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ARTÍCULO ESPECIAL
«No hacer», también en tabaco
“Do not do” also as regards tobacco
Eduardo Olano-Espinosaa,
Autor para correspondencia
, César Minué-Lorenzob
a Centro de Salud Los Castillos, Alcorcón, Madrid, miembro del Grupo de Abordaje al Tabaquismo (GAT) de la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria (SoMaMFyC)
b Centro de Salud Perales del Río, Getafe, Madrid, coordinador del Grupo de Abordaje al Tabaquismo (GAT) de la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria (SoMaMFyC)
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Adem&#225;s&#44; dejar de fumar es beneficioso a cualquier edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen intervenciones muy eficaces para ayudar a los pacientes a dejar de fumar con un alto nivel de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>&#46; Entre ellas se encuentran los materiales de autoayuda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span></a>&#44; el consejo sanitario para dejar de fumar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11</span></a>&#44; el asesoramiento o <span class="elsevierStyleItalic">&#171;counseling&#187;</span> presencial&#44; tanto individual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11-13</span></a> como en grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; el asesoramiento telef&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;15</span></a>&#44; las t&#233;cnicas conductuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;16</span></a> y el empleo de f&#225;rmacos &#250;tiles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;17-21</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias de las m&#225;s importantes gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica basadas en la evidencia &#40;GPC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;16&#44;22-25</span></a> recomiendan estas intervenciones debido al ac&#250;mulo de evidencias cient&#237;ficas que apoyan su efectividad&#44; su coste-efectividad y su repercusi&#243;n sobre la salud de nuestros pacientes&#44; muy superior al de otras intervenciones habituales&#44; como el cribado del c&#225;ncer de c&#233;rvix&#44; el de mama&#44; el tratamiento de la hipertensi&#243;n moderada o el de la hipercolesterolemia con estatinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;16&#44;22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Estrategias</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la efectividad de las intervenciones en tabaco tiende a ser proporcional al tiempo de contacto terapeuta-paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; intervenciones de menos de 30 min son muy efectivas y eficientes si se aplican con estrategias adaptadas a contextos sanitarios donde el tiempo es el factor limitante&#44; como ocurre en atenci&#243;n primaria de salud &#40;APS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;16</span></a>&#46; Dada la gravedad y la magnitud del problema&#44; disponer de intervenciones sencillas&#44; breves y efectivas en un entorno de alta accesibilidad es muy pertinente&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto que nos ocupa&#44; la estrategia que goza de mayor evidencia y consenso es la denominada &#171;las 5 aes&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;23-27</span></a>&#46; Consta de 5 pasos&#58; preguntar a toda persona que acuda a consulta si fuma o no &#40;A1&#41; y&#44; en su caso&#44; darle consejo sanitario para dejar de fumar &#40;A2&#41; y valorar su disposici&#243;n para hacer un intento de abandono &#40;A3&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la mayor&#237;a de los fumadores logran la abstinencia sin f&#225;rmacos ni ayuda profesional&#44; la evidencia muestra que&#44; en los pacientes que necesitan apoyo&#44; la combinaci&#243;n de f&#225;rmacos y tratamiento conductual es mejor que el manejo habitual&#44; el consejo aislado o una intervenci&#243;n conductual menos intensa &#40;RR 1&#44;82&#59; IC del 95&#37;&#58; 1&#44;66-2&#44;00&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Por tanto&#44; si la persona fumadora quiere dejar de fumar&#44; el cl&#237;nico debe ayudarle ofreci&#233;ndole asesoramiento en t&#233;cnicas conductuales y medicaci&#243;n adecuada &#40;A4&#41; y acordar revisiones de seguimiento &#40;A5&#41;&#46; Si&#44; por el contrario&#44; la persona fumadora refiere no desear dejar de fumar&#44; el cl&#237;nico deber&#237;a saber realizar una intervenci&#243;n motivacional&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#171;Las 5 aes&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; son consecuentes con las recomendaciones del National Cancer Institute&#44; de la American Medical Association&#44; la American Psychiatric Association&#44; el National Institute for Health and Care Excellence &#40;NICE&#41;&#44; el Royal Australian College of General Practitioners y otras sociedades cient&#237;ficas&#44; como la semFYC&#46; Por tanto&#44; deber&#237;an constituir la base de los protocolos de actuaci&#243;n de nuestro sistema de salud&#44; al menos en el contexto de APS&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Sin embargo&#44; intervenimos poco</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios descriptivos muestran que a una mayor&#237;a de fumadores les gustar&#237;a dejar de fumar y que el porcentaje que lo intenta es alto &#40;m&#225;s del 50&#37; al a&#241;o en Reino Unido&#41;&#46; Muchos de estos intentos no dan lugar a cesaciones mantenidas&#58; menos del 3&#37; siguen sin fumar a los 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a esta aparente ineficacia&#44; m&#225;s de la mitad de los fumadores logran dejar de fumar definitivamente&#44; incrementando as&#237; sus expectativas y calidad de vida&#46; Este incremento es mayor cuanto antes se deje&#58; por cada a&#241;o que se fuma despu&#233;s de los 40&#44; la esperanza de vida se reduce en tres meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>&#46; Es por tanto muy importante animar y ayudar a nuestros pacientes a que dejen de fumar cuanto antes&#46; Lo que los m&#233;dicos de familia &#40;MF&#41; hacemos y decimos acerca del tabaco en nuestras consultas es una cuesti&#243;n vital para muchos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no es necesario que los intentos de cesaci&#243;n se realicen con supervisi&#243;n profesional&#44; esto aumenta su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Sin embargo&#44; solo uno de cada 20 intentos se realiza as&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Y es que&#44; a pesar de la evidencia cient&#237;fica disponible sobre la importancia y la utilidad de la intervenci&#243;n en tabaco&#44; el comportamiento real de los MF es mejorable&#44; como queda patente en la bibliograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">31-34</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio PESCE&#44; que describe c&#243;mo se implican los MF europeos en la asistencia a sus pacientes fumadores y los factores asociados&#44; muestra que intervenimos mucho menos de lo recomendable y que lo achacamos a la falta de tiempo&#44; de formaci&#243;n espec&#237;fica y de reconocimiento de la importancia del tabaco como determinante de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; si analizamos las intervenciones propuestas desde nuestro sistema sanitario&#44; nos encontraremos que incluyen en ocasiones evaluaciones carentes de evidencia sobre su efectividad y de repercusi&#243;n sobre las decisiones terap&#233;uticas&#44; aumentando en vano el tiempo y la complejidad de la intervenci&#243;n&#44; precisamente 2 de las variables que los profesionales reconocemos como limitantes de nuestra intervenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Posibles soluciones</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Hacer menos para hacer m&#225;s</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El NICE publica desde 2007 recomendaciones &#171;no hacer&#187;&#44; basadas en evitar intervenciones cuya relaci&#243;n beneficio&#47;riesgo no est&#225; clara o en las que no existe evidencia que aconseje su uso continuado&#46; En un informe publicado en 2014&#44; la Academy of Medical Royal Colleges<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> sostiene que los m&#233;dicos tienen la obligaci&#243;n &#233;tica de procurar la eficiencia&#46; Para ello&#44; las recomendaciones &#171;no hacer&#187; son un excelente recurso&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de solicitar una prueba diagn&#243;stica es conveniente considerar qu&#233; se har&#225; si esta sale positiva y qu&#233; se har&#225; si esta sale negativa&#58; si la intervenci&#243;n no va a variar en virtud de los resultados de la prueba&#44; muy probablemente puede prescindirse de la misma&#46; Aunque podr&#237;a presentar la ventaja de que los pacientes se sientan m&#225;s intensamente atendidos y servir para recabar datos publicables&#44; el realizar o solicitar pruebas diagn&#243;sticas que no van a influir en c&#243;mo se debe hacer la intervenci&#243;n origina costes materiales y de tiempo&#44; pudiendo incluso desincentivar la propia intervenci&#243;n&#44; que es lo que puede estar ocurriendo en el caso que nos ocupa&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Desarrollar intervenciones m&#225;s sencillas sin perder eficacia</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un enfoque reciente&#44; m&#225;s simple y centrado en el paciente&#44; es el <span class="elsevierStyleItalic">&#171;very brief advice&#187;</span>&#46; Consiste en ofrecer directamente al paciente las opciones disponibles para hacer un intento de abandono&#44; con independencia de su motivaci&#243;n&#46; Cuando reciben una oferta de ayuda&#44; muchos pacientes&#44; incluso aquellos que no pensaban hacer un intento&#44; responden positivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Este enfoque puede ser realizado en menos de 30 s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Comparado con la intervenci&#243;n habitual&#44; genera un 50&#37; m&#225;s de intentos de abandono &#40;RR 1&#44;69&#44; IC del 95&#37;&#58; 1&#44;24-2&#44;31 frente a RR 1&#44;39&#44; IC del 95&#37;&#58; 1&#44;25-1&#44;54&#41;&#46; Falta evidencia de calidad sobre el &#233;xito de estos intentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; los MF podr&#237;amos ser m&#225;s efectivos para promover en nuestros pacientes intentos para dejar de fumar si ofrecemos ayuda a todos y no solo a quienes expresan su intenci&#243;n de hacer un intento&#46; Esto tiene grandes implicaciones pr&#225;cticas&#46; Seg&#250;n las GPC de referencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;16&#44;23-27</span></a>&#44; el personal sanitario deber&#237;a preguntar a los pacientes fumadores si les gustar&#237;a dejar de fumar antes de ofrecerles ayuda&#46; De acuerdo con la revisi&#243;n de Aveyard et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; si asumimos que un 20&#37; de la poblaci&#243;n fumadora har&#237;a un intento en los 6 meses siguientes a la visita&#44; con el consejo &#171;tradicional&#187; esta cifra se elevar&#237;a al 25&#37;&#44; 1&#47;20 pacientes aconsejados&#46; La oferta de asistencia incrementar&#237;a esta cifra hasta el 35&#37;&#44; 1&#47;7 pacientes intervenidos&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Un ejemplo&#58; el Servicio de Atenci&#243;n al Fumador de la Comunidad de Madrid</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la intenci&#243;n de ejemplificar&#44; realizaremos a continuaci&#243;n un an&#225;lisis cr&#237;tico de los contenidos del Servicio de Atenci&#243;n al Fumador de la Comunidad de Madrid y del protocolo correspondiente&#46; Los servicios constan de criterios de inclusi&#243;n y criterios de buena atenci&#243;n &#40;CBA&#41;&#44; y su cobertura y cumplimiento se usan para valorar el trabajo de los profesionales&#46; El conjunto de servicios ofertados forma la Cartera de Servicios de la Comunidad de Madrid&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este servicio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; se recomiendan intervenciones sin evidencia cient&#237;fica ni repercusi&#243;n en la actitud terap&#233;utica que consumen recursos y que probablemente influyen en su cobertura&#46; Proponemos adaptarlo a la evidencia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que situaciones similares pueden estar ocurriendo en otros servicios sanitarios de nuestro entorno&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veamos en qu&#233; consiste este servicio y qu&#233; alternativas hay basadas en la evidencia existente&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Criterio de inclusi&#243;n 1&#46;&#176;&#58; &#171;Personas mayores de 14 a&#241;os fumadoras&#8230; o que tienen identificada su cuantificaci&#243;n&#187;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el metaan&#225;lisis de la GPC de la AHCPR de 1996<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> se evalu&#243; el cribado del tabaquismo en cuanto a la tasa de tratamientos de deshabituaci&#243;n y la tasa de cesaci&#243;n&#46; La presencia de un sistema de identificaci&#243;n aument&#243; la intervenci&#243;n de los cl&#237;nicos &#40;odss ratio &#91;OR&#93; 3&#44;1&#44; IC del 95&#37;&#58; 2&#44;2-4&#44;2&#41;&#44; aunque no result&#243; concluyente que ocasionara unas tasas de abstinencia significativamente mayores &#40;OR 2&#44;0&#44; IC del 95&#37;&#58; 0&#44;8-4&#44;8&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las GPC recomiendan que <span class="elsevierStyleItalic">&#171;deber&#237;a preguntarse a todos los pacientes si fuman y registrarlo en un soporte adecuado&#44; como una historia cl&#237;nica&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por ello&#44; nos parece adecuado mantener este criterio de inclusi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Criterio de inclusi&#243;n 2&#46;&#176;&#58; &#171;Personas mayores de 14 a&#241;os&#8230; fumadoras y con fase de abordaje identificada&#8230;&#187; y criterio de inclusi&#243;n 4&#46;&#176;&#58; &#171;Personas mayores de 14 a&#241;os&#8230; fumadoras y con cuantificaci&#243;n del h&#225;bito tab&#225;quico&#8230; que en el &#250;ltimo a&#241;o se encuentran en fase de acci&#243;n&#44; mantenimiento o finalizaci&#243;n&#187;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia cient&#237;fica de que el abordaje del tabaquismo siguiendo la teor&#237;a de las fases del cambio aporte una mejor atenci&#243;n que las intervenciones no basadas en estadios&#59; incluso recientes evidencias indican que podr&#237;a ser contraproducente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha comentado antes&#44; algunas revisiones recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> muestran la eficacia del ofrecimiento de ayuda a cualquier paciente fumador&#44; independientemente de la disposici&#243;n del mismo a hacer un intento&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; recomendamos evitar criterios de inclusi&#243;n similares&#46; El hecho de ser fumador deber&#237;a ser el &#250;nico criterio de inclusi&#243;n para un servicio de este tipo&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Criterio de inclusi&#243;n 3&#46;&#176;&#58; &#171;Personas mayores de 14 a&#241;os&#8230; fumadoras y con cuantificaci&#243;n del h&#225;bito tab&#225;quico en paquetes&#47;a&#241;o&#8230;&#187;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de no ser un marcador adecuado de riesgo de toxicidad &#40;ya que el tiempo que se lleva fumando es mucho m&#225;s relevante que la cantidad diaria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; la cuantificaci&#243;n en paquetes-a&#241;o no ofrece una informaci&#243;n relevante a la hora de ayudar a dejar de fumar y no se contempla en las GPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos&#44; por tanto&#44; no utilizar la cuantificaci&#243;n del consumo en paquetes&#47;a&#241;o para condicionar la atenci&#243;n al paciente fumador&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Criterio de buena atenci&#243;n 1&#46;&#176;&#58; &#171;Una valoraci&#243;n sobre las caracter&#237;sticas del h&#225;bito tab&#225;quico&#8230;&#187;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos del metaan&#225;lisis y la opini&#243;n del panel de expertos de la GPC americana de 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> particularmente relevantes en cuanto a la valoraci&#243;n de las caracter&#237;sticas del consumo son los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay pocas pruebas consistentes de que las caracter&#237;sticas del consumo de tabaco sean &#250;tiles para ajustar el tratamiento farmacol&#243;gico &#40;aunque s&#237; debemos recordar que no hay pruebas consistentes de su eficacia en fumadores de menos de 10 cigarrillos diarios&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente de las evaluaciones espec&#237;ficas&#44; todos los fumadores pueden beneficiarse de los tratamientos descritos como de elecci&#243;n&#46; Por consiguiente&#44; la administraci&#243;n de tratamientos para la dependencia del tabaco no deber&#237;a depender del uso de t&#233;cnicas espec&#237;ficas de evaluaci&#243;n o diagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; las intervenciones adaptadas y basadas en evaluaciones espec&#237;ficas no producen de forma sistem&#225;tica tasas de abandono a largo plazo mayores de lo que lo hacen intervenciones no adaptadas de igual intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La excepci&#243;n es que algunos estudios prometedores sugieren que la individualizaci&#243;n de los materiales de autoayuda podr&#237;a ser beneficiosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; el panel de expertos de la GPC americana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> reconoce adem&#225;s que algunas intervenciones eficaces&#44; como la resoluci&#243;n de problemas&#44; implican una adaptaci&#243;n del tratamiento basada en una evaluaci&#243;n sistem&#225;tica que tiene lugar como una parte integral de las mismas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; mientras no haya m&#225;s evidencia al respecto&#44; recomendamos evitar el uso de las caracter&#237;sticas individuales del consumo de tabaco para condicionar aspectos fundamentales de la asistencia al paciente fumador o para evaluar una intervenci&#243;n b&#225;sica&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; la ausencia de pruebas en este caso concreto no significa que est&#233; demostrada su inutilidad&#44; por lo que pod&#237;a valorarse el conservar ciertos &#237;tems para discutir con los fumadores que hacen un intento de abandono&#44; como los intentos previos o los motivos de reca&#237;da&#44; por profesionales capacitados para realizar una intervenci&#243;n m&#225;s avanzada&#44; pero nunca como criterio de atenci&#243;n b&#225;sico&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Criterio de buena atenci&#243;n 2&#46;&#176;&#58; &#171;Valoraci&#243;n de la dependencia f&#237;sica &#40;&#8230;&#41; mediante el test de Fagerstr&#246;m reducido&#187;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el campo del tabaco se han desarrollado &#8212;y popularizado&#8212; test o cuestionarios que permiten cuantificaciones objetivas&#44; pero sin validez terap&#233;utica&#46; Entre los m&#225;s usados est&#225; el test de Fagerstr&#246;m modificado &#40;FTND&#41;&#46; Este test tiene la ventaja y la limitaci&#243;n de su sencillez&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mide dependencia&#44; tiene un cierto valor predictivo cara a la cesaci&#243;n a largo plazo y su uso aporta objetividad cara a la publicaci&#243;n de resultados&#44; pues es necesario disponer de algunas caracter&#237;sticas de una poblaci&#243;n para poder compararla con otra &#40;como n&#250;meros de intentos previos o presencia de patolog&#237;a psiqui&#225;trica&#41;&#46; Pese a su uso para determinar el tipo y la intensidad de tratamiento&#44; no hay ninguna evidencia cient&#237;fica de que las puntuaciones en el FTND deban condicionar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;16&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; mientras no haya m&#225;s evidencia al respecto&#44; recomendamos evitar el uso del FTND como condicionante del tratamiento a recibir por nuestros pacientes o como criterio para evaluar la calidad de la intervenci&#243;n&#44; restringiendo su uso en todo caso a pacientes que quieran hacer un intento&#44; cara a la investigaci&#243;n o al control de calidad&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Criterio de buena atenci&#243;n 3&#46;&#176;&#58; &#171;Consejo sobre el abandono del h&#225;bito y oferta de atenci&#243;n y ayuda &#40;&#8230;&#41; al menos una vez en el &#250;ltimo a&#241;o&#187;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consejo sanitario para dejar de fumar es una de las intervenciones que han demostrado mayor eficacia y efectividad para ayudar a las personas a dejar de fumar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11</span></a>&#44; siendo recomendado por las GPC como una de &#171;las 5 aes&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Su concepto implica brevedad y su utilidad reside en aumentar el n&#250;mero de intentos&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; tareas como la informaci&#243;n o el refuerzo sobre el s&#237;ndrome de abstinencia&#44; los beneficios de dejar de fumar&#44; las habilidades para afrontar la deshabituaci&#243;n&#44; h&#225;bitos alimentarios y ejercicio trascienden el consejo simple y se meten en el terreno del <span class="elsevierStyleItalic">counselling</span> o asesoramiento&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos potenciar el uso del consejo sanitario para dejar de fumar como intervenci&#243;n breve y encaminada a aumentar el n&#250;mero de fumadores que hacen un intento para dejar de fumar&#46; El resto de las actividades pueden proponerse como parte de una intervenci&#243;n avanzada o intensiva&#44; nunca como criterios para medir la calidad de una intervenci&#243;n b&#225;sica&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Criterio de buena atenci&#243;n 4&#46;&#176;&#58; &#171;Una anamnesis sobre la fecha de abandono&#187;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece razonable que aquellos pacientes que quieren hacer un intento fijen una fecha para la abstinencia&#44; aunque no imprescindible&#46; En la gu&#237;a americana se hace referencia a intentar &#171;fijar una fecha en los pr&#243;ximos 15 d&#237;as&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; aunque no hay evidencia cient&#237;fica que lo apoye superior a la del consenso de expertos&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Criterio de buena atenci&#243;n 5&#46;&#176;&#58; &#171;Seguimiento en al menos 2 ocasiones&#187;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el tabaquismo es un proceso cr&#243;nico con tendencia a las reca&#237;das&#44; y que estas se producen con mayor frecuencia en los 6 primeros meses de abstinencia&#44; y sobre todo en el primero&#44; hay una gran coincidencia en la literatura en que deben programarse al menos 2 contactos de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primero deber&#237;a ser preferiblemente en la primera semana despu&#233;s de dejar de fumar y el segundo se recomienda al final del primer mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la relaci&#243;n dosis-respuesta entre intensidad y duraci&#243;n de la intervenci&#243;n y su efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y las sucesivas visitas o llamadas de seguimiento deber&#237;an ser tantas cuanto el paciente demande y el tiempo permita&#46; Adem&#225;s&#44; el tratamiento presencial administrado durante 4 o m&#225;s sesiones parece especialmente efectivo en el incremento de las tasas de abstinencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por consiguiente&#44; si es factible&#44; los cl&#237;nicos deber&#237;an esforzarse en reunirse al menos 4 veces con las personas que est&#225;n dejando de fumar&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; las GPC recomiendan que <span class="elsevierStyleItalic">&#171;en todos los pacientes que reciben una intervenci&#243;n para el abandono del consumo de tabaco se debe valorar si permanecen abstinentes al final de la intervenci&#243;n y en los contactos posteriores&#46; Particularmente&#44; deben fomentarse las valoraciones dentro de la primera semana despu&#233;s de haber dejado de fumar&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Nos parece&#44; por tanto&#44; adecuado mantener este criterio de inclusi&#243;n&#44; aunque recomendamos ajustarlo al marco temporal definido por la evidencia&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Criterio de buena atenci&#243;n 6&#46;&#176;&#58; &#171;Espirometr&#237;a para cribado de enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#8230;&#187;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n de riesgos biom&#233;dicos no ha demostrado efectividad como ayuda para dejar de fumar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Podr&#237;a resultar &#250;til emplear una combinaci&#243;n de espirometr&#237;a y sus resultados en t&#233;rminos de &#171;edad pulmonar&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; aunque la evidencia no es firme&#46; Hay muy poca informaci&#243;n para evaluar los efectos del <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> fisiol&#243;gico&#46; Tampoco existe informaci&#243;n suficiente sobre c&#243;mo afecta esta valoraci&#243;n a personas con diferentes niveles de motivaci&#243;n&#44; ni si la evidencia de que una persona no posee un alto riesgo&#44; le podr&#237;a animar a seguir fumando&#46; Finalmente&#44; los datos sobre la efectividad del <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> en comparaci&#243;n con la intervenci&#243;n motivacional son desiguales&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; mientras no haya m&#225;s evidencia al respecto&#44; recomendamos suprimir este tipo de intervenciones para valorar a los pacientes fumadores dentro del protocolo de ayuda al fumador&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los anteriores&#44; en el protocolo cl&#237;nico analizado se recomiendan otras intervenciones&#44; como son anamnesis detallada sobre la percepci&#243;n del manejo de la salud&#44; valoraci&#243;n nutricional y metab&#243;lica&#44; h&#225;bitos saludables&#44; anamnesis sobre s&#237;ntomas respiratorios&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; el test de Richmond y el test de Glover-Nilsson&#44; todos ellos desaconsejables en una intervenci&#243;n que busque ser eficiente y efectiva debido a la ausencia de pruebas sobre su efectividad en un contexto de APS &#40;v&#233;ase CBA 1&#44; CBA 2 y CBA 6&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;16&#44;21&#44;42</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Propuestas conclusivas</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos reducir el n&#250;mero de indicadores para facilitar el registro&#44; delimitando con claridad una intervenci&#243;n b&#225;sica e ineludible por su efectividad y eficiencia&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ello&#44; proponemos hacer&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar como criterio de inclusi&#243;n &#250;nico el hecho de ser fumador&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un paciente identificado como fumador&#44; las recomendaciones de las GPC son valorar su intenci&#243;n de abandono y promover un intento con un adecuado consejo sanitario&#46; A los pacientes que quieran intentar dejar de fumar&#44; se les deben ofrecer t&#233;cnicas conductuales y f&#225;rmacos de primera l&#237;nea y hacer un seguimiento adecuado&#44; idealmente en 4 ocasiones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo basado en la evidencia en pacientes que no quieren hacer un intento es la intervenci&#243;n motivacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> o la estrategia de las 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; proponemos no hacer&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desaconsejamos incluir en el esquema b&#225;sico de intervenci&#243;n todas aquellas intervenciones que carecen de evidencia cient&#237;fica y cuyo resultado no influye en el tratamiento&#44; como las fases de cambio&#44; la cuantificaci&#243;n del consumo en paquetes&#47;a&#241;o&#44; la valoraci&#243;n de las caracter&#237;sticas del h&#225;bito tab&#225;quico&#44; el test de Fagerstr&#246;m&#44; el test de Richmond&#44; el test de Glover-Nilsson y las espirometr&#237;as&#44; exploraciones f&#237;sicas y otras medidas de riesgo biom&#233;dico o pruebas complementarias&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Financiaci&#243;n</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo no ha tenido financiaci&#243;n alguna&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ask&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Identificar y registrar el uso de tabaco para cada paciente en cada visita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Aconsejar</span> el abandono&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Advise&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A cada fumador de una manera clara&#44; firme y personalizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Ayudar</span> en el intento de abandono&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Assist&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Para el que quiera hacer un intento&#44; ofrecer medicaci&#243;n y derivar o proporcionar para asesoramiento o tratamiento adicional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Apreciar</span> la disposici&#243;n para hacer un intento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Assess&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#191;Est&#225; dispuesto a hacer un intento de abandono en este momento&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Acordar</span> un <span class="elsevierStyleBold">seguimiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Arrange&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acordar visitas de seguimiento&#44; la primera dentro de la primera semana despu&#233;s de la fecha de abandono&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Personas mayores de 14 a&#241;os fumadoras&#44; es decir&#44; que han consumido al menos un cigarrillo al d&#237;a en el &#250;ltimo mes &#40;OMS&#41; o tiene identificada su cuantificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Personas mayores de 14 identificadas como fumadoras y con fase de abordaje identificada&#44; al menos una vez el &#250;ltimo a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Personas mayores de 14 a&#241;os identificadas como fumadoras y con cuantificaci&#243;n del h&#225;bito tab&#225;quico en paquetes&#47;a&#241;o&#44; al menos una vez en los &#250;ltimos 2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Personas mayores de 14 a&#241;os identificadas como fumadoras y con el h&#225;bito tab&#225;quico cuantificado en los 2 &#250;ltimos a&#241;os&#44; que en el &#250;ltimo a&#241;o se encuentran en fase de acci&#243;n&#44; mantenimiento o finalizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="6" align="left" valign="top">Criterios de buena atenci&#243;n</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Una valoraci&#243;n sobre las caracter&#237;sticas del h&#225;bito tab&#225;quico&#58; edad inicio&#44; intentos previos de abandono del h&#225;bito tab&#225;quico y motivos de reca&#237;das&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Una valoraci&#243;n del grado de dependencia f&#237;sica a la nicotina seg&#250;n el test de Fagerstr&#246;m reducido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Un consejo sobre el abandono del h&#225;bito y la oferta de intervenci&#243;n y ayuda para la deshabituaci&#243;n&#44; al menos una vez en el &#250;ltimo a&#241;o&#46;<br>Aclaraci&#243;n&#58;<br>El consejo&#44; informaci&#243;n o refuerzo estar&#225; orientado a&#58;<br>&#8226; Proceso relacionado con el abandono del consumo &#40;s&#237;ndrome de abstinencia&#41;<br>&#8226; Beneficios relacionados con el abandono del consumo de tabaco<br>&#8226; Habilidades para afrontar la deshabituaci&#243;n<br>&#8226; H&#225;bitos alimentarios y ejercicio f&#237;sico<br>&#8226; Informaci&#243;n sobre alternativas de tratamiento farmacol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Una anamnesis sobre la fecha de abandono&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seguimiento en al menos 2 ocasiones en el primer a&#241;o desde la fecha de abandono &#40;una de ellas en el primer mes&#41; que aborde los siguientes aspectos&#58;<br>&#8226; Valoraci&#243;n de la adherencia al plan terap&#233;utico&#58; presencia o ausencia del s&#237;ndrome de abstinencia<br>&#8226; Valoraci&#243;n de la adherencia al plan terap&#233;utico&#58; dificultades para el abandono y su abordaje<br>&#8226; Valoraci&#243;n de la adherencia al plan terap&#233;utico&#58; reca&#237;das y causas<br>&#8226; Revisi&#243;n del tratamiento farmacol&#243;gico para el abandono del h&#225;bito tab&#225;quico &#40;sustitutivos de la nicotina&#44; bupropi&#243;n y vareniclina&#41;<br>&#8226; Valoraci&#243;n de posibles efectos adversos del tratamiento farmacol&#243;gico<br>Aclaraci&#243;n&#58; las intervenciones incluidas en los CBA 4 y 5 se realizar&#225;n &#250;nicamente en las personas que se encuentren en fase de acci&#243;n o mantenimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Las personas incluidas en el servicio tendr&#225;n realizada una espirometr&#237;a para cribado de EPOC si tienen 40 a&#241;os o m&#225;s&#44; presentan una historia de tabaquismo superior a los 10 paquetes&#47;a&#241;o y tienen s&#237;ntomas respiratorios &#40;tos cr&#243;nica&#44; expectoraci&#243;n&#44; disnea&#44; infecciones respiratorias de v&#237;as inferiores&#47;bronquitis frecuentes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02126567
Idioma original: Español
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