CARTA AL EDITOR
Cribado oportunista de arteriopatía periférica en pacientes hipertensos de mediana edad que acuden al centro de salud☆
Opportunistic screening for peripheral arterial disease in middle-aged hypertensive patients attended in a primary health center
María Isabel Rosell Malchirant
, María Antonia Cantallops Borràs, Julio Francisco Fóthy, Antonia Fe Pascual, Catalina Picornell Yanes, Josep Maria Mendez Guillaumet
Autor para correspondencia
Centro de Salud Coll d’en Rabassa, Palma de Mallorca, España
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Su mal control influye en el aumento de la arteriosclerosis, que en España causa 124.000 muertes anuales. Una de las consecuencias es la enfermedad arterial periférica (EAP), cuya manifestación clínica es la claudicación intermitente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La EAP está infradiagnosticada, ya que solo el 25% de los pacientes refieren sintomatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisión del Consenso Internacional para el Manejo de la EAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> recomienda el uso del índice tobillo-brazo (ITB) para su estudio. Está indicado en pacientes con sintomatología de claudicación intermitente, puntuación de riesgo intermedio de Framingham, edad superior a 70 años y pacientes entre 50 y 70 años con factores de RCV, especialmente diabéticos y fumadores. En pacientes entre 50 y 70 años con hipertensión el despistaje de EAP mediante ITB no tiene una fuerte recomendación. La última guía para el manejo de pacientes con EAP de la AHA-ACC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> recomienda la realización de ITB en pacientes asintomáticos entre 50 y 64 años si existe un factor de RCV (diabetes, historia de tabaquismo, dislipidemia y también hipertensión).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se plantea un estudio con el objetivo de estimar la proporción de EAP no diagnosticada en hipertensos de mediana edad que acuden a la consulta de atención primaria, con el fin de detectar la enfermedad y replantear los objetivos de control de su RCV.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diseño del estudio es descriptivo transversal y se ha desarrollado en el Centro de Salud Coll d’en Rabassa, en Palma de Mallorca, entre septiembre de 2016 y abril de 2017. Se incluyeron hipertensos de entre 50 y 69 años que acudieron a consulta; se excluyeron pacientes con evento cardiovascular previo, ITB<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,4, EAP diagnosticada, enfermedad avanzada o impedimento físico, desplazados y los que no firmaron el consentimiento. Se calculó como necesaria una muestra de 131 pacientes válidos para estimar con una precisión de ±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5%, para un porcentaje esperado del 9,5% con un error tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> del 0,05. La variable principal fue el valor de ITB con sonda doppler (Edan SonoTrax<span class="elsevierStyleSup">®</span>), considerándose patológico un ITB<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9. Otras variables a considerar fueron: edad, sexo, tensión arterial, tabaquismo, diabetes, RCV según ReGiCor y claudicación intermitente (test de Edimburgo). El análisis estadístico descriptivo fue con medias y desviaciones estándar, frecuencias absolutas y relativas, y estimación de intervalos de confianza al 95%.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 145 pacientes, hubo 16 pérdidas (11%) por abandono de casos preseleccionados, y se estudiaron 129 pacientes válidos. Solo 4 tenían un ITB previo. Resultaron 12 casos con un valor del ITB alterado, que representan el 9,32% (intervalo de confianza al 95% 3,8-14,7), ninguno con ITB previo. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen los resultados de los pacientes con ITB normal y alterado.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de realización de ITB en pacientes hipertensos difieren en las guías actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Los resultados hallados concuerdan con los obtenidos en otro estudio llevado a cabo en Barcelona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. A pesar de las limitaciones (muestra reducida y realización en un único centro), pensamos que los resultados son de interés, máxime cuando la realización del ITB es una prueba incruenta y realizable en la mayoría de los centros. Asimismo, los pacientes hipertensos acuden a consulta periódicamente, por lo que se puede plantear case-finding de pacientes con EAP. El ITB oportunístico entre hipertensos que acuden a consulta permite identificar un nuevo caso de 9-10 estudiados, algunos sin factores de riesgo destacables o con ReGiCor intermedio-bajo, por lo que su rendimiento es alto.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de conclusión, este podría ser un factor a plantear en el manejo del hipertenso, especialmente en varones y fumadores, ya que supone reclasificar su RCV, para plantearse objetivos de prevención secundaria.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">El proyecto de este trabajo ha sido presentado en formato póster en el 36.<span class="elsevierStyleSup">o</span> Congreso SemFYC, en el IV Balearic Meeting of European Residents and Young GPs de la Ibamfic y en la Jornada de Investigación en Atención Primaria de Mallorca 2016, obteniendo el primer premio. Los resultados preliminares han sido presentados en el 37.<span class="elsevierStyleSup">o</span> Congreso SemFYC.</p>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DE: desviación estándar; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; ITB: índice tobillo-brazo.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Variables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ITB patológico (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9)</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ITB normal (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9-1,4)</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total pacientes</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (41,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15,16-72,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62 (53) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43,52-62,46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">67 (51,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">42,93-60,95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Varones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 (58,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27,67-84,83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55 (47) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37,54-56,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62 (48,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">39,05-57,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Media (DE) en años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">59,3 (6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55,5-63,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60,1 (5,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">59,1-66,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 (5,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">59-61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tabaco</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No fumadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 (33,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9,92-65,11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">54 (46,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36,69-55,61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">58 (45) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33,99-53,93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exfumadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,49-57,19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">39 (33,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24,36-42,30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">42 (32,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24,08-41,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fumadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (41) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15,16-72,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24 (20,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12,77-28,26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29 (22,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14,89-30,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tratados con 3-4 fármacos anti-HTA</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (18,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,28-51,78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 (12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,66-18,27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16 (12,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,33-18,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Diabetes mellitus</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 (50) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21,09-78,91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">92 (78,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">71,51-87,11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">98 (76) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62,21-83,73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 (50) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21,09-78,91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24 (21,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12,89-28,49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31 (24) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16,27-31,72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">ReGiCor</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bajo (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 (33,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9,92-65,11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">53 (45,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35,85-54,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">57 (44,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35,23-53,14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intermedio (5-9,99) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (41,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15,16-72,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55 (47) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37,54-56,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 (46,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37,52-55,51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alto (10-14,99) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (16,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,09-48,41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 (6,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,84-11,84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 (7,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,75-12,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Muy alto (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (8,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,21-38,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (0,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,02-4,67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (1,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,19-5,49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1862356.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados del cribado oportunístico del índice tobillo-brazo en pacientes hipertensos</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "La arteriosclerosis como enfermedad sistémica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 5 | 0 | 5 |
| 2024 Octubre | 9 | 3 | 12 |
| 2024 Septiembre | 24 | 7 | 31 |
| 2024 Agosto | 42 | 3 | 45 |
| 2024 Julio | 17 | 4 | 21 |
| 2024 Junio | 21 | 6 | 27 |
| 2024 Mayo | 21 | 6 | 27 |
| 2024 Abril | 30 | 4 | 34 |
| 2024 Marzo | 48 | 6 | 54 |
| 2024 Febrero | 42 | 5 | 47 |
| 2024 Enero | 32 | 5 | 37 |
| 2023 Diciembre | 24 | 10 | 34 |
| 2023 Noviembre | 23 | 3 | 26 |
| 2023 Octubre | 31 | 6 | 37 |
| 2023 Septiembre | 14 | 1 | 15 |
| 2023 Agosto | 16 | 9 | 25 |
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| 2023 Junio | 15 | 1 | 16 |
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| 2023 Abril | 19 | 6 | 25 |
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| 2022 Noviembre | 25 | 4 | 29 |
| 2022 Octubre | 35 | 9 | 44 |
| 2022 Septiembre | 31 | 12 | 43 |
| 2022 Agosto | 35 | 9 | 44 |
| 2022 Julio | 29 | 13 | 42 |
| 2022 Junio | 20 | 17 | 37 |
| 2022 Mayo | 38 | 15 | 53 |
| 2022 Abril | 43 | 10 | 53 |
| 2022 Marzo | 25 | 11 | 36 |
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| 2022 Enero | 33 | 8 | 41 |
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| 2021 Noviembre | 47 | 8 | 55 |
| 2021 Octubre | 36 | 16 | 52 |
| 2021 Septiembre | 18 | 9 | 27 |
| 2021 Agosto | 23 | 8 | 31 |
| 2021 Julio | 26 | 13 | 39 |
| 2021 Junio | 40 | 14 | 54 |
| 2021 Mayo | 58 | 8 | 66 |
| 2021 Abril | 135 | 27 | 162 |
| 2021 Marzo | 48 | 12 | 60 |
| 2021 Febrero | 49 | 13 | 62 |
| 2021 Enero | 51 | 15 | 66 |
| 2020 Diciembre | 55 | 11 | 66 |
| 2020 Noviembre | 35 | 9 | 44 |
| 2020 Octubre | 30 | 7 | 37 |
| 2020 Septiembre | 43 | 11 | 54 |
| 2020 Agosto | 59 | 17 | 76 |
| 2020 Julio | 75 | 12 | 87 |
| 2020 Junio | 46 | 14 | 60 |
| 2020 Mayo | 46 | 13 | 59 |
| 2020 Abril | 31 | 14 | 45 |
| 2020 Marzo | 49 | 10 | 59 |
| 2020 Febrero | 50 | 12 | 62 |
| 2020 Enero | 61 | 18 | 79 |
| 2019 Diciembre | 55 | 12 | 67 |
| 2019 Noviembre | 45 | 6 | 51 |
| 2019 Octubre | 38 | 3 | 41 |
| 2019 Septiembre | 46 | 11 | 57 |
| 2019 Agosto | 29 | 1 | 30 |
| 2019 Julio | 31 | 16 | 47 |
| 2019 Junio | 67 | 30 | 97 |
| 2019 Mayo | 185 | 45 | 230 |
| 2019 Abril | 71 | 15 | 86 |
| 2019 Marzo | 18 | 12 | 30 |
| 2019 Febrero | 33 | 12 | 45 |
| 2019 Enero | 23 | 5 | 28 |
| 2018 Diciembre | 23 | 10 | 33 |
| 2018 Noviembre | 36 | 23 | 59 |
| 2018 Octubre | 269 | 63 | 332 |
| 2018 Septiembre | 5 | 5 | 10 |
| 2018 Agosto | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Julio | 1 | 3 | 4 |
| 2018 Junio | 2 | 10 | 12 |
| 2018 Mayo | 1 | 7 | 8 |
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