Impacto de una intervención farmacéutica en la prevención de recaídas en depresión en atención primaria

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La falta de adhesión terapéutica continúa siendo un problema importante en el tratamiento de la depresión y las intervenciones implementadas por los farmacéuticos han demostrado tener un efecto positivo sobre la adhesión a los antidepresivos en pacientes ambulatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">2</a>. En un estudio realizado en España, los pacientes que recibieron una intervención farmacéutica (IF) (PRODEFAR) tendían a mostrar una mayor probabilidad de mantener la adhesión a los 3 y 6 meses de seguimiento que los pacientes que recibieron la atención habitual (AH), aunque la diferencia era tan solo marginalmente significativa en el análisis por protocolo (OR=3,44; p=0,055)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">3</a>. También se observó que la intervención PRODEFAR tuvo un pequeño impacto en la mejora de la calidad de vida de los pacientes diagnosticados de depresión en atención primaria (AP).Se sabe que mantener el tratamiento antidepresivo durante un tiempo suficiente, variable según el número de episodios que haya tenido el paciente, reduce el riesgo de recaída en comparación con suspender el tratamiento precozmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">4,5</a> y hay datos sólidos que muestran que la atención farmacéutica puede contribuir a mejorar los resultados finales de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">6</a>. Sin embargo, los estudios existentes hasta el momento que evalúan el impacto del cuidado farmacéutico en pacientes deprimidos, tienen períodos cortos de seguimiento (2-6 meses)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">2,7–13</a> por lo que falta evidencia sobre el impacto a largo plazo de este tipo de intervenciones en la prevención de recaídas en pacientes depresivos. La evaluación de los efectos a largo plazo es clave para mejorar la evidencia sobre la efectividad de la IF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">1</a>.El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto a largo plazo de una breve IF en comparación con la AH en la prevención de las recaídas en pacientes depresivos a nivel de AP en España.Material y métodosDiseño del estudioEl estudio PRODEFAR fue un ensayo naturalístico, aleatorizado y controlado, que comparaba una IF con la AH en la mejora de la adhesión y los resultados en pacientes de AP que iniciaban un tratamiento con antidepresivos. Se publicó una descripción detallada del protocolo del estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">14</a>. El Comité de Ética de la Fundación Sant Joan de Déu (CEIC Fundación SJD) aprobó el estudio.Selección de participantes, aleatorización e intervenciónLos pacientes fueron reclutados por sus médicos de atención primaria (MAP) en 4 centros de AP del área metropolitana de Barcelona. Los MAP ofrecieron participar a los pacientes que iniciaban un tratamiento con antidepresivos por un diagnóstico de depresión mayor y obtuvieron el consentimiento informado por escrito del paciente. Se incluyeron en el estudio aquellos pacientes entre 18-75 años que en los 2 meses anteriores no habían consultado a un especialista en salud mental ni habían tomado antidepresivos; no tenían un historial de trastorno bipolar, psicótico o abuso de drogas; y los que no tenían deterioro cognitivo. Los pacientes fueron asignados al azar al grupo control (GC) y al grupo intervención (GI) mediante sobres cerrados que contenían números que habían sido designados por un generador de números aleatorios informatizado a través de un investigador externo.Los pacientes recibieron la IF o la AH en 24 farmacias comunitarias donde fue recogida su primera receta de antidepresivos. La IF consistió en la promoción de la adhesión terapéutica a través de una intervención educativa centrada en mejorar el conocimiento de la medicación antidepresiva por parte de los pacientes, tranquilizando al paciente acerca de los posibles efectos secundarios y reduciendo el estigma asociado con la enfermedad o el tratamiento.MedicionesOcho psicólogos entrenados evaluaron a los pacientes al inicio del estudio y a los 3 y 6 meses de seguimiento. Al inicio del estudio se recogieron datos sociodemográficos y se evaluó el diagnóstico de depresión con la versión de la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos DSM-IV Axis I (SCID-I)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">15</a>. Al inicio del estudio, a los 3 y 6 meses, se midió la gravedad de los síntomas de la depresión mediante el Patient Health Questionnare (PHQ-9)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">16,17</a>.Selección de pacientes que mostraron remisión de los síntomasPara evaluar los efectos a largo plazo de la intervención en términos de recaída se seleccionó una submuestra de pacientes que mostraron remisión de los síntomas a los 6 meses de seguimiento. La definición de los criterios de elegibilidad para los pacientes deprimidos que presentan remisión de los síntomas varía de un estudio a otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">18</a>. Por lo tanto, decidimos tener en cuenta 3 definiciones diferentes: mejora del 50% en el PHQ-9 con puntuaciones o calificaciones ≤4 (Definición A); mejora del 40% en el PHQ-9 o puntuaciones ≤4 (Definición B); y mejora del 30% en el PHQ-9 o puntuaciones ≤4 (DefiniciónC).Medición de la recaídaLa variable principal de resultado de este estudio fue la proporción de recaídas. La información sobre la recaída fue extraída de la historia clínica del paciente. El sistema informático del Sistema Nacional de Salud abarca el 95% de la población y registra información sobre las prescripciones y las visitas médicas en AP y/o atención especializada, incluso cuando el paciente se muda a otra región sanitaria dentro de la misma comunidad autónoma. Este sistema registra automáticamente información sobre los medicamentos dispensados a los pacientes cada mes en cualquier farmacia comunitaria de su comunidad autónoma.La recaída fue definida como un empeoramiento de los síntomas en los 12 meses que siguieron a la última evaluación del paciente (18 meses después del inicio del tratamiento con antidepresivos). Existen una serie de indicadores que han mostrado ser útiles para identificar estos episodios en la historia clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">19</a>. En nuestro estudio, se usó la siguiente combinación de indicadores: registro de una nueva prescripción de antidepresivo, texto libre en el curso clínico, derivación a urgencias psiquiátricas y registro reciente del diagnóstico.Tres MAP (MPM, RFV and ACC) identificaron la prescripción de nuevos antidepresivos revisando el historial fármaco-terapéutico (HFT) al cual se tiene acceso a través de la historia clínica. Las MAP también revisaron las historias clínicas para identificar si había nuevos registros de diagnósticos de depresión mayor, indicadores de depresión en el texto de los cursos clínicos y derivaciones a urgencias psiquiátricas.Análisis estadísticosPara evitar sesgos y pérdidas de eficiencia, los valores perdidos fueron imputados utilizando la imputación múltiple mediante ecuaciones encadenadas con regresión lineal y regresión logística para variables continuas y binarias, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">20</a>. En el modelo de imputación se incluyeron las variables sociodemográficas y de pronóstico asociadas con las variables de resultado y los abandonos. En el 35% de los pacientes faltaba al menos una de las variables. Se crearon 50 bases de datos imputadas.Las 3 definiciones de mejoría clínica fueron aplicadas a las 50 bases de datos imputadas para así seleccionar la muestra que tenía los síntomas en remisión. Las diferencias en la línea base entre grupos en las características sociodemográficas y clínicas (p. ej. severidad de los síntomas y antecedentes previos de depresión en la línea base) fueron evaluadas con regresión lineal o logística bivariada. La probabilidad de recaída para los pacientes intervención y control y el aumento de probabilidad de recaída en el GI fueron evaluados mediante regresión logística multivariada.Las características en línea base que se consideraron relevantes para el modelo fueron testadas en los modelos utilizando test de razón de verosimilitud (p ≤0,20). Aquellas variables que demostraron ser relevantes se incluyeron en los modelos finales. Todos los modelos fueron ajustados por edad y género.Todos los análisis descritos se realizaron en cada una de las bases de datos imputadas. A continuación, el tamaño total de la muestra, las características de la muestra y las diferencias entre grupos en la probabilidad de recaída fueron agregadas según las normas de Rubin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">21</a>.Todos los análisis se realizaron con STATA 12 siguiendo el principio de intención de tratar (todos los participantes se incluyeron según fueron aleatorizados, independientemente si habían recibido la intervención o habían completado el seguimiento) y por protocolo (se excluyeron los pacientes que no habían recibido la IF o la AH).Para evaluar nuestra capacidad de detectar diferencias, calculamos el tamaño de la muestra necesario para detectar una diferencia en la probabilidad de recaída entre los grupos, estableciendo una potencia del 80% y un nivel de significación del 5%.ResultadosParticipantes y abandonosLa figura muestra el flujo del estudio. De los 179 participantes incluidos en el estudio, 87 fueron aleatorizado a GI y 92 a GC. Un total de 26 pacientes en cada grupo no se pudieron entrevistar (29% de casos perdidos) porque se negaron a atender a la entrevista (32) o no pudieron ser contactados (20). Del total de participantes incluidos, a los 6 meses, 113,2 mostraron una remisión de los síntomas depresivos según la Definición A (GI=58,0; GC=55,2) 123,2 según la Definición B (GI=60,5; GC=62,7) y 135,3 según la Definición C (GI=69,5; GC=65,8) y fueron incluidos en el análisis (el valor medio de los tamaños de la muestra fueron calculados según las normas de Rubin después de la imputación múltiple). La adhesión al protocolo en el GI osciló entre el 84% (Definición A) y el 86% (Definición B) y fue siempre superior al 95% en el GC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Características sociodemográficasLa <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra las características sociodemográficas de los pacientes incluidos en el análisis por intención de tratar y por protocolo para las 3 definiciones de remisión de los síntomas.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En general, la mayoría de los participantes eran mujeres (64-82%) con una edad media sobre los 45 años (45,0-46,9 años). Aproximadamente la mitad de la muestra estaba deprimida según la SCID-I y la media de severidad en la línea base según la PHQ-9 rondaba los 16 puntos (síntomas moderadamente severos). En línea base, se detectó una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos para la proporción de mujeres. Todos los modelos fueron ajustados por género. No se detectaron otras diferencias significativas entre los grupos para el resto de variables en la línea base.Reducción del riesgo de recaída y análisis de sensibilidadAunque no resultó estadísticamente significativa, había una mayor probabilidad de recaída en el GC que en el GI a los 18 meses del inicio del tratamiento (OR 0,734 [0,273; 1,975] p=0,540) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Los resultados fueron consistentes en los análisis realizados mediante la estrategia por protocolo y los realizados mediante las diferentes definiciones de remisión con un intervalo de OR que oscilaba de 0,476 a 0,734 y un intervalo de confianza amplio en todos los análisis de sensibilidad.Asumiendo una probabilidad de recaída del 23,7% en el GC y del 17,4% en GI (resultados según la Definición A), el tamaño de la muestra necesario para detectar diferencias estadísticamente significativas con un nivel de significación del 5% y una potencia del 80% sería de 598 pacientes. El mínimo tamaño de muestra necesario para detectar diferencias estadísticamente significativas sería de 550 participantes para cualquiera de las 3 definiciones de recaída en el análisis por intención de tratar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).DiscusiónEn comparación con el tratamiento habitual, los pacientes que recibieron la IF mostraron una tendencia a presentar menos recaídas aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Esto podría deberse a la mejora de la adhesión entre los pacientes que recibieron la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">14</a> aunque la adhesión al tratamiento antidepresivo a los 3 y 6 meses de seguimiento no afectó a los resultados cuando se evaluaron en el modelo (datos disponibles a petición). La definición de recaída en los 18 meses posteriores incluía el uso de nuevos fármacos antidepresivos por lo que, para evitar sesgos en el análisis, no se pudo llevar a cabo un análisis de impacto de la adhesión a largo plazo en la prevención de recaídas. Aparte de la adhesión, otros factores podrían haber influido en el riesgo de recaída como por ejemplo el haber sufrido episodios depresivos previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">22</a>, la severidad del episodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">23</a> o la autoeficacia del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">24</a>, limitando de este modo nuestra capacidad para detectar diferencias.Las estrategias de atención colaborativa que incorporan varios proveedores (p. ej. médicos de AP, especialistas en salud mental, enfermeras y farmacéuticos) en el manejo de los pacientes con depresión son efectivas en la mejora de la adhesión al tratamiento y los resultados en los pacientes con depresión. Sin embargo, futuros estudios deberían evaluar si las estrategias de atención colaborativa son efectivas en la prevención de recaídas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">25</a>.Los resultados de este estudio deberían considerar una serie de limitaciones. Una limitación importante del estudio fue utilizar los registros de la historia clínica para identificar las recaídas. El uso de la historia clínica en AP ha demostrado infraestimar la proporción de pacientes con depresión ya que la detección y las tasas de registro normalmente son bajas y esto puede ser extrapolado a los episodios de recaída<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">26</a>. Sin embargo, la combinación de varios indicadores debería haber mejorado las tasas de detección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">19</a>.Pese a ser un programa efectivo, esta efectividad puede verse reducida por la baja adhesión al mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">27</a>. No evaluamos otras variables de la implementación de la intervención más allá del cumplimiento del programa (haber recibido la IF), por lo que es difícil discernir hasta qué punto fue un fallo de la intervención en sí o de su implementación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">27</a>.Los farmacéuticos comunitarios no eran ciegos a la asignación de los pacientes a un grupo o a otro e intervenían a pacientes de ambos grupos. Aunque se les pidió que fueran cautelosos, podrían haber contaminado el GC. Finalmente, el tamaño de la muestra fue pequeño. Todos estos factores pueden haber limitado nuestra capacidad para detectar diferencias entre ambos grupos.A pesar de todas estas limitaciones, este es el primer estudio que evalúa a largo plazo el impacto de una intervención dirigida por farmacéuticos comunitarios a pacientes con depresión. Los resultados de este estudio muestran que esta IF tiene un pequeño impacto en la reducción de las recaídas en depresión, pero estamos limitados para la detección de diferencias y los resultados parecen indicar que una muestra mayor podría presentar diferentes resultados. Se necesitan estudios con muestras mayores y con periodos de seguimiento más prolongados para evaluar el impacto de la atención farmacéutica en pacientes deprimidos a largo plazo. Estos estudios deberían monitorizar cuidadosamente la adhesión a antidepresivos así como los resultados de implementación para garantizar la efectividad del tratamiento y de la implementación.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>FinanciaciónEl estudio PRODEFAR fue financiado por el Instituto de Salud Carlos III (FIS PI070546). La entidad financiadora no tuvo papel en el diseño del estudio, recopilación, análisis e interpretación de datos, redacción del informe, ni en la decisión de presentar el documento para su publicación.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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DiseñoEnsayo clínico aleatorizado (estudio PRODEFAR). EmplazamientoAtención primaria. ParticipantesCiento setenta y nueve pacientes con depresión mayor que inician antidepresivos, de estos, se seleccionaron para este análisis secundario los 113 cuyos síntomas habían remitido (definición principal) a los 6 meses (grupo intervención [GI]=58; grupo control [GC]=55). IntervenciónSe realizó una entrevista personal en la farmacia comunitaria para mejorar la adhesión terapéutica durante la dispensación de medicación. Mediciones principalesSe realizaron 3 mediciones (línea base, 3 y 6 meses). La gravedad de síntomas depresivos (PHQ-9) fue evaluada a los 6 meses y se seleccionaron aquellos pacientes que presentaban remisión. Se revisaron sus historias clínicas para identificar recaídas, mediante 4 indicadores, en los siguientes 12 meses. ResultadosLa proporción de recaídas (variable principal) fue menor en el GI respecto al GC a los 18 meses de haber iniciado el tratamiento, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa, ni en análisis por intención de tratar (OR=0,734 [IC 95% 0,273;1,975]) ni en el análisis por protocolo (OR=0,615 [95% CI 0,183; 2,060]). Todos los análisis de sensibilidad mostraron resultados consistentes. El tamaño de la muestra y la adhesión al protocolo en el GI fueron bajos. ConclusiónEl GI mostró una tendencia no significativa a presentar un menor número de recaídas. Esto podría relacionarse con la mejora en la adhesión entre los pacientes que recibieron la IF." "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Diseño" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Emplazamiento" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Participantes" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Intervención" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Mediciones principales" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveTo evaluate the long-term impact of a brief pharmacist intervention (PI) compared with usual care (UC) on prevention of depression relapse. Designrandomised controlled clinical trial SettingPrimary Care ParticipantsOf the 179 depressed patients initiating antidepressants, the 113 whose clinical symptoms had remitted (main definition) at 6 months assessment were selected for this secondary study (PI=58; UC=55). InterventionPI was an interview to promote medication adherence when patients get antidepressants from pharmacy. Main measurementsBaseline, 3 months, and six-months follow-up assessments were made. The severity of depressive symptoms was evaluated with PHQ9. Patients presenting a remission of symptoms were selected. The patient medical records were reviewed to identify a relapse in the following 12 months by using 4 indicators. ResultsThere was a lower proportion of patients that relapsed in the PI group than in the UC group 18 months after initiation of treatment, but the difference was not statistically significant either in the intent-to-treat analysis (OR=0.734 [95%CI; 0.273-1.975]) or the per-protocol analysis (OR=0.615 [95%CI; 0.183 -2.060]). All the sensitivity analyses showed consistent results. The sample size and adherence to the protocol in the intervention group were low. ConclusionPI group showed a non-statistically significant tendency towards presenting fewer relapses. This could be related to the improvement in adherence among patients that received the intervention." "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Design" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0055" "titulo" => "Setting" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0060" "titulo" => "Participants" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0065" "titulo" => "Intervention" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "abst0070" "titulo" => "Main measurements" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "abst0075" "titulo" => "Results" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "abst0080" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Resultados parciales del estudio que se presentaron en el 35.° Congreso Nacional Semergen que tuvo lugar en Barcelona en octubre de 2013: «Eficacia de una intervención realizada en farmacias comunitarias en la incidencia de recaídas en pacientes con depresión mayor»." ] 1 => array:3 [ "etiqueta" => "1" "nota" => "Estas autoras contribuyeron de igual forma en el artículo." 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title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Análisis por protocolo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Definición A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">GC (n=58,0)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">GI (n=55,2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">GC (n=47,9)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">GI (n=40,1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edad media (SE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45,0 (3,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">47,3 (3,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45,2 (3,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">47,5 (3,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Género (% mujeres) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">66,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">79,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">63,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Depresión (% según SCID-I) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">54,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">47,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">56,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Severidad clínica media PHQ-9 (SE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16,6 (2,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16,5 (2,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16,4 (2,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16,1 (2,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Probabilidad de recaída (%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">28,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Odds ratio (95% CI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,734 (0,273; 1,975) p=0,540 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,615 (0,183; 2,060) p=0,430 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cálculo tamaño muestral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">598 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">206 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" 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valign="top">81,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">66,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">79,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">64,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Depresión (% según SCID-I) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">46,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">56,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">42,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Severidad clínica media PHQ-9 (SE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16,4 (2,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16,7 (2,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16,4 (2,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16,5 (2,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recaída (% pacientes que recaen)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Odds ratio (95% CI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,719 (0,277; 1,869) p=0,499 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,505 (0,154; 1,652) p=0,258 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cálculo tamaño muestral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">562 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">142 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1039767.png" ] ] 2 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Definición C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">GC (n=69,5)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">GI (n=65,8)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">GC (n=56,8)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">GI (n=48,3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edad media (SE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45,7 (3,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">47,1 (3,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">46,5 (3,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">47,4 (3,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Género (% mujeres) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">82,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">66,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">81,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">64,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Depresión (% según SCID-I) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">52,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">47,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">52,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">44,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Severidad clínica media PHQ-9 (SE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16,5 (2,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16,9 (2,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16,5 (2,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16,8 (2,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recaída (% pacientes que recaen)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Odds ratio (95% CI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,718 (0,281; 1,832) p=0,488 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,476 (0,149; 1,525) p=0,211 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cálculo tamaño muestral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">550 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">106 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1039768.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Definición A: puntuación PHQ-9 ≤4 o 50% de mejoría en la puntuación; Definición B: puntuación PHQ-9 ≤4 o 40% de mejoría en la puntuación; Definición C: PHQ-9 scores ≤4 o 30% de mejoría en la puntuación." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Media del tamaño de la muestra después de la imputación múltiple (según las normas de Rubin)." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "*" "nota" => "Modelos ajustados por género, edad, criterios de depresión mayor según SCID-I, 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a corto plazo.</li></ul>Lo que aporta este artículo<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Las intervenciones de los farmacéuticos podrían disminuir la probabilidad la aparición de recaídas en depresión a largo plazo.</li></ul>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0145" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "New roles for pharmacists in community mental health care: A narrative review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M. 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Original

Impacto de una intervención farmacéutica en la prevención de recaídas en depresión en atención primaria

Impact of pharmaceutical intervention in preventing relapses in depression in Primary Care

María Rubio-Valeraa,b,c,1, M. Teresa Peñarrubia-Maríac,d,1,

Autor para correspondencia

mtpenarrubia@ambitcp.catsalut.net

Autor para correspondencia.

, Rita Fernández-Vergelc,d, Andrea Cecilia Carvajal Tejadillod, Ana Fernández Sánchezc,e, Ignacio Aznar-Loua, Marian March-Pujolb, Antoni Serrano-Blancoa,c

a Unidad de investigación y desarrollo, Fundació Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España

b Departamento de Prácticas Tuteladas, Facultad de Farmacia, Universidad de Barcelona, Barcelona, España

c Grupo de Investigación Prisma, Red de Investigación Española en Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud en Atención Primaria (RedIAPP), Barcelona, España

d Servicio de Atención Primaria Delta Llobregat, Centro de Atención Primaria Bartomeu Fabrés Anglada, Ámbito Costa Ponent, Institut Català de la Salut, Gavà, España

e Observatorio de Investigación y Política, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Sydney, Sydney, Australia

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En un estudio realizado en Espa&#241;a&#44; los pacientes que recibieron una intervenci&#243;n farmac&#233;utica &#40;IF&#41; &#40;PRODEFAR&#41; tend&#237;an a mostrar una mayor probabilidad de mantener la adhesi&#243;n a los 3 y 6 meses de seguimiento que los pacientes que recibieron la atenci&#243;n habitual &#40;AH&#41;&#44; aunque la diferencia era tan solo marginalmente significativa en el an&#225;lisis por protocolo &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;44&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;055&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Tambi&#233;n se observ&#243; que la intervenci&#243;n PRODEFAR tuvo un peque&#241;o impacto en la mejora de la calidad de vida de los pacientes diagnosticados de depresi&#243;n en atenci&#243;n primaria &#40;AP&#41;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sabe que mantener el tratamiento antidepresivo durante un tiempo suficiente&#44; variable seg&#250;n el n&#250;mero de episodios que haya tenido el paciente&#44; reduce el riesgo de reca&#237;da en comparaci&#243;n con suspender el tratamiento precozmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> y hay datos s&#243;lidos que muestran que la atenci&#243;n farmac&#233;utica puede contribuir a mejorar los resultados finales de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los estudios existentes hasta el momento que eval&#250;an el impacto del cuidado farmac&#233;utico en pacientes deprimidos&#44; tienen per&#237;odos cortos de seguimiento &#40;2-6 meses&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#8211;13</span></a> por lo que falta evidencia sobre el impacto a largo plazo de este tipo de intervenciones en la prevenci&#243;n de reca&#237;das en pacientes depresivos&#46; La evaluaci&#243;n de los efectos a largo plazo es clave para mejorar la evidencia sobre la efectividad de la IF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto a largo plazo de una breve IF en comparaci&#243;n con la AH en la prevenci&#243;n de las reca&#237;das en pacientes depresivos a nivel de AP en Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Dise&#241;o del estudio</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio PRODEFAR fue un ensayo natural&#237;stico&#44; aleatorizado y controlado&#44; que comparaba una IF con la AH en la mejora de la adhesi&#243;n y los resultados en pacientes de AP que iniciaban un tratamiento con antidepresivos&#46; Se public&#243; una descripci&#243;n detallada del protocolo del estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; El Comit&#233; de &#201;tica de la Fundaci&#243;n Sant Joan de D&#233;u &#40;CEIC Fundaci&#243;n SJD&#41; aprob&#243; el estudio&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Selecci&#243;n de participantes&#44; aleatorizaci&#243;n e intervenci&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes fueron reclutados por sus m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria &#40;MAP&#41; en 4 centros de AP del &#225;rea metropolitana de Barcelona&#46; Los MAP ofrecieron participar a los pacientes que iniciaban un tratamiento con antidepresivos por un diagn&#243;stico de depresi&#243;n mayor y obtuvieron el consentimiento informado por escrito del paciente&#46; Se incluyeron en el estudio aquellos pacientes entre 18-75 a&#241;os que en los 2 meses anteriores no hab&#237;an consultado a un especialista en salud mental ni hab&#237;an tomado antidepresivos&#59; no ten&#237;an un historial de trastorno bipolar&#44; psic&#243;tico o abuso de drogas&#59; y los que no ten&#237;an deterioro cognitivo&#46; Los pacientes fueron asignados al azar al grupo control &#40;GC&#41; y al grupo intervenci&#243;n &#40;GI&#41; mediante sobres cerrados que conten&#237;an n&#250;meros que hab&#237;an sido designados por un generador de n&#250;meros aleatorios informatizado a trav&#233;s de un investigador externo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes recibieron la IF o la AH en 24 farmacias comunitarias donde fue recogida su primera receta de antidepresivos&#46; La IF consisti&#243; en la promoci&#243;n de la adhesi&#243;n terap&#233;utica a trav&#233;s de una intervenci&#243;n educativa centrada en mejorar el conocimiento de la medicaci&#243;n antidepresiva por parte de los pacientes&#44; tranquilizando al paciente acerca de los posibles efectos secundarios y reduciendo el estigma asociado con la enfermedad o el tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Mediciones</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocho psic&#243;logos entrenados evaluaron a los pacientes al inicio del estudio y a los 3 y 6 meses de seguimiento&#46; Al inicio del estudio se recogieron datos sociodemogr&#225;ficos y se evalu&#243; el diagn&#243;stico de depresi&#243;n con la versi&#243;n de la Entrevista Cl&#237;nica Estructurada para los Trastornos DSM-IV Axis I &#40;SCID-I&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Al inicio del estudio&#44; a los 3 y 6 meses&#44; se midi&#243; la gravedad de los s&#237;ntomas de la depresi&#243;n mediante el Patient Health Questionnare &#40;PHQ-9&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Selecci&#243;n de pacientes que mostraron remisi&#243;n de los s&#237;ntomas</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar los efectos a largo plazo de la intervenci&#243;n en t&#233;rminos de reca&#237;da se seleccion&#243; una submuestra de pacientes que mostraron remisi&#243;n de los s&#237;ntomas a los 6 meses de seguimiento&#46; La definici&#243;n de los criterios de elegibilidad para los pacientes deprimidos que presentan remisi&#243;n de los s&#237;ntomas var&#237;a de un estudio a otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; decidimos tener en cuenta 3 definiciones diferentes&#58; mejora del 50&#37; en el PHQ-9 con puntuaciones o calificaciones &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 &#40;Definici&#243;n A&#41;&#59; mejora del 40&#37; en el PHQ-9 o puntuaciones &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 &#40;Definici&#243;n B&#41;&#59; y mejora del 30&#37; en el PHQ-9 o puntuaciones &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 &#40;Definici&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Medici&#243;n de la reca&#237;da</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variable principal de resultado de este estudio fue la proporci&#243;n de reca&#237;das&#46; La informaci&#243;n sobre la reca&#237;da fue extra&#237;da de la historia cl&#237;nica del paciente&#46; El sistema inform&#225;tico del Sistema Nacional de Salud abarca el 95&#37; de la poblaci&#243;n y registra informaci&#243;n sobre las prescripciones y las visitas m&#233;dicas en AP y&#47;o atenci&#243;n especializada&#44; incluso cuando el paciente se muda a otra regi&#243;n sanitaria dentro de la misma comunidad aut&#243;noma&#46; Este sistema registra autom&#225;ticamente informaci&#243;n sobre los medicamentos dispensados a los pacientes cada mes en cualquier farmacia comunitaria de su comunidad aut&#243;noma&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reca&#237;da fue definida como un empeoramiento de los s&#237;ntomas en los 12 meses que siguieron a la &#250;ltima evaluaci&#243;n del paciente &#40;18 meses despu&#233;s del inicio del tratamiento con antidepresivos&#41;&#46; Existen una serie de indicadores que han mostrado ser &#250;tiles para identificar estos episodios en la historia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; se us&#243; la siguiente combinaci&#243;n de indicadores&#58; registro de una nueva prescripci&#243;n de antidepresivo&#44; texto libre en el curso cl&#237;nico&#44; derivaci&#243;n a urgencias psiqui&#225;tricas y registro reciente del diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres MAP &#40;MPM&#44; RFV and ACC&#41; identificaron la prescripci&#243;n de nuevos antidepresivos revisando el historial f&#225;rmaco-terap&#233;utico &#40;HFT&#41; al cual se tiene acceso a trav&#233;s de la historia cl&#237;nica&#46; Las MAP tambi&#233;n revisaron las historias cl&#237;nicas para identificar si hab&#237;a nuevos registros de diagn&#243;sticos de depresi&#243;n mayor&#44; indicadores de depresi&#243;n en el texto de los cursos cl&#237;nicos y derivaciones a urgencias psiqui&#225;tricas&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">An&#225;lisis estad&#237;sticos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar sesgos y p&#233;rdidas de eficiencia&#44; los valores perdidos fueron imputados utilizando la imputaci&#243;n m&#250;ltiple mediante ecuaciones encadenadas con regresi&#243;n lineal y regresi&#243;n log&#237;stica para variables continuas y binarias&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En el modelo de imputaci&#243;n se incluyeron las variables sociodemogr&#225;ficas y de pron&#243;stico asociadas con las variables de resultado y los abandonos&#46; En el 35&#37; de los pacientes faltaba al menos una de las variables&#46; Se crearon 50 bases de datos imputadas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las 3 definiciones de mejor&#237;a cl&#237;nica fueron aplicadas a las 50 bases de datos imputadas para as&#237; seleccionar la muestra que ten&#237;a los s&#237;ntomas en remisi&#243;n&#46; Las diferencias en la l&#237;nea base entre grupos en las caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas y cl&#237;nicas &#40;p&#46; ej&#46; severidad de los s&#237;ntomas y antecedentes previos de depresi&#243;n en la l&#237;nea base&#41; fueron evaluadas con regresi&#243;n lineal o log&#237;stica bivariada&#46; La probabilidad de reca&#237;da para los pacientes intervenci&#243;n y control y el aumento de probabilidad de reca&#237;da en el GI fueron evaluados mediante regresi&#243;n log&#237;stica multivariada&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas en l&#237;nea base que se consideraron relevantes para el modelo fueron testadas en los modelos utilizando test de raz&#243;n de verosimilitud &#40;p &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;20&#41;&#46; Aquellas variables que demostraron ser relevantes se incluyeron en los modelos finales&#46; Todos los modelos fueron ajustados por edad y g&#233;nero&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los an&#225;lisis descritos se realizaron en cada una de las bases de datos imputadas&#46; A continuaci&#243;n&#44; el tama&#241;o total de la muestra&#44; las caracter&#237;sticas de la muestra y las diferencias entre grupos en la probabilidad de reca&#237;da fueron agregadas seg&#250;n las normas de Rubin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los an&#225;lisis se realizaron con STATA 12 siguiendo el principio de intenci&#243;n de tratar &#40;todos los participantes se incluyeron seg&#250;n fueron aleatorizados&#44; independientemente si hab&#237;an recibido la intervenci&#243;n o hab&#237;an completado el seguimiento&#41; y por protocolo &#40;se excluyeron los pacientes que no hab&#237;an recibido la IF o la AH&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar nuestra capacidad de detectar diferencias&#44; calculamos el tama&#241;o de la muestra necesario para detectar una diferencia en la probabilidad de reca&#237;da entre los grupos&#44; estableciendo una potencia del 80&#37; y un nivel de significaci&#243;n del 5&#37;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Resultados</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Participantes y abandonos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La figura muestra el flujo del estudio&#46; De los 179 participantes incluidos en el estudio&#44; 87 fueron aleatorizado a GI y 92 a GC&#46; Un total de 26 pacientes en cada grupo no se pudieron entrevistar &#40;29&#37; de casos perdidos&#41; porque se negaron a atender a la entrevista &#40;32&#41; o no pudieron ser contactados &#40;20&#41;&#46; Del total de participantes incluidos&#44; a los 6 meses&#44; 113&#44;2 mostraron una remisi&#243;n de los s&#237;ntomas depresivos seg&#250;n la Definici&#243;n A &#40;GI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>58&#44;0&#59; GC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55&#44;2&#41; 123&#44;2 seg&#250;n la Definici&#243;n B &#40;GI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#44;5&#59; GC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>62&#44;7&#41; y 135&#44;3 seg&#250;n la Definici&#243;n C &#40;GI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>69&#44;5&#59; GC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65&#44;8&#41; y fueron incluidos en el an&#225;lisis &#40;el valor medio de los tama&#241;os de la muestra fueron calculados seg&#250;n las normas de Rubin despu&#233;s de la imputaci&#243;n m&#250;ltiple&#41;&#46; La adhesi&#243;n al protocolo en el GI oscil&#243; entre el 84&#37; &#40;Definici&#243;n A&#41; y el 86&#37; &#40;Definici&#243;n B&#41; y fue siempre superior al 95&#37; en el GC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra las caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas de los pacientes incluidos en el an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar y por protocolo para las 3 definiciones de remisi&#243;n de los s&#237;ntomas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la mayor&#237;a de los participantes eran mujeres &#40;64-82&#37;&#41; con una edad media sobre los 45 a&#241;os &#40;45&#44;0-46&#44;9 a&#241;os&#41;&#46; Aproximadamente la mitad de la muestra estaba deprimida seg&#250;n la SCID-I y la media de severidad en la l&#237;nea base seg&#250;n la PHQ-9 rondaba los 16 puntos &#40;s&#237;ntomas moderadamente severos&#41;&#46; En l&#237;nea base&#44; se detect&#243; una diferencia estad&#237;sticamente significativa entre los grupos para la proporci&#243;n de mujeres&#46; Todos los modelos fueron ajustados por g&#233;nero&#46; No se detectaron otras diferencias significativas entre los grupos para el resto de variables en la l&#237;nea base&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Reducci&#243;n del riesgo de reca&#237;da y an&#225;lisis de sensibilidad</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no result&#243; estad&#237;sticamente significativa&#44; hab&#237;a una mayor probabilidad de reca&#237;da en el GC que en el GI a los 18 meses del inicio del tratamiento &#40;OR 0&#44;734 &#91;0&#44;273&#59; 1&#44;975&#93; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;540&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Los resultados fueron consistentes en los an&#225;lisis realizados mediante la estrategia por protocolo y los realizados mediante las diferentes definiciones de remisi&#243;n con un intervalo de OR que oscilaba de 0&#44;476 a 0&#44;734 y un intervalo de confianza amplio en todos los an&#225;lisis de sensibilidad&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asumiendo una probabilidad de reca&#237;da del 23&#44;7&#37; en el GC y del 17&#44;4&#37; en GI &#40;resultados seg&#250;n la Definici&#243;n A&#41;&#44; el tama&#241;o de la muestra necesario para detectar diferencias estad&#237;sticamente significativas con un nivel de significaci&#243;n del 5&#37; y una potencia del 80&#37; ser&#237;a de 598 pacientes&#46; El m&#237;nimo tama&#241;o de muestra necesario para detectar diferencias estad&#237;sticamente significativas ser&#237;a de 550 participantes para cualquiera de las 3 definiciones de reca&#237;da en el an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Discusi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En comparaci&#243;n con el tratamiento habitual&#44; los pacientes que recibieron la IF mostraron una tendencia a presentar menos reca&#237;das aunque esta diferencia no fue estad&#237;sticamente significativa&#46; Esto podr&#237;a deberse a la mejora de la adhesi&#243;n entre los pacientes que recibieron la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> aunque la adhesi&#243;n al tratamiento antidepresivo a los 3 y 6 meses de seguimiento no afect&#243; a los resultados cuando se evaluaron en el modelo &#40;datos disponibles a petici&#243;n&#41;&#46; La definici&#243;n de reca&#237;da en los 18 meses posteriores inclu&#237;a el uso de nuevos f&#225;rmacos antidepresivos por lo que&#44; para evitar sesgos en el an&#225;lisis&#44; no se pudo llevar a cabo un an&#225;lisis de impacto de la adhesi&#243;n a largo plazo en la prevenci&#243;n de reca&#237;das&#46; Aparte de la adhesi&#243;n&#44; otros factores podr&#237;an haber influido en el riesgo de reca&#237;da como por ejemplo el haber sufrido episodios depresivos previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; la severidad del episodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> o la autoeficacia del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; limitando de este modo nuestra capacidad para detectar diferencias&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias de atenci&#243;n colaborativa que incorporan varios proveedores &#40;p&#46; ej&#46; m&#233;dicos de AP&#44; especialistas en salud mental&#44; enfermeras y farmac&#233;uticos&#41; en el manejo de los pacientes con depresi&#243;n son efectivas en la mejora de la adhesi&#243;n al tratamiento y los resultados en los pacientes con depresi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; futuros estudios deber&#237;an evaluar si las estrategias de atenci&#243;n colaborativa son efectivas en la prevenci&#243;n de reca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de este estudio deber&#237;an considerar una serie de limitaciones&#46; Una limitaci&#243;n importante del estudio fue utilizar los registros de la historia cl&#237;nica para identificar las reca&#237;das&#46; El uso de la historia cl&#237;nica en AP ha demostrado infraestimar la proporci&#243;n de pacientes con depresi&#243;n ya que la detecci&#243;n y las tasas de registro normalmente son bajas y esto puede ser extrapolado a los episodios de reca&#237;da<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la combinaci&#243;n de varios indicadores deber&#237;a haber mejorado las tasas de detecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a ser un programa efectivo&#44; esta efectividad puede verse reducida por la baja adhesi&#243;n al mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; No evaluamos otras variables de la implementaci&#243;n de la intervenci&#243;n m&#225;s all&#225; del cumplimiento del programa &#40;haber recibido la IF&#41;&#44; por lo que es dif&#237;cil discernir hasta qu&#233; punto fue un fallo de la intervenci&#243;n en s&#237; o de su implementaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los farmac&#233;uticos comunitarios no eran ciegos a la asignaci&#243;n de los pacientes a un grupo o a otro e interven&#237;an a pacientes de ambos grupos&#46; Aunque se les pidi&#243; que fueran cautelosos&#44; podr&#237;an haber contaminado el GC&#46; Finalmente&#44; el tama&#241;o de la muestra fue peque&#241;o&#46; Todos estos factores pueden haber limitado nuestra capacidad para detectar diferencias entre ambos grupos&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todas estas limitaciones&#44; este es el primer estudio que eval&#250;a a largo plazo el impacto de una intervenci&#243;n dirigida por farmac&#233;uticos comunitarios a pacientes con depresi&#243;n&#46; Los resultados de este estudio muestran que esta IF tiene un peque&#241;o impacto en la reducci&#243;n de las reca&#237;das en depresi&#243;n&#44; pero estamos limitados para la detecci&#243;n de diferencias y los resultados parecen indicar que una muestra mayor podr&#237;a presentar diferentes resultados&#46; Se necesitan estudios con muestras mayores y con periodos de seguimiento m&#225;s prolongados para evaluar el impacto de la atenci&#243;n farmac&#233;utica en pacientes deprimidos a largo plazo&#46; Estos estudios deber&#237;an monitorizar cuidadosamente la adhesi&#243;n a antidepresivos as&#237; como los resultados de implementaci&#243;n para garantizar la efectividad del tratamiento y de la implementaci&#243;n&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Financiaci&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio PRODEFAR fue financiado por el Instituto de Salud Carlos III &#40;FIS PI070546&#41;&#46; La entidad financiadora no tuvo papel en el dise&#241;o del estudio&#44; recopilaci&#243;n&#44; an&#225;lisis e interpretaci&#243;n de datos&#44; redacci&#243;n del informe&#44; ni en la decisi&#243;n de presentar el documento para su publicaci&#243;n<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">An&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">An&#225;lisis por protocolo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">GC &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>58&#44;0&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">GI &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55&#44;2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">GC &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>47&#44;9&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">GI &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#44;1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad media &#40;SE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&#44;0 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&#44;3 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&#44;2 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&#44;5 &#40;3&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">G&#233;nero &#40;&#37; mujeres&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Depresi&#243;n &#40;&#37; seg&#250;n SCID-I&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Severidad cl&#237;nica media PHQ-9 &#40;SE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;6 &#40;2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;5 &#40;2&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;4 &#40;2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;1 &#40;2&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Probabilidad de reca&#237;da &#40;&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Odds ratio</span> &#40;95&#37; CI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;734 &#40;0&#44;273&#59; 1&#44;975&#41; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;540&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;615 &#40;0&#44;183&#59; 2&#44;060&#41; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;430&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#225;lculo tama&#241;o muestral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">598&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">206&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">GC &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>62&#44;7&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">GI &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#44;5&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">GC &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#44;9&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">GI &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43&#44;7&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad media &#40;SE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&#44;2 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&#44;8 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&#44;7 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&#44;0 &#40;3&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">G&#233;nero &#40;&#37; mujeres&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">81&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Depresi&#243;n &#40;&#37; seg&#250;n SCID-I&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Severidad cl&#237;nica media PHQ-9 &#40;SE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;4 &#40;2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;7 &#40;2&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;4 &#40;2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;5 &#40;2&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reca&#237;da &#40;&#37; pacientes que recaen&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Odds ratio</span> &#40;95&#37; CI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;719 &#40;0&#44;277&#59; 1&#44;869&#41; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;499&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;505 &#40;0&#44;154&#59; 1&#44;652&#41; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;258&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#225;lculo tama&#241;o muestral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">562&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">142&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">GC &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>69&#44;5&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">GI &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65&#44;8&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">GC &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>56&#44;8&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">GI &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48&#44;3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad media &#40;SE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&#44;7 &#40;3&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&#44;1 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&#44;5 &#40;3&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&#44;4 &#40;3&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">G&#233;nero &#40;&#37; mujeres&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">82&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">81&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Depresi&#243;n &#40;&#37; seg&#250;n SCID-I&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Severidad cl&#237;nica media PHQ-9 &#40;SE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;5 &#40;2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;9 &#40;2&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;5 &#40;2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;8 &#40;2&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reca&#237;da &#40;&#37; pacientes que recaen&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Odds ratio</span> &#40;95&#37; CI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;718 &#40;0&#44;281&#59; 1&#44;832&#41; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;488&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;476 &#40;0&#44;149&#59; 1&#44;525&#41; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;211&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#225;lculo tama&#241;o muestral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">550&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">106&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02126567
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.aprim.2015.05.009

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2024 Noviembre	7	1	8
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2024 Mayo	28	4	32
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2024 Marzo	48	8	56
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2023 Marzo	47	3	50
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2022 Octubre	49	11	60
2022 Septiembre	49	9	58
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2022 Julio	37	12	49
2022 Junio	53	11	64
2022 Mayo	92	11	103
2022 Abril	80	13	93
2022 Marzo	145	9	154
2022 Febrero	135	6	141
2022 Enero	110	15	125
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2021 Noviembre	99	24	123
2021 Octubre	63	26	89
2021 Septiembre	23	13	36
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2021 Junio	31	16	47
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2020 Noviembre	42	11	53
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2020 Septiembre	54	26	80
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2019 Agosto	23	13	36
2019 Julio	31	6	37
2019 Junio	78	13	91
2019 Mayo	214	11	225
2019 Abril	77	3	80
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