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Editorial
Para salir del hoyo, lo primero es dejar de cavar
If you find yourself in a hole the first thing to do is stop digging
Salvador Peiró
Centro Superior de Investigación en Salud Pública (CSISP), Valencia, España
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al de &#171;salvar los muebles&#187;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n sanitaria tiene un enorme protagonismo en la distribuci&#243;n competencial&#46; Mientras Sanidad tiene un peso m&#237;nimo en el gobierno central&#44; para las comunidades aut&#243;nomas &#40;CCAA&#41; supone entre el 35 y el 45&#37; de sus presupuestos <span class="elsevierStyleItalic">reales</span> &#40;los presupuestos &#171;formales&#187; apenas disfrutan de unos d&#237;as de vida antes de que la realidad los alcance y &#8211;m&#225;s all&#225; de constatar el otro gran problema espa&#241;ol&#44; el deterioro de un sistema pol&#237;tico que no vacilar&#237;a en aprobar las cuentas del Gran Capit&#225;n&#8211; no vale la pena considerarlos&#41;&#46; Abrumadas por el endeudamiento&#44; con la tesorer&#237;a rendida&#44; exhausta la confianza de sus prestadores y fiadores&#44; con gobiernos del Estado que las culpabilizan del gasto &#40;en buena parte para eludir sus propias responsabilidades&#41;&#44; las CCAA buscan desesperadamente aumentar sus ingresos y reducir sus gastos&#46; As&#237; que era esperable que los servicios regionales de salud &#8211;al margen de que tambi&#233;n desarrollaron su propia burbuja y cuentan con su propia crisis end&#243;gena&#8211; sean radiografiados una y otra vez buscando oportunidades de reducir el gasto p&#250;blico&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las opciones posibles para mejorar el balance entre ingresos y gastos en el sector sanitario&#44; los &#40;sucesivos&#41; gobiernos&#44; siempre a rega&#241;adientes&#44; han optado por aplicar &#40;tambi&#233;n sucesivos&#41; recortes en los salarios de los trabajadores y profesionales &#40;en algunas CCAA incluyen recortes sanitarios espec&#237;ficos&#44; adicionales a los aplicados al resto de empleados p&#250;blicos&#41;&#44; en los precios de los medicamentos y de alguna cosa m&#225;s&#44; y por trasladar parte de estos precios a los usuarios&#46; El porqu&#233; no es dif&#237;cil de entender&#46; Los recortes son relativamente f&#225;ciles de implantar&#46; Y a los ministros y consejeros de Hacienda que &#8722;no nos enga&#241;emos&#44; del sector sanitario saben poco m&#225;s que las cifras del gasto total&#8722; les parecen ahorros claros&#46; Euros contantes y sonantes&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero los recortes&#44; pese a ofrecer cierto alivio inmediato a las haciendas p&#250;blicas&#44; son una pobre soluci&#243;n a medio-largo plazo&#46; Tienen suelo&#46; Se agotan en s&#237; mismos&#46; No act&#250;an sobre los factores subyacentes en el crecimiento del gasto &#40;tanto los salarios como los precios de los medicamentos no eran especialmente altos en Espa&#241;a&#41;&#46; Penalizan a los centros y a los profesionales m&#225;s eficientes&#46; Generan malestar en los sanitarios y&#44; especialmente cuando se hacen como se est&#225;n haciendo&#44; deterioran la posible colaboraci&#243;n con los cl&#237;nicos&#44; incrementando la entrop&#237;a del sistema&#46; Olvidan que los costes sanitarios est&#225;n directamente relacionados con las decisiones cl&#237;nicas&#46; Dificultan extraordinariamente los esfuerzos necesarios para mejorar la coordinaci&#243;n de la atenci&#243;n&#44; reducir duplicaciones e ineficiencias y disminuir los cuidados innecesarios&#46; Hoy es m&#225;s dif&#237;cil establecer estrategias cooperativas para salvaguardar el SNS&#46; Y cuando se cava en m&#250;ltiples direcciones&#44; el agujero acaba por ser m&#225;s ancho y profundo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El problema del despilfarro</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducir &#40;si se prefiere&#44; recortar&#41; el despilfarro es una estrategia b&#225;sica de supervivencia de las organizaciones empresariales&#46; Se trata de salvaguardar los procesos&#44; productos y servicios que ofrecen mayor valor a sus clientes &#40;mayores retornos a la firma&#41; y reducir los que no aportan valor o su valor relativo es menor&#46; Las oportunidades de reducci&#243;n del despilfarro en atenci&#243;n sanitaria son&#44; simplemente&#44; enormes&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se ofrece un ejemplo con estatinas e inhibidores de la bomba de protones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Solo el uso del equivalente terap&#233;utico de menor precio en estos 2 grupos habr&#237;a permitido un ahorro cercano a los 1&#46;000 millones de euros en 2010 &#40;superior a la estimaci&#243;n de recaudaci&#243;n de los copagos realizada por el Ministerio&#41;&#46; La reducci&#243;n de la prescripci&#243;n inadecuada de ambos f&#225;rmacos &#8211;probablemente superior a la tercera parte del total&#8211; a&#250;n incrementar&#237;a estas cifras de ahorro potencial&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero el despilfarro sanitario no proviene solo&#44; ni principalmente&#44; del uso de medicamentos con precios m&#225;s altos que otros equivalentes&#46; En un reciente trabajo Berwick y Hackbarth se&#241;alaban &#8211;y cuantificaban para Estados Unidos&#8211; 6 categor&#237;as &#40;no exhaustivas&#41; de gasto evitable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> problemas en los cuidados prestados&#44; incluyendo los relacionados con la no adopci&#243;n de sistemas de seguridad de los pacientes o de pr&#225;cticas de prevenci&#243;n efectivas que se traducen en gastos por complicaciones&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> problemas relacionados con la coordinaci&#243;n de la atenci&#243;n&#44; especialmente en los pacientes cr&#243;nicos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> sobreutilizaci&#243;n de tratamientos y pruebas diagn&#243;sticas&#44; incluyendo los antibi&#243;ticos&#44; algunos tipos de cirug&#237;a electiva&#44; densitometr&#237;as&#44; uso de atenci&#243;n intensiva en pacientes en los &#250;ltimos meses de vida&#44; etc&#46;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> complejidad administrativa&#44; incluyendo la p&#233;rdida de tiempo profesional en la cumplimentaci&#243;n de formularios que no aportan valor al manejo de los pacientes ni se utilizan para mejorar la gesti&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> problemas con los precios de pruebas y tratamientos en ausencia de un mercado realmente competitivo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> problemas de fraude y abuso&#46; El trabajo cifra el gasto derivado de estos problemas entre el 21 y el 34&#37; del gasto sanitario de Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a no existen trabajos de este tipo&#44; pero diversos datos apuntan un importante derroche en medicamentos &#40;antibi&#243;ticos&#44; inhibidores de la bomba de protones&#44; estatinas&#44; antiosteopor&#243;ticos&#44; coxibs&#44; psicotropos&#44; etc&#46;&#41; no exento de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; en pruebas diagn&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; descoordinaci&#243;n de la atenci&#243;n a cr&#243;nicos y otros problemas que sugieren que estamos combinando el sobretramiento en pacientes leves &#40;gasto sin beneficios&#41; con subtratamiento en prevenci&#243;n secundaria y pacientes de alto riesgo &#40;gasto por descompensaciones y complicaciones&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evitar la atenci&#243;n evitable&#58; una responsabilidad compartida</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los cl&#237;nicos&#44; reducir el despilfarro no es una opci&#243;n&#44; sino una obligaci&#243;n&#46; Para los profesionales&#44; malgastar recursos nunca fue opcional&#44; pero ahora lo es menos a&#250;n&#46; Cuando los recursos est&#225;n exhaustos los pacientes que se quedan sin alg&#250;n tipo de cuidado efectivo son reales&#44; no estad&#237;sticas&#46; Y los m&#233;dicos tambi&#233;n debemos lealtad a estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Pero la reducci&#243;n del despilfarro es una responsabilidad compartida en los diversos niveles del sistema&#46; En un primer nivel&#44; Ministerio y CCAA deben desarrollar estrategias y mecanismos pr&#225;cticos para decidir qu&#233; medicamentos&#44; tecnolog&#237;as y servicios entran y salen de la cartera de servicios del SNS&#44; y qu&#233; precio estamos dispuestos a pagar en funci&#243;n de su valor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Estas pol&#237;ticas se han agrupado bajo el ep&#237;grafe de <span class="elsevierStyleItalic">desinversi&#243;n</span> &#40;o <span class="elsevierStyleItalic">reinversi&#243;n</span>&#41; y recientemente se han publicado excelentes trabajos en espa&#241;ol que revisan su marco conceptual y sus limitaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46; Las decisiones de desinversi&#243;n deber&#237;an estar guiadas por la evidencia cient&#237;fica sobre la efectividad comparativa y la eficiencia relativa de las actuaciones preventivas&#44; los tratamientos y las pruebas diagn&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;antes que volver a asistir a espect&#225;culos como la toma de decisiones sobre la exclusi&#243;n de medicamentos en funci&#243;n de que m&#225;s de 3 CCAA coincidan en solicitarla&#41;&#46; Y deben ser lo suficientemente transparentes para que las partes implicadas conozcan y comprendan las decisiones tomadas &#40;aunque no las compartan&#41; y puedan trazar sus propias estrategias de desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un segundo nivel afecta a las organizaciones sanitarias&#46; Parece sensato que los hospitales de las mismas CCAA empiecen a homogeneizar sus gu&#237;as f&#225;rmaco-terap&#233;uticas&#46; Que acuerden qu&#233; procedimientos o pruebas no deben realizarse en seg&#250;n qu&#233; condiciones&#46; Y en qu&#233; plazos y condiciones toca repetirlas&#46; Que auditen los tratamientos inadecuados y dudosos que indican sus cl&#237;nicos &#40;incluyendo la consulta externa&#44; las urgencias hospitalarias y las prescripciones al alta&#41;&#46; Que instauren indicadores que no fomenten los tratamientos innecesarios&#44; la solicitud de pruebas sin m&#225;s valor que cumplir el indicador o las derivaciones protocolarias sin considerar el estado cl&#237;nico del paciente&#46; La organizaci&#243;n sanitaria debe ser justa en este terreno e identificar y actuar sobre quienes despilfarran&#44; debe ayudar a que el descuido de unos pocos no malbarate el esfuerzo de muchos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un tercer nivel pasa por los centros sanitarios&#46; Un centro de salud puede revisar la evidencia sobre un aspecto concreto de la atenci&#243;n y decidir no ofrecer un servicio inefectivo&#46; O puede desarrollar sus propios criterios para favorecer los medicamentos m&#225;s baratos entre los de similar efectividad&#46; En un cuarto nivel&#44; el del cl&#237;nico individual&#44; la gesti&#243;n responsable de sus pacientes se favorece y estimula con el uso de gu&#237;as basadas en la evidencia&#46; Tratamientos &#250;tiles en algunos subgrupos de pacientes pueden ser inefectivos o de efectividad marginal m&#237;nima en otros&#46; Que no se retiren de la cartera de servicios no quiere decir que est&#233;n indicados en todos los pacientes con una condici&#243;n concreta&#46; Los tratamientos antiosteopor&#243;ticos en mujeres j&#243;venes &#40;en las que despilfarramos la mitad de los aproximadamente 400 millones de euros que dedicamos a estos f&#225;rmacos&#41; o los an&#225;lisis rutinarios son ejemplos arquet&#237;picos&#46; A este nivel puede ser complejo retirar tratamientos poco &#250;tiles &#40;f&#225;rmacos antidemencia&#44; SYSADOA&#44; etc&#46;&#41; o incluso los peligrosos &#40;hipn&#243;ticos&#44; barbit&#250;ricos&#44; antiinflamatorios y coxibs&#44; etc&#46;&#41; y la existencia de pol&#237;ticas claras a nivel general y de centro puede ser de gran utilidad&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes tambi&#233;n comparten responsabilidades en la reducci&#243;n del despilfarro&#46; Aunque probablemente es poco realista que los pacientes &#40;actuando como <span class="elsevierStyleItalic">lobbies</span> en busca de recursos para un grupo espec&#237;fico de enfermos o como individuos&#41; quieran considerar los costes sociales&#44; como ciudadanos est&#225;n implicados en la asignaci&#243;n de recursos&#46; El despilfarro sanitario compite con el gasto sanitario efectivo y con el gasto en otros sectores esenciales para su salud &#40;educaci&#243;n&#44; pobreza&#44; dependencia&#44; desempleo&#44; pensiones&#44; entre otros&#41;&#46; Pacientes y ciudadanos deben ser conscientes de que no puede mantenerse el despilfarro sanitario sin negar la atenci&#243;n a otros pacientes &#40;incluso a ellos mismos en el futuro&#41;&#44; sin reducir los subsidios de dependencia o desempleo&#44; sin empeorar la educaci&#243;n&#44; sin empeorar como sociedad&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las sociedades cient&#237;ficas espa&#241;olas no deber&#237;an tardar en seguir iniciativas como la campa&#241;a <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Choosing Wisely&#187;</span> &#40;elegir con prudencia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Promoting Good Stewardship in Clinical Practice&#187;</span> &#40;promoviendo la gesti&#243;n responsable en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> en la que diversas sociedades profesionales de Estados Unidos &#40;incluyendo la <span class="elsevierStyleItalic">American Academy of Family Physicians</span> que desarroll&#243; la lista de las <span class="elsevierStyleItalic">&#171;top 5&#187;</span> actuaciones a reducir en atenci&#243;n primaria &#91;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> han desarrollado listas de pruebas diagn&#243;sticas o tratamientos habituales en su especialidad cuya indicaci&#243;n deber&#237;a ser reevaluada por el elevado despilfarro que supone su uso en indicaciones sin valor cl&#237;nico&#46; Dar difusi&#243;n a otras iniciativas como las recomendaciones <span class="elsevierStyleItalic">&#171;do not do&#187;</span> &#40;no hacer&#41; del NICE brit&#225;nico tambi&#233;n puede ayudar&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en un entorno de irritaci&#243;n y desconfianza &#8211;y en el que empieza a ganar demasiado terreno la irracionalidad&#8211; colaborar para reducir el despilfarro puede ser complejo&#44; los profesionales sanitarios estamos en una situaci&#243;n privilegiada para trasladar el debate a este terreno&#44; al terreno sanitario&#46; Nuestro terreno y el &#250;nico terreno en que podemos usar nuestros conocimientos para ayudar a nuestros pacientes y a nuestra comunidad&#46; Y probablemente nos toca liderar este cambio&#46; Entre otras cosas porque no podemos confiar en que otros lo hagan&#46; Entre otras cosas porque salvaguardar la atenci&#243;n efectiva para nuestros pacientes y nuestras comunidades es salvaguardarnos a nosotros mismos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PVP &#40;&#8364;&#41; millones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Envases dispensados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Precio &#40;&#8364;&#41; medio del envase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diferencia &#40;&#8364;&#41; a precio m&#225;s bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ahorro potencial &#40;&#8364;&#41; &#40;millones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Simvastatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otras estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">284&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">31&#46;122&#46;350&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">132&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Atorvastatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">535&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&#46;388&#46;280&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">32&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">456&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Total estatinas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">820&#44;1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">47&#46;510&#46;630</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">17&#44;3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">12&#44;3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">589&#44;6</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Omeprazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">165&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51&#46;874&#46;630&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pantoprazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">138&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46;020&#46;190&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">115&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esomeprazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">135&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;165&#46;890&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">125&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lansoprazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">113&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;901&#46;540&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">97&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otros IBP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;909&#46;180&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Total IBP</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">626&#44;1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">68&#46;871&#46;430</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">9&#44;1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">5&#44;9</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No solicitar exploraciones de imagen en el dolor de espalda &#40;lumbar&#41; en las primeras 6 semanas salvo la presencia de signos de alerta &#40;como d&#233;ficit neurol&#243;gico progresivo&#44; sospecha de osteomielitis y otras&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No prescribir antibi&#243;ticos de forma rutinaria en la sinusitis aguda leve o moderada si la sintomatolog&#237;a no se prolonga m&#225;s de 7 d&#237;as o los s&#237;ntomas empeoran tras una mejora inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No solicitar ECG anuales ni otras pruebas card&#237;acas de &#171;chequeo&#187; en pacientes asintom&#225;ticos de bajo riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No realizar pruebas de Papanicoloau &#40;citolog&#237;a vaginal&#41; en pacientes de menos de 21 a&#241;os o en mujeres histerectomizadas por condiciones benignas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No solicitar densitometr&#237;as &#40;DXA&#41; para el cribado de osteoporosis en mujeres por debajo de los 65 a&#241;os o en hombres por debajo de los 70 sin factores de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02126567
Idioma original: Español
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