ARTÍCULO ESPECIAL
Diferencias y similitudes en la Medicina de Familia de los sistemas sanitarios en Alemania y España
Differences and similarities of Primary Care in the German and Spanish Health Care Systems
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Por tanto esta valiosa experiencia, la cual recomiendo a todo residente, supone sin duda una motivación personal para ayudar a generar nuevas ideas para el cambio y la mejora en nuestra atención primaria.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Sistemas de salud</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Sistema de Salud español se basa en un sistema de impuestos o sistema Beveridge, y el alemán se basa en un sistema social o sistema Bismarck. Ambos son considerados sistemas sanitarios públicos y universales. En 1986, la Ley General de Sanidad española creó el Servicio Nacional de Salud, el cual se superpuso a la Seguridad Social vigente entonces más de 20 años. Para ello se basaron en modelos sanitarios de otros países europeos pero adaptándose a la estructura de Estado de Autonomías española, con gestión descentralizada. Este cambio consiguió alcanzar <span class="elsevierStyleItalic">de facto</span> la «universalización», entendida como cobertura con financiación pública (llegando al 99,8% de la población en 1991), como financiación basada por impuestos y no por cuotas a la Seguridad Social y como provisiones mayoritariamente públicas por los servicios prestados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, cabe señalar, que nuestro SNS actual no es un asegurador sanitario universal y único, ya que persiste un 5% de la población que disfruta de sistema de coberturas «especiales», siendo la equidad, una asignatura pendiente y además, se excluyeron los inmigrantes indocumentados (salvo para algunas excepciones como ciertas enfermedades infecciosas o situaciones de urgencia) en el año 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Ninguno de los dos sistemas cubren al 100% de la población y se alejan, con ello, de alcanzar la característica universalidad en la totalidad de la palabra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras que los médicos de familia (MF) españoles dependemos del sistema sanitario financiado con impuestos y recibiendo un salario fijo, los MF alemanes son trabajadores autónomos donde el salario depende del número de prestaciones realizadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparándolo a nivel internacional, el sistema de salud alemán tiene uno de los índices de mayor gasto sanitario. Ello es a menudo objeto de críticas ya que otros países invierten menos en sanidad obteniendo resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Actualmente el gasto sanitario en Alemania es del 11,3% del producto interior bruto, siendo la media de los estados miembros de la OCDE de 9,3%. España muestra un gasto sanitario del 9,3% del producto interior bruto, el cual ha disminuido entre 2009 y 2012 debido a la crisis económica. Tenemos un gasto sanitario ambulatorio público, al contrario que el privado, de los más bajos al compararnos con los países miembros de la OCDE, siendo muy inferior al que nos correspondería por riqueza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Alemania, el 85% de la población tiene contratado un seguro obligatorio de enfermedad a través de aseguradoras médicas públicas, que es más o menos costoso y que cubrirá o no ciertos procedimientos. Actualmente hay unas 150 aseguradoras médicas en Alemania. Aquellos ciudadanos que ganan más de 49.500€ anuales, pueden renunciar al seguro público y contratar un seguro privado, que en la actualidad posee un 10% de la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En España, alrededor de un 13% de la población tiene un seguro médico privado, sin poder renunciar al sistema público, ya que es complementario a este. Los únicos que pueden renunciar a la cobertura del Sistema Nacional de Salud son los funcionarios, cubiertos por las mutuas y que representan un 5% de la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Alemania existe un copago por medicamentos que se ha mantenido inalterado en el 10%. Desde el año 2004 hasta el 2012, ha existido un copago trimestral de 10 euros que el paciente pagaba al visitar por primera vez a un médico, psicoterapeuta o dentista, con algunas excepciones e independientemente del número de consultas que realizaba en dicho periodo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Estas medidas tenían como objetivo reducir el alto índice de visitas a otros médicos especialistas y desahogar a las aseguradoras médicas. Sin embargo, ninguno de estos objetivos se han cumplido y dicho copago fue retirado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro país se aplica copago exclusivamente a medicamentos y no se ha modificado desde hace años, siendo uno de los países que menos uso hace de él. Desde el año 2012, cuando entró en vigor el actual copado farmacéutico, los pensionistas no abonan copago en el caso de pensiones no contributivas o mínimas y pueden llegar a pagar hasta el 20% del coste total del medicamento dependiendo de la pensión. Los trabajadores activos abonan entre el 40 y el 60% del total del coste del medicamento dependiendo del nivel de ingresos. El controvertido tema del copago en nuestro país en los últimos años ha posicionado en contra a profesionales, usuarios y sociedades justificando la incapacidad de cierto tipo del mismo para promover el uso racional de los recursos sanitarios ya mostrados en otros países, donde la reducción del coste o la disminución del uso sanitario no se ha demostrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La población alemana tiene la posibilidad de elegir el MF, el especialista y el hospital por el que quiera ser atendida, siendo uno de los sistemas más flexibles que existen en Europa. Esta atención médica ambulatoria crea una situación en la que los diferentes especialistas compiten entre sí por los pacientes. En este aspecto, algunos países como los Estados Unidos de América, Bélgica y Suiza, poseen un modelo similar al alemán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En nuestro país, el MF es asignado a cada ciudadano, y aunque es posible cambiar si se desea, es desde atención primaria desde donde se deriva siempre a otros especialistas, con excepción de los pacientes con seguro privado.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una ventaja del acceso directo y flexible a la atención ambulatoria es la disminución de la lista de espera. Alemania posee a nivel europeo y mundial una de las listas de espera más cortas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En España las listas de espera se han alargado considerablemente desde el comienzo de la crisis en el año 2008, acentuándose tras el año 2010, teniendo actualmente las peores cifras de los últimos años y comparándonos con el resto de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Rol de la medicina de familia en el sistema sanitario</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen estudios mostrando que los sistemas sanitarios centrados en la atención primaria son más eficientes y obtienen mejores resultados y que la atención secundaria crea un mayor coste y una mayor iatrogenia sin obtener mejores resultados. Por ello podemos afirmar que un sistema sanitario ideal debe tener una atención primaria fuerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro país, esta figura de filtro es una de las características que lleva implícito el sistema de atención primaria desde su reforma en el año 1984<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Tan fuerte es la figura del MF como filtro en España como débil en Alemania. En el año 2004, la ley alemana fortaleció al MF al ofrecer bonos financieros a aquellas aseguradoras médicas que utilizasen el MF como filtro para acudir a atención secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8,18</span></a>. En el año 2007, se obligó a las aseguradoras a ofrecer a cada asegurado un MF con el propósito de potenciar la figura de coordinador del mismo y evitar el uso de múltiples especialistas para un mismo problema de salud.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras que la mayoría de nuestros centros de salud se caracterizan por el equipo multidisciplinar de médicos y otros sanitarios, en Alemania es todavía la figura de un único MF lo más común. Esta tendencia está cambiando y en los últimos años es más frecuente la asociación entre ellos.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El número de MF por 100.000 habitantes es en España 75,4 siendo algo mayor que en Alemania, de 65,8, existiendo en ambos países grandes diferencias según la región<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. La retribución de los MF alemanes es casi el doble que la de los españoles y en ambos países es menor en comparación con otros especialistas, aunque la diferencia en Alemania es mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9,20</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las capacidades del MF alemán se contemplan entre otras la ecografía básica de órganos, ergometría o endoscopia. Dichas cualificaciones son retribuidas y fomentadas. En España, algunas de ellas, como el uso de la ecografía, está cada vez más presente aunque actualmente sigue teniendo una implantación dispar y poco evaluada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Sin embargo, la implementación de la telemedicina en ámbitos como la teledermatología, retinografía, etc. es prácticamente inexistente en Alemania.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Docencia en las Universidades</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Alemania hay 36 facultades de medicina de las cuales 23 poseen departamentos de medicina de familia y donde existen un total de 19 cátedras, algunas de las cuales financiadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. En estos departamentos se subvencionan investigaciones, se ofrecen doctorados y se reclutan estudiantes de medicina a los que se le paga un pequeño salario por ayudar en las actividades de docencia del departamento. En el año 2002 la ley alemana estableció prácticas obligatorias de medicina de familia de entre 1 y 2 semanas de duración para los estudiantes, cuyo objetivo no era únicamente el acercar los conocimientos de dicha asignatura, sino también motivar a los estudiantes a continuar con la especialidad. Ha tenido una muy buena implantación y ha mostrado que alienta interés en los estudiantes para ejercer de MF en un futuro. Con el nuevo cambio legal en el año 2012, las universidades deben ofrecer a los estudiantes de último año que lo deseen la posibilidad de realizar un trimestre exclusivo de prácticas en medicina de familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro país, existe actualmente algún tipo de actividad docente de los MF en 25 de las 27 facultades. En 17 de las universidades existen prácticas obligatorias pero solo 3 imparten la asignatura de medicina de familia y comunitaria como obligatoria. En un futuro próximo se pretende implantar prácticas obligatorias en centros de salud durante el último año de facultad, similares a las de Alemania. Actualmente existen una decena de cátedras de medicina de familia en España y nuevas estrategias apuntan a un cambio próximo en el que esta tendrá más peso en el ámbito universitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alemania es uno de los países donde la medicina alternativa tiene una larga trayectoria y es subvencionada en casos concretos por las aseguradoras médicas siendo además uno de los pocos países en los que algunas áreas, como es la acupuntura son una subespecialidad reconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Muy interesante es el hecho de que en muchos hospitales universitarios alemanes existan dichos departamentos, donde se puede solicitar una interconsulta con el departamento de homeopatía. Existen además otros recursos similares, también financiados, como es el ejemplo de la técnica <span class="elsevierStyleItalic">Qigong</span> en algunos departamentos de anestesiología para el control del dolor. El uso aceptado de la homeopatía en hospitales universitarios pese a la gran cantidad de voces en el mundo científico que la desacreditan daría pie a un largo debate.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Residencia de Medicina de Familia</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Residencia de Medicina Familiar y Comunitaria es el equivalente en Alemania a Medicina de Familia o Medicina general, usándose ambos términos indistintamente.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las grandes diferencias entre ambos sistemas educativos es el acceso a la residencia. En Alemania existe un examen obligatorio de final de carrera y más tarde una entrevista personal para acceder a la residencia, donde es el jefe de servicio quien elige sus residentes. Como ventaja es un sistema que no solo se basa principalmente en la nota del examen MIR y la nota media del expediente académico, sino también en los méritos y características individuales de cada aspirante. Como desventaja se encuentra la subjetividad del entrevistador y la falta de transparencia en la elección del candidato.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formación en Alemania del MF consta de 60 meses de residencia de los cuales 36 han de ser en cualquier área de lo que es considerado «medicina interna». Por tanto, el residente accede a un tronco común junto con otras especialidades, y es después de esta formación básica cuando realiza un mínimo de 24 meses en atención primaria para obtener el título de especialista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. En nuestro país, sin embargo, la especialidad tiene una duración total de 48 meses, donde un mínimo de un 50% debe ser en atención primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. La implantación de la troncalidad, desarrollada hace años, no ha terminado de imponerse por diferentes motivos, estando a favor de la misma muchos de nuestros profesionales y en donde la medicina de familia debería jugar un papel importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España existe una mayor estructuración de la residencia. Todos nuestros residentes son contratados para el total de su período formativo comenzando el mismo día. En Alemania cada residente accede según las necesidades del servicio y son ellos mismos los encargados de organizarse las rotaciones necesarias para la obtención del título de especialista, lo que implica invertir esfuerzo y tiempo llevando en ocasiones a situaciones en las que el residente realiza meses de trabajo que no «puntuarán» para la adquisición del título. Este motivo ha llevado a la Sociedad de Medicina de Familia a organizar un grupo asesor que aconseja y guía para usar eficazmente el tiempo de formación desde su inicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra gran diferencia en la actividad del residente es el hecho de que el residente alemán, a pesar de que es considerado médico en formación, es contratado y tratado como un trabajador más, teniendo por tanto una mayor responsabilidad para con el paciente y equipo, siendo imprescindible para el funcionamiento del servicio en cada una de sus rotaciones, y donde la responsabilidad no oscila dependiendo de la rotación en la que se encuentre, como es bien conocido en España.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema de residencia alemán es muy flexible, existiendo la posibilidad de realizar la residencia en diferentes hospitales, ciudades e incluso países. El residente no está obligado a trabajar durante toda su formación en el hospital donde comience, pudiendo cambiar si las circunstancias personales o laborales lo requieren. Cuando esto ocurre, el tiempo trabajado es acumulado y no se ha de «empezar de cero», como en nuestro caso.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, mientras que en España el residente es evaluado periódicamente y la suma de dichas evaluaciones dará lugar a la evaluación positiva o negativa para la obtención del título de especialista, en Alemania existe un examen obligatorio al final del periodo formativo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una notable diferencia en Alemania y que en comparación con España influye directamente en el trabajo diario del profesional y la formación médica, es la diferencia de tareas entre médicos y enfermeros. Los enfermeros en Alemania no se forman en la universidad y están menos cualificados que sus homólogos españoles. Muchas actividades que en España son realizadas por enfermería son llevadas a cabo por los médicos alemanes. Entre estas se encuentran: extracciones de sangre, inserción de vías periféricas, realización de curas, realización de transfusiones sanguíneas o aplicación de quimioterapia. Esto crea una carga importante extra de trabajo a los médicos alemanes.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, algunos de los problemas que la atención primaria alemana tendrá que resolver en los próximos años son similares a los nuestros y entre ellos se encuentran: la reducción en el número de médicos que eligen medicina de familia como especialidad junto con el aumento de las especialidades hospitalarias, la falta de prestigio de nuestra especialidad, la necesidad de una atención primaria fuerte para hacer frente al envejecimiento de la población, la falta de integración de la investigación y la cada vez más preocupante falta de médicos, sobre todo en áreas rurales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15,29,30</span></a>. Sin embargo, sigue manteniéndose el hecho de que el MF es en nuestra sociedad el primer contacto y con frecuencia el contacto clave para nuestros pacientes. Existe un enorme potencial en este privilegio que es positivo para nuestros pacientes y nuestra sociedad, tanto en Alemania como en España.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Financiación</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha sido financiado.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres602926" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec617043" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres602927" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec617044" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Sistemas de salud" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Rol de la medicina de familia en el sistema sanitario" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Docencia en las Universidades" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Residencia de Medicina de Familia" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-04-15" "fechaAceptado" => "2015-06-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec617043" "palabras" => array:3 [ 0 => "Medicina de familia" 1 => "Rotación externa" 2 => "Sistema sanitario/, Experiencia personal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec617044" "palabras" => array:4 [ 0 => "Family medicine" 1 => "External rotation" 2 => "Health care system" 3 => "Personal experience" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Una atención primaria eficaz es el pilar básico de cualquier sistema sanitario. A la hora de ofrecer una atención primaria costo-efectiva y eficiente para la población, existen muchas diferencias entre distintos países. En este artículo revisamos la literatura científica y socio-política actual de forma estructurada. Los resultados se complementan con la experiencia de una médico residente española en su último año de formación en medicina familiar y comunitaria, que completó cuatro meses de rotación en el sistema de salud alemán. De esta forma, destacamos algunas de las características de ambos sistemas sanitarios incluyendo los gastos, la relación entre atención primaria y secundaria, la organización en el ámbito académico y la formación de los futuros médicos de atención primaria. Tanto en España como en Alemania la atención primaria desempeña un papel central, ha de superar carencias, y en algunos puntos ambos países pueden aprender el uno del otro.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">An efficient primary care is of particular importance for any countries’ health care system. Many differences exist on how distinctive countries try to obtain the goal of an efficient, cost-effective primary care for its population. In this article we conducted a selective literature review, which includes both scientific and socio-political publications. The findings are complemented with the experience of a Spanish physician from Seville in her last year of training in family medicine, who completed a four months long rotation in the German health care system. We highlighted different features by comparing both countries, including their health care expenditure, the relation between primary and secondary care, the organization in the academic field and the training of future primary care physicians. It is clear that primary care in both countries plays a central role, have to deal with shortcomings, and in some points one system can learn from the other.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Este manuscrito es una versión actualizada del ya publicado en enero de 2015 por la revista nacional alemana de Medicina de Familia <span class="elsevierStyleItalic">Zeitschrift für Allgemeinmedizin</span> (ZFA).</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alemania \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sistema sanitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bismarck (Sistema de seguridad social) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Beveridge (Sistema de impuestos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gastos sanitarios según PIB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Financiación de los médicos de familia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prestaciones (flexible) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Salario (fijo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tipo de contrato de los médicos de familia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Autónomo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Funcionario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Figura de filtro del médico de familia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Libre elección de especialistas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Copago por visita médica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Copago de medicamentos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab987225.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sistemas sanitarios: Alemania - 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 337 | 27 | 364 |
| 2024 Septiembre | 524 | 35 | 559 |
| 2024 Agosto | 284 | 19 | 303 |
| 2024 Julio | 197 | 13 | 210 |
| 2024 Junio | 285 | 24 | 309 |
| 2024 Mayo | 379 | 41 | 420 |
| 2024 Abril | 396 | 19 | 415 |
| 2024 Marzo | 362 | 30 | 392 |
| 2024 Febrero | 415 | 23 | 438 |
| 2024 Enero | 414 | 25 | 439 |
| 2023 Diciembre | 374 | 34 | 408 |
| 2023 Noviembre | 592 | 47 | 639 |
| 2023 Octubre | 819 | 28 | 847 |
| 2023 Septiembre | 494 | 8 | 502 |
| 2023 Agosto | 190 | 11 | 201 |
| 2023 Julio | 164 | 16 | 180 |
| 2023 Junio | 182 | 4 | 186 |
| 2023 Mayo | 295 | 30 | 325 |
| 2023 Abril | 239 | 25 | 264 |
| 2023 Marzo | 323 | 17 | 340 |
| 2023 Febrero | 231 | 13 | 244 |
| 2023 Enero | 153 | 22 | 175 |
| 2022 Diciembre | 203 | 25 | 228 |
| 2022 Noviembre | 280 | 32 | 312 |
| 2022 Octubre | 363 | 40 | 403 |
| 2022 Septiembre | 250 | 62 | 312 |
| 2022 Agosto | 119 | 7 | 126 |
| 2022 Julio | 106 | 17 | 123 |
| 2022 Junio | 102 | 20 | 122 |
| 2022 Mayo | 149 | 18 | 167 |
| 2022 Abril | 182 | 22 | 204 |
| 2022 Marzo | 247 | 18 | 265 |
| 2022 Febrero | 223 | 17 | 240 |
| 2022 Enero | 196 | 17 | 213 |
| 2021 Diciembre | 167 | 20 | 187 |
| 2021 Noviembre | 316 | 15 | 331 |
| 2021 Octubre | 301 | 18 | 319 |
| 2021 Septiembre | 154 | 16 | 170 |
| 2021 Agosto | 136 | 6 | 142 |
| 2021 Julio | 141 | 25 | 166 |
| 2021 Junio | 121 | 11 | 132 |
| 2021 Mayo | 161 | 11 | 172 |
| 2021 Abril | 250 | 9 | 259 |
| 2021 Marzo | 322 | 11 | 333 |
| 2021 Febrero | 250 | 17 | 267 |
| 2021 Enero | 242 | 19 | 261 |
| 2020 Diciembre | 255 | 13 | 268 |
| 2020 Noviembre | 218 | 23 | 241 |
| 2020 Octubre | 144 | 18 | 162 |
| 2020 Septiembre | 101 | 15 | 116 |
| 2020 Agosto | 105 | 6 | 111 |
| 2020 Julio | 112 | 6 | 118 |
| 2020 Junio | 115 | 16 | 131 |
| 2020 Mayo | 237 | 16 | 253 |
| 2020 Abril | 388 | 19 | 407 |
| 2020 Marzo | 325 | 16 | 341 |
| 2020 Febrero | 175 | 15 | 190 |
| 2020 Enero | 129 | 19 | 148 |
| 2019 Diciembre | 147 | 24 | 171 |
| 2019 Noviembre | 216 | 18 | 234 |
| 2019 Octubre | 412 | 17 | 429 |
| 2019 Septiembre | 313 | 13 | 326 |
| 2019 Agosto | 141 | 4 | 145 |
| 2019 Julio | 130 | 7 | 137 |
| 2019 Junio | 211 | 14 | 225 |
| 2019 Mayo | 382 | 23 | 405 |
| 2019 Abril | 164 | 11 | 175 |
| 2019 Marzo | 66 | 15 | 81 |
| 2019 Febrero | 71 | 7 | 78 |
| 2019 Enero | 62 | 10 | 72 |
| 2018 Diciembre | 41 | 12 | 53 |
| 2018 Noviembre | 64 | 9 | 73 |
| 2018 Octubre | 90 | 9 | 99 |
| 2018 Septiembre | 17 | 10 | 27 |
| 2018 Agosto | 19 | 11 | 30 |
| 2018 Julio | 21 | 10 | 31 |
| 2018 Junio | 31 | 5 | 36 |
| 2018 Mayo | 37 | 11 | 48 |
| 2018 Abril | 34 | 2 | 36 |
| 2018 Marzo | 64 | 1 | 65 |
| 2018 Febrero | 32 | 2 | 34 |
| 2018 Enero | 21 | 1 | 22 |
| 2017 Diciembre | 18 | 1 | 19 |
| 2017 Noviembre | 14 | 3 | 17 |
| 2017 Octubre | 23 | 4 | 27 |
| 2017 Septiembre | 19 | 7 | 26 |
| 2017 Agosto | 36 | 2 | 38 |
| 2017 Julio | 12 | 2 | 14 |
| 2017 Junio | 23 | 9 | 32 |
| 2017 Mayo | 33 | 14 | 47 |
| 2017 Abril | 46 | 21 | 67 |
| 2017 Marzo | 77 | 94 | 171 |
| 2017 Febrero | 40 | 5 | 45 |
| 2017 Enero | 39 | 3 | 42 |
| 2016 Diciembre | 27 | 14 | 41 |
| 2016 Noviembre | 47 | 8 | 55 |
| 2016 Octubre | 82 | 16 | 98 |
| 2016 Septiembre | 45 | 11 | 56 |
| 2016 Agosto | 40 | 4 | 44 |
| 2016 Julio | 47 | 4 | 51 |
| 2016 Junio | 51 | 21 | 72 |
| 2016 Mayo | 46 | 20 | 66 |
| 2016 Abril | 75 | 34 | 109 |
| 2016 Marzo | 114 | 41 | 155 |
| 2016 Febrero | 425 | 109 | 534 |
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