ORIGINAL
Relación clínica y problemas éticos en atención primaria, São Paulo, Brasil
Clinical relationships and ethical problems in primary care, Sao Paulo, SP, Brazil
Elma Lourdes Campos Pavone Zoboli
Escuela de Enfermería, Universidad de Sao Paulo, São Paulo, Brasil
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Los problemas de salud, y también los éticos, se distinguen según los servicios ofertados, las condiciones de las instituciones y las peculiaridades de los sujetos morales. En los hospitales los pacientes, por su condición de ingresados o de la propia enfermedad, tienen más comprometida su posibilidad de actuar autónomamente. Los profesionales sanitarios en atención primaria planifican objetivos a largo plazo mediante una atención integral que incluye la familia y la comunidad y no solo el tratamiento de las enfermedades. Las consultas son frecuentes, en situaciones de menor urgencia y por un periodo largo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dimensión de los juicios y decisiones morales cobra más importancia también en la atención primaria. Las publicaciones en bioética enfocan casi exclusivamente el ámbito hospitalario, dando la falsa impresión que la atención primaria no plantea problemas éticos o que estos son extensión de los problemas del hospital. Aunque se compartan visiones en algunos temas, hay diferencias resultantes de las peculiaridades propias de la atención primaria donde se ofrece una asistencia continuada al individuo y su familia desde el nacimiento hasta la muerte. Los profesionales son «responsables y testigos de la salud de las personas a su cargo»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este artículo sintetiza los resultados de 3 proyectos de investigación cuyo propósito era trazar un perfil de los problemas éticos en servicios de atención primaria de la ciudad de Sao Paulo, Brasil.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sector público de la sanidad brasileña es el Sistema Único de Salud, formado por los servicios sanitarios de la seguridad social. Es universal, gratuito y se rige por la asistencia integral y la equidad.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ciudad de Sao Paulo es la capital del Estado de São Paulo, el mayor de Brasil en riqueza. Con una población estimada de 11.037.590 habitantes, la ciudad cuenta con 425 centros de atención primaria que conforman diferentes tipos de servicios: unidades de salud de familia, unidades básicas de salud y centros de salud vinculados a universidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada tipo de servicio fue investigado por un proyecto independiente, con los objetivos de: reconocer los problemas éticos en atención primaria desde las percepciones de enfermeras y médicos; entender los aspectos éticos de la relación clínica en el contexto de la atención primaria.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Participantes y métodos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Integra los resultados de 3 investigaciones cualitativas de ética descriptiva, estudios para averiguar cómo las personas razonan y actúan moralmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera se desarrolló en unidades de salud de familia, donde equipos con un médico, una enfermera, 2 auxiliares de enfermería y 5 agentes comunitarios ofrecen asistencia sanitaria aproximadamente a 1.200 familias de un área geográfica. La segunda se llevó a cabo en las unidades básicas de salud, centros donde se desarrollan programas de pediatría, ginecología, obstetricia y adultos. La tercera estudió centros universitarios de atención primaria, que son unidades básicas de salud gestionadas por las universidades. En las 3 investigaciones los objetivos, métodos y procedimientos fueron los mismos y una misma investigadora recopiló los datos y coordinó los proyectos, lo que permite sintetizar resultados mediante la integración y reinterpretación de hallazgos de múltiples estudios de un programa de investigación, para ampliar el nivel de abstracción y potenciar la aplicación práctica de los hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El muestreo de 34 enfermeras y 36 médicos fue incidental, seleccionados en centros incluidos por conveniencia. Es socialmente representativo de la variabilidad y amplitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> de la atención primaria en Sao Paulo, pues los tipos más comunes de servicios de este nivel están representados. Se incluyeron enfermeras y médicos de ambos sexos, distintas edades, que llevaban diferentes tiempos en la práctica profesional y que actuaban en diferentes equipos o áreas geográficas. La recolección de datos se finalizó con la saturación empírica del discurso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante entrevistas individuales y semiestructuradas se pedía a los sujetos que narrasen una situación que hubiesen vivido en sus actividades en atención primaria y en la cual se les habían planteado problemas éticos. Al final de la entrevista se les solicitaba una lista de los problemas éticos del caso.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se planteaban las entrevistas en las consultas de los profesionales, después de terminadas las citas del día y de que la institución autorizase la recogida. Los directivos de la unidad de salud desconocían quien aceptaba o no participar. Hubo más rechazo en las unidades básicas de salud. Los equipos de salud de familia fueron los más receptivos. Las causas de rechazo fueron falta de tiempo e incomodidad con el tema de la ética. Algunos rechazaron sin justificarse.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las grabaciones fueron transcritas a <span class="elsevierStyleItalic">verbatim</span> y los datos analizados primeramente por análisis de contenido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Mediante este análisis fueron identificados los problemas éticos enumerados por los entrevistados, se conformó una lista usada en la lectura transversal de todas las transcripciones, de donde se extrajeron las categorías temáticas. Para construir la síntesis de los resultados se realizó un análisis de discurso hermenéutico-dialético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Mediante este nuevo análisis se abstrajeron las categorías sintetizadoras de los hallazgos de los tres estudios primarios.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis hermeneutico-dialético pone énfasis en la cotidianidad y busca en los discursos la unidad y la ruptura de los sentidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como entre los objetivos de las investigaciones se pretendía reconocer el punto de vista de los profesionales en la definición de problemas éticos se ha tomado como marco teórico la concepción de problema ético de Gracia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>, donde los «problemas éticos» son conflictos de valores, que al contrario de los dilemas, tienen varias soluciones posibles y no solo las dos extremas, opuestas y excluyentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>. En principio es «problema ético» todo aquello que alguien defina como tal, es decir, si una única persona considera una situación como problema ético, es suficiente para, en principio, tomarla como tal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los proyectos fueron aprobados por comités de ética en investigación, según las normativas brasileñas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.<elsevierMultimedia ident="d-fig1"></elsevierMultimedia></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados y discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al producirse dentro de la cotidianidad los problemas éticos son sutiles, de difícil percepción:<span class="elsevierStyleDisplayedQuote"><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">«lo veo muy difícil saber lo que es ético o no… en el hospital esto es más fácil»</span> (M2).</p></span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las categorías predominantes fueron: «Problemas éticos en la relación clínico-asistencial» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>) y «Problemas éticos en las relaciones de trabajo» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>) y reflejan la crisis instaurada en la relación clínica durante los últimos decenios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La «relación clínica, además de la relación médico-paciente, comprende la relación entre los profesionales sanitarios, o entre la enfermera y el paciente, o entre este y el personal administrativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. El acto clínico se ha ampliado, pues la asistencia ocurre en instituciones e involucra a equipos multiprofesionales, diversificando los conflictos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para resolver el problema sanitario del usuario se requiere establecer entre este y los profesionales una relación humana marcada por la comunicación y la cooperación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19,21</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando «no hay participación conjunta, no es un equipo multiprofesional…con los mismos objetivos» (E23) la calidad de la asistencia se compromete, pues «falta comunicación… respeto» (E12)</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy quien define las necesidades de salud no son los profesionales sanitarios sino los usuarios que acuden a los servicios para solucionarlas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Esto puede ser un logro para el respeto a la autonomía en la sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, pero puede llevar a arbitrariedades con demandas que generan frustración, desanimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y desacuerdos, como expresan:<span class="elsevierStyleDisplayedQuote"><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">«Quieren una radiografía y me rehúso a solicitarla...es exponer al niño a radiación sin necesidad. ¿Estoy incumpliendo la ética? No. Soy coherente…si se lo hago vienen todos los días a pedir…»</span> (M2)</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">«Muchos problemas acaban a la entrada del centro y no tenemos cómo solucionarlos, eso genera estrés en nosotros y también para el paciente que acude a varios profesionales sin conseguir solución alguna»</span> (E22)</p></span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cosas se han invertido transformándose en <span class="elsevierStyleItalic">«</span>otro problema ético»:<span class="elsevierStyleDisplayedQuote"><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">«Detectamos el problema de salud, mas el paciente no lo ve así, tenemos el derecho de interferir o ¿sería una invasión de su privacidad?»</span> (M12)</p></span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hacer el bien para el paciente sigue siendo criterio ético para la actuación del equipo. Pero lo que es «bien» se define en el diálogo con el usuario que ahora es autónomo y puede recabar información y decidir o no la aceptación del plan que le proponen los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19,20,22</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rechazo de los usuarios al tratamiento genera sentimientos de pérdidas en los profesionales y les plantea dudas en torno a cómo comunicarse:<span class="elsevierStyleDisplayedQuote"><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">«Efectivamente no acepté perder… que él pudiera decirme: no quiero tratarme’. Para mí, él debía querer»</span> (M11)</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">«De cómo hablas depende que vengan o no a la consulta»</span> (E11)</p></span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La salud y la enfermedad forman parte de la vida de la persona, integran su biografía vital conformada por hechos pasados y proyectos hacia al futuro. La persona anticipa su historia por medio de sus proyectos que son reales a punto de justificar el sacrificio de posibilidades actuales, y el profesional precisa enriquecer la comunicación con el sentimiento que sea capaz de generar confianza y compartir horizontes éticos, proyectos de felicidad. En la atención primaria se atienden biografías en una película, la vida se desarrolla in vivo y no in vitro, como sucede en el hospital, lo que exige ampliar la perspectiva de la actividad clínica a fin de incluir en el mensaje de la relación algo más que el mero intercambio de informaciones sanitarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5,19,23,24</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluir valores, creencias y sentimientos en la relación clínica es novedoso para los profesionales, además de un reto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, pues hasta la modernidad los sentimientos tuvieron una interpretación negativa. Eran cualidades perturbadoras de la vida moral, enfermedades, <span class="elsevierStyleItalic">páthos,</span> que deberían ser evitadas, suprimidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la escuela moral inglesa y los autores de la fenomenología, se ha abierto paso a considerar el sentimiento como facultad superior del ser humano y, por tanto, positivo para la vida moral. El sentimiento dejó de ser visto como patológico, e incorporarlo en la relación clínica posibilita conocer dudas, incertidumbres y preocupaciones, usualmente expresadas por la vía emocional más que por la racional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Esto puede influenciar decisivamente en el cumplimiento del tratamiento, pues al contar su vivencia de la enfermedad el usuario sale de si mismo, se hace testigo de su propia experiencia y puede encontrar nuevos sentidos y posibilidades en su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero puede plantear nuevos conflictos al equipo:<span class="elsevierStyleDisplayedQuote"><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">«El problema es la actitud ante los valores religiosos del paciente…abandonó el tratamiento para el SIDA…decía que Jesús lo había curado…fue difícil, pues su fe dificultaba la argumentación y, como él, yo también soy creyente. Cuando he visto que no aceptaba mis argumentos médicos decidí: ¡Él quiere hablar de Dios, hablemos de Dios! Estudié teología… tenía mas vivencia religiosa que él… ¿Hasta qué punto no le impuse mi voluntad por la religión?»</span> M11</p></span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actual medicina del bienestar ha medicalizado la vida. La sanidad ha crecido hasta el punto de superponerse a la vida entera y convertir a los profesionales sanitarios en dictaminadores de lo normal y lo patológico, lo bueno y lo malo, lo permitido y lo prohibido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Eso se refleja en la relación clínica y se hace complejo saber hasta dónde interferir en el estilo de vida de los usuarios:<span class="elsevierStyleDisplayedQuote"><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">«¿Dónde está el límite? La médico cree que debemos hacer nuestra parte y no meternos en otros asuntos…pero creo que somos responsables de hacer algo más.»</span> (E5)</p></span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta imposible trazar una línea que ponga de un lado al usuario y del otro al profesional, pues en la relación clínica lo que debería ocurrir es un espacio de encuentro, una dinámica relacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ofrecer cuidados de calidad los profesionales necesitan comprender el sentido que los usuarios dan a su vida, sus proyectos de felicidad, pero comprender o analizar el sentido de las cosas no es fácil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. La relación clínica requiere confianza para llegar a la intimidad donde está lo que el usuario quiere ocultar, reservar y/o lo que da o quita sentido a su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. «Acabas siendo un amigo» (E11).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta atmósfera de interacción y confianza el profesional es capaz de tener una mirada hacia los sentimientos en la relación clínica e incorporar valores como seguridad, confidencialidad, secreto y prudencia en momentos de intimidad y acercamiento que se intercalan con otros de distanciamiento y alejamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19,20,27</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al darse cuenta de esa nueva realidad, además de los conflictos debidos a la emancipación del paciente, el profesional sanitario se preocupa porque «no sé cual debería ser mi actitud… penetramos en la vida de las personas» (M14).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario propiciar un clima de confianza sin vulnerar la intimidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19,26</span></a>. Para brindar una buena atención en atención primaria hay que conquistar y cultivar la participación y comprensión activa de los usuarios en el cuidado con una actitud y competencia para la escucha y el diálogo. Esto significa aportar a la práctica clínica nuevos saberes y una ética de apertura al «otro» dentro de una relación intersubjetiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados coinciden con la literatura y señalan que los problemas éticos en atención primaria comprenden aspectos, cuestiones e implicaciones de situaciones cotidianas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de São Paulo son similares a los que encontraron Ogando et al en Madrid y también muestran la relevancia de los conflictos derivados de la relación sanitario-paciente <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>, así como evidencian la dificultad de los profesionales en la detección de problemas éticos, lo que coincide con los hallazgos de estudios españoles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales expresaron como problema ético su sufrimiento e insatisfacción al no lograr la excelencia del cuidado.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los problemas éticos ponen a riesgo la calidad de la atención primaria, frustran expectativas, causan malestar y sentimientos de castigo y abandono. Los usuarios quieren ser citados siempre para el mismo medico y que la unidad disponga de recursos para resolver sus problemas y atender sus necesidades. Además esperan que los profesionales tengan un trato educado, respetuoso, amable, humano y personalizado, que escuchen, respeten su intimidad y traten a todos sin preferencias ni diferencias.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales quieren consultas que permitan la intimidad del usuario, inspirar confianza, disponer de suficiente tiempo y medios para atender cada persona según sus necesidades, trabajar bien en equipo, y mantenerse motivados y cualificados técnicamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31–37</span></a>.<elsevierMultimedia ident="201305021353251561"></elsevierMultimedia></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los problemas éticos de la atención primaria en São Paulo coinciden con hallazgos de estudios españoles. Son situaciones comunes y a veces imperceptibles.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los conflictos en la relación clínico-asistencial evidencian las dificultades para respetar la autonomía del paciente. Los profesionales tienden al paternalismo, informan poco a los usuarios acerca de su estado de salud y no aceptan bien el rechazo a sus indicaciones. Con los menores de edad las dificultades son todavía mayores.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trato no respetuoso ocurre tanto en la relación clínico-asistencial como entre el equipo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mala formación profesional resulta en indicaciones médicas erradas o inadecuadas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relación clínica más íntima con reiterados encuentros de cuidado a lo largo de la vida dificulta mantener la relación clínico-asistencial en los límites profesionales.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las peculiaridades de los problemas éticos en atención primaria requieren una manera específica de manejar la bioética clínica a este nivel.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dificultad de los profesionales para la detección de problemas éticos indica la necesidad de formación continuada en bioética en la atención primaria.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiación</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha recibido financión del Gobierno de Brasil - Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (CNPq) del Ministerio de Ciencia y Tecnología (MCT) de Brasil, y de la Fundación de Apoyo a la Investigación del Estado de São Paulo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Beca de la «Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nivel Superior – CAPES» del Ministerio de Educación de Brasil para estudios posdoctorales.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres109031" "titulo" => array:8 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivos" 2 => "Diseño" 3 => "Emplazamiento" 4 => "Participantes y/o contexto" 5 => "Método" 6 => "Resultados" 7 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec96453" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres109032" "titulo" => array:8 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objectives" 2 => "Design" 3 => "Setting" 4 => "Participants and/or context" 5 => "Methods" 6 => "Results" 7 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec96452" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Participantes y métodos" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Resultados y discusión" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Conclusiones" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "xack36480" "titulo" => "Agradecimientos" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-06-25" "fechaAceptado" => "2010-01-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec96453" "palabras" => array:5 [ 0 => "Bioética" 1 => "Atención primaria" 2 => "Relaciones interpersonales" 3 => "Relaciones interprofesionales" 4 => "Relaciones profesional-paciente" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec96452" "palabras" => array:5 [ 0 => "Bioethics" 1 => "Primary care" 2 => "Interpersonal relationships" 3 => "Interprofessional relationships" 4 => "Professional-patient relationships" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principal: reconocer los problemas éticos en atención primaria desde las percepciones de enfermeras y médicos. Secundario: entender los aspectos éticos de la relación clínica en el contexto de la atención primaria.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Diseño</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Síntesis que integra y reinterpreta los hallazgos de 3 investigaciones cualitativas.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Emplazamiento</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Centros de atención primaria en la ciudad de São Paulo, Brasil.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Participantes y/o contexto</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Muestreo incidental de 34 enfermeras y 36 médicos de centros de atención primaria seleccionados por conveniencia.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Método</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Entrevistas individuales, semiestructuradas para identificar situaciones generadoras de problemas éticos. Muestreo socialmente representativo de los centros de atención primaria y de los profesionales. Colecta de datos hasta la saturación empírica del discurso. Se utilizó la hermenéutica-dialéctica para el análisis de los discursos.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se destacan problemas éticos principalmente en la relación clínico-asistencial y relaciones de trabajo. Se señalan la información al paciente, privacidad, confidencialidad, relaciones interpersonales, vínculo y autonomía del usuario. Eso refleja los recientes cambios en relación clínica y las peculiaridades de la atención primaria que resultan de la asistencia continuada por un periodo largo. Resolver los problemas de salud de los usuarios que reclaman su autonomía requiere de relaciones de comunicación y cooperación capaces de mirar los sentimientos y valores con actitud y competencia para escucha y dialogo.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los problemas éticos en atención primaria son situaciones comunes del cotidiano. Para ofrecer cuidados de calidad y humanizados la relación clínica debería ser dialógica, de confianza y cooperación.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objectives</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Main Objective: to identify ethical problems in primary care according to nurses’ and doctors’ perceptions. Secondary Objective: to know ethical issues of patient-professional relationships in primary care.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Design</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Synthesis to integrate and reinterpret primary results of qualitative studies.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Setting</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Primary healthcare centers, Sao Paulo, SP, Brazil.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Participants and/or context</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Incidental sample of 34 nurses and 36 medical doctors working in primary healthcare centers selected by convenience.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Methods</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Individual, semi-structured interviews to identity situations considered as sources of ethical problems. The sample is socially representative of primary care health centers and professionals. Data collection assured discourse saturation. Hermeneutic-dialectical discourse analysis was used to study the results.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Patient-professional relationships and team work were the main sources of ethical problems. The most important problems were patient information, privacy, confidentiality, interpersonal relationship, linkage and patient autonomy. These issues reflect the recent changes in clinical relation ships and show the peculiarities of primary care with its continuous care which lasts a long time. Healthcare involves multiprofessional team work in the midst of the patient claims for autonomy. Good care of patients needs requires a relationship based on communication and cooperation, and includes feelings and values, with communication skills.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ethical problems in primary care are common situations. For quality and humane primary care the relationship should consist of dialogue, trust and cooperation.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Información al paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equipo discute sobre el estado de salud del paciente en su presencia, pero sin su participación en la conversación</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales no informan al paciente acerca de su estado de salud</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Privacidad y confidencialidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales conocen datos íntimos de la vida familiar y del matrimonio, que no son necesarios para la asistencia</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Secreto profesional e información a familiares</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Secreto profesional e información compartida entre el equipo</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Secreto profesional y vecindad con los pacientes en el barrio</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dificultades para proteger la privacidad del paciente</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relaciones interpersonales y vínculo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta de respeto de los profesionales en el trato con el paciente</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales tienen prejuicios sobre los pacientes</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actitud del médico ante sus valores religiosos y del paciente</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dificultad para establecer los limites en la relación clínica y hasta donde interferir en el estilo de vida de los pacientes y sus familias</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Imposibilidad de continuar el acompañamiento del paciente por determinaciones administrativas en el reparto de pacientes entre los médicos</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paciente «autónomo» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente rechaza la indicación médica</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cómo informar para conseguir la adhesión del paciente a las indicaciones médicas</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menor maduro: peticiones de tratamiento por menores de edad, sin conocimiento de sus padres</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Peticiones del paciente legalmente capaz por tratamientos o exámenes que desea y que no tienen indicación médica</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indicaciones médicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prescripción de fármacos caros con eficacia igual a de los similares más baratos</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prescripción de fármacos costosos para pacientes pobres</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prescripciones erradas o inadecuadas</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab196248.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Problemas éticos en la relación clínico-asistencial</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relaciones interpersonales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta de respeto en el trato entre los miembros del equipo</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desacuerdo sobre cómo conducir el trabajo del equipo de manera conjunta y coordinada</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta de compromiso, cooperación y confianza entre los miembros del equipo</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dificultad para establecer los limites en las competencias o responsabilidades de los distintos profesionales del equipo</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relaciones profesionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobrecarga de trabajo por exceso de demanda</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Negativa de los médicos para atender pacientes sin cita para el día</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta de protocolo de cómo actuar en casos de pacientes sin cita para el día</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El médico considera que su trabajo no es bien valorado por los pacientes o por el gestor</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los servicios de referencia desprecian las conductas de los médicos de atención primaria</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuestionamiento de órdenes médicas o negativa a realizarlas por desacuerdo</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Publicación de casos clínicos sin consentimiento</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Omisión de los profesionales sanitarios ante prescripciones médicas erradas o inadecuadas</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta de reuniones de equipo</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta de acciones intersectoriales para apoyar discusiones de las cuestiones éticas planteadas en la atención primaria</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mala formación profesional</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parcialidad del gerente del centro de atención primaria en los conflictos entre profesionales</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desacuerdo con las órdenes de superiores jerárquicos respecto a cómo conducir la asistencia</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab196249.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Problemas éticos en las relaciones de trabajo</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales comentan sobre un paciente con otros o por los pasillos</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones fraudulentas de la historia clínica</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oferta de exámenes insuficiente para la demanda</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales no confían en la calidad de las pruebas diagnósticas ofertadas por la sanidad pública</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta de recursos para realizar las visitas domiciliarias</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta de recursos para atender las necesidades de los pacientes que acuden a los centros de atención primaria</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los médicos indican al paciente farmacia para elaboración de fórmulas que prescriben</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab196250.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Problemas éticos de otros tipos</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "d-fig1" "etiqueta" => "Esquema general del estudio" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 2083 "Ancho" => 3017 "Tamanyo" => 294267 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Síntesis 3 investigaciones cualitativas. Propósito: reconocer cómo las enfermeras y médicos de atención primaria razonan y actúan moralmente</p>" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "201305021353251561" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Puntos Clave</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lo conocido sobre el tema</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El despliegue de publicaciones de bioética se ha dado casi exclusivamente en el ámbito hospitalario.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pocas investigaciones y publicaciones existentes acerca de la bioética en atención primaria señalan que hay diferencias entre los problemas éticos en este nivel cuando es comparado con el hospitalario.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dimensión de los aspectos éticos en la asistencia sanitaria cobra importancia también en la atención primaria.</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Qué aporta este estudio</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las investigaciones acerca de los problemas éticos en atención primaria desarrolladas en São Paulo y Madrid muestran resultados similares.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los problemas éticos más relevantes en atención primaria derivan de la relación clínico-asistencial y del trabajo en equipo y señalan las peculiaridades de la clínica en este nivel.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los problemas éticos en atención primaria se generan en situaciones cotidianas y no en situaciones límite, referidas más a menudo en las publicaciones de bioética. Llenar esta laguna es un reto inevitable.</p></li></ul></p></span></span></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:37 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ethics in primary care" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J. Sugarman" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "2000" "editorial" => "McGraaw-Hill" "editorialLocalizacion" => "New York" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Zimbelman JA, White BC. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 10 | 1 | 11 |
| 2024 Octubre | 121 | 13 | 134 |
| 2024 Septiembre | 145 | 7 | 152 |
| 2024 Agosto | 84 | 10 | 94 |
| 2024 Julio | 74 | 10 | 84 |
| 2024 Junio | 101 | 8 | 109 |
| 2024 Mayo | 141 | 5 | 146 |
| 2024 Abril | 86 | 14 | 100 |
| 2024 Marzo | 86 | 15 | 101 |
| 2024 Febrero | 115 | 7 | 122 |
| 2024 Enero | 88 | 4 | 92 |
| 2023 Diciembre | 73 | 11 | 84 |
| 2023 Noviembre | 98 | 16 | 114 |
| 2023 Octubre | 116 | 17 | 133 |
| 2023 Septiembre | 87 | 3 | 90 |
| 2023 Agosto | 59 | 4 | 63 |
| 2023 Julio | 77 | 5 | 82 |
| 2023 Junio | 130 | 19 | 149 |
| 2023 Mayo | 99 | 8 | 107 |
| 2023 Abril | 85 | 3 | 88 |
| 2023 Marzo | 73 | 6 | 79 |
| 2023 Febrero | 107 | 19 | 126 |
| 2023 Enero | 69 | 9 | 78 |
| 2022 Diciembre | 73 | 16 | 89 |
| 2022 Noviembre | 90 | 13 | 103 |
| 2022 Octubre | 60 | 28 | 88 |
| 2022 Septiembre | 57 | 21 | 78 |
| 2022 Agosto | 42 | 15 | 57 |
| 2022 Julio | 51 | 11 | 62 |
| 2022 Junio | 60 | 14 | 74 |
| 2022 Mayo | 65 | 14 | 79 |
| 2022 Abril | 117 | 25 | 142 |
| 2022 Marzo | 146 | 14 | 160 |
| 2022 Febrero | 127 | 9 | 136 |
| 2022 Enero | 99 | 9 | 108 |
| 2021 Diciembre | 84 | 17 | 101 |
| 2021 Noviembre | 86 | 16 | 102 |
| 2021 Octubre | 74 | 17 | 91 |
| 2021 Septiembre | 49 | 18 | 67 |
| 2021 Agosto | 67 | 17 | 84 |
| 2021 Julio | 37 | 13 | 50 |
| 2021 Junio | 81 | 14 | 95 |
| 2021 Mayo | 89 | 16 | 105 |
| 2021 Abril | 256 | 64 | 320 |
| 2021 Marzo | 122 | 24 | 146 |
| 2021 Febrero | 58 | 15 | 73 |
| 2021 Enero | 51 | 17 | 68 |
| 2020 Diciembre | 69 | 21 | 90 |
| 2020 Noviembre | 66 | 20 | 86 |
| 2020 Octubre | 55 | 16 | 71 |
| 2020 Septiembre | 47 | 14 | 61 |
| 2020 Agosto | 114 | 33 | 147 |
| 2020 Julio | 33 | 17 | 50 |
| 2020 Junio | 38 | 10 | 48 |
| 2020 Mayo | 61 | 17 | 78 |
| 2020 Abril | 58 | 6 | 64 |
| 2020 Marzo | 60 | 6 | 66 |
| 2020 Febrero | 74 | 31 | 105 |
| 2020 Enero | 41 | 24 | 65 |
| 2019 Diciembre | 89 | 18 | 107 |
| 2019 Noviembre | 79 | 14 | 93 |
| 2019 Octubre | 81 | 7 | 88 |
| 2019 Septiembre | 157 | 22 | 179 |
| 2019 Agosto | 39 | 8 | 47 |
| 2019 Julio | 69 | 28 | 97 |
| 2019 Junio | 182 | 38 | 220 |
| 2019 Mayo | 384 | 45 | 429 |
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| 2019 Marzo | 77 | 19 | 96 |
| 2019 Febrero | 82 | 24 | 106 |
| 2019 Enero | 35 | 17 | 52 |
| 2018 Diciembre | 36 | 10 | 46 |
| 2018 Noviembre | 74 | 10 | 84 |
| 2018 Octubre | 124 | 13 | 137 |
| 2018 Septiembre | 143 | 18 | 161 |
| 2018 Agosto | 65 | 4 | 69 |
| 2018 Julio | 47 | 1 | 48 |
| 2018 Junio | 83 | 3 | 86 |
| 2018 Mayo | 77 | 23 | 100 |
| 2018 Abril | 62 | 14 | 76 |
| 2018 Marzo | 33 | 1 | 34 |
| 2018 Febrero | 24 | 4 | 28 |
| 2018 Enero | 18 | 1 | 19 |
| 2017 Diciembre | 22 | 0 | 22 |
| 2017 Noviembre | 44 | 3 | 47 |
| 2017 Octubre | 52 | 1 | 53 |
| 2017 Septiembre | 39 | 2 | 41 |
| 2017 Agosto | 32 | 0 | 32 |
| 2017 Julio | 32 | 1 | 33 |
| 2017 Junio | 57 | 15 | 72 |
| 2017 Mayo | 69 | 5 | 74 |
| 2017 Abril | 40 | 5 | 45 |
| 2017 Marzo | 32 | 8 | 40 |
| 2017 Febrero | 70 | 1 | 71 |
| 2017 Enero | 32 | 2 | 34 |
| 2016 Diciembre | 48 | 6 | 54 |
| 2016 Noviembre | 75 | 2 | 77 |
| 2016 Octubre | 125 | 8 | 133 |
| 2016 Septiembre | 83 | 5 | 88 |
| 2016 Agosto | 80 | 8 | 88 |
| 2016 Julio | 57 | 1 | 58 |
| 2016 Junio | 74 | 13 | 87 |
| 2016 Mayo | 65 | 18 | 83 |
| 2016 Abril | 62 | 7 | 69 |
| 2016 Marzo | 45 | 11 | 56 |
| 2016 Febrero | 64 | 7 | 71 |
| 2016 Enero | 39 | 5 | 44 |
| 2015 Diciembre | 79 | 8 | 87 |
| 2015 Noviembre | 60 | 4 | 64 |
| 2015 Octubre | 89 | 5 | 94 |
| 2015 Septiembre | 69 | 3 | 72 |
| 2015 Agosto | 74 | 6 | 80 |
| 2015 Julio | 127 | 8 | 135 |
| 2015 Junio | 74 | 7 | 81 |
| 2015 Mayo | 67 | 9 | 76 |
| 2015 Abril | 96 | 10 | 106 |
| 2015 Marzo | 118 | 2 | 120 |
| 2015 Febrero | 145 | 3 | 148 |
| 2015 Enero | 111 | 5 | 116 |
| 2014 Diciembre | 85 | 9 | 94 |
| 2014 Noviembre | 91 | 5 | 96 |
| 2014 Octubre | 183 | 3 | 186 |
| 2014 Septiembre | 82 | 4 | 86 |
| 2014 Agosto | 111 | 6 | 117 |
| 2014 Julio | 103 | 5 | 108 |
| 2014 Junio | 120 | 5 | 125 |
| 2014 Mayo | 135 | 5 | 140 |
| 2014 Abril | 46 | 3 | 49 |
| 2014 Marzo | 70 | 4 | 74 |
| 2014 Febrero | 61 | 2 | 63 |
| 2014 Enero | 45 | 3 | 48 |
| 2013 Diciembre | 59 | 1 | 60 |
| 2013 Noviembre | 62 | 10 | 72 |
| 2013 Octubre | 62 | 4 | 66 |
| 2013 Septiembre | 43 | 4 | 47 |
| 2013 Agosto | 48 | 5 | 53 |
| 2013 Julio | 41 | 1 | 42 |
| 2010 Julio | 1041 | 0 | 1041 |
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