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Para la evaluación de este riesgo se han elaborado tablas o ecuaciones de probabilidades basadas en estudios prospectivos poblacionales. Estas tablas se aplican posteriormente a los individuos de la población a la que van dirigidas para su análisis estratificado y pormenorizado. Se consideran fundamentalmente los llamados FRCV clásicos (edad, sexo, tabaquismo, diabetes, colesterol total, colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad [cLDL], colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad [cHDL] y niveles de presión arterial [PA]). Otros FRCV llamados no clásicos (historia familiar, obesidad, distribución de la grasa corporal, trigliceridemia, estrés, nivel socioeconómico, etc.) pueden servir para modular el riesgo calculado. El RCV global obtenido de esta manera marca las acciones preventivas y los objetivos de control de algunos de los FRCV modificables en ellas incluidos. En ocasiones, a pesar de las estrategias preventivas, tanto del estilo de vida como farmacológicas, no es posible reducir los niveles de un determinado FRCV a unos objetivos adecuados. En estos casos debemos actuar sobre los otros FRCV modificables para disminuir el RCV global.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son múltiples las guías clínicas que se han encargado de evaluar los diferentes FRCV, establecer objetivos de tratamiento y servir de referencia para profesionales y sociedades médicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. La finalidad última de estas guías es la prevención (primordial, primaria o secundaria) de la ECV. Intentan además proporcionar homogeneidad bajo criterios de equidad en el sistema sanitario, teniendo en cuenta las limitaciones en la utilización de recursos, hacer predecible los procesos y el coste y, por último, permitir la planificación de recursos por los efectos esperados sobre los pacientes y la sociedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La existencia de estas guías no garantiza su aplicación en la práctica clínica por los profesionales médicos por diversas razones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos indicado, las tablas de riesgo tienen como objetivo la prevención de la ECV en la población general. Una de sus limitaciones es que son imprecisas para la evaluación del riesgo individual o de ciertos grupos de especial riesgo. Entre estos grupos, en el área de nuestra especialidad destacan las personas con diabetes y/o con otras formas familiares de dislipidemia, en especial la hipercolesterolemia familiar o la hiperlipidemia familiar combinada. En relación con los sujetos con diabetes las principales sociedades científicas (<span class="elsevierStyleItalic">American Diabetes Association</span> [ADA] y <span class="elsevierStyleItalic">European Association for the Study of Diabetes</span> [EASD]) establecen un riesgo <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> alto o muy alto, y por ello recomiendan utilizar objetivos preventivos concretos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">3,8</span></a>. Sin embargo, el control integral de los mismos se alcanza en menos del 10-15% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. En el presente trabajo revisamos los aspectos más relevantes de los últimos 5 años en relación con los FRCV y la diabetes y, tal y como se venía haciendo regularmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, presentamos las recomendaciones del Grupo de Trabajo Diabetes y Riesgo Cardiovascualr de la Sociedad Española de Diabetes (SED) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Modificación del estilo de vida: dieta, ejercicio físico y tabaquismo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los estudios de más relevancia por su diseño, duración y población analizada que preconizaba la importancia de intervenir sobre el estilo de vida fue el <span class="elsevierStyleItalic">Look AHEAD</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Sin embargo, los resultados de esta intervención, basada a grandes rasgos en la reducción ponderal mediante actividad física y dieta hipocalórica «pobre» en grasa, no han sido todo lo óptimos que se esperaba, como señalan resultados publicados recientemente tras 10 años de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">12–14</span></a>. La modificación del estilo de vida es importante, especialmente en aquellos individuos con mayor índice de masa corporal (IMC) y/o índice cintura/cadera. Por otro lado, también es importante la detección precoz de la desnutrición y/o riesgo de padecerla cuando el paciente con diabetes es anciano, por el mayor riesgo de presentar sarcopenia asociada. Para ello, disponemos de medios de despistaje sencillos como el <span class="elsevierStyleItalic">Malnutrition Universal Screening Tool</span><span class="elsevierStyleBold">(</span>MUST)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> o informatizados como el <span class="elsevierStyleItalic">Control Nutricional</span> (CONUT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Además, para todos los individuos con sobrepeso u obesidad, y por tanto en riesgo de desarrollar diabetes, se recomienda la pérdida de peso por su efecto beneficioso, entre otros factores, sobre la insulinorresistencia. Para conseguir una adecuada pérdida ponderal es importante conocer la ingesta calórica del paciente y recomendar una dieta que facilite la pérdida del 5-10% de peso, siendo en estos momentos más reforzada tras los resultados del estudio <span class="elsevierStyleItalic">Look AHEAD</span> y del estudio <span class="elsevierStyleItalic">PREDIMED</span> (equilibrada pero sin pérdida de peso). La dieta mediterránea se puede presentar como el paradigma de dieta cardioprotectora y por tanto recomendable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Si esta misma dieta, discretamente hipocalórica y asociada a actividad física moderada, es incluso mejor y segura en términos de protección cardiovascular, es una de las preguntas a las que intentará responder el estudio PREDIMEDPLUS, actualmente en desarrollo (<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.predimedplus.com/">www.predimedplus.com</a>). La dieta mediterránea se caracteriza por un alto consumo en frutas y verduras, cereales y legumbres, frutos secos y aceite de oliva, todos de óptima calidad, consumo moderado de pescado, aves y huevos a ser posible de corral, y una baja ingesta de productos lácteos, carnes rojas, carnes procesadas y dulces, además de la ingesta de vino en moderación consumido con las comidas. En líneas generales, esta se ha demostrado efectiva no solo la prevención cardiovascular, sino también en el control de las complicaciones asociadas a la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A día de hoy a las personas en riesgo de padecer diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se les aconseja seguir las recomendaciones del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA). En este sentido se propone consumir fibra en la dieta (14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de fibra/1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal) y alimentos con granos integrales (la mitad de la ingesta de granos). Se debe limitar el consumo de bebidas azucaradas. La ingesta de grasas saturadas debe corresponder a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7% del total de las calorías ingeridas y se contraindica la ingesta de grasas <span class="elsevierStyleItalic">trans</span> y se apoya el estilo de ingesta derivado de la dieta mediterránea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Si los adultos con diabetes optan por consumir alcohol el consumo debe ser moderado (limitar su consumo a una una bebida al día o menos para las mujeres adultas y 2 bebidas al día o menos para los hombres adultos). No se recomienda en la población diabética el suplemento sistemático de antioxidantes como las vitaminas E, <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> y caroteno debido a la falta de evidencia científica sobre su eficacia clínica y a la preocupación de su seguridad a largo plazo. Se recomienda planificar las comidas incluyendo la optimización de la elección de alimentos para satisfacer la cantidad diaria recomendada de todos los micronutrientes. Es interesante conocer la cantidad de hidratos de carbono de los alimentos, y saber elegir los alimentos según sea su carga glucémica y/o índice glucémico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">20–22</span></a>. Es muy importante el aporte calórico y su distribución a lo largo del día para evitar el sobrepeso al aumentar las calorías y favorecer las hiperglucemias posprandiales. Por último, señalar la necesidad de una correcta hidratación, siendo el agua y las infusiones las mejores fuentes. Para ello, es importante advertir a los pacientes que las bebidas edulcoradas «no reemplazan» el agua y deben limitarse.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia del ejercicio físico fue señalada en 1992 por la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> (AHA), que incluyó la inactividad física como un factor de riesgo coronario, asociándose esta también con el riesgo de DM2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">23–25</span></a>. El ejercicio físico regular aumenta la captación de glucosa, disminuye el riesgo de DM2 y previene la hipertensión arterial, siendo el efecto más acusado en hipertensos, con una disminución media de 6-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg en la PAS y PAD. Otro de los beneficios del ejercicio es el aumento del cHDL. Clásicamente se aconsejaba que el paciente con diabetes bien controlado debía realizar ejercicio aeróbico de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima: 220 menos la edad en años), dependiendo de la situación basal de cada persona durante al menos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y como mínimo 5 días a la semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Hoy en día se recomienda que los diabéticos realicen al menos 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min/semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima), repartidas en al menos 3 días de la semana evitando estar más de 2 días consecutivos sin ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">27–30</span></a>. Se debe valorar el tipo de actividad y ejercicio físico, la frecuencia, la duración e intensidad del ejercicio, especialmente en el anciano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Se debe advertir a los diabéticos en tratamiento con insulina que presentan hipoglucemia no reconocida o episodios de hipoglucemia grave de la disminución de la resistencia a la insulina de los tejidos periféricos con mayor captación de glucosa, como el músculo, y por tanto disminución de los niveles plasmáticos de glucosa (favoreciendo el riesgo de hipoglucemia), para lo cual debemos no solo controlar las glucemias capilares antes y durante el ejercicio, sino realizar un control especialmente postejercicio con el fin de evitar las hipoglucemias tardías asociadas a la actividad física.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tabaco es el principal FRCV modificable. Recientemente, un metanálisis señaló que los diabéticos fumadores tenían un incremento significativo del RCV total, mortalidad, ictus e infarto de miocardio comparado con los no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a>. En la práctica diaria debemos aconsejar a todos los pacientes que dejen de fumar o usar productos derivados del tabaco. Hay que recurrir, con la aceptación del paciente para dejar de fumar, a unidades específicas de deshabituación tabáquica y/o prescribir tratamiento para ello como componente rutinario dentro del cuidado del paciente diabético.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Obesidad mórbida: papel de la cirugía bariátrica en la diabetes mellitus tipo 2</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad es definida por la Organización Mundial de la Salud (1998) como una enfermedad epidémica que constituye un problema de salud, en la que una acumulación anormal o excesiva de grasa perjudica la salud y el bienestar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Si bien la obesidad es una enfermedad multifactorial de etiología diversa, y en ocasiones incierta, cabe destacar la influencia de 2 tipos de factores: ambientales o modificables y factores genéticos, endógenos o no modificables. El objetivo inicial del tratamiento de la obesidad es la reducción del porcentaje de grasa corporal hasta unos niveles en los que mejoren los factores de riesgo asociados, reduciendo las complicaciones y, por ello, mejorando la calidad de vida. Numerosos estudios han demostrado que un incremento de grasa corporal conlleva un aumento concomitante de FRCV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. El riesgo relativo de diabetes en los varones con un IMC de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> es 40 veces superior al de aquellos con un IMC de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Pequeñas pérdidas de peso del 5-10% se corresponden con un mejor control, no solo de parámetros clínicos y metabólicos, sino también psicológicos, y todo ello sin necesidad de apoyo farmacológico, solo mediante cambios en el estilo de vida y modificaciones dietéticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía bariátrica (CB), como ya se señalaba en 2009<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, puede considerarse en adultos con DM2 e IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, especialmente si la DM2 o las comorbilidades asociadas son difíciles de controlar con un estilo de vida cardiosaludable y/o tratamiento farmacológico. Es primordial tener en cuenta al valorar los costes que los individuos con DM2 que se someten a CB necesitan adicionalmente modificaciones del «estilo de vida» de por vida, y monitorización médica continuada y estricta. Estudios con un tamaño muestral reducido realizado en pacientes con IMC entre 30 y 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> han demostrado que la CB sigue presentando beneficios glucémicos; sin embargo, estos resultados preliminares no deben ser generalizados. Los beneficios a largo plazo, la relación coste eficacia y los riesgos de la CB en el tratamiento de la DM2 deben ser evaluados en ensayos bien diseñados y controlados con tratamiento médico óptimo, y actuando terapéuticamente sobre el estilo de vida como grupo control.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CB, a través de las diferentes técnicas quirúrgicas, ya sean restrictivas, malabsortivas o mixtas, es una medida eficaz para la pérdida ponderal en los obesos graves, y las guías clínicas apoyan su indicación en pacientes con IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y DM2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">3,36–42</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CB ha demostrado la casi o completa normalización de la glucemia en el 40-95% de los pacientes con DM2, dependiendo del tiempo de evolución de la diabetes, del procedimiento quirúrgico elegido, de la capacidad de reserva pancreática y de los criterios de remisión utilizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. La remisión de la DM2 tiende a ser menor en aquellos procedimientos que solo restringen la capacidad gástrica, y es mayor en los que realizan un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> gastroyeyunal. Los procedimientos que incluyen <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> intestinal pueden tener efectos metabólicos que son independientes de sus efectos sobre el peso, posiblemente por su efecto a nivel del sistema incretínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. La CB mejora los FRCV y, a largo plazo, los episodios cardiovasculares en la DM2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">44,45</span></a>. Las desventajas de la CB se relacionan directamente con el elevado coste y los riesgos asociados, además del «abandono y pérdida» de los pacientes en la mayoría de las series. En este sentido, la morbimortalidad directamente relacionada con la CB ha disminuido en los últimos años, siendo a los 30 días del 0,28%, similar a la descrita para una colecistectomía laparoscópica. Las complicaciones a largo plazo incluyen deficiencias de vitaminas y minerales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">44,46</span></a>, osteoporosis y, más raramente, hipoglucemia, a menudo grave, derivada de la hipersecreción de insulina, debiéndose descartar la nesidioblastosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la CB está indicada en los adultos con un IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y DM2, especialmente si la diabetes o las comorbilidades asociadas son difíciles de controlar con tratamiento médico. Actualmente no hay suficiente evidencia para recomendar la CB en los pacientes con DM2 e IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Los análisis retrospectivos y estudios actuales sugieren que la CB puede ser coste eficaz en la DM2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">37,48–50</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Control glucémico: hemoglobina glucosilada y riesgo cardiovascular</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de la modificación de los niveles de glucemia basal en ayunas (GA), considerando cifras ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>126<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l) como criterio diagnóstico de DM2, y aceptando como ayuno la no ingesta calórica durante al menos 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, hay que destacar la introducción de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) como nueva herramienta diagnóstica de DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. Así, se han establecido niveles de HbA1c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,5% como criterio diagnóstico de DM, siempre y cuando se realice en un laboratorio que utilice un método estandarizado según el <span class="elsevierStyleItalic">National Glycohemoglobin Standarization Program</span> (NGSP), certificado y estandarizado para el <span class="elsevierStyleItalic">Diabetes Control and Complications Trial</span>, <span class="elsevierStyleItalic">International Diabetes Federation</span> y la EASD y el paciente no tenga anemia o hemoglobinopatía que alteren los niveles de HbA1c<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">51–53</span></a>. Se deben considerar las preferencias del paciente para seleccionar adecuadamente entre las alternativas diagnósticas, qué prueba diagnóstica de diabetes usaremos, basándonos en las circunstancias del paciente, como son la inconveniencia de la obtención de muestras de ayuno y el índice de sospecha clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios han confirmado la importancia del control glucémico en la DM2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">54–56</span></a>. Sabemos que una disminución de la HbA1c del 0,9% reduce los episodios cardiovasculares en torno al 10-15%. La disminución de la HbA1c a cifras cercanas al 7% reduce las complicaciones microangiopáticas y macrovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. Por lo tanto, una meta razonable es una concentración de HbA1c ∼7%. Hoy en día se aconseja individualizar el grado de control glucémico, así en el paciente adulto joven sin otros FRCV y sin complicaciones se debería aspirar a unos objetivos de control glucémico más estrictos, utilizando fármacos más potentes para alcanzar unos objetivos más precisos de HbA1c (∼6,5%) para pacientes seleccionados, siempre que se consiga sin hipoglucemias significativas u otros efectos adversos. En pacientes con ECV, especialmente los de edad avanzada, como señalamos más adelante, antecedentes de hipoglucemia grave, esperanza de vida limitada, enfermedad microvascular avanzada o complicaciones macrovasculares, con diabetes de larga duración, el objetivo de la HbA1c podría ser menos exigente, entre 7% y 8% o incluso superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es evidente que los pacientes con DM1 deben ser tratados con múltiples dosis de insulina (3-4 dosis diarias) o infusión subcutánea continua de insulina, debiéndose elegir los análogos de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia. Sin embargo, en la DM2, si no hay contraindicación y es tolerada, la metformina es el tratamiento de elección inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">58,59</span></a>. Es importante recordar que la metformina es el único hipoglucemiante oral que se asocia a un menor riesgo de ECV. Cuando la monoterapia con un agente no insulínico a las dosis máximas toleradas no alcanza o no mantiene el objetivo terapéutico de HbA1c en un tiempo de 3 a 6 meses como máximo, se debe añadir un segundo fármaco oral, agonistas del receptor GLP-1 o insulina individualizando para cada individuo analizando sus comorbilidades y/o complicaciones secundarias de la diabetes asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de la elección del fármaco debemos considerar la eficacia, el coste, el perfil de seguridad, efectos sobre el peso, las comorbilidades, el riesgo de hipoglucemia, la hiperglucemia posprandial asociada con la resistencia periférica a la insulina y alteración de la fase precoz y tardía de secreción de insulina y la hiperglucemia basal, caracterizada por la resistencia hepática a la insulina y alteración de la fase primera y de secreción de insulina, así como las preferencias del paciente. Todo ello favorecerá la adherencia al tratamiento con la disminución de la morbimortalidad, reduciendo los elevados costes de las complicaciones de la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">5,60–63</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Presión arterial: control de la hipertensión arterial en la diabetes mellitus tipo 2</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las nuevas guías europeas de prevención cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">64–67</span></a> refuerzan las recomendaciones de las guías europeas de HTA de 2009 sin aportar ningún dato novedoso relevante. Se recomienda medir la PA del paciente diabético en cada visita. Si se detectan cifras elevadas se debe realizar el despistaje pertinente. El objetivo de control debe individualizarse, aconsejando de forma global una PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg. Cifras más bajas de PAS, por debajo de 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg, pueden ser apropiadas en individuos más jóvenes y en pacientes con microalbuminuria. El objetivo de PAD en los diabéticos es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg, si bien el límite no está bien establecido, aceptándose entre 80-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg según la edad y comorbilidades asociadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">66,67</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con PA confirmada ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg, además de realizar cambios en el estilo de vida, pérdida de peso (cuando hay sobrepeso), seguir los consejos de la <span class="elsevierStyleItalic">Dietary Approaches Stop Hypertension</span> (cuando hay hipertensión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">68,69</span></a>, que incluye la reducción del sodio y el aumento de la ingesta de potasio), la reducción del consumo de alcohol y el aumento de la actividad física, debe iniciarse una terapia farmacológica si no se logran los objetivos de control tensional. Los pacientes con diabetes e HTA deben ser tratados farmacológicamente con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de angiotensina (ARA <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>), por su mayor efecto protector contra la aparición o la progresión de nefropatía. Ante la intolerancia a uno de ellos puede sustituirse por el otro. Para alcanzar los objetivos terapéuticos generalmente se requiere la combinación de 2 o más fármacos en su dosis máxima. Es importante administrar uno o más antihipertensivos antes de acostarse con el fin de evitar la HTA nocturna, al constituir la PA nocturna un predictor de episodio cardiovascular más importante que la PA diurna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>. No se recomienda el uso de la terapia combinada de IECA con ARA <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>, en particular en pacientes con nefropatía diabética. En los casos en los que se considerase imprescindible, debe llevarse a cabo bajo la supervisión de un especialista, con una estrecha monitorización de la función renal, balance hidroelectrolítico y PA. La combinación de aliskiren con IECA o ARA <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> en pacientes con alteración de la función renal o diabetes está contraindicada. El candesartán y valsartán se mantienen autorizados para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en combinación con un IECA únicamente en aquellos pacientes que no pueden utilizar antagonistas de los mineralcorticoides.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se utilizan IECA, ARA <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> o diuréticos hay que monitorizar la función renal y el nivel de potasio sérico. Cuando la PA es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg podrá añadirse un antagonista del calcio y, si persiste el mal control, un betabloqueante. En las embarazadas con diabetes e HTA se sugiere un objetivo de PA de 110-129/65-79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg para evitar el deterioro de la salud materna a largo plazo y minimizar daños en el crecimiento fetal. Los IECA y los ARA <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> están contraindicados durante el embarazo. Es importante determinar la albuminuria una vez al año en los DM1 con una duración de la diabetes ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 años, y en todos los DM2 en el momento del diagnóstico. Las últimas guías han recomendado como objetivo terapéutico en pacientes con DM2 un valor ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg. Por lo tanto, el control tensional y la prevención de la morbilidad y la mortalidad relacionada es claramente alcanzable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">3,66,67</span></a>. Sin embargo, el conocimiento, tratamiento y control de la HTA son persistentemente bajos en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>. Uno de los grandes desafíos es evitar la inercia terapéutica (dejando a los pacientes diabéticos con valores de PA de 140/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg o superior), ya que esto daría lugar a una carga inaceptable en términos de vidas humanas, secuelas y costes socioeconómicos. Es importante que los médicos responsables participen activamente en el reto de mejorar el porcentaje de pacientes con PA controlada, máxime cuando en los pacientes hipertensos diabéticos es especialmente difícil alcanzar los objetivos de control tensional con monoterapia hipotensora. La gran mayoría de estos pacientes requiere la combinación de 2 o más fármacos. El primer componente de dicha combinación debe ser un fármaco que bloquee el sistema renina-angiotensina, preferiblemente un IECA, y si no es tolerado elegir un ARA <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>. La ADA aconseja tanto un diurético (hidroclorotiazida o clortalidona) como un antagonista del calcio como segundo fármaco antihipertensivo. En pacientes con un filtrado glomerular (FG) <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, debe sustituirse el diurético tiazídico por un diurético de asa. Muchos diabéticos precisan de 3 o más fármacos, utilizándose los bloqueadores beta, bloqueadores alfa, antagonistas de la aldosterona y agentes de acción central. Por último, recordar que debemos controlar la PA nocturna, siendo necesario ajustar la dosificación/distribución de los fármacos y controlar la adherencia al tratamiento farmacológico.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Hiperlipidemia/hipercolesterolemia: ¿dosis fijas de estatinas o niveles de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad?</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dislipidemia es un factor patogénico clave en el desarrollo y en la progresión de la lesión vascular. Las ecuaciones de cohortes pueden utilizarse para estimar el RCV a los 10 años tanto en diabéticos como en no diabéticos. Existen en Internet calculadoras <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span> para facilitar y conocer el RCV, así como la incorporación de programas informáticos de historia clínica que incluyen calculadoras que automáticamente proporcionan el riesgo coronario en prevención primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>. Es primordial determinar en los pacientes con DM2 el perfil lipídico en ayunas, al menos anualmente, con el fin de valorar y plantear objetivos terapéuticos con mayor precisión. En los adultos con un perfil lipídico dentro de los rangos deseables (cLDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, cHDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y triglicéridos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), la evaluación de los lípidos puede repetirse cada 2 años (ADA).</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para mejorar el perfil lipídico de los diabéticos se recomienda modificar el estilo de vida para reducir el consumo de grasas saturadas, grasas <span class="elsevierStyleItalic">trans</span> y colesterol; aumentar el consumo de ácidos grasos ω-3, sobre todo en personas que no ingieren habitualmente pescados, fibra viscosa y estanoles/esteroles vegetales; la pérdida de peso (si procede) y aumentar la actividad física. Independientemente del perfil lipídico basal y de la modificación del estilo de vida, deben recibir tratamiento con estatinas a dosis adecuada según los objetivos recomendados, en todos los diabéticos con ECV establecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">71–73</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Particularmente, en pacientes con DM2, es necesaria la prevención precoz e intensiva mediante tratamiento hipolipidemiante independiente de las concentraciones basales de cLDL, y con objetivos más bajos para el perfil lipídico (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>). Para pacientes con DM2 y ECV o enfermedad renal crónica (ERC) y que tienen uno o más de los demás FRCV, el valor óptimo de cLDL debe ser<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia con estatinas es eficaz para la reducción de episodios cardiovasculares. Sin embargo, estudios recientes señalan que las estatinas también confieren un mayor riesgo de desarrollar diabetes y hay que vigilar la densitometría ósea en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">74,75</span></a>. Todas las estatinas se asocian en mayor o menor grado con un modesto incremento en el riesgo de DM2 incidente que aumenta con la edad, la presencia de componentes del síndrome metabólico, así como la potencia y dosis de la estatina. El estudio JUPITER en prevención primaria puso de manifiesto los beneficios cardiovasculares y de la evolución de la mortalidad después del tratamiento reglado con estatinas, que fueron superiores al riesgo de la diabetes, incluso entre los que estaban en mayor riesgo de desarrollar DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>. Las estatinas, por tanto, siguen siendo la principal herramienta para modificar el RCV debido a la reducción en la concentración de cLDL, pese a su potencial efecto diabetogénico, existiendo diferencias entre las estatinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">74–76</span></a>. Según la ADA las estatinas se recomiendan en los pacientes con DM2 sin ECV, con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 años con uno o más FRCV (antecedentes familiares de ECV, HTA, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria).</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las recomendaciones de los diferentes <span class="elsevierStyleItalic">National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel</span> (NCEP ATP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> el objetivo terapéutico eran las concentraciones de cLDL. Sin embargo, la reciente guía del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Cardiology</span> (ACC)/AHA, publicada en 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>, ha dado lugar a múltiples consideraciones con diferentes puntos de vista de distintas sociedades científicas por el nuevo paradigma de tratamiento con estatinas, abandonando los objetivos terapéuticos en cLDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">78,79</span></a>. Para los pacientes con menor riesgo que los anteriores (por ejemplo sin ECV manifiesta y <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 años), pero cuyo cLDL es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl o múltiples FRCV, se debía considerar el tratamiento con estatinas, además de la modificación del estilo de vida. El ACC/AHA señala que los diabéticos con niveles de cLDL entre 70-190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl deben iniciar terapia de moderada intensidad, basándose no en los niveles de cLDL como objetivo, sino en la tolerancia a las estatinas y efecto a dosis fijas según el RCV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Se recomienda iniciar el tratamiento de alta intensidad si el RCV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,5%. En caso de tener menos de 40 o más de 75 años, se debe evaluar el riesgo beneficio y las preferencias del paciente, dada la importancia de la adherencia al tratamiento, es decir, la evidencia no aclara el uso de estatinas en este último grupo de pacientes. Es importante destacar que se ha cambiado el paradigma de los objetivos terapéuticos de colesterol como se venía aconsejando, es decir, cLDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl para prevención secundaria y primaria, respectivamente, y niveles de cHDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, en función de estudios recientes que señalan que el beneficio se obtiene con el uso de estatinas a la dosis máxima tolerada por el paciente, habiéndose visto en los grupos que muestran beneficio con el tratamiento de estatinas, y esto no depende de los niveles de colesterol alcanzados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Tampoco se ha encontrado un beneficio en añadir otro tipo de fármacos hipolipidemiantes para alcanzar las metas de colesterol no HDL, reducir la apolipoproteína B, la lipoproteína(a) y los triglicéridos ni aumentar el cHDL; incluso la adición de niacina para alcanzar metas de cLDL entre 40-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl no redujo más el RCV, por tanto la terapia de combinación ha demostrado que no proporciona un beneficio cardiovascular adicional por encima de la terapia con estatinas de forma individualizada y no se recomienda esta pauta en general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">64,77–79</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los pacientes no alcanzan los objetivos mencionados con la dosis máxima tolerada de estatinas, un objetivo terapéutico alternativo es reducir la concentración basal de cLDL un 50%. Adicionalmente, se aconseja mantener un nivel objetivo de triglicéridos <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (1,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l) y de cHDL en los varones<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l) y en las mujeres<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (1,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l). Los fibratos pueden ayudar a prevenir y/o mejorar los niveles de triglicéridos y se ha señalado un papel protector de la retinopatía diabética y de otras complicaciones microangiopáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>. Sin embargo, no debemos olvidar que el objetivo primario del metabolismo lipídico es el tratamiento con estatinas, dirigido a mantener el nivel de cLDL dentro de los objetivos señalados. La terapia con estatinas está contraindicada en el embarazo. Cuando el paciente con DM2 precise tratamiento de combinación de una estatina asociada a un fibrato para reducir el riesgo residual atribuible a la dislipidemia aterogénica, el fibrato recomendable es fenofibrato, debido a las mayores interacciones farmacológicas del gemfibrozilo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">81,82</span></a>. La asociación de una estatina con ezetimiba también confiere reducciones adicionales de cLDL y ha mostrado muy recientemente reducciones de episodios cardiovasculares en el estudio IMPROVE-IT (<a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.cardiosource.org/science-and-quality/clinical-trials/i/improve-it.aspx?w_nav=RI">http://www.cardiosource.org/science-and-quality/clinical-trials/i/improve-it.aspx?w_nav=RI</a>).</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Antiagregación y otros fármacos en enfermedad cardiovascular: indicación de los antiagregantes plaquetarios, bloqueadores beta y cirugía en la enfermedad cardiovascular y diabetes</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en DM1 como en DM2 con RCV elevado (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% a 10 años) el beneficio del tratamiento con ácido acetilsalicílico (75-162<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) como estrategia de prevención primaria no está claramente demostrado. Se recomienda en los varones diabéticos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 años o las mujeres<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 años que tienen al menos un FRCV mayor como historia familiar de ECV, HTA, tabaquismo, dislipidemia o microalbuminuria. No se debe recomendar ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de la ECV en los adultos con DM2 y bajo RCV (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5% a los 10 años) como los varones <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 años y las mujeres <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 años sin otros FRCV, ya que los efectos adversos potenciales de sangrado probablemente contrarresten el posible beneficio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">83–85</span></a>. En la actualidad se están realizando ensayos clínicos para valorar el papel del ácido acetilsalicílico en prevención primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los diabéticos con ECV establecida se debe indicar ácido acetilsalicílico (75-162<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) como estrategia de prevención secundaria. Para los pacientes con ECV y alergia documentada al ácido acetilsalicílico se debe utilizar el clopidogrel (75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día). Hasta un año después de un síndrome coronario agudo (SCA) es razonable el tratamiento combinado de ácido acetilsalicílico (75-162<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) y clopidogrel (75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día). Se recomienda usar durante un año un inhibidor del receptor P2Y12 para pacientes con DM2 y SCA y para los sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) (la duración depende del tipo de stent). Para pacientes con ICP por SCA se debe administrar preferiblemente prasugrel o ticagrelor.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con ECV hay que tener en cuenta el tratamiento con IECA, estatinas (si no están contraindicadas) para reducir el riesgo de episodios cardiovasculares y ácido acetilsalicílico. En los pacientes con un infarto de miocardio previo los bloqueadores beta se deben mantener por lo menos 2 años después del episodio agudo. El uso de bloqueadores beta en el postinfarto es primordial para prevenir la muerte súbita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>. En la actualidad la cirugía cardiaca debe ser la opción terapéutica para la mayoría de DM2 con enfermedad multivaso conocida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">86–88</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Diabetes y factores de riesgo cardiovascular en situaciones especiales</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Enfermedad renal crónica y diabetes</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ERC se define como la presencia durante al menos 3 meses de daño renal o FG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o de lesiones renales estructurales (alteraciones histológicas en la biopsia renal) o funcionales (albuminuria, alteraciones en el sedimento urinario o en las pruebas de imagen) que puedan provocar potencialmente un descenso del FG. La detección precoz de los pacientes con ERC y su tratamiento es fundamental para disminuir la morbilidad cardiovascular y la velocidad de progresión de la enfermedad renal, reduciendo los costes para el sistema sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">89,90</span></a>. Se define como nefropatía diabética la afectación renal en un paciente diagnosticado de DM2 con proteinuria superior a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día (nefropatía incipiente si se detectan valores en el rango de 30-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) en ausencia de otra enfermedad renal. La nefropatía diabética se acompaña muy frecuentemente de HTA y de disminución de la función renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos actuales del diabético con ERC son: HbA1c (convencional)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7% (NGSP/DCTT). Como se ha señalado recientemente, los objetivos de control glucémico son menos estrictos en pacientes ancianos, o con esperanza de vida limitada, elevada comorbilidad, historia previa de hipoglucemias o en pacientes con conocida DM2 de larga evolución. La metformina es la primera indicación en diabéticos, y en los últimos años ha aumentado de forma considerable la experiencia en la utilización de la misma, de tal forma que, basándose en estudios observacionales, su empleo se considera razonablemente seguro en pacientes con FG 45-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, monitorizando la función renal cada 3-6 meses; si el FG 30-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> se recomienda reducir al 50% la dosis de metformina, y si <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> no debe utilizarse. La repaglinida es el secretagogo más indicado en ERC, pudiéndose utilizar en diálisis. Las gliptinas pueden utilizarse en ERC, son eficaces y seguras, aunque requieren ajuste de dosis según el grado de ERC, salvo la linagliptina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">89–92</span></a>. La pioglitazona también está indicada en pacientes con ERC que no tengan alguna contraindicación al fármaco, y prestando atención a la posible retención hidrosalina que puede ser un problema en fases avanzadas de la enfermedad. La experiencia en pacientes en diálisis es muy limitada, por lo que según el documento de consenso español sería preferible evitar su prescripción en pacientes con FG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se preconiza un control de la PA a cifras<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg y a veces se sugiere<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg si existe albuminuria (cociente albúmina creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/g), con tendencia clínica a ir individualizándose el tratamiento a fin de evitar hipotensiones. Se debe disminuir la albuminuria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/g Cr, mediante la utilización de inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA, ARA <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>), al ser considerada la microalbuminuria como un marcador de RCV independiente. El objetivo lipídico en pacientes con ERC y la decisión de usar estatinas se hará tras la valoración individualizada del RCV. En general, en prevención primaria se recomienda tratar a los pacientes con ERC (estadios 3-5 no en diálisis) con estatinas o estatina/ezetimiba. Existen estatinas que no requieren ajuste como atorvastatina y fluvastatina, otras que precisan reducir dosis como son la simvastatina y pravastatina, y otras que no se aconsejan en ERC avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">90,91</span></a>. La ezetimiba no requiere ajuste de dosis y su complemento terapéutico es de eficacia clínica contrastada. El tratamiento de la hipertrigliceridemia en la ERC debe basarse en cambios en el estilo de vida. No se recomiendan fibratos para disminuir el riesgo cardiovascular y se desaconseja su uso si el FG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>. Los fibratos y los ácidos grasos ω-3 podrían ser considerados en aquellos pacientes con niveles marcadamente elevados de triglicéridos en ayunas (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) para evitar el riesgo de pancreatitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">82,93</span></a>. La guía KDIGO aconseja el uso de antiagregantes en la ERC, y por tanto estarían indicados en el diabético siempre y cuando la PA esté controlada <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Diabetes en el anciano</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diabetes en el anciano suele seguir un curso asintomático y, por otro lado, su expresión clínica es a menudo insidiosa y atípica. El paciente anciano con diabetes presenta ciertas particularidades como la presencia de una elevada heterogeneidad clínica, deterioro cognitivo, depresión o caídas y un mayor riesgo de morbimortalidad, entre otras, lo que condiciona el diagnóstico y abordaje de la enfermedad. Los ancianos con diabetes tienen más carga de comorbilidad que los no diabéticos, y también presentan más riesgo de depresión y de incapacidad funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe acuerdo entre las diferentes guías en cuanto al objetivo de HbA1c en los pacientes ancianos, oscilando los niveles de HbA1c entre el 7% y el 9%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>. Así, el <span class="elsevierStyleItalic">European Diabetes Working Party for Older People</span> 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> aconseja un objetivo de HbA1c del 7-7,5% para pacientes ancianos sin complicaciones y del 7,6-8,5% para pacientes ancianos frágiles. Recientemente, la ADA/EASD recomienda que los objetivos glucémicos sean menos ambiciosos en ancianos con expectativa de vida corta, elevada morbilidad, polimedicación o alto riesgo de hipoglucemias, considerando aceptable una HbA1c entre el 7,6 y el 8,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>. Es importante el cribado nutricional con el fin de descartar el riesgo de desnutrición que favorece el desarrollo de la sarcopenia, una condición que se asocia a deterioro funcional, riesgo de caídas y de institucionalización en ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metformina sigue siendo la primera opción terapéutica, las sulfonilureas son fármacos baratos y con amplia experiencia de uso. Su mayor inconveniente son las hipoglucemias, especialmente la glibenclamida, cuyo uso está desaconsejado en el anciano, siendo preferible en caso de precisar la indicación de sulfonilureas el empleo de gliclazida o glimepirida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>. Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 son bien tolerados y no favorecen la hipoglucemia en los pacientes de riesgo. Los análogos de insulina tienen menos riesgo de hipoglucemia que la insulina humana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control global de los FRCV es importante en los pacientes ancianos con diabetes, y de hecho proporciona una mayor reducción de la morbimortalidad que el propio control glucémico. El tratamiento antihipertensivo produce beneficios, incluso en ancianos de edad muy avanzada. En los ancianos frágiles se aceptan cifras de 150/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg, debiéndose evitar niveles<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120/70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>. Igualmente, existen evidencias sólidas de los beneficios de la terapia con estatinas y otros hipolipidemiantes no estatinas, como los inhibidores de la absorción de ácidos biliares (colesevelam) poco utilizados en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>, por su coste más elevado y buena tolerancia de la ezetimiba. En el anciano los antiagregantes están indicados en prevención secundaria, mientras que en prevención primaria su uso es más controvertido y debería individualizarse.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Otros factores de riesgo cardiovascular emergentes</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alteración del sueño reparador, las alteraciones de los genes reguladores del ritmo circadiano, así como la esteatosis hepática se asocian al riesgo de ECV y de DM2. El nivel sociocultural es otro FRCV al que cada día se le concede más peso en el desarrollo de la diabetes y RVC. Los factores psicosociales, así como el bajo nivel socioeconómico, el aislamiento social, la depresión u hostilidad y el estrés laboral o familiar, además de asociarse a un mayor RCV, empeoran el pronóstico de los pacientes con cardiopatía isquémica y dificultan significativamente el control de los FRCV. Es de destacar el papel de la vitamina D, la insulinorresistencia y la microbiota intestinal, tanto en el desarrollo de la diabetes como de su RCV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">99–104</span></a>. Por último, mencionar el papel de la homocisteinemia por su efecto trombogénico. No debemos olvidar que el uso de metformina puede disminuir los niveles de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y reducir la reciclación de la homocisteína a metionina, elevando los niveles plasmáticos de homocisteína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusiones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control de los FRCV previene el desarrollo de la ECV y/o la retrasa en el tiempo. Sin embargo, los estudios epidemiológicos muestran de forma contundente un deficiente control de los mismos en los pacientes con DM2. Es por tanto imperativo mejorar el control cardiometabólico de los pacientes con DM2 y alcanzar los objetivos terapéuticos del mayor número posible de FRCV. Es aconsejable utilizar el procedimiento diagnóstico más asequible para cada paciente, así como individualizar la estrategia terapéutica. La dieta mediterránea y el ejercicio aeróbico son beneficiosos en el diabético, facilitando el control de los FRCV y la consecución de los objetivos terapéuticos; en función de las evidencias disponibles no son necesarios los suplementos de antioxidantes ni vitaminas si no existen deficiencias. La CB parece ser cada vez más eficiente, disminuyendo a corto y largo plazo las comorbilidades y complicaciones de la diabetes, así como revirtiendo la enfermedad en un número significativo de pacientes obesos con DM2. Se debe conseguir la mayor adherencia de los pacientes al tratamiento, así como una mayor implicación y objetivos más realistas de las guías, individualizando el tratamiento y sus objetivos y adaptándolos al entorno del paciente.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres633753" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec646320" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres633752" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec646321" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Modificación del estilo de vida: dieta, ejercicio físico y tabaquismo" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Obesidad mórbida: papel de la cirugía bariátrica en la diabetes mellitus tipo 2" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Control glucémico: hemoglobina glucosilada y riesgo cardiovascular" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Presión arterial: control de la hipertensión arterial en la diabetes mellitus tipo 2" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Hiperlipidemia/hipercolesterolemia: ¿dosis fijas de estatinas o niveles de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad?" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Antiagregación y otros fármacos en enfermedad cardiovascular: indicación de los antiagregantes plaquetarios, bloqueadores beta y cirugía en la enfermedad cardiovascular y diabetes" ] 11 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Diabetes y factores de riesgo cardiovascular en situaciones especiales" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Enfermedad renal crónica y diabetes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Diabetes en el anciano" ] ] ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Otros factores de riesgo cardiovascular emergentes" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conclusiones" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-01-02" "fechaAceptado" => "2015-05-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec646320" "palabras" => array:3 [ 0 => "Guía práctica clínica" 1 => "Factores de riesgo cardiovascular" 2 => "Diabetes mellitus" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec646321" "palabras" => array:3 [ 0 => "Clinical practice guidelines" 1 => "Cardiovascular risk factors" 2 => "Diabetes mellitus" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El presente documento actualiza las recomendaciones de práctica clínica del manejo de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en la diabetes mellitus (DM). Es un consenso médico realizado por un panel de expertos independiente de la Sociedad Española de Diabetes (SED). Se han propuesto y actualizado varios consensos de diferentes sociedades científicas o médicas con el fin de mejorar los resultados terapéuticos. La valoración del RCV en la población general puede carecer de sensibilidad para la evaluación individual en determinados grupos de riesgo como los diabéticos. Se revisan los factores de riesgo tradicionales y no tradicionales, así como las estrategias de intervención para el control de los FRCV en los pacientes diabéticos como la dieta, el control ponderal, el ejercicio físico, los hábitos tóxicos, el control glucémico, tensional y lipídico, así como la antiagregación plaquetaria. Confiamos en que estas pautas ayuden a los médicos en la toma de decisiones en su actividad asistencial. Se expone una actualización de los conceptos más relevantes y de mayor interés clínico-práctico y, a su vez realista, para reducir el RCV de los diabéticos como se venía haciendo regularmente por parte del Grupo de Enfermedad Cardiovascular de la SED.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The present paper updates the Clinical Practice Recommendations for the management of cardiovascular risk factors (CVRF) in diabetes mellitus. This is a medical consensus agreed by an independent panel of experts from the Spanish Society of Diabetes (SED). Several consensuses have been proposed by scientific and medical Societies to achieve clinical goals. However, the risk score for general population may lack sensitivity for individual assessment or for particular groups at risk, such as diabetics. Traditional risk factors together with non-traditional factors are reviewed throughout this paper. Intervention strategies for managing CVRF in the diabetic patient are reviewed in detail: balanced food intake, weight reduction, physical exercise, smoking cessation, reduction in HbA1c, therapy for high blood pressure, obesity, lipid disorders, and platelet anti-aggregation. It is hoped that these guidelines can help clinicians in the decisions of their clinical activity. This regular update by the SED Cardiovascular Disease Group of the most relevant concepts, and of greater practical and realistic clinical interest, is presented in order to reduce CVR of diabetics.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar110005">De acuerdo con los autores y editores este artículo se publica de forma íntegra también en: Clin Invest Arterioscl. 2015;27(4):181–192.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">1. Modificación del estilo de vida: dieta, ejercicio físico y tabaquismo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dieta cardiosaludable: dieta mediterránea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ejercicio físico aeróbico regular al menos 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min/semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima), repartidas en al menos 3 días de la semana evitando estar más de 2 días consecutivos sin ejercicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Abandono del hábito tabáquico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">2. Obesidad</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Si sobrepeso/obesidad leve: pérdida ponderal entre 5-10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Indicaciones cirugía bariátrica puede considerarse en adultos con DM2 e IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, especialmente si la DM2 o las comorbilidades asociadas son difíciles de controlar con un estilo de vida cardiosaludable y/o tratamiento farmacológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">3. Control glucémico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HbA1c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HbA1c 7-8%, o incluso ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8%, en pacientes con ECV, especialmente si edad avanzada, antecedentes de hipoglucemia grave, esperanza de vida limitada, enfermedad microvascular avanzada o complicaciones macrovasculares, con diabetes de larga duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">4. Lípidos-estatinas (ver tabla 2)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Objetivo clásico niveles de cLDL en prevención primaria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 mg/dl; prevención secundaria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">5. HTA</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presión arterial<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Si nefropatía: IECA primera elección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Segundo escalón ARA <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>, antagonistas del calcio, diuréticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros: bloqueadores beta, bloqueadores alfa, antagonistas de la aldosterona y agentes de acción central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">6. Acido acetil salicílico (AAS)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prevención primaria: dosis bajas (100 mg/día) si RCV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% a los 10 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prevención secundaria: dosis bajas (100 mg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">7. Vitaminas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vitamina D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml (valorar tratamiento farmacológico por debajo de 30 según edad, época de año, niveles previos. Tratar con suplementación farmacológica con niveles por debajo de 20 ng/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Monitorizar vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>, especialmente si está en tratamiento con metformina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1039796.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones del Grupo de diabetes y enfermedad cardiovascular (SED, 2014-2015)</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diabéticos con cLDL 70-190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl iniciar terapia de moderada intensidad. En diabéticos <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 o ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 años evaluar riesgo beneficio y preferencias, es decir: la evidencia no aclara el uso de estatina en este último grupo de pacientes.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Terapia hipolipidemiante de muy alta intensidad (THMAI): reducción cLDL</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">60%</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>THAI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EZE 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Terapia hipolipidemiante de alta intensidad (THAI): reducción cLDL</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">50%</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Atorvastatina 40 a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rosuvastatina 20 a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>THMI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EZE 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Terapia hipolipidemiante de moderada intensidad (THMI): reducción cLDL en 30-50%</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Atorvastatina 10 a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rosuvastatina 5 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Simvastatina 20 a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pravastatina 40 a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lovastatina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fluvastatina XL 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fluvastatina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (2 veces al día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pitavastatina 2 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>THBI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EZE 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Terapia hipolipidemiante de baja intensidad (THBI): reducción cLDL</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic"><</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">30%</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Simvastatina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pravastatina 10 a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lovastatina 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fluvastatina 20 a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pitavastatina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1039797.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Contraindicadas dosis más altas por la incidencia de efectos adversos.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Aprobados para uso clínico por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span>, pero no testados en estudios controlados aleatorios.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento con estatinas según objetivos de reducción de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad en diabéticos tipo 2</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:104 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0525" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Diabetes mellitus y riesgo cardiovascular. Recomendaciones del Grupo de trabajo diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes, 2009" ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Av Diabeto" "fecha" => "2009" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "449" "paginaFinal" => "454" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0530" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diabetes Mellitus and cardiovascular risk. Recommendations of the working group of diabetes mellitus and cardiovascular disease of the Spanish Diabetes Society 2009" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.endonu.2010.03.001" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Endocrinol Nutr" "fecha" => "2010" "volumen" => "57" "paginaInicial" => "220" "paginaFinal" => "226" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0535" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Standards of medical care in diabetes 2014 ADA Clinical Practice Recommendations. 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2024 Septiembre | 193 | 21 | 214 |
2024 Agosto | 136 | 21 | 157 |
2024 Julio | 187 | 80 | 267 |
2024 Junio | 107 | 14 | 121 |
2024 Mayo | 150 | 20 | 170 |
2024 Abril | 141 | 15 | 156 |
2024 Marzo | 201 | 13 | 214 |
2024 Febrero | 162 | 14 | 176 |
2024 Enero | 144 | 12 | 156 |
2023 Diciembre | 149 | 23 | 172 |
2023 Noviembre | 158 | 28 | 186 |
2023 Octubre | 170 | 19 | 189 |
2023 Septiembre | 110 | 8 | 118 |
2023 Agosto | 97 | 12 | 109 |
2023 Julio | 125 | 17 | 142 |
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2023 Febrero | 137 | 7 | 144 |
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2022 Noviembre | 147 | 36 | 183 |
2022 Octubre | 137 | 25 | 162 |
2022 Septiembre | 96 | 30 | 126 |
2022 Agosto | 89 | 8 | 97 |
2022 Julio | 106 | 19 | 125 |
2022 Junio | 99 | 45 | 144 |
2022 Mayo | 89 | 22 | 111 |
2022 Abril | 138 | 27 | 165 |
2022 Marzo | 202 | 25 | 227 |
2022 Febrero | 118 | 19 | 137 |
2022 Enero | 152 | 20 | 172 |
2021 Diciembre | 98 | 30 | 128 |
2021 Noviembre | 123 | 32 | 155 |
2021 Octubre | 163 | 86 | 249 |
2021 Septiembre | 126 | 24 | 150 |
2021 Agosto | 72 | 18 | 90 |
2021 Julio | 69 | 12 | 81 |
2021 Junio | 83 | 12 | 95 |
2021 Mayo | 131 | 27 | 158 |
2021 Abril | 232 | 77 | 309 |
2021 Marzo | 221 | 59 | 280 |
2021 Febrero | 122 | 32 | 154 |
2021 Enero | 117 | 17 | 134 |
2020 Diciembre | 125 | 47 | 172 |
2020 Noviembre | 145 | 43 | 188 |
2020 Octubre | 136 | 26 | 162 |
2020 Septiembre | 132 | 31 | 163 |
2020 Agosto | 104 | 16 | 120 |
2020 Julio | 80 | 29 | 109 |
2020 Junio | 105 | 16 | 121 |
2020 Mayo | 149 | 33 | 182 |
2020 Abril | 163 | 17 | 180 |
2020 Marzo | 169 | 25 | 194 |
2020 Febrero | 109 | 23 | 132 |
2020 Enero | 117 | 24 | 141 |
2019 Diciembre | 108 | 39 | 147 |
2019 Noviembre | 117 | 37 | 154 |
2019 Octubre | 138 | 33 | 171 |
2019 Septiembre | 159 | 29 | 188 |
2019 Agosto | 108 | 11 | 119 |
2019 Julio | 149 | 43 | 192 |
2019 Junio | 184 | 36 | 220 |
2019 Mayo | 215 | 42 | 257 |
2019 Abril | 169 | 28 | 197 |
2019 Marzo | 59 | 24 | 83 |
2019 Febrero | 57 | 18 | 75 |
2019 Enero | 65 | 25 | 90 |
2018 Diciembre | 68 | 24 | 92 |
2018 Noviembre | 67 | 18 | 85 |
2018 Octubre | 104 | 41 | 145 |
2018 Septiembre | 73 | 16 | 89 |
2018 Agosto | 39 | 16 | 55 |
2018 Julio | 45 | 4 | 49 |
2018 Junio | 89 | 5 | 94 |
2018 Mayo | 52 | 13 | 65 |
2018 Abril | 63 | 5 | 68 |
2018 Marzo | 25 | 5 | 30 |
2018 Febrero | 24 | 3 | 27 |
2018 Enero | 39 | 4 | 43 |
2017 Diciembre | 36 | 0 | 36 |
2017 Noviembre | 30 | 7 | 37 |
2017 Octubre | 27 | 1 | 28 |
2017 Septiembre | 27 | 6 | 33 |
2017 Agosto | 35 | 2 | 37 |
2017 Julio | 37 | 4 | 41 |
2017 Junio | 54 | 22 | 76 |
2017 Mayo | 62 | 30 | 92 |
2017 Abril | 49 | 33 | 82 |
2017 Marzo | 82 | 36 | 118 |
2017 Febrero | 56 | 19 | 75 |
2017 Enero | 68 | 13 | 81 |
2016 Diciembre | 67 | 16 | 83 |
2016 Noviembre | 96 | 25 | 121 |
2016 Octubre | 153 | 30 | 183 |
2016 Septiembre | 139 | 39 | 178 |
2016 Agosto | 173 | 39 | 212 |
2016 Julio | 866 | 52 | 918 |
2016 Junio | 183 | 111 | 294 |
2016 Mayo | 545 | 246 | 791 |