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EDITORIAL
Nuevas perspectivas en la anticoagulacion oral preventiva
New perspectives on oral preventive anticoagulants
B.. Belén Enfedaque Montesa,
Autor para correspondencia
menfedaque.bcn.ics@gencat.cat

Autor para correspondencia.
, Elisenda Sant i Arderiub
a Equip Atenció Primària La Sagrera, Grupo Anticoagulación Oral de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària, ICS, Barcelona, España
b Equip Atenció Primària Casanova, Grupo Anticoagulación Oral de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària, CAPSE, Barcelona, España
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tanto a cl&#237;nicos como a las personas que tienen que tomarlos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tienen una ventana terap&#233;utica estrecha&#44; por debajo de la cual desaparece la prevenci&#243;n de embolia&#44; mientras que por encima aumenta el riesgo de hemorragia&#46; Sus caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas y farmacodin&#225;micas conllevan que la dosis necesaria deba establecerse para cada individuo y que adem&#225;s sea variable en el tiempo&#44; a lo que se suman sus m&#250;ltiples interacciones&#46; Como consecuencia&#44; el tratamiento va asociado&#44; indefectiblemente&#44; a controles anal&#237;ticos de rango &#40;INR&#41;&#44; cuando menos mensuales&#46; Hay que a&#241;adir las dificultades ligadas a las exploraciones y los tratamientos invasivos&#44; para los que ser&#225; necesario sustituir los avK por f&#225;rmacos con menor riesgo de sangrado &#40;heparinas&#44; habitualmente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Todo ello obliga a organizar circuitos para el control del INR&#44; ya sea a nivel hospitalario&#44; ambulatorio&#44; autocontrol o mixto&#59; por otra parte&#44; en ocasiones se ha de prescindir de su indicaci&#243;n en aquellos individuos en los que&#44; por la dificultad que entra&#241;a el tratamiento&#44; el riesgo supere los beneficios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas ideales&#44; pues&#44; de los ACO&#44; ser&#237;an que tuvieran un inicio r&#225;pido de acci&#243;n y una vida media corta &#8212;para no necesitar una terapia puente y ser f&#225;cilmente manejables ante el riesgo de hemorragia&#8212;&#44; una farmacocin&#233;tica y un efecto anticoagulante predecibles &#8212;para dosificar c&#243;modamente y sin necesidad de controles de rango&#8212;&#44; pocas interacciones farmacol&#243;gicas y alimentarias&#44; disposici&#243;n de ant&#237;doto y un coste razonable&#46; No es de extra&#241;ar&#44; pues&#44; que en los &#250;ltimos a&#241;os la industria farmac&#233;utica dedique grandes esfuerzos en la investigaci&#243;n del &#171;nuevo ACO&#187; o las &#171;heparinas orales&#187;&#44; como tambi&#233;n se han llamado&#44; estando en marcha m&#250;ltiples ensayos cl&#237;nicos de f&#225;rmacos que act&#250;an a diferentes niveles de la cascada de la coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer f&#225;rmaco que se comercializ&#243; en este sentido fue el ximelagatran&#58; ACO&#44; con dosis fija&#44; sin necesidad de controles&#44; sin ant&#237;doto&#44; lleg&#243; a aprobarse en Europa en el a&#241;o 2004 para la profilaxis de la ETV en cirug&#237;a ortop&#233;dica mayor&#46; Sin embargo&#44; provocaba un aumento de transaminasas y despu&#233;s de varios casos de hepatitis fulminante fue retirado en el a&#241;o 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente hemos asistido a la presentaci&#243;n de los resultados de los ensayos cl&#237;nicos de fase III del dabigatran&#44; y pr&#243;ximamente y muy probablemente llegar&#225;n otras mol&#233;culas&#58; rivaroxaban&#44; apixaban&#44; betrixaban&#44; Du-176b&#44; YM150&#44; LY-517717&#44; PD 0348292&#59; son ejemplos de algunas que se encuentran en distintas fases de desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dabigatran es un ACO que debe su efecto a la actuaci&#243;n&#44; muy espec&#237;fica y selectiva&#44; sobre la trombina&#44; tanto libre como unida al trombo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De administraci&#243;n oral&#44; a dosis fija&#44; una o dos veces al d&#237;a&#44; seg&#250;n sea la indicaci&#243;n&#46; Su inicio de acci&#243;n es r&#225;pido&#44; entre 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Tiene una vida media de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; se elimina&#44; en un 80&#37;&#44; por v&#237;a renal&#46; Los primeros estudios finalizados en fase III&#44; que llevaron a su aprobaci&#243;n&#44; en diciembre de 2008 en Espa&#241;a&#44; para la indicaci&#243;n de profilaxis de ETV en cirug&#237;a ortop&#233;dica electiva de extremidad inferior&#44; demostraron&#44; en conjunto&#44; que dabigatran &#40;dosis de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o bien 220<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez al d&#237;a&#41; no era inferior a enoxaparina para la profilaxis ni para la mortalidad por cualquier causa&#59; las hemorragias tampoco fueron superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El tratamiento para estas indicaciones dura entre 10 y 30 d&#237;as&#44; est&#225; contraindicado en la insuficiencia renal grave y no ha demostrado interferencias con otros f&#225;rmacos de uso com&#250;n &#40;s&#237; se observ&#243; una reducci&#243;n de la biodisponibilidad con omeprazol&#44; inicialmente sin repercusi&#243;n cl&#237;nica&#41;&#46; En lo que se refiere al tratamiento de la hemorragia&#44; no tiene ant&#237;doto&#44; hay que retirar el f&#225;rmaco y garantizar la diuresis&#44; y es dializable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En agosto de 2009&#44; en el European Society of Cardiology Congress de Cardiology&#44; en Barcelona&#44; se presentaron los resultados del ensayo RE-LY para la profilaxis en FA&#58; se estudiaron 18&#46;000 pacientes durante 1&#8211;3 a&#241;os y tambi&#233;n se demostr&#243; la no inferioridad del dabigatran respecto a la warfarina&#44; a dosis ajustada para INR entre 2&#8211;3&#44; para la prevenci&#243;n del ictus&#46; En este ensayo&#44; con dabigatran a dosis 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces al d&#237;a&#44; el riesgo de hemorragia fue menor&#44; y con dosis de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces al d&#237;a&#44; parece que la reducci&#243;n del riesgo de ictus era mayor que con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rivaroxaban es un inhibidor del factor Xa&#44; cuenta tambi&#233;n con resultados de no inferioridad favorables respecto a warfarina para la prevenci&#243;n de ETV en cirug&#237;a ortop&#233;dica y&#44; entre otros&#44; se encuentra en marcha el ensayo en fase III&#44; con 14&#46;000 pacientes&#44; para la profilaxis en FA &#40;previsto que acabe en junio de 2010&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; el futuro se prev&#233; optimista&#46; Quedan&#44; no obstante&#44; cuestiones por resolver&#44; como indicaciones por estudiar &#8212;por ejemplo las pr&#243;tesis cardiacas&#8212;&#44; c&#243;mo podemos monitorizar el efecto de estos f&#225;rmacos&#44; qu&#233; repercusi&#243;n puede tener el hecho de que no dispongan de ant&#237;doto&#44; qu&#233; efectos observaremos con su uso a largo plazo &#8212;no es lo mismo hacer un tratamiento corto&#44; como en la cirug&#237;a ortop&#233;dica&#8212; y si podremos asumir los costes de estos f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y otra gran pregunta&#58; &#191;c&#243;mo garantizaremos el cumplimiento terap&#233;utico&#63; Sabemos que en general es bajo&#44; entre un 30&#8211;50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> para la prescripci&#243;n general&#58; &#191;se tomar&#225;n los pacientes el tratamiento&#63; Ahora pasan un &#171;examen&#187; con el control mensual&#44; y los pacientes&#44; hemos dicho&#44; est&#225;n implicados en el manejo del f&#225;rmaco&#58; &#191;podr&#225; generalizarse el uso&#44; con garant&#237;as de cumplimiento&#44; de los nuevos anticoagulantes orales&#63; &#191;Se reproducir&#225;n los resultados obtenidos en los ensayos en la poblaci&#243;n general&#63;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece que en breve podremos responder a estas cuestiones&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02126567
Idioma original: Español
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