se ha leído el artículo
array:24 [ "pii" => "S021265671000106X" "issn" => "02126567" "doi" => "10.1016/j.aprim.2010.01.016" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2010-11-01" "aid" => "351" "copyright" => "Elsevier España, S.L.. Todos los derechos reservados" "copyrightAnyo" => "2009" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "sco" "cita" => "Aten Primaria. 2010;42:571-6" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 6885 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 71 "HTML" => 6204 "PDF" => 610 ] ] "itemSiguiente" => array:19 [ "pii" => "S0212656710000235" "issn" => "02126567" "doi" => "10.1016/j.aprim.2009.12.003" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2010-11-01" "aid" => "320" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "cor" "cita" => "Aten Primaria. 2010;42:577-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 2182 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 43 "HTML" => 1822 "PDF" => 317 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta al Director</span>" "titulo" => "Sobre los médicos malvados" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "577" "paginaFinal" => "578" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "On evil doctors" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Pedro Iragüen Eguskiza" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Pedro" "apellidos" => "Iragüen Eguskiza" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0212656710000235?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02126567/0000004200000011/v1_201305021357/S0212656710000235/v1_201305021357/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S0212656709006532" "issn" => "02126567" "doi" => "10.1016/j.aprim.2009.10.020" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2010-11-01" "aid" => "306" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Aten Primaria. 2010;42:564-70" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 6808 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 49 "HTML" => 5527 "PDF" => 1232 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">ORIGINAL</span>" "titulo" => "Reducción de los niveles de estrés y ansiedad en médicos de Atención Primaria mediante la aplicación de un programa de entrenamiento en conciencia plena (mindfulness)" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "564" "paginaFinal" => "570" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Reducing stress levels and anxiety in primary-care physicians through training and practice of a mindfulness meditation technique" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Clemente Franco Justo" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Clemente" "apellidos" => "Franco Justo" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0212656709006532?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02126567/0000004200000011/v1_201305021357/S0212656709006532/v1_201305021357/es/main.assets" ] "es" => array:18 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">ARTICULO ESPECIAL</span>" "titulo" => "Glicada para el diagnóstico de la diabetes, ¿un estándar universal?" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "571" "paginaFinal" => "576" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Rafael Llanes De Torres" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Rafael" "apellidos" => "Llanes De Torres" "email" => array:1 [ 0 => "rillanes.gapm06@salud.madrid.org" ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "entidad" => "Grupo de Trabajo de Diabetes de la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Villanueva de la Cañada, Madrid, España" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Glycated haemoglobin for the diagnosis of diabetes. A universal standard?" ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Métodos diagnósticos de diabetes</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde tiempos históricos, cuando se constataba una anomalía en la orina que la volvía dulce, el diagnóstico de la diabetes mellitus se ha establecido por la comprobación de una alteración en el metabolismo de la glucosa. En la actualidad, continuamos diagnosticando el cuadro característico de la diabetes tipo I al confirmar hiperglucemia, habitualmente inequívoca. Sin embargo, en el caso de la diabetes tipo II, de desarrollo gradual y manifestaciones clínicas larvadas, ha sido necesario establecer una serie de puntos de corte para confirmar el cuadro (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios OMS-85<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios diagnósticos de la diabetes utilizados desde la década de los 80 fueron establecidos por el National Diabetes Data Group de Estados Unidos en 1979, y corroborados por la OMS en 2 documentos de 1980 y 1985. En ausencia del cuadro clínico característico, se consideraba diabético al sujeto con valores confirmados de glucemia basal (GB)≥140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. O bien si se determinaba la glucemia a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la administración de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de glucosa por vía oral (sobrecarga oral de glucosa [SOG]), y se obtenían cifras superiores a 200. Asimismo, se catalogaba a los sujetos con cifras de 140–200 en la SOG en la categoría de «intolerancia oral a la glucosa» (ITG), con un mayor riesgo de desarrollo de diabetes, aunque con posibilidades de normalización.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos puntos de corte eran conscientemente «arbitrarios» y, aunque ya se constataba el aumento de complicaciones vasculares que sufrían quienes eran así diagnosticados, se tomaron basándose principalmente en su asociación con el desarrollo de diabetes sintomática. Hay que señalar que los médicos de nuestro país hemos sido particularmente renuentes a abandonarlos: el programa informático utilizado en las consultas de atención primaria de la Comunidad de Madrid ha continuado hasta tiempos recientes pidiendo la cifra de 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl para incluir a un paciente en la cartera de servicios. Aunque esta circunstancia se debió a la falta de agilidad de la administración sanitaria correspondiente, hizo que, en la práctica, muchos profesionales continuaran asumiendo ese umbral diagnóstico.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios ADA-97<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras revisar las evidencias acumuladas en la siguiente década, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) estableció que el diagnóstico clínico de la diabetes debía basarse en la capacidad predictiva de determinados puntos de corte de la variable cuantitativa continua la glucemia sobre la aparición de las complicaciones, y propuso la cifra de 126<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Esta recomendación fue aceptada por la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Así pues, se establecería el diagnóstico de diabetes en el caso de detectarse una glucemia al azar igual o mayor de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl en presencia de síntomas clásicos; o bien 2 GB de 126<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl o superiores. También se considera posible, aunque no recomendable, la realización de una SOG diagnóstica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy parece confirmado su valor predictivo, además de permitir adelantar el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y las intervenciones terapéuticas. Por otro lado, se definió una nueva categoría diagnóstica: «glucemia basal alterada» (GBA), con rangos de 110–125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, y preferida a la de ITG para clasificar a los sujetos no diabéticos pero con alteraciones del metabolismo glucídico.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios ADA-03<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, a pesar de haber desaconsejado por dificultades de aceptación del paciente, coste y reproductibilidad la práctica de la SOG, la ADA debió admitir en 2003 la validez de la categoría diagnóstica de ITG para predecir el futuro desarrollo de diabetes. Su índice de conversión es en torno al 10% anual, y se correlaciona mal con la GBA, que resulta ser un conjunto más heterogéneo de alteraciones glucémicas, y un indicador más tardío y menos sensible de deterioro metabólico. Así pues, en estas nuevas recomendaciones se «recupera» la SOG, y se reclasifica GBA e ITG como «prediabetes». Se reduce, sin embargo el límite inferior del intervalo diagnóstico de la GBA, hasta 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, para mejorar su correlación con la ITG. La validez de esta última recomendación ha sido ampliamente discutida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a> y continúa sin haber sido universalmente aceptada.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones del Comité Internacional de Expertos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemoglobina A1c es la principal fracción de la hemoglobina total que está glicada, y guarda una fuerte correlación con los niveles medios de glucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por ello, este comité propone ahora su uso como método diagnóstico (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>) arguyendo que ofrece un mejor índice de «exposición glucémica», y que existe una clara correlación entre glicada y complicaciones microvasculares: se incide en que la correlación con la retinopatía es más fuerte y consistente que en el caso de la glucosa en ayunas. Asimismo, señala que la estandarización ofrecida por los estudios DCCT y UKPDS ofrece menos variabilidad biológica y menos inestabilidad preanalítica que la GB: una demora de análisis de 1–4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h provoca un descenso de glucemia de 3–10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl en muestras de individuos sanos. Por último, no necesita preparación del paciente, presenta poca afectación por modificaciones agudas puntuales de la glucemia, y también es el patrón de referencia para el control y ajuste del tratamiento.</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente a la delicada cuestión de la selección de puntos de corte diagnósticos se señala que la curva de la glicada es un continuum en el que, por un lado, no resulta adecuado establecer categorías «cerradas» en el rango prediabético y, por otro, parece que la cifra de HbA1c del 6,5% se ha mostrado suficientemente sensible y específica para identificar individuos en riesgo de desarrollo de retinopatía. Así, se propone que el diagnóstico de diabetes se establezca mediante la determinación de HbA1c igual o mayor de 6,5%. Sería necesario repetir la medida, salvo en individuos sintomáticos con glucemia mayor de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de los criterios diagnósticos previos continúa considerándose aceptable solo cuando la determinación de HbA1c «no es posible», o en determinadas situaciones especiales como hemoglobinopatías o situaciones de aumento del recambio eritrocitario. Y, por último, se aboga por «eliminar las categorías subdiabéticas dicotómicas tales como prediabetes, GBA e ITG», aunque se recomiendan actividades preventivas en los sujetos con cifras del 6–6,5%, dado el mayor riesgo de desarrollar diabetes según crece la cifra de HbA1c. Aún con cifras menores, estaría también indicado intervenir preventivamente en sujetos con otros factores de riesgo diabéticos (hipertrigliceridemia, hipertensión, obesidad, antecedentes familiares).</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Limitaciones de las recomendaciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas recomendaciones presentan claras limitaciones (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>), señaladas tanto por el propio comité (coste, estandarización y situaciones especiales) como por el editorial que acompaña a su presentación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>: correlación imperfecta glicada-glucemia, la posible existencia de un «hiato glicacional» (unos individuos serían más susceptibles que otros a la glicosilación no enzimática de las proteínas, y con una misma cifra de glicada, tendrían mayor riesgo vascular), y lo discutible del punto de corte: la correlación con la enfermedad cardiovascular es menos clara e intensa, a pesar de que es más prevalente que la retinopatía en la diabetes tipo 2; y es contradictorio con la recomendación de HbA1c 7% como objetivo terapéutico. Por último, introduce más confusión en el diagnóstico de prediabetes, al sustituir este concepto —recuperado y asentado en el último lustro—, por el de «individuos de alto riesgo de diabetes».</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al coste, los autores del consenso abogan por usar los criterios clásicos en aquellos lugares en los que no sea asumible. Al igual que las situaciones especiales que hemos señalado: hemoglobinopatías, aumento del recambio eritrocitario (anemias hemolíticas, paludismo crónico, hemorragias mayores o transfusiones) y en el diagnóstico de la diabetes I aguda. Afirman, por último, que no hay datos suficientes para recomendar ajustes por edad o raza, a pesar de la variabilidad que parecen provocar.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy posible que en el ejercicio de la práctica clínica, el médico de familia sea reticente a la utilización de la HbA1c como método diagnóstico, ante la incertidumbre de su posible variabilidad en los ancianos (algo por confirmar), o en situaciones prevalentes en la consulta, como la anemia ferropénica (que no debería interferir la medición) o la enfermedad renal (que puede producir determinaciones erróneamente altas, solo corregibles mediante una adecuada estandarización).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todas estas, queremos revisar particularmente las dificultades de estandarización y la variable correlación entre glicada y complicaciones vasculares.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Controversias</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estandarización de la determinación de la HbA1c</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera duda que encontramos se refiere a la denominación adecuada de la técnica. Así, frente a los adjetivos «glicosilada» o «glucosilada», se recomienda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> el término utilizado en este artículo: hemoglobina glicada. Esta se compone de una cantidad variable de moléculas de hemoglobina que han sufrido una reacción con la glucosa. La principal de ellas, y la más estable, es la HbA1c<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, por lo que, en la práctica, se utilizan ambos términos como equivalentes. Además, en los países anglosajones, tan aficionados a nombrar deletreando siglas, se ha impuesto sustituir la abreviatura HbA1c por la más simple A1c.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aclarado este aspecto, recordemos la hemoglobina A1c es N-(1-desoxifructosil) hemoglobina y surge como resultado de la reacción no enzimática entre la hemoglobina y la glucosa. El proceso requiere, en primer lugar, la creación rápida y reversible de una aldimina, y se sigue de la formación lenta de una cetoamina estable que se acumula gradualmente en los glóbulos rojos y que constituye el grueso de la hemoglobina glicada que mide el laboratorio. Aunque los reticulocitos y glóbulos rojos jóvenes contienen mínimas cantidades de HbA1c, estas aumentan gradualmente a un ritmo que depende de los niveles de exposición glucémica, hasta alcanzar su máximo en los glóbulos rojos más viejos. El laboratorio mide la HbA1c como porcentaje de la hemoglobina contenida en todas la células rojas, y este dato ofrece un índice de los niveles glucémicos a lo largo de los aproximadamente últimos dos meses. En definitiva, la determinación en laboratorio de la HbA1c es solo una aproximación a la cifra real de de glicosilación, aunque toda la investigación diabetológica reciente se ha realizado con esa molécula, por lo que se recomienda ahora utilizarla para el diagnóstico, utilizando el estándar creado a partir de los métodos del estudio DCCT.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta estandarización llevaba años siendo reclamada por clínicos e investigadores, y, de hecho, en Estados Unidos se ha trabajado desde hace años por una homogenización del los métodos de medida. Sin embargo, un estudio reciente que comparaba siete formas de determinar la HbA1c en laboratorios estadounidenses certificados para ello, detectaba una variabilidad en la medida de la glicosilación del 0,4–0,9%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La situación en España, donde no se ha realizado ese esfuerzo de certificación, es aún más incierta. Efectivamente, gran número de laboratorios han adquirido en los últimos años equipos de medida, principalmente japoneses, de alta sensibilidad diagnóstica, y cuyos resultados no se ven alterados, por ejemplo, por la presencia de hemoglobina carbamilada. Esta es una molécula que se forma de la reacción de la urea con la hemoglobina y que no se discrimina en muchos métodos convencionales, a pesar de que puede estar significativamente elevada en la insuficiencia renal. Todo ello hace que las cifras de glicada obtenidas por estos métodos suelan ser claramente inferiores. Por ello, algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> han venido recomendando corregir las cifras de glicada de acuerdo con los rangos de referencia de normalidad que ofrece el laboratorio: así, con el estándar DCCT, se consideran valores normales del 4–6%, que corresponden a 2 DE por encima o por debajo de la media. Y el objetivo de control del 7% equivaldría a 4 DE por encima de esa media. Si los valores de normalidad del laboratorio fueran inferiores, habría que calcular la equivalencia de las cifras de glicada mediante esa fórmula: media±2 o 4 DE para los rangos de normalidad y objetivo terapéutico, respectivamente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, en la práctica, hemos seguido dando por válidas las cifras de glicada de nuestros pacientes, sin hacer la corrección propuesta, y evaluando probablemente de forma inadecuada su control. ¿Qué pasará ahora con el uso diagnóstico? ¿ignoraremos estas imprecisiones y diagnosticaremos erróneamente? ¿serán capaces nuestros laboratorios de readaptar sus equipos, ajustados al estándar japonés o australiano? ¿y cual será la situación en esos países que han desarrollado estándares distintos?</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Glicada y complicaciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo aspecto controvertido que queremos comentar se refiere a la idoneidad del punto de corte elegido. ¿Responde a un aumento real del riesgo de complicaciones diabéticas? Buena parte de la investigación diabetológica de las dos últimas décadas ha ido encaminada precisamente a demostrar la correlación entre hiperglucemia y complicaciones, y la eventual disminución de estas al mejorar el control glucémico. Sin embargo, la evidente asociación entre diabetes y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> no parece responder a una distribución lineal de la glucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, y al analizar las distintas complicaciones en relación con las cifras de glicada, se encuentran distintas distribuciones de cada una de ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, incluso cuando nos limitamos a la seleccionada población participante en el estudio UKPDS. Puesto que hay distintas curvas, y de distinto comportamiento, ¿por qué elegir la de la retinopatía? Y aún restringiéndonos a esta, sus curvas de riesgo en relación con la glicada podrían ser distintas según el género (lineal en hombres y cuadrática en mujeres)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. ¿Es el mismo punto de corte igualmente válido?</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un provocador artículo de McCormack<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> ya cuestionó, tomando como paradigma precisamente el UKPDS, los sesgos de lectura de los ensayos clínicos que podían provocarse por el deseo del investigador de «ver lo que quiere ver». Según este autor, el deseo de confirmar la mejoría de las complicaciones vasculares al descender la glucemia ha llevado a sobreinterpretar erróneamente los resultados del UKPDS, que apenas confirma resultados en los diabéticos obesos tratados con metformina. Tal vez sea una respuesta de este tipo la que se ha producido ante la sorpresa que nos depararon los grandes ensayos clínicos recientes (ACCORD, ADVANCE, VADT) que fracasaron en demostrar los beneficios terapéuticos del control glucémico estricto: la comunidad científica ha conseguido respuestas parcialmente afirmativas mediante metanálisis. En 2009 se han publicado 3 de ellos que, combinado los resultados de aquellos ensayos fallidos, consiguen demostrar alguna reducción de riesgo coronario mediante el control glucémico estricto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20–22</span></a>. Ninguno de ellos ofrece, sin embargo, datos de disminución de la mortalidad. Y aunque es cierto que otros estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a> sí detectan correlación entre glicada y mortalidad, en particular cardiovascular, existen aún dudas razonables sobre la existencia de esa «curva ideal» de riesgo que correlacione HbA1c y las distintas complicaciones diabéticas, incluida la mortalidad, lo cual hace cuestionable el rigor de la utilización diagnóstica de una cifra determinada de esta molécula.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso, como consecuencia de los resultados negativos de los ensayos citados, el objetivo terapéutico general en la diabetes se ha mantenido en HbA1c del 7%; cifra que difiere del nuevo punto de corte diagnóstico propuesto.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, la propuesta de utilización de la hemoglobina glicada para el diagnóstico de la diabetes responde a una vieja aspiración de los diabetólogos. Existen, sin embargo, dudas sobre su correlación con las complicaciones, y la idoneidad del punto de corte diagnóstico elegido, distinto del objetivo terapéutico habitual. La dificultad de generalizar el uso del estándar propuesto como método de medida amenaza, particularmente en nuestro país, su validez y aplicación. Por razones similares, algunos autores han preferido desaconsejar el uso de la glicada «sola» para ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todo esto, las recomendaciones anuales de la ADA de 2010, aún reconociendo las limitaciones señaladas, establecen la HbA1c como primer método diagnóstico de diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Los criterios previos, establecidos en 2003, se consideran aún válidos. ¿Se consolidará esta nueva recomendación y será asumida, con sus incertidumbres, por los profesionales? Y lo que es más espinoso, ¿aceptarán las diferentes administraciones sanitarias de nuestro país el coste que requiere?</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres109102" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec96522" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres109103" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec96521" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Métodos diagnósticos de diabetes" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Criterios OMS-85" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Criterios ADA-97" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Criterios ADA-03" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Recomendaciones del Comité Internacional de Expertos" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Limitaciones de las recomendaciones" ] 10 => array:2 [ "titulo" => "Controversias" "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Estandarización de la determinación de la HbA1c" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Glicada y complicaciones" ] ] ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Conclusiones" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-12-15" "fechaAceptado" => "2010-01-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec96522" "palabras" => array:4 [ 0 => "Diabetes mellitus" 1 => "Diagnóstico" 2 => "Hemoglogina A glicosilada" 3 => "Hb A1c" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec96521" "palabras" => array:4 [ 0 => "Diabetes mellitus" 1 => "Diagnosis" 2 => "Glycated haemoglobin" 3 => "Hb A1c" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En agosto de 2009, un Comité Internacional de Expertos creado ad hoc por las principales asociaciones mundiales de diabetes ha publicado un esperado consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En él se recomienda generalizar la utilización de la fracción A1c de la hemoglobina para el diagnóstico de la diabetes, se anima a su estandarización, y se propone el punto de corte del 6,5%. En este artículo se recuerdan los métodos diagnósticos de la diabetes y se revisan las ventajas, limitaciones y controversias de esta nueva recomendación.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In August 2009, an ad hoc international expert committee created by the major world diabetic association, published an eagerly awaited consensus. In this, it recommended the general use of the haemoglobin A1c fraction for the diagnosis of diabetes, encouraging its standardisation and proposing a 6.5% cut-off. In this article, the diagnostic methods for diabetes, as well as the advantages, limitations and controversies of this new recommendation are reviewed.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">GB: glucemia basal; SOG: sobrecarga oral de glucosa.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios OMS-85</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios ADA-97</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Síntomas clásicos y elevación inequívoca de la glucemia</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">GB ≥140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">SOG ≥200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Síntomas clásicos y glucemia al azar ≥200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">GB ≥126<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">SOG ≥200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glucemia basal alterada (GBA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glucemia basal: 110–125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intolerancia a la glucosa (ITG) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SOG=140–199<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SOG=140–199<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl uso no recomendado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1astast"><span class="elsevierStyleSup">**</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab196333.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1ast" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">GBA 100–125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (ADA-03).</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1astast" "etiqueta" => "**" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Uso posible (ADA-03).</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios diagnósticos de diabetes</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">GBA: glucemia basal alterada; ITG: intolerancia a la glucosa.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Para el diagnóstico de diabetes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Para la identificación de sujetos de riesgo diabético</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se considera que la determinación de <span class="elsevierStyleItalic">HbA1c es un método adecuado de medida de la glucemia crónica</span> que se correlaciona bien con las complicaciones diabéticas y que ofrece ventajas en relación a otros métodos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">No hay un umbral inferior</span> en el continuum de riesgo diabético ofrecido por las cifras de glucemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Son diagnósticas <span class="elsevierStyleItalic">cifras del 6,5% o mayores</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Debe abandonarse la clasificación categórica de estados prediabéticos</span> (GBA, ITG) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Es necesario <span class="elsevierStyleItalic">repetir la prueba</span> para confirmar el diagnóstico, excepto en sujetos sintomáticos con glucemia mayor de 200 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La determinación de <span class="elsevierStyleItalic">HbA1c es un método con ventajas</span> respecto a otros para clasificar el <span class="elsevierStyleItalic">riesgo diabético</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si la determinación de HbA1c no es posible, <span class="elsevierStyleItalic">son aceptables los métodos diagnósticos previos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se deben realizar <span class="elsevierStyleItalic">intervenciones preventivas en sujetos no diabéticos con cifras del 6,0%</span> o mayores. También pueden beneficiarse de ellas aquellos con cifras inferiores y otros factores de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se puede utilizar el test <span class="elsevierStyleItalic">en niños</span> con sospecha de diabetes en los que no se detectan los síntomas clásicos y cifras de glucemia al azar mayores de 200 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La cifra de de HbA1c a partir de la cual deben realizarse <span class="elsevierStyleItalic">intervenciones poblacionales</span> dependerá del tipo de intervención, los recursos disponibles y el tamaño de la población \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab196334.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones del Comité Internacional de Expertos</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Ventajas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Inconvenientes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se propone una <span class="elsevierStyleItalic">estandarización</span> más rigurosa que la que existe con la glucemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Son de prever grandes <span class="elsevierStyleItalic">dificultades prácticas</span> para que se generalice el estándar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presenta <span class="elsevierStyleItalic">menor variabilidad</span> biológica, <span class="elsevierStyleItalic">mayor estabilidad</span> preanalítica, escasa afectación por perturbaciones agudas de la glucemia, y <span class="elsevierStyleItalic">no requiere preparación previa</span> del paciente</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto <span class="elsevierStyleItalic">coste</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inadecuada en hemoglobinopatías</span>, situaciones de <span class="elsevierStyleItalic">aumento del recambio eritrocitario</span> y en el diagnóstico de la <span class="elsevierStyleItalic">diabetes I aguda</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ofrece un <span class="elsevierStyleItalic">mejor índice de exposición glucémica</span> y correlación con las complicaciones microvasculares (retinopatía) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La <span class="elsevierStyleItalic">correlación con la glucemia</span> puede ser diferente en algunos individuos Introduce más <span class="elsevierStyleItalic">confusión respecto al</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Es el <span class="elsevierStyleItalic">mismo método que se utiliza para el control terapéutico</span></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">diagnóstico de prediabetes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No está clara la <span class="elsevierStyleItalic">correlación del punto de corte con otras</span><span class="elsevierStyleItalic">complicaciones</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El punto de corte es <span class="elsevierStyleItalic">distinto del objetivo terapéutico habitual</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab196332.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ventajas e inconvenientes de la HbA1c para el diagnóstico de diabetes</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:26 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "International Expert Committee Report on the role of the A1c Assay in the diagnosis of diabetes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Anonymous" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2337/dc09-9033" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Diabetes Care" "fecha" => "2009" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "1327" "paginaFinal" => "1334" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19502545" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Informe técnico de la OMS n.° 727. Diabetes Mellitus" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "Organización Mundial de la Salud" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "1985" "editorial" => "OMS" "editorialLocalizacion" => "Ginebra" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Diabetes Care" "fecha" => "1997" "volumen" => "20" "numero" => "Supl 1" "paginaInicial" => "1183" "paginaFinal" => "1197" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9203460" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "DDefinition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classsification of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO consultation" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "for the WHO Consultation Group" "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "K.G.M.M. Alberti" 1 => "P.Z. Zimmet" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/(SICI)1096-9136(199807)15:7<539::AID-DIA668>3.0.CO;2-S" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Diabet Med" "fecha" => "1998" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "539" "paginaFinal" => "553" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9686693" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "¿Adelantan el diagnóstico de la diabetes tipo 2 los nuevos criterios de la Asociación Americana de Diabetes?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Mata Cases" 1 => "X. Cos Claramunt" 2 => "E. Pujol Ribera" 3 => "I. Bobé Molina" 4 => "R. Centelles Fernández" 5 => "R. Ortiz López" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Aten Primaria" "fecha" => "2001" "volumen" => "28" "paginaInicial" => "17" "paginaFinal" => "22" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11412573" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "The Expert Commitee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Diabetes Care" "fecha" => "2003" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "3160" "paginaFinal" => "3167" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14578255" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Creating a pandemic of prediabetes: the proposed new diagnostic criteria for impaired fasting glycaemia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "K. Borch-Johnsen" 1 => "S. Colagiuri" 2 => "B. Balkau" 3 => "C. Glumer" 4 => "B. Carstensen" 5 => "A. Ramachandran" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00125-004-1468-6" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Diabetologia" "fecha" => "2004" "volumen" => "47" "paginaInicial" => "1396" "paginaFinal" => "1402" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15278279" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A impaired fasting glucose and cardiovascular outcomes in postmenopausal women with coronary artery disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. Kanaya" 1 => "D. Herrington" 2 => "E. Vittinghoff" 3 => "F. Lin" 4 => "V. Bittner" 5 => "J.A. Cauley" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med" "fecha" => "2005" "volumen" => "142" "paginaInicial" => "813" "paginaFinal" => "820" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15897531" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Translating the A1c assay into estimated average glucosa values" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "A1c-Derived Average Glucose Study Group, et al." "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "D.M. Nathan" 1 => "J. Kuenen" 2 => "R. Borg" 3 => "H. Zheng" 4 => "D. Schoenfeld" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2337/dc08-0545" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Diabetes Care" "fecha" => "2008" "volumen" => "31" "paginaInicial" => "1473" "paginaFinal" => "1478" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18540046" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Redifining the diagnosis of diabetes using glicated hemoglobin" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "V. Fonseca" 1 => "E. Inzucchi" 2 => "E. Ferrannini" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2337/dc09-9034" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Diabetes Care" "fecha" => "2009" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "1344" "paginaFinal" => "1345" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19564477" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A1C – frequently asked questions" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "P.J. Phillips" 1 => "G. Phillipov" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Aust Fam Physician" "fecha" => "2005" "volumen" => "34" "paginaInicial" => "663" "paginaFinal" => "667" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16113704" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "What is hemoglobin A1c? An analysis of glycated hemoglobins by electrospray ionization mass spectrometry" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "K.P. Peterson" 1 => "J.G. Pavlovich" 2 => "D. Goldstein" 3 => "R. Little" 4 => "J. England" 5 => "C.M. Peterson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clinical Chemistry" "fecha" => "1998" "volumen" => "44" "paginaInicial" => "1951" "paginaFinal" => "1958" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9732983" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Analytic bias among certified methods for the measurement of hemoglobin A1c. A cause for concern?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "E.W. Holmes" 1 => "C. Erşahin" 2 => "G.J. Augustine" 3 => "G.A. Charnogursky" 4 => "M. Gryzbac" 5 => "J.V. Murrell" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1309/U3GPPTCBP1VLL8AW" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Clin Pathol" "fecha" => "2008" "volumen" => "129" "paginaInicial" => "540" "paginaFinal" => "547" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18343780" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guía de tratamiento de la diabetes tipo 2 en Atención Primaria" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "Franch Nadal y miembros de los grupos GedapS de España" "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.F. Cano Pérez" 1 => "M. Mata Cases" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:4 [ "edicion" => "4.<span class="elsevierStyleSup">a</span> edición" "fecha" => "2004" "editorial" => "Elsevier" "editorialLocalizacion" => "Madrid" ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mortality and causes of death in the WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "N.J. Morrish" 1 => "S.L. Wang" 2 => "L.K. Stevens" 3 => "J.H. Fuller" 4 => "H. Keen" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Diabetologia" "fecha" => "2001" "volumen" => "44" "numero" => "supl 2" "paginaInicial" => "S14" "paginaFinal" => "S21" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11587045" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Is the current definition for diabetes relevant to mortality risk from all causes and cardiovascular and noncardiovascular diseases?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "DECODE Study Group, European Diabetes Epidemiology Group" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Diabetes Care" "fecha" => "2003" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "688" "paginaFinal" => "696" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12610023" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Dysglycemia and cardiovascular risk in the general population" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "H.C. Gerstein" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.108.834408" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Circulation" "fecha" => "2009" "volumen" => "119" "paginaInicial" => "773" "paginaFinal" => "775" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19221229" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prediction of proliferative diabetic retinopathy with hemoglobin level" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "B.N. Conway" 1 => "R.G. Miller" 2 => "R. Klein" 3 => "T.J. Orchard" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/archophthalmol.2009.274" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Ophthalmol" "fecha" => "2009" "volumen" => "127" "paginaInicial" => "1494" "paginaFinal" => "1499" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19901215" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Seeing what you want to see in randomised controlled trials: versions and perversions of UKPDS data" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J. McCormack" 1 => "T. Greenhalgh" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "BMJ" "fecha" => "2000" "volumen" => "320" "paginaInicial" => "1720" "paginaFinal" => "1723" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10864554" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomised controlled trials" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "K.K. Ray" 1 => "S.R. Seshasai" 2 => "S. Wijesuriya" 3 => "R. Sivakumaran" 4 => "S. Nethercott" 5 => "D. Preiss" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(09)60697-8" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2009" "volumen" => "373" "paginaInicial" => "1765" "paginaFinal" => "1772" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19465231" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Systematic review: glucose control and cardiovascular disease in type 2 diabetes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "T.N. Kelly" 1 => "L.A. Bazzano" 2 => "V.A. Fonseca" 3 => "T.K. Thethi" 4 => "K. Reynolds" 5 => "J. He" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med" "fecha" => "2009" "volumen" => "151" "paginaInicial" => "394" "paginaFinal" => "403" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19620144" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "F.M. Turnbull" 1 => "C. Abraira" 2 => "R.J. Anderson" 3 => "R.P. Byington" 4 => "J.P. Chalmers" 5 => "W.C. Duckworth" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00125-009-1470-0" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Diabetologia" "fecha" => "2009" "volumen" => "52" "paginaInicial" => "2288" "paginaFinal" => "2298" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19655124" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Glycated haemoglobin, diabetes, and mortality in men in Nolfork cohort of European Prospective Investigation of Cancer and Nutrition (EPIC-Norfolk)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "K.T. Khaw" 1 => "N. Wareham" 2 => "R. Luben" 3 => "S. Bingham" 4 => "S. Oakes" 5 => "A. Welch" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "BMJ" "fecha" => "2001" "volumen" => "322" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11141128" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "GHb level and subsequent mortality among adults in the U S" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "S. Saydah" 1 => "M. Tao" 2 => "G. Imperatore" 3 => "E. Gregg" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2337/dc09-0117" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Diabetes Care" "fecha" => "2009" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "1440" "paginaFinal" => "1446" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19401445" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Is haemoglobin A1c a step forward for diagnosing diabetes?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "E.S. Kilpatrick" 1 => "Z.T. Bloomgarden" 2 => "P.Z. Zimmet" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "BMJ" "fecha" => "2009" "volumen" => "339" "paginaInicial" => "b4432" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19903702" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib26" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "American Diabetes Association" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2337/dc10-S062" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Diabetes Care" "fecha" => "2010" "volumen" => "33" "paginaInicial" => "S62" "paginaFinal" => "S69" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20042775" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02126567/0000004200000011/v1_201305021357/S021265671000106X/v1_201305021357/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "7275" "tipo" => "SECCION" "en" => array:2 [ "titulo" => "Artículo especial" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "en" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02126567/0000004200000011/v1_201305021357/S021265671000106X/v1_201305021357/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S021265671000106X?idApp=UINPBA00004N" ]
año/Mes | Html | Total | |
---|---|---|---|
2024 Octubre | 299 | 6 | 305 |
2024 Septiembre | 421 | 5 | 426 |
2024 Agosto | 273 | 8 | 281 |
2024 Julio | 390 | 9 | 399 |
2024 Junio | 454 | 7 | 461 |
2024 Mayo | 483 | 8 | 491 |
2024 Abril | 421 | 12 | 433 |
2024 Marzo | 444 | 14 | 458 |
2024 Febrero | 418 | 12 | 430 |
2024 Enero | 659 | 12 | 671 |
2023 Diciembre | 426 | 7 | 433 |
2023 Noviembre | 639 | 7 | 646 |
2023 Octubre | 609 | 4 | 613 |
2023 Septiembre | 345 | 11 | 356 |
2023 Agosto | 357 | 11 | 368 |
2023 Julio | 451 | 7 | 458 |
2023 Junio | 403 | 6 | 409 |
2023 Mayo | 463 | 13 | 476 |
2023 Abril | 350 | 5 | 355 |
2023 Marzo | 370 | 13 | 383 |
2023 Febrero | 319 | 15 | 334 |
2023 Enero | 231 | 13 | 244 |
2022 Diciembre | 162 | 12 | 174 |
2022 Noviembre | 276 | 22 | 298 |
2022 Octubre | 263 | 9 | 272 |
2022 Septiembre | 334 | 8 | 342 |
2022 Agosto | 188 | 9 | 197 |
2022 Julio | 254 | 12 | 266 |
2022 Junio | 232 | 23 | 255 |
2022 Mayo | 256 | 8 | 264 |
2022 Abril | 191 | 27 | 218 |
2022 Marzo | 230 | 16 | 246 |
2022 Febrero | 227 | 15 | 242 |
2022 Enero | 210 | 23 | 233 |
2021 Diciembre | 186 | 30 | 216 |
2021 Noviembre | 243 | 16 | 259 |
2021 Octubre | 258 | 10 | 268 |
2021 Septiembre | 201 | 7 | 208 |
2021 Agosto | 228 | 6 | 234 |
2021 Julio | 214 | 8 | 222 |
2021 Junio | 212 | 7 | 219 |
2021 Mayo | 197 | 10 | 207 |
2021 Abril | 381 | 19 | 400 |
2021 Marzo | 266 | 10 | 276 |
2021 Febrero | 182 | 14 | 196 |
2021 Enero | 127 | 9 | 136 |
2020 Diciembre | 155 | 8 | 163 |
2020 Noviembre | 236 | 9 | 245 |
2020 Octubre | 143 | 7 | 150 |
2020 Septiembre | 226 | 7 | 233 |
2020 Agosto | 160 | 6 | 166 |
2020 Julio | 148 | 13 | 161 |
2020 Junio | 101 | 2 | 103 |
2020 Mayo | 134 | 9 | 143 |
2020 Abril | 88 | 9 | 97 |
2020 Marzo | 103 | 6 | 109 |
2020 Febrero | 97 | 3 | 100 |
2020 Enero | 70 | 6 | 76 |
2019 Diciembre | 78 | 2 | 80 |
2019 Noviembre | 83 | 9 | 92 |
2019 Octubre | 52 | 4 | 56 |
2019 Septiembre | 69 | 9 | 78 |
2019 Agosto | 29 | 4 | 33 |
2019 Julio | 48 | 5 | 53 |
2019 Junio | 113 | 23 | 136 |
2019 Mayo | 268 | 50 | 318 |
2019 Abril | 94 | 10 | 104 |
2019 Marzo | 23 | 4 | 27 |
2019 Febrero | 29 | 7 | 36 |
2019 Enero | 32 | 5 | 37 |
2018 Diciembre | 45 | 3 | 48 |
2018 Noviembre | 39 | 10 | 49 |
2018 Octubre | 78 | 26 | 104 |
2018 Septiembre | 46 | 5 | 51 |
2018 Agosto | 23 | 1 | 24 |
2018 Julio | 17 | 6 | 23 |
2018 Junio | 22 | 3 | 25 |
2018 Mayo | 17 | 0 | 17 |
2018 Abril | 17 | 1 | 18 |
2018 Marzo | 20 | 0 | 20 |
2018 Febrero | 15 | 3 | 18 |
2018 Enero | 24 | 2 | 26 |
2017 Diciembre | 12 | 3 | 15 |
2017 Noviembre | 17 | 3 | 20 |
2017 Octubre | 27 | 2 | 29 |
2017 Septiembre | 23 | 2 | 25 |
2017 Agosto | 22 | 4 | 26 |
2017 Julio | 27 | 10 | 37 |
2017 Junio | 24 | 6 | 30 |
2017 Mayo | 27 | 6 | 33 |
2017 Abril | 47 | 2 | 49 |
2017 Marzo | 43 | 22 | 65 |
2017 Febrero | 52 | 6 | 58 |
2017 Enero | 29 | 6 | 35 |
2016 Diciembre | 47 | 11 | 58 |
2016 Noviembre | 96 | 10 | 106 |
2016 Octubre | 58 | 14 | 72 |
2016 Septiembre | 58 | 7 | 65 |
2016 Agosto | 59 | 11 | 70 |
2016 Julio | 72 | 9 | 81 |
2016 Junio | 62 | 15 | 77 |
2016 Mayo | 64 | 11 | 75 |
2016 Abril | 56 | 20 | 76 |
2016 Marzo | 56 | 15 | 71 |
2016 Febrero | 33 | 17 | 50 |
2016 Enero | 30 | 10 | 40 |
2015 Diciembre | 41 | 15 | 56 |
2015 Noviembre | 57 | 10 | 67 |
2015 Octubre | 74 | 14 | 88 |
2015 Septiembre | 58 | 10 | 68 |
2015 Agosto | 74 | 8 | 82 |
2015 Julio | 133 | 7 | 140 |
2015 Junio | 88 | 3 | 91 |
2015 Mayo | 128 | 9 | 137 |
2015 Abril | 130 | 23 | 153 |
2015 Marzo | 126 | 7 | 133 |
2015 Febrero | 74 | 3 | 77 |
2015 Enero | 55 | 5 | 60 |
2014 Diciembre | 80 | 5 | 85 |
2014 Noviembre | 48 | 8 | 56 |
2014 Octubre | 75 | 4 | 79 |
2014 Septiembre | 71 | 6 | 77 |
2014 Agosto | 49 | 6 | 55 |
2014 Julio | 57 | 5 | 62 |
2014 Junio | 59 | 3 | 62 |
2014 Mayo | 48 | 2 | 50 |
2014 Abril | 46 | 3 | 49 |
2014 Marzo | 56 | 3 | 59 |
2014 Febrero | 64 | 1 | 65 |
2014 Enero | 40 | 3 | 43 |
2013 Diciembre | 53 | 2 | 55 |
2013 Noviembre | 60 | 7 | 67 |
2013 Octubre | 73 | 4 | 77 |
2013 Septiembre | 47 | 3 | 50 |
2013 Agosto | 41 | 4 | 45 |
2013 Julio | 31 | 4 | 35 |
2010 Noviembre | 1722 | 0 | 1722 |