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Estudio de sensibilidad de Escherichia coli productores de infecciones del tracto urinario comunitarias en Galicia. Período: 2016-2017
Antimicrobial susceptibility of Escherichia coli producers of community urinary tract infections in Galicia (Spain). Period: 2016-2017
Isabel Losadaa,
Autor para correspondencia
isabel.losada.castillo@sergas.es

Autora para correspondencia.
, Gema Barbeitob, Fernando García-Garrotec, Begoña Fernández-Pérezd, Alberto Malvara, Xurxo Hervadaa, Grupo de trabajo de la SOGAMIC para el estudio de las resistencias en Galicia
a Dirección Xeral de Saúde Pública, Consellería de Sanidade, Xunta de Galicia, Santiago de Compostela, España
b Complexo Hospitalario Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, España
c Hospital Universitario Lucus-Augusti de Lugo, Lugo, España
d Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España
Grupo de trabajo de la SOGAMIC Sociedad Gallega de Microbiología para el estudio de las resistencias
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones del tracto urinario &#40;ITU&#41; comunitarias no complicadas son una de las infecciones bacterianas m&#225;s frecuentes&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli &#40;E&#46; coli&#41;</span> es el microorganismo m&#225;s prevalente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#44; causando el 75-95&#37; de episodios de cistitis aguda no complicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ITU causan una elevada morbilidad en mujeres &#40;37-40&#37; de las mujeres desarrollan una ITU a lo largo de su vida&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; ni&#241;os y hombres mayores&#46; Aunque el tratamiento antibi&#243;tico tiene buenos resultados en las ITU&#44; tanto complicadas como no complicadas&#44; algunos individuos desarrollan cistitis recurrente&#44; requiriendo profilaxis a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#46; Pero con el uso de los antimicrobianos fueron surgiendo cepas resistentes a los antibi&#243;ticos con el consiguiente descenso de la efectividad de los tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El espectro de sensibilidad a los antimicrobianos m&#225;s utilizados para el tratamiento de las ITU debe estudiarse en cada zona&#44; con la finalidad de poder establecer un tratamiento emp&#237;rico adecuado&#44; como ocurre normalmente en atenci&#243;n primaria&#46; Solorzano et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> recomiendan realizar estudios de vigilancia de resistencias para adecuar el tratamiento emp&#237;rico&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2011&#47;2012 el Grupo de trabajo para el estudio de resistencias de la Sociedad Gallega de Microbiolog&#237;a &#40;SOGAMIC&#41; llev&#243; a cabo un estudio retrospectivo que analizaba las resistencias a determinados antibi&#243;ticos de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> causantes de ITU comunitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Con el objetivo de conocer si ha variado la sensibilidad antibi&#243;tica desde 2011&#47;2012&#44; se repiti&#243; el estudio en los a&#241;os 2016&#47;2017&#44; con el fin de que&#44; en caso de que sea necesario&#44; modificar las recomendaciones de tratamiento emp&#237;rico de las ITU comunitarias&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Material y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analiz&#243; retrospectivamente el patr&#243;n de sensibilidad de los aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> de muestras de orina recogidas durante los a&#241;os 2016 y 2017 procedentes de pacientes ambulatorios de 8 hospitales p&#250;blicos gallegos&#46; Los centros participantes eran todos los hospitales del Sergas&#44; excepto 2 hospitales comarcales&#44; ambos de la Estrutura Organizativa de Xesti&#243;n Integrada &#40;EOXI&#41; de Lugo&#46; Tampoco particip&#243; el hospital privado concertado POVISA&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se escogi&#243; para el an&#225;lisis solo la primera muestra registrada para cada paciente y a&#241;o&#46; Las muestras procedieron de los servicios de urgencias hospitalarias&#44; atenci&#243;n primaria y consultas externas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables analizadas fueron&#58; hospital de procedencia&#44; a&#241;o de aislamiento&#44; datos de filiaci&#243;n&#44; sexo&#44; edad&#44; grupo de edad &#40;0 a 4 a&#241;os&#44; 5 a 14&#44; 15 a 44&#44; 45 a 50&#44; 51 a 55&#44; de 56 a 60&#44; de 61 a 65 y 66 a&#241;os y m&#225;s&#41;&#44; fecha de recogida de la muestra&#44; concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria&#44; mecanismo de resistencia&#44; para cada antibi&#243;tico analizado e interpretaci&#243;n de la sensibilidad antibi&#243;tica&#46; Para la interpretaci&#243;n de la concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria en t&#233;rminos de sensibilidad se emplearon los criterios de referencia del CLSI &#40;Clinical&#38;Laboratory Standards Institute&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antibi&#243;ticos elegidos para el estudio fueron los m&#225;s relevantes en las ITU&#58; ampicilina&#44; amoxicilina&#47;&#225;cido clavul&#225;nico&#44; cefotaxima&#44; cefepime&#44; imipenem&#44; ertapenem&#44; gentamicina&#44; ciprofloxacino&#44; fosfomicina&#44; nitrofuranto&#237;na y cotrimoxazol&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n y el antibiograma del microorganismo se realiz&#243; preferentemente mediante sistemas comerciales normalmente empleados en los laboratorios&#58; Vitek&#174; &#40;Biom&#233;rieux&#44; Francia&#41; y MicroScan&#174; &#40;Beckman&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de resistencia para detecci&#243;n de betalactamasas de espectro extendido &#40;BLEE&#41; se realiz&#243; mediante disco-difusi&#243;n seg&#250;n protocolos del CLSI&#46; Para la detecci&#243;n de carbapenemasas se realizaron pruebas fenot&#237;picas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y moleculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideraron aislamientos no sensibles cuando la sensibilidad fue intermedia y&#47;o resistente seg&#250;n los criterios de CLSI&#46; Se consider&#243; multirresistencia &#40;MDR&#41; la no sensibilidad simult&#225;nea a amoxicilina&#44; gentamicina&#44; ciprofloxacino y cotrimoxazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En nuestro estudio se analiza la MDR de 2 formas&#58; como describen Arana et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; cambiando amoxicilina por ampicilina&#44; y cambiando ampicilina por amoxicilina&#47;&#225;cido clavul&#225;nico&#44; que es el antibi&#243;tico m&#225;s prescrito en Galicia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos fueron procesados mediante el programa Excel 2016&#174; y el an&#225;lisis estad&#237;stico mediante EPIDAT 3&#46;1&#46; y 4&#46;1&#46; Se calcularon los porcentajes de aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> no sensibles en orinas por sexo&#44; grupo de edad y hospital&#46; Se emple&#243; el test estad&#237;stico chi-cuadrado de Pearson para la comparaci&#243;n de grupos&#44; considerando los resultados estad&#237;sticamente significativos cuando p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio de la incidencia se emple&#243; la poblaci&#243;n del padr&#243;n de habitantes correspondiente a las &#225;reas de influencia de los hospitales que notificaron aislamientos durante los a&#241;os 2016&#47;2017&#46; Se ajustaron las tasas de incidencia por sexo&#44; edad y poblaci&#243;n de referencia de cada hospital a partir de la poblaci&#243;n global de Galicia&#46;<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el per&#237;odo 2016&#47;2017 se analiz&#243; el patr&#243;n de sensibilidad de 43&#46;137 <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> procedentes de muestras de orinas remitidas a los servicios de microbiolog&#237;a a partir de pacientes ambulatorios&#46; El n&#250;mero de aislamientos fue 20&#46;466 en el a&#241;o 2016 y 22&#46;671 en el a&#241;o 2017&#46; Destaca el Complejo Hospitalario Universitario de Vigo&#44; con la mayor&#237;a de aislamientos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de aislamiento por 100&#46;000 habitantes espec&#237;ficas por grupo de edad se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Las tasas de no sensibilidad por 100 de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> por antibi&#243;tico&#44; brutas y ajustadas por el m&#233;todo directo&#44; tomando como poblaci&#243;n est&#225;ndar la muestra total&#44; se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; donde destaca que las no sensibilidades son mayores en hombres&#46; Los aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> en orina fueron m&#225;s frecuentes en mujeres &#40;&#237;ndice de masculinidad 0&#44;2&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas en el porcentaje de aislamientos no sensibles entre 2016 y 2017&#44; pero cabe destacar el elevado porcentaje de aislamientos no sensibles a ciprofloxacino y cotrimoxazol&#44; superior al 20&#37;&#44; y a amoxicilina&#47;&#225;cido clavul&#225;nico&#44; en el &#250;ltimo a&#241;o cerca del 19&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los porcentajes de resistencia de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> en las ITU comunitarias en varones y mujeres por grupo de edad en Galicia durante el per&#237;odo 2016&#47;2017 se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el m&#233;todo de Arana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> modificado&#44; el porcentaje de aislamientos sensibles a todos los antibi&#243;ticos fue del 44&#44;1&#37;&#44; con un 4&#44;3&#37; de resistencias a todos ellos&#59; y seg&#250;n el m&#233;todo descrito en el Bolet&#237;n Epidemiol&#243;gico de Galicia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; el porcentaje de aislamientos sensibles a todos los antibi&#243;ticos fue del 57&#37; y el de resistencia a todos ellos del 2&#44;5&#37; para todos los antibi&#243;ticos estudiados excepto para los carbapenemes&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Complejo Hospitalario Universitario de Ourense fue el que&#44; en general&#44; tuvo un porcentaje mayor de no sensibilidad&#44; aunque podr&#237;a estar influido por la edad &#40;datos no mostrados&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 6&#37; de los aislamientos se detect&#243; presencia de BLEE como mecanismo de resistencia&#46; El 12&#44;9&#37; de los productores de BLEE fueron resistentes a fosfomicina &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; En 6 aislamientos se identific&#243; producci&#243;n de carbapenemasas&#44; de modo que fueron&#58; 2 aislamientos con carbapenemasas sin especificar aislados en el Complejo Hospitalario Universitario de Vigo&#59; 3 casos de OXA-48&#44; 2 en el Hospital Universitario Lucus Augusti y uno en el Complejo Hospitalario Universitario de A Coru&#241;a&#59; un KPC en el hospital comarcal de O Barco&#44; que a su vez asoci&#243; BLEE&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo se analizan las no sensibilidades de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> en muestras de orina de pacientes ambulatorios remitidas a 8 hospitales p&#250;blicos gallegos&#44; que cubren la mayor&#237;a de los habitantes de Galicia y adem&#225;s&#44; por el elevado n&#250;mero de aislamientos&#44; hace que sus resultados sean relevantes&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente estudio se muestran cifras de no sensibilidad a cotrimoxazol superiores al 20&#37;&#44; cifra por encima de la cual no se recomienda su uso como tratamiento emp&#237;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Tampoco se puede considerar al ciprofloxacino ni a la amoxicilina&#47;&#225;cido clavul&#225;nico como elecci&#243;n&#44; dado su alto porcentaje de no sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Estos datos coinciden con lo publicado por Solorzano et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; en donde las resistencias de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> a imipenem&#44; fosfomicina y nitrofuranto&#237;na fueron inferiores al 5&#37; y las resistencias a ciprofloxacino y cotrimoxazol superiores al 20-30&#37;&#46; Sin embargo&#44; en su estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; la prevalencia de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> productores de BLEE aislados de pacientes comunitarios fue superior a la de nuestro estudio &#40;7&#44;5 vs&#46; 6&#37;&#41;&#46; Seg&#250;n Grabe et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; la mayor&#237;a de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> en ITU comunitarias productores de BLEE son sensibles a fosfomicina&#46; En nuestro trabajo encontramos un 5&#44;4&#37; de aislamientos productores de BLEE y sensibles a fosfomicina&#44; y un 12&#44;9&#37; de los productores de BLEE que son no sensibles a fosfomicina&#46; Oteo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> describieron que entre 2005 y 2009 hubo un aumento de aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> productores de BLEE resistentes a fosfomicina en relaci&#243;n con el extendido uso de esta en la comunidad&#44; con un incremento del 340&#37; de dosis diarias definidas por 1&#46;000 habitantes de fosfomicina en 2008 respecto a 1997 y lo relacionaron tambi&#233;n con la amplia distribuci&#243;n de un clon de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> 025b&#47;B2 y la existencia de poblaci&#243;n susceptible de mujeres residentes en centros sociosanitarios&#46; Comparando los datos de 2011&#47;2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> con los de 2016&#47;2017&#44; las cifras de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> no sensibles a fosfomicina se mantuvieron a pesar de su uso&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se plante&#243; la variable MDR seg&#250;n se incluy&#243; en el an&#225;lisis&#58; ampicilina &#40;MDR del 4&#44;3&#37;&#41; o amoxicilina&#47;&#225;cido clavul&#225;nico &#40;MDR del 2&#44;5&#37;&#41;&#46; En otro estudio espa&#241;ol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> donde analizaron la evoluci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> MDR en infecciones urinarias&#44; concluyeron que est&#225; en aumento&#44; y las cifras de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> MDR en pacientes ambulatorios son similares a estas&#44; un 4&#44;58&#37; para el per&#237;odo 2011-2014&#46; Destacaron el papel de la fosfomicina como una alternativa terap&#233;utica en casos de MDR&#44; aunque encontraron a lo largo de los 12 a&#241;os de an&#225;lisis que durante los primeros 8 a&#241;os todas las cepas fueron sensibles&#44; y durante los &#250;ltimos a&#241;os emergieron aislamientos resistentes&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa&#44; la resistencia de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> a cefalosporinas de tercera generaci&#243;n fue del 11&#44;8&#37; y a fluoroquinolonas del 22&#44;3&#37;&#46; En EE&#46; UU&#46;&#44; los <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> resistentes a quinolonas representan el 31&#44;3&#37; entre 2007 y 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las ITU son m&#225;s frecuentes en mujeres&#44; las no sensibilidades lo son en el sexo masculino&#44; tanto en el estudio previo de este grupo de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> como en el publicado por Aguinaga et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Las no sensibilidades tambi&#233;n se incrementan con la edad&#44; tal como tambi&#233;n observaron Guneysel O et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; que encontraron mayores resistencias a cefpodoxima&#44; amoxicilina&#47;&#225;cido clavul&#225;nico y ciprofloxacino en mayores de 50 a&#241;os de edad&#59; y Chervet et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; que comunicaron mayores tasas de enterobacterias productoras de BLEE en ITU comunitarias asociadas con la edad avanzada como factor de riesgo&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la no sensibilidad a carbapenemes es poco frecuente &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37;&#41;&#44; aunque se duplic&#243; en 2017 con relaci&#243;n a 2016&#44; pero esas diferencias no son estad&#237;sticamente significativas&#46; Al comparar estos datos con los obtenidos en el informe SOGAMIC para muestras invasoras &#40;2015&#47;2016&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; se observ&#243; que las no sensibilidades a carbapenemes en orinas son mayores en el a&#241;o 2017&#46; En el an&#225;lisis de las muestras invasoras en el a&#241;o 2017&#44; se evidencia un 0&#44;1&#37; de aislamientos no sensibles a carbapenemasas&#44; manteni&#233;ndose las cifras del informe previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los a&#241;os 2011&#47;2012 se hab&#237;a realizado un estudio previo que evalu&#243; las ITU comunitarias por <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span>&#44; aunque se analizaron menos antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y se pudo observar que los <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> no sensibles eran m&#225;s frecuentes que en 2016&#47;2017&#46; Eso es debido fundamentalmente a que en este segundo estudio se analiz&#243; solo el primer aislamiento por paciente y a&#241;o&#44; tal y como recomienda la &#171;Gu&#237;a para preparaci&#243;n de informes acumulados de sensibilidades&#187; que elabor&#243; la Sociedad Espa&#241;ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica &#40;SEIMC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; lo cual pudo determinar ese descenso en la no sensibilidad&#46; De todos modos&#44; una limitaci&#243;n del estudio es que estos aislamientos podr&#237;an incluir casos con fallos en el tratamiento inicial&#44; o m&#225;s complejos o m&#225;s graves o recidivas&#44; ya que en la mayor&#237;a de las ITU comunitarias primarias no se realiza cultivo y antibiograma inicialmente&#46; Esto hace que este segundo estudio quiz&#225;s se acerque m&#225;s a la realidad&#46; Adem&#225;s&#44; el origen de los pacientes&#44; aunque de procedencia comunitaria&#44; es variado&#44; dado que algunos pueden estar institucionalizados&#44; sondados&#44; etc&#46; Otra limitaci&#243;n de este estudio es la heterogeneidad de procedimientos para procesar las orinas entre los diferentes laboratorios&#44; aunque esto se solventa dado que se emplearon m&#233;todos comerciales estandarizados y puntos de corte CLSI&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De nuestro estudio se deduce que la fosfomicina &#40;preferentemente&#41; y la nitrofuranto&#237;na&#44; por su bajo porcentaje de no sensibilidad&#44; tal y como sucedi&#243; en 2011&#47;2012&#44; contin&#250;an siendo el tratamiento emp&#237;rico de elecci&#243;n en Galicia en las ITU comunitarias no complicadas en mujeres&#46; 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El tratamiento se ajustar&#225; despu&#233;s en funci&#243;n del antibiograma cl&#225;sicamente dando prioridad a cotrimoxazol y a ciprofloxacino&#46; Aunque esto puede cambiar&#44; debido a que recientemente la European Medicines Agency &#40;EMA&#41; celebr&#243; una audiencia p&#250;blica sobre los efectos secundarios potencialmente permanentes de las quinolonas&#44; en la que recomendaba la restricci&#243;n de su uso&#44; lo cual ser&#225; ratificado pr&#243;ximamente por la Comisi&#243;n Europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe tenerse en cuenta&#44; adem&#225;s&#44; que seg&#250;n la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios &#40;AEMPS&#41;&#44; se han notificado reacciones adversas graves&#44; especialmente pulmonares o hep&#225;ticas&#44; en tratamientos profil&#225;cticos prolongados o intermitentes de meses de duraci&#243;n con nitrofuranto&#237;na&#44; por lo cual la AEMPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> recomienda utilizarla exclusivamente en el tratamiento de la cistitis aguda &#40;durante un m&#225;ximo de 7 d&#237;as&#41; en mujeres a partir de los 3 meses de edad&#46; No est&#225; recomendado su uso profil&#225;ctico &#40;m&#225;s de 7 d&#237;as&#41; o en pautas intermitentes&#44; y no est&#225; indicada en el tratamiento de ITU en varones&#44; ni en infecciones de v&#237;as urinarias altas&#44; bacteriemia o sepsis secundaria a la misma&#46; Su uso est&#225; contraindicado en caso de insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina inferior a 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46; No obstante&#44; se podr&#237;a utilizar en pacientes con cifras de aclaramiento entre 30 y 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min en casos de antecedentes o sospecha de infecci&#243;n por microorganismos multirresistentes con la vigilancia adecuada&#46; Esta misma precauci&#243;n debe tenerse en pacientes de edad avanzada por la posible alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; Debe informarse a los pacientes acerca de los riesgos pulmonares&#44; hep&#225;ticos&#44; al&#233;rgicos y neurol&#243;gicos &#40;parestesias y neuropat&#237;as perif&#233;ricas&#41; para que&#44; en caso de aparici&#243;n de los mismos&#44; consulten al m&#233;dico e interrumpan el tratamiento&#44; que nunca ser&#225; superior a 7 d&#237;as&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de aislamientos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n de referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Incidencia &#40;por 100&#46;000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">431&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;433&#46;577&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#46;702&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">562&#46;036&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;370&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">626&#46;142&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;721&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Desconocido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tasas brutas</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tasas ajustadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">10&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gentamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cefepima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fosfomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cotrimoxazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Imipenem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cotrimoxazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ciprofloxacino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cefotaxima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Amoxicilina&#47;&#225;cido clavul&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nitrofuranto&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fosfomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Varones</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 a 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 a 14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">17&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 a 44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">22&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">25&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 a 50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51 a 55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>56 a 60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">26&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>61 a 65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>66 a&#241;os y m&#225;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mujeres</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 a 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 a 14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 a 44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 a 50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51 a 55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>56 a 60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>61 a 65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02126567
Idioma original: Español
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