Editorial
Senderos clínicos en la presentación de los síntomas, considerados como obra de arte plástica, en medicina de familia
Clinical pathways in the presentation of symptoms, considered as a plastic work of art in Family Medicine
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Protocolos, mapas</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito trayectorias biopsicosociales de las enfermedades a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, pero falta una reflexión y sistematización sobre la trayectoria o camino clínico-visual o mental del médico de familia en la presentación de los síntomas en cada consulta, y las artes plásticas nos pueden ayudar a entender este proceso. <span class="elsevierStyleBold">¿</span>Qué hacemos los médicos cuando buscamos diagnósticos y tratamientos? Probablemente tengamos una forma definida y estándar de proceder, y usemos protocolos o algoritmos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos parámetros no clínicos y variables en la práctica cotidiana pueden asociarse con dificultades relevantes en la toma de decisiones en términos de medicina basada en la evidencia, entre las que están el reconocimiento de la problemática del paciente, la identificación de probables soluciones, la posibilidad de dar información, el conocimiento de las preferencias del enfermo, la implementación de la terapia, la evaluación de los resultados, y la atención a los atributos psicosociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La presencia de múltiples enfermedades hace crecer la incertidumbre sobre los beneficios y perjuicios de aplicar directamente una guía o protocolo clínico. La enfermedad en sí, su curso, y su génesis reside en la experiencia del paciente. El conocimiento del médico de la salud del paciente es particularista, no abstracto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En medicina de familia hacer un diagnóstico es cómo desplegar un mapa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. O como seguir un sendero: a veces hacia delante, a veces hacia atrás. O como mirar una pintura clásica o los fotogramas de una secuencia de una película: hay una cierta «trayectoria» de la vista que nos dirige, y nos permite una visión panorámica ante un problema: es como caminar hacia una salida del laberinto de una forma natural, y eso conlleva a desenmarañar hechos y enunciar de nuevo la cuestión en una forma que la deja abierta a la solución, al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Algoritmos, vías, viajes, caminos, laberintos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según el «modelo médico dominante», las decisiones se toman mediante un árbol de decisiones (algoritmos): uno empieza siguiendo una rama y llega a una bifurcación y elige cuál de las 2 ramas tomar y llega a otra bifurcación…, hasta que acaba en un diagnóstico. Es como recorrer un laberinto. Pero en medicina de familia este laberinto es generalmente multicursal: un lugar en el que te puedes perder; los caminos no son siempre alternativos –pueden ser adecuados varios de ellos–, pueden tener diversas puertas de entrada, ramificaciones sin final, y diversas puertas de salida igualmente válidas, que se toman en cierto momento de la consulta o conjunto de consultas de una forma arbitraria; la consulta finaliza, aunque puede seguir en encuentros sucesivos por el mismo problema; sin final. Muchos de los caminos o intervenciones médicas pueden tener tanto efectos positivos como negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Es habitual que sean «laberintos rizoma»: laberinto de ramificaciones infinitas, con varios senderos que llevan a distintas salidas. Como en los jardines de setos en la Inglaterra del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xii</span>. Los diagnósticos en medicina de familia a veces se hacen hacia delante, a veces hacia atrás, y a veces no se pueden hacer.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Senderos. La «trayectoria de la vista»</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como al mirar los fotogramas de la secuencia de una película (por ejemplo, la escena de la batalla del lago helado de la película «Alejandro Nevsky», de Eisenstein, donde hallamos una correspondencia total entre el movimiento de la música y el movimiento del ojo sobre las líneas de la composición plástica), o como al mirar un cuadro (por ejemplo, en «El encuentro de San Antonio y San Pablo», de Sassetta, que ilustra la trayectoria de la vista vinculada a una composición que avanza, más bien que retrocede, a través de la reproducción de un camino), durante la entrevista médico-paciente nuestra mirada clínica se va hacia ciertos lugares.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En determinadas secuencias de películas o en los cuadros clásicos se introducían diagramas del movimiento visual como «senderos de la vista»: representaciones concretas de senderos a cuyo largo se distribuían los acontecimientos que el artista deseaba describir en un cierto orden. Es decir, que el camino unía acontecimientos. Además, hay generalmente en la pintura algo que atrae la atención antes que todos los demás elementos. Desde allí la atención se mueve a lo largo de la trayectoria deseada por el artista. Esta trayectoria puede describirse con una línea de movimiento, con un sendero de tonos graduados o con la agrupación o «juego» de personajes. Esta «línea» –el curso del movimiento, la trayectoria– en diferentes obras de arte plástica, puede ser trazada de otros modos además de los puramente lineales. Por ejemplo, por medio de matices cambiantes dentro de la estructura de imágenes de luz o color, o por el desdoblamiento sucesivo de volúmenes y distancias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la relación médico-paciente, durante la entrevista clínica, es la comunicación la que señala y guía nuestra trayectoria de la vista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Muchas presentaciones clínicas comienzan, no con un diagnóstico físico, sino en un punto más allá, que atrae nuestra mirada, y que generalmente involucra temas psicosociales relevantes tanto para el paciente como para el médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el valor de la medicina de familia está en sus diferencias con lo académico, con lo establecido. Debe estimularse al médico de familia a pensar sobre los problemas que se le presentan en la consulta de una forma no convencional. Identificar el repertorio de los senderos o trayectorias «de la vista y la mente» en las presentaciones de problemas de los pacientes en medicina de familia, puede ayudar a integrar los conceptos biopsicosociales en cada consulta, y tiene implicaciones para futuras investigaciones, práctica clínica y formación. «Sé muy paciente. No es difícil salir del laberinto. Lo que cuesta es hallarlo y penetrar»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "El problema del arte y la ciencia en la atención individual. Protocolos, mapas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Algoritmos, vías, viajes, caminos, laberintos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Senderos. 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Ella dice: «Tengo un cáncer de hígado» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trayectoria a partir de matices cambiantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ronda de noche</span>, 1642, de Rembrandt \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El paciente va presentando matices cambiantes en sus síntomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tengo tos y fatiga… Otra vez…, por el tabaco… Estoy triste, desanimado… [se pone a llorar] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trayectoria a partir de volúmenes cambiantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mar en L¿Estaque</span>, 1876, de Cézanne \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La atención pasa lenta y sucesivamente del primer motivo de consulta al segundo y al tercero, que van mostrando un mayor volumen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Una mujer de 22 años consulta por un posible síndrome del túnel carpiano, pero a continuación refiere «no dormir» y, finalmente, que su hermano está en la cárcel… \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trayectoria a partir de distancias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Carceri d’Invenzione</span>, 1745-1760, de Piranesi \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El motivo de consulta aparentemente simple se prolonga en el tiempo sin final claro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consulta para ver una mamografía solicitada por dolor mamario desde meses tras un traumatismo. La biopsia que se hizo de la masa visualizada indica carcinoma infiltrante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trayectorias en zig zag \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">La Adoración de los Pastores</span>, 1485, de Domenico Ghirlandaio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los diagnósticos a veces se hacen hacia delante, a veces hacia atrás \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">P: «Estoy pendiente de la biopsia de próstata, por lo del PSA… Tengo ruidos en los oídos y mareo. Y no puedo tener relaciones sexuales…» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trayectorias mediante el resalte de los contornos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inventions on the Book of Job</span>, 1813, de William Blake \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El paciente resalta sucesivamente la importancia de la presentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">P: El ginecólogo me dijo hace un año que volviera a revisión. M: No es necesario. P: Pero no me quedo embarazada desde hace 9 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trayectorias no lineales (curvas) e intensas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">La noche estrellada</span>, 1889, de Van Gogh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Como un vehículo tomando curvas a gran velocidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No tengo cita, pero me tiene que dar estas recetas…, y la baja…, y… \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab196887.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Una aproximación al repertorio de los senderos o trayectorias «de la vista y la mente» en las presentaciones de problemas de los pacientes en medicina de familia</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Families, illness, and disability. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 5 | 0 | 5 |
| 2024 Octubre | 37 | 8 | 45 |
| 2024 Septiembre | 41 | 1 | 42 |
| 2024 Agosto | 32 | 7 | 39 |
| 2024 Julio | 22 | 5 | 27 |
| 2024 Junio | 22 | 1 | 23 |
| 2024 Mayo | 23 | 12 | 35 |
| 2024 Abril | 28 | 2 | 30 |
| 2024 Marzo | 48 | 7 | 55 |
| 2024 Febrero | 27 | 4 | 31 |
| 2024 Enero | 35 | 5 | 40 |
| 2023 Diciembre | 32 | 4 | 36 |
| 2023 Noviembre | 35 | 4 | 39 |
| 2023 Octubre | 38 | 5 | 43 |
| 2023 Septiembre | 27 | 2 | 29 |
| 2023 Agosto | 10 | 6 | 16 |
| 2023 Julio | 16 | 5 | 21 |
| 2023 Junio | 30 | 3 | 33 |
| 2023 Mayo | 32 | 6 | 38 |
| 2023 Abril | 26 | 7 | 33 |
| 2023 Marzo | 24 | 9 | 33 |
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| 2023 Enero | 17 | 4 | 21 |
| 2022 Diciembre | 21 | 5 | 26 |
| 2022 Noviembre | 37 | 6 | 43 |
| 2022 Octubre | 23 | 6 | 29 |
| 2022 Septiembre | 21 | 18 | 39 |
| 2022 Agosto | 28 | 10 | 38 |
| 2022 Julio | 19 | 7 | 26 |
| 2022 Junio | 18 | 5 | 23 |
| 2022 Mayo | 27 | 10 | 37 |
| 2022 Abril | 16 | 15 | 31 |
| 2022 Marzo | 25 | 10 | 35 |
| 2022 Febrero | 22 | 5 | 27 |
| 2022 Enero | 43 | 7 | 50 |
| 2021 Diciembre | 32 | 10 | 42 |
| 2021 Noviembre | 36 | 13 | 49 |
| 2021 Octubre | 43 | 15 | 58 |
| 2021 Septiembre | 35 | 5 | 40 |
| 2021 Agosto | 25 | 8 | 33 |
| 2021 Julio | 26 | 11 | 37 |
| 2021 Junio | 21 | 9 | 30 |
| 2021 Mayo | 22 | 7 | 29 |
| 2021 Abril | 76 | 21 | 97 |
| 2021 Marzo | 44 | 9 | 53 |
| 2021 Febrero | 24 | 11 | 35 |
| 2021 Enero | 23 | 8 | 31 |
| 2020 Diciembre | 26 | 5 | 31 |
| 2020 Noviembre | 21 | 5 | 26 |
| 2020 Octubre | 17 | 6 | 23 |
| 2020 Septiembre | 26 | 12 | 38 |
| 2020 Agosto | 19 | 8 | 27 |
| 2020 Julio | 30 | 9 | 39 |
| 2020 Junio | 29 | 14 | 43 |
| 2020 Mayo | 30 | 10 | 40 |
| 2020 Abril | 23 | 4 | 27 |
| 2020 Marzo | 18 | 3 | 21 |
| 2020 Febrero | 18 | 4 | 22 |
| 2020 Enero | 16 | 8 | 24 |
| 2019 Diciembre | 37 | 14 | 51 |
| 2019 Noviembre | 20 | 6 | 26 |
| 2019 Octubre | 17 | 3 | 20 |
| 2019 Septiembre | 14 | 3 | 17 |
| 2019 Agosto | 9 | 7 | 16 |
| 2019 Julio | 14 | 11 | 25 |
| 2019 Junio | 29 | 17 | 46 |
| 2019 Mayo | 127 | 13 | 140 |
| 2019 Abril | 38 | 13 | 51 |
| 2019 Marzo | 5 | 5 | 10 |
| 2019 Febrero | 11 | 6 | 17 |
| 2019 Enero | 4 | 5 | 9 |
| 2018 Diciembre | 8 | 4 | 12 |
| 2018 Noviembre | 13 | 5 | 18 |
| 2018 Octubre | 15 | 13 | 28 |
| 2018 Septiembre | 13 | 3 | 16 |
| 2018 Agosto | 6 | 11 | 17 |
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| 2018 Mayo | 5 | 11 | 16 |
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| 2018 Marzo | 11 | 0 | 11 |
| 2018 Febrero | 4 | 2 | 6 |
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| 2017 Diciembre | 9 | 1 | 10 |
| 2017 Noviembre | 12 | 3 | 15 |
| 2017 Octubre | 9 | 8 | 17 |
| 2017 Septiembre | 16 | 16 | 32 |
| 2017 Agosto | 13 | 2 | 15 |
| 2017 Julio | 16 | 2 | 18 |
| 2017 Junio | 12 | 0 | 12 |
| 2017 Mayo | 14 | 4 | 18 |
| 2017 Abril | 15 | 3 | 18 |
| 2017 Marzo | 14 | 7 | 21 |
| 2017 Febrero | 16 | 4 | 20 |
| 2017 Enero | 14 | 5 | 19 |
| 2016 Diciembre | 31 | 5 | 36 |
| 2016 Noviembre | 22 | 0 | 22 |
| 2016 Octubre | 34 | 13 | 47 |
| 2016 Septiembre | 28 | 6 | 34 |
| 2016 Agosto | 24 | 5 | 29 |
| 2016 Julio | 19 | 1 | 20 |
| 2016 Junio | 26 | 11 | 37 |
| 2016 Mayo | 27 | 9 | 36 |
| 2016 Abril | 17 | 8 | 25 |
| 2016 Marzo | 20 | 4 | 24 |
| 2016 Febrero | 18 | 5 | 23 |
| 2016 Enero | 16 | 4 | 20 |
| 2015 Diciembre | 13 | 10 | 23 |
| 2015 Noviembre | 20 | 1 | 21 |
| 2015 Octubre | 25 | 4 | 29 |
| 2015 Septiembre | 22 | 6 | 28 |
| 2015 Agosto | 11 | 6 | 17 |
| 2015 Julio | 11 | 2 | 13 |
| 2015 Junio | 7 | 3 | 10 |
| 2015 Mayo | 6 | 1 | 7 |
| 2015 Abril | 20 | 10 | 30 |
| 2015 Marzo | 4 | 4 | 8 |
| 2015 Febrero | 16 | 4 | 20 |
| 2015 Enero | 46 | 4 | 50 |
| 2014 Diciembre | 40 | 5 | 45 |
| 2014 Noviembre | 14 | 4 | 18 |
| 2014 Octubre | 34 | 3 | 37 |
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| 2014 Agosto | 34 | 9 | 43 |
| 2014 Julio | 30 | 5 | 35 |
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| 2014 Mayo | 36 | 4 | 40 |
| 2014 Abril | 31 | 1 | 32 |
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| 2014 Febrero | 30 | 5 | 35 |
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| 2012 Agosto | 965 | 0 | 965 |
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