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Editorial
Cuidado Con Las Comparaciones Indirectas: A Proposito De Los Nuevos Anticoagulantes Orales
“Be careful with indirect comparisons: The case of the new oral anticoagulants”
Luis Lizán
Autor para correspondencia
lizan@outcomes10.com

Autor para correspondencia.
Outcomes’10, Universitat Jaume I, Castellón, España
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Adem&#225;s&#44; contamos con otra mol&#233;cula &#8211;apixaban- de caracter&#237;sticas similares &#40;ensayo ARISTOTLE&#41; que ya est&#225; autorizada y pendiente de su pr&#243;xima comercializaci&#243;n&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos mencionados demuestran mejor&#237;as significativas en la prevenci&#243;n de los episodios tromboemb&#243;licos&#46; No obstante&#44; m&#225;s all&#225; de su aparente efecto de clase existe la tentaci&#243;n de valorar las diferencias entre ambos f&#225;rmacos con estudios que modelizan el curso de la enfermedad y que realizan una serie de asunciones que deben controlarse adecuadamente y que en ocasiones originan sesgos&#46; La validez de las comparaciones indirectas depende en gran medida de las asunciones realizadas&#58; similitud entre ambas poblaciones&#44; homogeneidad entre ensayos&#44; consistencia&#44; interpretaci&#243;n&#8230; Y el incumplimiento de estas premisas puede provocar resultados sesgados&#44; tal y como reiteradamente se insiste en la bibliograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Tomemos como ejemplo la revisi&#243;n de Song et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; en la que realizan una evaluaci&#243;n emp&#237;rica acerca de la validez de comparaciones directas frente a indirectas&#58; refieren discrepancias significativas entre las valoraciones as&#237; como un discreto acuerdo entre las conclusiones estad&#237;sticas de las comparaciones directas e indirectas &#40;k<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;51&#41;&#44; y muestran como los resultados de las comparaciones directas e indirectas no siguen el mismo sentido que los metaan&#225;lisis&#44; es decir&#44; no son consistentes&#46; Por lo tanto&#44; se recomienda no tomar decisiones en base a las diferencias entre las estimaciones&#44; sino teniendo en cuenta la similitud de los participantes en los ECAs y la comparabilidad de las intervenciones&#46; En el mismo sentido&#44; Marrugat J et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; desaconsejan las comparaciones indirectas cuando las caracter&#237;sticas de los pacientes son inadecuadas y alertan a la comunidad cient&#237;fica para que tome una actitud m&#225;s activa evitando este tipo de an&#225;lisis&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una reciente evaluaci&#243;n econ&#243;mica de dabigatran frente a rivaroxaban adapta un modelo de Markov previo en el entorno de Canada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y realiza una comparaci&#243;n indirecta de tratamientos como fuente de informaci&#243;n cl&#237;nica&#46;&#191;Podemos suponer&#44; bas&#225;ndonos en la metodolog&#237;a utilizada&#44; que los resultados ofrecen dudas razonables&#63; En primer lugar&#44; diversos autores han manifestado reiteradamente sus reservas acerca de los resultados canadienses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#40;similares a los espa&#241;oles&#41; debido entre otros&#44; al diferente dise&#241;o de los estudios &#40;abierto en RE-LY frente a doble ciego en ROCKET&#41;&#44; a las evidentes discrepancias en gravedad de los pacientes en ambos ECAS y las diferencias en el tiempo en rango terap&#233;utico de los participantes&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece dudoso comparar dos ensayos en los que uno tiene un dise&#241;o abierto y el otro es un doble ciego&#46; El ensayo doble ciego es el &#171;<span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>&#187; para la evidencia cl&#237;nica puesto que las decisiones terap&#233;uticas y el reporte de los resultados es menos probable que est&#233;n sesgados&#46; Estamos comparando pues&#44; datos recogidos de maneras diversas&#44; y con una rama con m&#225;s posibilidades de incluir errores&#46; En segundo lugar&#44; los pacientes del ROCKET tienen un riesgo m&#225;s alto de ictus &#40;CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;1&#41; mientras que en los del RE-LY es de 2&#44;1&#46; Esto implica que los pacientes en el primero de los ensayos presentan m&#225;s comorbilidades y&#44; por lo tanto&#44; m&#225;s dificultad en mantener el INR a un nivel correcto que la poblaci&#243;n del RE-LY&#46; En concreto&#44; el tiempo en rango terap&#233;utico &#40;TTR&#41; del ROCKET fue del 55&#37; frente al 65&#37; del RE-LY&#46; Para intentar minimizar estas diferencias&#44; los autores ajustan el TTR de los dos ensayos bas&#225;ndose en una cohorte de pacientes anticoagulados seguida durante 5 a&#241;os&#44; y establecen cu&#225;l es la odds ratio para un cambio del 10&#37; en el TTR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Este ajuste plantea dudas&#44; ya que la influencia potencial que ejerce el manejo de la warfarina sobre los nuevos ACOs no es homog&#233;nea&#44; de forma que cuando los eventos registrados en el ROCKET y RE-LY se estratifican en base a la proporci&#243;n relativa de pacientes en un centro con un determinado TTR &#40;TTR<span class="elsevierStyleInf">c</span>&#41;&#44; las reducciones de riesgo relativo para rivaroxaban permanecen estables&#44; mientras que con dabigatran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> los efectos se incrementan a medida que disminuye el TTR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; no parece adecuado realizar una comparaci&#243;n indirecta ajustando el TTR del ROCKET al RE-LY&#44; puesto que si hemos concluido que los efectos de rivoraxaban permanecen estables a pesar del TTR &#40;a diferencia de dabigatran&#41;&#44; estamos infravalorando la eficacia del primero&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resultan llamativos en el estudio canadiense<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> las escasas variables de resultado estad&#237;sticamente significativas&#46; En este sentido&#44; tambi&#233;n apunta el NICE en su informe final para rivaroxaban<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> que el meta-an&#225;lisis en red contiene intervalos de confianza muy amplios que hace que los resultados de eficacia estimados est&#233;n sujetos a un grado considerable de incertidumbre y&#44; debido a la heterogeneidad de los estudios&#44; el Comit&#233; muestra su preocupaci&#243;n acerca de la validez de los resultados&#46; El meta-an&#225;lisis conten&#237;a 18 estudios&#58; uno comparando rivoraxaban con warfarina&#44; siete comparando aspirina con placebo o control&#44; ocho comparando warfarina con aspirina&#44; uno comparando un antagonista de la vitamina K con clopidogrel m&#225;s aspirina y uno comparando dabigatran con warfarina &#40;RE-LY&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del an&#225;lisis determin&#237;stico del estudio canadiense<span class="elsevierStyleBold">Error&#33; Bookmark not defined&#46;</span>son realmente ilustrativos de las diferencias encontradas en la evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#46; En el modelo canadiense los costes totales para el paciente con dabigatran son de &#36;59&#44;613&#47;paciente y para el rivaroxaban de &#36;59&#44;766&#47;paciente&#44; lo que representa una diferencia de &#36;153&#46; En el modelo espa&#241;ol y en el caso base&#44; el coste medio para dabigatran es de 12&#44;931&#8364;&#47;paciente y para rivaroxaban de 12&#44;963&#8364;&#44; lo cual solo representa una diferencia de 32&#8364;&#46; Si tenemos en cuenta las dudas planteadas previamente&#44; el an&#225;lisis de sensibilidad puede ofrecer valores muy diferentes y en sentido opuesto al caso base&#46; Es importante remarcar tambi&#233;n el hecho de que en ninguno de los ECAS originales se emplean instrumentos para valorar las utilidades&#46; La fuente es la revisi&#243;n de la literatura y en el modelo espa&#241;ol se adaptan directamente los valores del estudio original&#44; lo que puede suponer otro sesgo importante&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#225;s datos que hacen aflorar las incertidumbres de este tipo de an&#225;lisis&#46; Siguiendo con los nuevos ACOs&#44; llama la atenci&#243;n la poca consistencia de los resultados de las comparaciones indirectas con las de los an&#225;lisis coste-efectividad que se realizan de forma independiente para cada tipo de f&#225;rmaco&#46; En el caso de dabigatran6 en el entorno espa&#241;ol&#44; cuando se compara frente a warfarina con los datos del estudio RE-LY y con un modelo de Markov propio&#44; la RCEI es de 17&#46;581&#8364; y de 14&#46;118&#8364; cuando se toma en consideraci&#243;n el patr&#243;n de prescripci&#243;n habitual de nuestro pa&#237;s&#46; En el caso de rivaroxaban comparado frente a acenocumarol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> con los datos del estudio ROCKET y con otro modelo de Markov&#44; la RCEI es de 11&#46;274&#8364; y de 3&#46;986&#8364; con el patr&#243;n de prescripci&#243;n habitual&#46; Es interesante&#44; en este &#250;ltimo estudio&#44; como disminuye la RCEI hasta los 2&#46;144&#8364; cuando se analiza un subgrupo de pacientes de especial atenci&#243;n para los ACOs&#44; seg&#250;n los criterios y recomendaciones de la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; como son los pacientes con mal control de INR&#46; Como se puede comprobar&#44; estos n&#250;meros son claramente diferentes de los que ofrece la comparaci&#243;n indirecta&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario contrastar adem&#225;s como la bibliograf&#237;a es prudente en las conclusiones sobre estas comparaciones indirectas&#46; La Agencia Canadiense<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;CADTH&#41; concluy&#243; que existe una considerable incertidumbre sobre la comparaci&#243;n indirecta de los diferentes ACOs debido a la heterogeneidad de los grupos&#44; no subsanable por la metodolog&#237;a utilizada y&#44; por consiguiente&#44; los resultados de la modelizaci&#243;n econ&#243;mica deber&#237;an tomarse como inciertos&#46; Rasmussen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; realizaron una comparaci&#243;n indirecta de los tres nuevos ACOs y establecieron que este tipo de metodolog&#237;a presenta unas limitaciones inherentes que pueden detectarse ya en el an&#225;lisis previo de las poblaciones a estudio y que &#250;nicamente deben servir como generaci&#243;n de hip&#243;tesis para los ensayos &#171;<span class="elsevierStyleItalic">head to head</span>&#187;&#46; Harenberg et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> revisaron las cuatro comparaciones indirectas realizadas hasta el momento en la literatura y ultimaron que los trabajos presentan unas limitaciones similares en su metodolog&#237;a y que todas subrayan la relevancia de los nuevos ACOs y el beneficio sustancial que presentan tanto en su eficacia como en la seguridad frente a las antivitaminas K&#46; En general&#44; los autores de los estudios parecen afirmar que hay m&#225;s similitudes que diferencias entre los f&#225;rmacos&#44; tal y como ha reflejado previamente Mega<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; y apuntan que debido a las limitaciones estad&#237;sticas de las comparaciones&#44; las diferencias encontradas carecen de la robustez necesaria para indicar un determinado tratamiento frente a otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; hay que hacer una llamada a la cautela sobre los resultados de las comparaciones indirectas y su interpretaci&#243;n&#46; Ser&#237;a necesario un examen exhaustivo de las condiciones que comporta cada ensayo cl&#237;nico para comprobar si se puede realizar una comparaci&#243;n indirecta entre diferentes trabajos&#44; porque en muchas ocasiones el voluntarismo no deja apreciar diferencias en los dise&#241;os que hacen cuestionable su ejecuci&#243;n&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiacion</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara haber recibido financiaci&#243;n parcial para la elaboraci&#243;n de este art&#237;culo por parte de Bayer Pharma&#44; as&#237; como ayudas en su instituci&#243;n en los &#250;ltimos cinco a&#241;os para informes y estudios por parte de Bayer Pharma&#44; Boehringer Ingelheim y Pfizer&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02126567
Idioma original: Español
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2024 Septiembre 18 3 21
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2024 Junio 8 1 9
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