad)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13">13,14</a>.La posible existencia de DC se exploró mediante los siguientes test:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•MEC de Lobo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>: se trata de la versión española del Mini-Mental State Examination de Folstein. Es, probablemente, el test más empleado en nuestro país y en el resto del mundo para el cribado del DC. Personal no médico puede aplicarlo en apenas 10min; ha demostrado ampliamente su fiabilidad, validez y poder discriminativo, con una especificidad del 82% y una sensibilidad del 84,6%, que en pacientes geriátricos asciende. Es un instrumento de uso habitual en las consultas de atención primaria. Se ha utilizado la versión de 35 puntos con punto de corte en 24 para personas mayores de 65 años.</li><li class="elsevierStyleListItem">•TR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>: es un test basado en el dibujo de un reloj por parte del paciente. De extraordinaria facilidad en cuanto a su realización, se ordena al paciente que dibuje una esfera de reloj con sus números y las manecillas que marquen las 11.10. La puntuación se establece sobre la base del cumplimiento de cada uno de los aspectos parciales de la orden. Su punto de corte se ha establecido en 6. Es útil por sí solo y también asociado a pruebas cortas de valoración del estado mental e incrementa la sensibilidad de éstas, por eso lo consideramos de gran utilidad en nuestro medio y en la práctica clínica.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Test del informador (TIN)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a>: se trata de un test autocumplimentado por el informador, familiar o cuidador que acompaña al paciente en relación con los cambios en la memoria y la inteligencia detectados en los últimos 10 años y que colabora aportando o aclarando los datos del cuestionario general. Se ha utilizado la versión abreviada de 17 ítems, con el punto de corte en 57; por encima de éste se considera probable la existencia de DC.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Test de fluencia verbal (TFV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>: se ha empleado una de las categorías del set-test de Isaacs, concretamente el subtest de evocación de animales en un minuto, y se ha utilizado un dintel variable en función del nivel de instrucción: 10 para escolaridad baja, 12 para el nivel medio y 13 para el alto. Por encima de estos valores se consideraba posible DC.</li></ul>Recogida de datosLa recogida de datos se realizó por medio de entrevistas personales que llevaron a cabo médicos y enfermeros/as de atención primaria de cada uno de los centros de salud participantes, y un psicólogo clínico, todos ellos entrenados en la administración de test cognitivos. En los casos en los que se detectaron problemas de comunicación con los participantes, las entrevistas se realizaron con familiares o cuidadores fiables.Se confeccionó un cuaderno de vaciado de datos que contenía las distintas preguntas y test diagnósticos. Se pilotó este cuaderno previamente para detectar problemas de fiabilidad o interpretación. Se realizaron reuniones periódicas con los médicos y personal de enfermería y psicología participantes con funciones de entrevistadores, con el objeto de detallar las características del estudio, sus fases, para unificar criterios y aclarar dudas.Análisis estadísticoSe ha realizado un análisis descriptivo univariante que estudia la distribución de frecuencias de las distintas variables registradas y calcula los estadísticos de tendencia central y dispersión en el caso de los datos cuantitativos.Las estimaciones de las prevalencias de DC se presentan con intervalos de confianza (IC) del 95%.Para el estudio de concordancia entre los distintos test, se calculó el coeficiente de correlación intraclase, así como la concordancia global entre los resultados dicotómicos de los test y el índice κ resultante entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19">19,20</a>.La validez de criterio de los distintos test se evaluó contrastando sus resultados con los del MEC de Lobo y calculando para cada uno de ellos su sensibilidad, especificidad, razones de probabilidad, valores predictivos positivo y negativo, y construyendo las curvas ROC para establecer un punto de corte, comparando las áreas bajo las curvas ROC mediante el procedimiento de Handley y McNeil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>.Los datos se han tratado con las aplicaciones estadísticas SPSS® y Epidat®.<elsevierMultimedia ident="d-fig1"></elsevierMultimedia>Esquema general del estudio. Estudio descriptivo transversal de una muestra aleatoria de habitantes de Huesca.ResultadosDe la muestra inicial de 324 participantes, se estudian finalmente 293 pacientes por no poder localizar a 31 de ellos (9,5%).Entendiendo como casos de DC aquéllos detectados mediante el MEC durante el estudio, además de aquellos pacientes ya diagnosticados previamente (constancia en los antecedentes reflejados en la lista de problemas de su historia clínica), se encontraron 53 casos, y resultó una prevalencia del 18,1% (IC del 95%: 15,3–24,4%). Si se aceptan los resultados de los otros test como nuevos casos de DC, resultaría una prevalencia del 19,5% según el TIN, del 30,4% según el TR y del 38,2% según el TFV.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> pueden apreciarse la concordancia global entre los resultados del MEC y el resto de los test, así como los índices κ. La concordancia conjunta de los 3 test más empleados (MEC, TFV y TR) fue estadísticamente significativa, pero en valores moderados: κ (Jacknife)=0,36 (IC del 95%: 0,27–0,44; Z=10,31; p<0,001).<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>La concordancia entre el valor de los puntos totales del MEC con los de los otros test fue estadísticamente significativa en los 3 casos, y alcanzó los valores más elevados en el caso del TFV (coeficiente de correlación intraclase=0,66, IC del 95%: 0,59–0,72; F=4,86; p<0,001) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> se presentan los resultados del análisis de la validez de criterio de los test, y destacan los valores predictivos negativos altos, en torno al 94%, para todos ellos.<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>Las áreas bajo las curvas ROC son para el TFV de 0,886 (IC del 95%: 0,841–0,930), para el TR de 0,838 (0,778–0,898) y para el TIN de 0,776 (0,655–0,896). Al compararlas con el procedimiento de Handley y McNeill<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a> se observa que el área bajo la curva del TFV es significativamente mayor que la del TIN (Z=2,03, p<0,05) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia>DiscusiónLos instrumentos que muestran una mayor coincidencia respecto a las prevalencias obtenidas son el MEC y el TIN, con valores del 18,1 y el 19,1% respectivamente. Puede esto considerarse un resultado esperable, si tenemos presentes la sensibilidad y especificidad previamente publicadas y muy próximas para ambos (el 89,8 y el 83,9% para el MEC y el 86 y el 92%, respectivamente, para el TIN)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15">15,22</a>. Sin embargo, nuestros datos no revelan para este último una sensibilidad y especificidad tan elevadas, probablemente debido a una cierta selección de la muestra utilizada, ya que en nuestro trabajo únicamente se han evaluado con el TIN aquellas personas que acudían a la evaluación acompañados por un cuidador, lo que, obviamente, no sucedía en todos los casos. Por otra parte, aunque hay autores que señalan que la discriminación del TIN es mayor que la del Mini Mental State Examination, al presentar la ventaja de no verse influenciado por el nivel educativo ni el deterioro funcional del paciente evaluado, no debe pasarse por alto su mediatización por la fiabilidad del informante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>.Los 2 instrumentos con los que se obtienen mayores prevalencias son el TFV y el TR. Una explicación de la elevada prevalencia de probable DC que ofrece el TFV, a pesar de ser el menos sensible de los utilizados en el estudio según la bibliografía (79%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>, podría ser el bajo nivel educativo de la muestra utilizada (casi el 50% de los participantes presentaba un nivel de instrucción bajo), ya que la fluencia verbal está fuertemente influenciada por el nivel educativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a>. Por otra parte, hemos observado que la simple evaluación generaba en las personas entrevistadas niveles significativos de ansiedad que podrían influir en el resultado de la prueba, al tratarse de un test cronometrado. Algo similar ocurriría con el TR, del que, a pesar de ser un instrumento ampliamente utilizado y con unas correctas sensibilidad y especificidad, diversos autores cuestionan su uso debido a su elevado porcentaje de falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25">25</a> y a sus diferentes sistemas de puntuación.El TFV y el TR presentan una correlación moderada pero estadísticamente significativa respecto al MEC, resultado que está en consonancia con los de otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26">26,27</a>.No obstante, la concordancia del TFV y del TR con el MEC es pobre, con índices κ del 33,5 y el 40%, respectivamente (p<0,001), resultado en nada sorprendente si tenemos presente la moderada correlación que presentan. Esta baja concordancia quizá pueda encontrar explicación en el hecho de que los diferentes instrumentos evalúan distintos aspectos de la esfera cognitiva. Mientras el MEC es un test de cribado completo que evalúa varios aspectos de la esfera cognitiva, como orientación, fijación, memoria, praxias, cálculo, lenguaje y abstracción, el TFV se centra más en aspectos frontales (funcionamiento ejecutivo) y mnésicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28">28</a>, y el TR se centra en los aspectos visuoespaciales y visuoconstructivos, así como también en el funcionamiento ejecutivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29">29</a>. A este respecto, sería interesante el desarrollo de futuros estudios que analicen esta cuestión.Respecto al estudio de la validez de los diferentes test de cribado, si se utiliza el MEC como patrón oro, la sensibilidad y especificidad obtenidas en nuestro trabajo son algo menores que las ofrecidas en la literatura médica, si bien los estudios revisados presentan resultados heterogéneos al respecto en dependencia de la muestra y de los puntos de corte utilizados, y la mayoría proceden de población seleccionada. Un resultado común a los 3 instrumentos analizados y especialmente trascendente es que todos ellos parecen clasificar adecuadamente a aquellas personas que dan un resultado negativo, y observan valores predictivos negativos superiores al 90%.Con respecto a la capacidad diagnóstica de las pruebas analizadas, las áreas bajo la curva ROC obtenidas definen para todas ellas una correcta, aunque moderada, capacidad de discriminación, y estos resultados no se diferencian de trabajos anteriormente publicados, aunque se hayan realizado sobre población seleccionada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30">30</a>.En relación con las limitaciones de nuestro estudio, es necesario considerar el reducido tamaño de la muestra, especialmente de la utilizada para evaluar el TIN, debido a que esta prueba se realizaba exclusivamente en aquellas personas que acudían acompañadas a la evaluación o que tenían problemas para la realización de ésta. Asimismo, cabe destacar la limitación que supone la elección de un criterio de referencia adecuado que clasifique adecuadamente a los pacientes con DC. La aproximación que se ha tomado en este estudio nos ha parecido la más adecuada teniendo en cuenta los objetivos.Del análisis de los resultados del trabajo podemos extraer las conclusiones de que todos los test de cribado de DC breves que se han evaluado (TFV, TR y TIN) presentan una validez interna suficiente, que el grado de concordancia entre ellos es moderado, y que el mayor rendimiento diagnóstico, aunque moderado, corresponde al TFV. Para el clínico puede resultar interesante disponer y conocer la rentabilidad diagnóstica de instrumentos breves, sencillos y fáciles de administrar como el TFV, el TR o incluso la información obtenida de un informador fiable. Aun sin ser una alternativa plenamente válida respecto al MEC, pueden eventualmente ser útiles como test de cribado en las consultas de atención primaria, dadas las circunstancias de limitación temporal en las que se desarrolla la tarea asistencial; aspecto éste que, dadas sus características, incrementa la validez externa de los resultados que presentamos.Finalmente, los resultados indican algunas reflexiones interesantes para la práctica clínica a la hora de realizar un cribado de DC: por un lado, la necesidad de evaluar habitualmente el nivel educativo de los pacientes, dado que influye decisivamente en el resultado de los test, y se debe, incluso, ajustar la puntuación del TFV en función de ese nivel; por otro lado, la conveniencia de requerir información de un allegado fiable, cuestiones ambas que pueden contribuir al incremento de la validez de los test.<elsevierMultimedia ident="201305021345032151"></elsevierMultimedia>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.FinanciaciónEl FIS PI042546 del Instituto de Salud Carlos III (Ministerio de Sanidad y Consumo) ha financiado este estudio." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres108899" "titulo" => array:7 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Diseño" 3 => "Participantes" 4 => "Mediciones" 5 => "Resultados" 6 => "Conclusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec96317" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres108898" "titulo" => array:6 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Design" 3 => "Participants" 4 => "Results" 5 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec96318" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Tipo de estudio y selección de la población" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Variables e instrumentos" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Recogida de datos" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-05-11" "fechaAceptado" => "2009-07-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec96317" "palabras" => array:3 [ 0 => "Deterioro cognitivo" 1 => "Ancianos" 2 => "Fiabilidad y validez" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec96318" "palabras" => array:3 [ 0 => "Cognitive impairment" 1 => "Elderly" 2 => "Reliability and validity" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoEstimar la prevalencia de deterioro cognitivo (DC) en ancianos de la comunidad. Evaluar el rendimiento diagnóstico de los principales test de cribado cognitivo usados en atención primaria: miniexamen cognoscitivo (MEC), test del reloj (TR), test de fluencia verbal (TFV) y test del informador (TIN). Calcular la concordancia entre ellos y su validez como pruebas de cribado. DiseñoEstudio descriptivo transversal. ParticipantesDoscientos noventa y tres personas de ambos sexos, mayores de 64 años, residentes en la provincia de Huesca, seleccionados mediante muestreo aleatorizado sistemático. Marco muestral: base de datos de Tarjeta Sanitaria Individual. Ámbito provincial. MedicionesVariables sociodemográficas básicas, y exploración del DC con MEC, TR, TFV y TIN. ResultadosEn función del MEC y los diagnósticos previos, la prevalencia de DC es del 18,1% (IC del 95%: del 15,3 al 24,4%).La concordancia del MEC con el resto de los test de cribado es moderada: con el TR kappa (κ)=0,40, con el de TFV: 0,33, con el TIN: 0,36.La concordancia global del conjunto de los test cognitivos es moderada-baja: κ (Jackknife)=0,35 (IC del 95%: 0,269 a 0,444).Considerando patrón de oro al MEC junto con el diagnóstico previo de DC, el TR presenta una sensibilidad del 78,3% y una especificidad del 76,9%; el TFV presenta el 80 y el 70%, respectivamente, y el TIN presenta el 76,7 y el 71,4%, respectivamente. El área bajo la curva ROC (receiver operating characteristics) del TFV es significativamente superior al resto. ConclusiónLa concordancia entre los distintos test de cribado cognitivo es moderada. El TFV es el que mejor rendimiento diagnóstico presenta." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveTo estimate the prevalence of cognitive impairment in elderly people living in the community. To assess the diagnostic yield of the main cognitive screening tests in Primary Care: the Mini Mental State Examination (MMSE), the Clock Drawing Test (CDT), the Verbal Fluency Test (VFT) and the Informant Questionnaire test (IQ). We also calculated their correlation and validity. DesignDescriptive study based on a personal interview by professionals using a standardised method to assess cognitive impairment. ParticipantsA total of 293 men and women, who were older than 64 years old and residing in the province of Huesca. The sample was recruited by systematic random sampling from the database of personal health care card.Main measurementsWe analysed social and demographic variables (age, educational level, marital status) and the assessment of cognitive impairment by means of MMSE, CDT, VF, IQ tests. ResultsThe prevalence of cognitive impairment with MMSE was 18.1% (95% CI: 15.3–24.4%). The correlation between MMSE and the other cognitive screening tests was moderate: CDT kappa=0.40; VF kappa=0.33; IQ kappa=0.36. Using the MMSE as a gold standard and the prior diagnosis of CI, the sensitivity of CDT was 78.3% and the specificity was 76.9%, 80%; there was 70% sensitivity and 76.7% specificity for the VF; and 71.4% for IQ respectively. The area under the VF ROC curve was significantly higher than the other tests. ConclusionsThe agreement between cognitive impairment screening tests was moderate. The VF yielded better diagnostic accuracy." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1257 "Ancho" => 3417 "Tamanyo" => 252852 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Correlación de los resultados del miniexamen cognoscitivo con el resto de los test de cribado." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1324 "Ancho" => 3417 "Tamanyo" => 203796 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Curvas ROC (receiver operating characteristics) de los distintos test." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "TFV: test de fluencia verbal; TIN: test del informador; TR: test del reloj." 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align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes correctamente diagnosticados, % (IC del 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71,72 (66,1–76,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77,09 (71,5–81,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72,48 (64,4–79,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensibilidad, % (IC del 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80,00 (65,8–89,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78,26 (63,2–88,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76,67 (57,3–89,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Especificidad, % (IC del 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70,00 (63,7–75,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76,86 (70,7–82,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71,43 (62,3–79,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valor predictivo positivo, % (IC del 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35,71 (27,0–45,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40,45 (30,3–51,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40,35 (27,8–54,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valor predictivo negativo, % (IC del 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94,38 (89,6–97,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94,62 (90,0–97,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">92,39 (84,4–96,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Razón de probabilidades positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,67 (2,10–3,38) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,38 (2,55–4,48) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,68 (1,9–3,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Razón de probabilidades negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,29 (0,16–0,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,28 (0,16–0,49) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,33 (0,17–0,63) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab196077.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn2ast" "etiqueta" => "¿" "nota" => "Los casos de enfermedad se definen por tratarse de pacientes previamente diagnosticados de deterioro cognitivo antes de iniciar el estudio, junto con aquellos que se diagnostican al presentar positividad en el miniexamen cognoscitivo de Lobo." ] 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cognitivo.</li></ul>Qué aporta este estudio<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Los test evaluados presentan una moderada-baja concordancia entre ellos, presumiblemente por explorar distintos aspectos de la esfera cognitiva.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Se constata el alto valor predictivo negativo de los test de cribado de DC.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Se observa la conveniencia de evaluar el nivel educativo de los pacientes al realizar test de cribado cognitivos, y la recomendación de complementar el estudio con datos procedentes de informadores-cuidadores fiables.</li></ul>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mild cognitive impairment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ 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Estadísticas

Original

Rendimiento diagnóstico de los test cognitivos aplicados desde atención primaria. Concordancia y validez de los test de cribado

Diagnostic yield of cognitive tests applied in primary care. Consistency and validity of screening tests

T.. Teófilo Lorente Aznara,b,

Autor para correspondencia

tlorenteaznar@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Francisco Javier Olivera Pueyoc, Sergio Benabarre Ciriab, Mariano Rodríguez Torrenteb, Beatriz Solans Aisad, Ana Carmen Giménez Barateche

a Centro de Salud de Sabiñánigo, Huesca, España

b Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria, Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (I+CS), Huesca, España

c Unidad de Salud Mental “Pirineos”, Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (I+CS), Huesca, España

d Centro de Salud Luis Vives I, Alcalá de Henares, Madrid, España

e Centro de Salud de Berdún, Huesca, España

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dado que ambos procesos son la principal causa de discapacidad en los mayores de 60 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se ha demostrado que el DC leve presenta una elevada tendencia evolutiva hacia la demencia &#40;entre un 12 y un 15&#37; cada a&#241;o&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; de manera que es especialmente importante reconocer precozmente este trastorno&#44; con el objeto de aplicar de forma temprana programas de prevenci&#243;n secundaria que la retarden&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; es igualmente conocido que el DC se encuentra infradiagnosticado en la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se han desarrollado numerosos instrumentos para su cribado&#59; el Grupo de Trabajo de Demencias de la semFYC ha definido algunos de &#233;stos como &#250;tiles para su aplicaci&#243;n en atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; y se utilizan ampliamente tanto en la pr&#225;ctica cl&#237;nica como en investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; se han observado prevalencias de DC variables en funci&#243;n de la prueba utilizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; posiblemente en relaci&#243;n con las importantes diferencias de validez interna de los diferentes instrumentos m&#225;s com&#250;nmente utilizados&#58; miniexamen cognoscitivo &#40;MEC&#41; de Lobo&#44; test del reloj &#40;TR&#41;&#44; set-test de Isaacs&#44; Short Portable Mental Status Questionnaire de Pfeiffer&#44; test de los 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; etc&#46; Obviamente&#44; esto tiene consecuencias en cuanto a la tarea de aproximaci&#243;n diagn&#243;stica individual y de seguimientos posteriores&#44; la organizaci&#243;n de los servicios y la asignaci&#243;n de recursos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo y la validaci&#243;n de estos test se han realizado preferentemente en el &#225;mbito de la atenci&#243;n especializada y&#44; por tanto&#44; con poblaci&#243;n seleccionada&#46; Son escasos los estudios de &#225;mbito comunitario&#44; por lo que resulta dif&#237;cil conocer si este hecho desempe&#241;a alg&#250;n papel en la pobre correlaci&#243;n observada entre las diferentes pruebas&#46; Se ha comprobado&#44; adem&#225;s&#44; que cuando se utilizan pruebas complementarias o a los resultados del test se asocia la opini&#243;n del cuidador&#44; se incrementa la sensibilidad diagn&#243;stica y aumenta la prevalencia de deterioro detectada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hace necesario&#44; pues&#44; conocer al detalle la sensibilidad de los diferentes test de cribado de DC&#44; las pruebas e &#237;tems que presentan una mayor rentabilidad diagn&#243;stica y tambi&#233;n los efectos de una posible asociaci&#243;n entre ellos y con un test aplicado al informador&#47;cuidador&#46; Estos hechos son de especial importancia en el marco de la atenci&#243;n primaria&#44; que es donde los test breves de cribado pueden mostrar su utilidad real&#44; especialmente cuando profesionales de este &#225;mbito los aplican&#44; de manera que puedan elegirse los m&#225;s adecuados&#44; detectar el DC de forma temprana e implementar programas de prevenci&#243;n secundaria que retrasen el progresivo desarrollo de un cuadro de demencia o faciliten el tratamiento precoz de &#233;sta una vez instaurada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio tiene por objetivos estimar la prevalencia de DC en pacientes de edad igual o superior a los 65 a&#241;os que residen en la comunidad en el &#225;mbito de la provincia de Huesca&#44; observar las diferencias en las prevalencias obtenidas en funci&#243;n del instrumento aplicado&#44; calcular el grado de concordancia entre los principales test de cribado cognoscitivo que se utilizan en atenci&#243;n primaria y determinar su validez de criterio utilizando como patr&#243;n de referencia la versi&#243;n espa&#241;ola del Mini Mental State&#58; el MEC de Lobo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tipo de estudio y selecci&#243;n de la poblaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado un estudio descriptivo de base poblacional&#44; que incluye participantes de ambos sexos&#44; de edad igual o superior a 65 a&#241;os&#44; domiciliados en la provincia de Huesca y seleccionados de forma aleatorizada mediante un muestreo sistem&#225;tico&#44; empleando como marco de sondeo la base de datos de Tarjeta Sanitaria Individual&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o de la muestra se ha calculado en base a la estimaci&#243;n de una concordancia medida en forma de &#237;ndice de kappa &#40;&#954;&#41;&#46; En previsi&#243;n de un resultado en torno al 0&#44;5&#44; con un desv&#237;o del 0&#44;06 y una confianza del 95&#37; resultar&#237;a un tama&#241;o muestral de 267 participantes&#46; Al considerar que se van a analizar subgrupos y objetivos secundarios&#44; y que el equipo puede asumir un tama&#241;o algo mayor&#44; &#233;ste finalmente se fija en 324 participantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inform&#243; a los participantes en el estudio de las caracter&#237;sticas de &#233;ste&#44; y se solicit&#243; su consentimiento escrito para participar&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Variables e instrumentos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron variables generales epidemiol&#243;gicas&#58; sexo&#44; edad&#44; poblaci&#243;n de residencia&#44; centro de salud&#44; nivel de escolarizaci&#243;n&#44; etnia&#44; existencia de ingresos hospitalarios en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; viudedad reciente&#44; alteraciones sensoriales&#44; relaciones sociales&#44; existencia o no de aislamiento social &#40;convivientes&#41;&#44; mala salud autopercibida&#44; insomnio y cambio reciente de domicilio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como variables de comorbilidad se registraron la presencia de depresi&#243;n &#40;escala abreviada de depresi&#243;n geri&#225;trica de Yesavage&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; ansiedad &#40;subescala de ansiedad de la escala de ansiedad y depresi&#243;n de Golberg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; sintomatolog&#237;a psic&#243;tica &#40;&#237;tems relacionados con los trastornos del pensamiento y la sensopercepci&#243;n del Geriatric Mental State&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y gravedad f&#237;sica &#40;&#237;ndice acumulativo de enfermedad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posible existencia de DC se explor&#243; mediante los siguientes test&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">MEC de Lobo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#58; se trata de la versi&#243;n espa&#241;ola del Mini-Mental State Examination de Folstein&#46; Es&#44; probablemente&#44; el test m&#225;s empleado en nuestro pa&#237;s y en el resto del mundo para el cribado del DC&#46; Personal no m&#233;dico puede aplicarlo en apenas 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#59; ha demostrado ampliamente su fiabilidad&#44; validez y poder discriminativo&#44; con una especificidad del 82&#37; y una sensibilidad del 84&#44;6&#37;&#44; que en pacientes geri&#225;tricos asciende&#46; Es un instrumento de uso habitual en las consultas de atenci&#243;n primaria&#46; Se ha utilizado la versi&#243;n de 35 puntos con punto de corte en 24 para personas mayores de 65 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">TR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#58; es un test basado en el dibujo de un reloj por parte del paciente&#46; De extraordinaria facilidad en cuanto a su realizaci&#243;n&#44; se ordena al paciente que dibuje una esfera de reloj con sus n&#250;meros y las manecillas que marquen las 11&#46;10&#46; La puntuaci&#243;n se establece sobre la base del cumplimiento de cada uno de los aspectos parciales de la orden&#46; Su punto de corte se ha establecido en 6&#46; Es &#250;til por s&#237; solo y tambi&#233;n asociado a pruebas cortas de valoraci&#243;n del estado mental e incrementa la sensibilidad de &#233;stas&#44; por eso lo consideramos de gran utilidad en nuestro medio y en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test del informador &#40;TIN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#58; se trata de un test autocumplimentado por el informador&#44; familiar o cuidador que acompa&#241;a al paciente en relaci&#243;n con los cambios en la memoria y la inteligencia detectados en los &#250;ltimos 10 a&#241;os y que colabora aportando o aclarando los datos del cuestionario general&#46; Se ha utilizado la versi&#243;n abreviada de 17 &#237;tems&#44; con el punto de corte en 57&#59; por encima de &#233;ste se considera probable la existencia de DC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test de fluencia verbal &#40;TFV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#58; se ha empleado una de las categor&#237;as del set-test de Isaacs&#44; concretamente el subtest de evocaci&#243;n de animales en un minuto&#44; y se ha utilizado un dintel variable en funci&#243;n del nivel de instrucci&#243;n&#58; 10 para escolaridad baja&#44; 12 para el nivel medio y 13 para el alto&#46; Por encima de estos valores se consideraba posible DC&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recogida de datos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recogida de datos se realiz&#243; por medio de entrevistas personales que llevaron a cabo m&#233;dicos y enfermeros&#47;as de atenci&#243;n primaria de cada uno de los centros de salud participantes&#44; y un psic&#243;logo cl&#237;nico&#44; todos ellos entrenados en la administraci&#243;n de test cognitivos&#46; En los casos en los que se detectaron problemas de comunicaci&#243;n con los participantes&#44; las entrevistas se realizaron con familiares o cuidadores fiables&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se confeccion&#243; un cuaderno de vaciado de datos que conten&#237;a las distintas preguntas y test diagn&#243;sticos&#46; Se pilot&#243; este cuaderno previamente para detectar problemas de fiabilidad o interpretaci&#243;n&#46; Se realizaron reuniones peri&#243;dicas con los m&#233;dicos y personal de enfermer&#237;a y psicolog&#237;a participantes con funciones de entrevistadores&#44; con el objeto de detallar las caracter&#237;sticas del estudio&#44; sus fases&#44; para unificar criterios y aclarar dudas&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado un an&#225;lisis descriptivo univariante que estudia la distribuci&#243;n de frecuencias de las distintas variables registradas y calcula los estad&#237;sticos de tendencia central y dispersi&#243;n en el caso de los datos cuantitativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estimaciones de las prevalencias de DC se presentan con intervalos de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio de concordancia entre los distintos test&#44; se calcul&#243; el coeficiente de correlaci&#243;n intraclase&#44; as&#237; como la concordancia global entre los resultados dicot&#243;micos de los test y el &#237;ndice &#954; resultante entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La validez de criterio de los distintos test se evalu&#243; contrastando sus resultados con los del MEC de Lobo y calculando para cada uno de ellos su sensibilidad&#44; especificidad&#44; razones de probabilidad&#44; valores predictivos positivo y negativo&#44; y construyendo las curvas ROC para establecer un punto de corte&#44; comparando las &#225;reas bajo las curvas ROC mediante el procedimiento de Handley y McNeil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos se han tratado con las aplicaciones estad&#237;sticas SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y Epidat<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;<elsevierMultimedia ident="d-fig1"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleBold">Esquema general del estudio</span>&#46; Estudio descriptivo transversal de una muestra aleatoria de habitantes de Huesca&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la muestra inicial de 324 participantes&#44; se estudian finalmente 293 pacientes por no poder localizar a 31 de ellos &#40;9&#44;5&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entendiendo como casos de DC aqu&#233;llos detectados mediante el MEC durante el estudio&#44; adem&#225;s de aquellos pacientes ya diagnosticados previamente &#40;constancia en los antecedentes reflejados en la lista de problemas de su historia cl&#237;nica&#41;&#44; se encontraron 53 casos&#44; y result&#243; una prevalencia del 18&#44;1&#37; &#40;IC del 95&#37;&#58; 15&#44;3&#8211;24&#44;4&#37;&#41;&#46; Si se aceptan los resultados de los otros test como nuevos casos de DC&#44; resultar&#237;a una prevalencia del 19&#44;5&#37; seg&#250;n el TIN&#44; del 30&#44;4&#37; seg&#250;n el TR y del 38&#44;2&#37; seg&#250;n el TFV&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> pueden apreciarse la concordancia global entre los resultados del MEC y el resto de los test&#44; as&#237; como los &#237;ndices &#954;&#46; La concordancia conjunta de los 3 test m&#225;s empleados &#40;MEC&#44; TFV y TR&#41; fue estad&#237;sticamente significativa&#44; pero en valores moderados&#58; &#954; &#40;Jacknife&#41;&#61;0&#44;36 &#40;IC del 95&#37;&#58; 0&#44;27&#8211;0&#44;44&#59; Z&#61;10&#44;31&#59; p&#60;0&#44;001&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concordancia entre el valor de los puntos totales del MEC con los de los otros test fue estad&#237;sticamente significativa en los 3 casos&#44; y alcanz&#243; los valores m&#225;s elevados en el caso del TFV &#40;coeficiente de correlaci&#243;n intraclase&#61;0&#44;66&#44; IC del 95&#37;&#58; 0&#44;59&#8211;0&#44;72&#59; F&#61;4&#44;86&#59; p&#60;0&#44;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> se presentan los resultados del an&#225;lisis de la validez de criterio de los test&#44; y destacan los valores predictivos negativos altos&#44; en torno al 94&#37;&#44; para todos ellos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#225;reas bajo las curvas ROC son para el TFV de 0&#44;886 &#40;IC del 95&#37;&#58; 0&#44;841&#8211;0&#44;930&#41;&#44; para el TR de 0&#44;838 &#40;0&#44;778&#8211;0&#44;898&#41; y para el TIN de 0&#44;776 &#40;0&#44;655&#8211;0&#44;896&#41;&#46; Al compararlas con el procedimiento de Handley y McNeill<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> se observa que el &#225;rea bajo la curva del TFV es significativamente mayor que la del TIN &#40;Z&#61;2&#44;03&#44; 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ya que en nuestro trabajo &#250;nicamente se han evaluado con el TIN aquellas personas que acud&#237;an a la evaluaci&#243;n acompa&#241;ados por un cuidador&#44; lo que&#44; obviamente&#44; no suced&#237;a en todos los casos&#46; Por otra parte&#44; aunque hay autores que se&#241;alan que la discriminaci&#243;n del TIN es mayor que la del Mini Mental State Examination&#44; al presentar la ventaja de no verse influenciado por el nivel educativo ni el deterioro funcional del paciente evaluado&#44; no debe pasarse por alto su mediatizaci&#243;n por la fiabilidad del informante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2 instrumentos con los que se obtienen mayores prevalencias son el TFV y el TR&#46; Una explicaci&#243;n de la elevada prevalencia de probable DC que ofrece el TFV&#44; a pesar de ser el menos sensible de los utilizados en el estudio seg&#250;n la bibliograf&#237;a &#40;79&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; podr&#237;a ser el bajo nivel educativo de la muestra utilizada &#40;casi el 50&#37; de los participantes presentaba un nivel de instrucci&#243;n bajo&#41;&#44; ya que la fluencia verbal est&#225; fuertemente influenciada por el nivel educativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Por otra parte&#44; hemos observado que la simple evaluaci&#243;n generaba en las personas entrevistadas niveles significativos de ansiedad que podr&#237;an influir en el resultado de la prueba&#44; al tratarse de un test cronometrado&#46; Algo similar ocurrir&#237;a con el TR&#44; del que&#44; a pesar de ser un instrumento ampliamente utilizado y con unas correctas sensibilidad y especificidad&#44; diversos autores cuestionan su uso debido a su elevado porcentaje de falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y a sus diferentes sistemas de puntuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TFV y el TR presentan una correlaci&#243;n moderada pero estad&#237;sticamente significativa respecto al MEC&#44; resultado que est&#225; en consonancia con los de otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; la concordancia del TFV y del TR con el MEC es pobre&#44; con &#237;ndices &#954; del 33&#44;5 y el 40&#37;&#44; respectivamente &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#44; resultado en nada sorprendente si tenemos presente la moderada correlaci&#243;n que presentan&#46; Esta baja concordancia quiz&#225; pueda encontrar explicaci&#243;n en el hecho de que los diferentes instrumentos eval&#250;an distintos aspectos de la esfera cognitiva&#46; Mientras el MEC es un test de cribado completo que eval&#250;a varios aspectos de la esfera cognitiva&#44; como orientaci&#243;n&#44; fijaci&#243;n&#44; memoria&#44; praxias&#44; c&#225;lculo&#44; lenguaje y abstracci&#243;n&#44; el TFV se centra m&#225;s en aspectos frontales &#40;funcionamiento ejecutivo&#41; y mn&#233;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; y el TR se centra en los aspectos visuoespaciales y visuoconstructivos&#44; as&#237; como tambi&#233;n en el funcionamiento ejecutivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; A este respecto&#44; ser&#237;a interesante el desarrollo de futuros estudios que analicen esta cuesti&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al estudio de la validez de los diferentes test de cribado&#44; si se utiliza el MEC como patr&#243;n oro&#44; la sensibilidad y especificidad obtenidas en nuestro trabajo son algo menores que las ofrecidas en la literatura m&#233;dica&#44; si bien los estudios revisados presentan resultados heterog&#233;neos al respecto en dependencia de la muestra y de los puntos de corte utilizados&#44; y la mayor&#237;a proceden de poblaci&#243;n seleccionada&#46; Un resultado com&#250;n a los 3 instrumentos analizados y especialmente trascendente es que todos ellos parecen clasificar adecuadamente a aquellas personas que dan un resultado negativo&#44; y observan valores predictivos negativos superiores al 90&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la capacidad diagn&#243;stica de las pruebas analizadas&#44; las &#225;reas bajo la curva ROC obtenidas definen para todas ellas una correcta&#44; aunque moderada&#44; capacidad de discriminaci&#243;n&#44; y estos resultados no se diferencian de trabajos anteriormente publicados&#44; aunque se hayan realizado sobre poblaci&#243;n seleccionada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con las limitaciones de nuestro estudio&#44; es necesario considerar el reducido tama&#241;o de la muestra&#44; especialmente de la utilizada para evaluar el TIN&#44; debido a que esta prueba se realizaba exclusivamente en aquellas personas que acud&#237;an acompa&#241;adas a la evaluaci&#243;n o que ten&#237;an problemas para la realizaci&#243;n de &#233;sta&#46; Asimismo&#44; cabe destacar la limitaci&#243;n que supone la elecci&#243;n de un criterio de referencia adecuado que clasifique adecuadamente a los pacientes con DC&#46; La aproximaci&#243;n que se ha tomado en este estudio nos ha parecido la m&#225;s adecuada teniendo en cuenta los objetivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del an&#225;lisis de los resultados del trabajo podemos extraer las conclusiones de que todos los test de cribado de DC breves que se han evaluado &#40;TFV&#44; TR y TIN&#41; presentan una validez interna suficiente&#44; que el grado de concordancia entre ellos es moderado&#44; y que el mayor rendimiento diagn&#243;stico&#44; aunque moderado&#44; corresponde al TFV&#46; Para el cl&#237;nico puede resultar interesante disponer y conocer la rentabilidad diagn&#243;stica de instrumentos breves&#44; sencillos y f&#225;ciles de administrar como el TFV&#44; el TR o incluso la informaci&#243;n obtenida de un informador fiable&#46; Aun sin ser una alternativa plenamente v&#225;lida respecto al MEC&#44; pueden eventualmente ser &#250;tiles como test de cribado en las consultas de atenci&#243;n primaria&#44; dadas las circunstancias de limitaci&#243;n temporal en las que se desarrolla la tarea asistencial&#59; aspecto &#233;ste que&#44; dadas sus caracter&#237;sticas&#44; incrementa la validez externa de los resultados que presentamos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; los resultados indican algunas reflexiones interesantes para la pr&#225;ctica cl&#237;nica a la hora de realizar un cribado de DC&#58; por un lado&#44; la necesidad de evaluar habitualmente el nivel educativo de los pacientes&#44; dado que influye decisivamente en el resultado de los test&#44; y se debe&#44; incluso&#44; ajustar la puntuaci&#243;n del TFV en funci&#243;n de ese nivel&#59; por otro lado&#44; la conveniencia de requerir informaci&#243;n de un allegado fiable&#44; cuestiones ambas que pueden contribuir al incremento de la validez de los test&#46;<elsevierMultimedia ident="201305021345032151"></elsevierMultimedia></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El FIS PI042546 del Instituto de Salud Carlos III &#40;Ministerio de Sanidad y Consumo&#41; ha financiado este estudio&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Concordancia global&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">72&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Kappa de Cohen&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">36&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">TIN</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes correctamente diagnosticados&#44; &#37; &#40;IC del 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">71&#44;72 &#40;66&#44;1&#8211;76&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">77&#44;09 &#40;71&#44;5&#8211;81&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">72&#44;48 &#40;64&#44;4&#8211;79&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sensibilidad&#44; &#37; &#40;IC del 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">80&#44;00 &#40;65&#44;8&#8211;89&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">78&#44;26 &#40;63&#44;2&#8211;88&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">76&#44;67 &#40;57&#44;3&#8211;89&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Especificidad&#44; &#37; &#40;IC del 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">70&#44;00 &#40;63&#44;7&#8211;75&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76&#44;86 &#40;70&#44;7&#8211;82&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71&#44;43 &#40;62&#44;3&#8211;79&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valor predictivo positivo&#44; &#37; &#40;IC del 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valor predictivo negativo&#44; &#37; &#40;IC del 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02126567
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.aprim.2009.07.014

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