Manejo de la hiperglucemia con fármacos no insulínicos en pacientes adultos con diabetes tipo 2

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En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se describen unos principios generales que deben tenerse en cuenta en el tratamiento de la diabetes. Aunque el presente documento se centra en el manejo de la hiperglucemia, se recomienda un abordaje integral de todos los factores de riesgo, centrado en las necesidades y preferencias del paciente mediante una toma de decisiones compartida, siguiendo las recomendaciones del Chronic Care Model<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">1,2</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Los costes de la diabetes vienen condicionados en un 40-60% por los ingresos hospitalarios y en un 18% por los medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a>; en igualdad de beneficio y seguridad, debe emplearse el fármaco de menor coste.Objetivos de controlEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se describen los objetivos de control glucémico en personas con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">4,5</a>. Se deben tratar por objetivos, consensuados con el paciente, individualizándolos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">6</a> mediante el uso de herramientas prácticas como la aplicación A1c calculator (app A1CCalc), que puede ser utilizada desde dispositivos móviles. La falta de adherencia y la inercia terapéutica son las principales causas de falta de control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">7</a>. Se recomienda valorar la adherencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">8,9</a> de forma periódica y siempre antes de intensificar el tratamiento, y aplicar medidas para superar la falta de adherencia y la inercia.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Estilos de vida saludablesLa dieta y el ejercicio son pilares fundamentales del tratamiento en cualquier fase de la enfermedad. Estas medidas deberían iniciarse en pacientes con prediabetes, ya que pueden reducir la incidencia de diabetes en un 50%. La remisión de la diabetes, definida como una HbA1c<6,5% tras 2meses sin medicación antidiabética, es posible tras programas intensivos con dieta y ejercicio en pacientes con DM2 de pocos años de evolución, así como tras la cirugía metabólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">10</a>.La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> recoge las principales recomendaciones sobre alimentación, ejercicio y hábitos tóxicos para priorizar en las personas con DM2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">11,12</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>FármacosEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se describe el algoritmo terapéutico de inicio y de combinación en doble y/o triple terapia de los diferentes fármacos no insulínicos.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>MonoterapiaLa DM2 no tiene un inicio agudo, y los pacientes pueden estar sometidos a una situación hiperglucémica asintomática durante años antes de ser diagnosticados. Por ello, y por la dificultad del mantenimiento de cambios del estilo de vida, se recomienda en la mayoría de los pacientes prescribir conjuntamente, desde el momento del diagnóstico, un tratamiento farmacológico junto con los cambios en los estilos de vida. No obstante, si se considera que el paciente pueda ser muy adherente a las recomendaciones sobre dieta y ejercicio y los niveles de HbA1c no son muy elevados (<8%), se puede valorar la eficacia de una terapia de inicio exclusivamente no farmacológica durante 3-6meses (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).El fármaco de inicio es la metformina, salvo contraindicación o intolerancia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), por su seguridad, economía, efecto sobre el peso y eficacia hipoglucemiante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">13,14</a>. La contraindicación más importante para su uso es un filtrado glomerular estimado (FGe)<30ml/min/1,73m2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">15</a>, debiéndose reducir la dosis a la mitad (850-1.000mg/día) cuando el FGe sea de 30-45ml/min/1,73m2. El efecto adverso más frecuente es gastrointestinal (dolor abdominal, diarrea y flatulencia), y puede minimizarse titulando la dosis. En pacientes en tratamiento crónico con metformina debe valorarse también si existe déficit de vitaminaB12 y suplementarse si estuviera disminuida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">16</a>. Aunque la acidosis láctica es un efecto adverso muy poco frecuente, por su gravedad se aconseja suspender la toma de metformina 48h antes de una intervención quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">17</a>; en la administración de contraste yodado intravenoso, suspender la administración de metformina la mañana del procedimiento y no reiniciar hasta que se demuestre un FGe estable, generalmente 48h después del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">18</a>.En caso de contraindicación o intolerancia a la metformina se empleará alguno de los fármacos de segunda línea en función de las características del paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).Si en el momento del diagnóstico la HbA1c es mayor del 9% o 1,5 puntos sobre el objetivo individualizado, se recomienda iniciar terapia combinada con metformina más otro fármaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">1,19</a>. La terapia combinada de inicio puede aportar una mayor durabilidad del control glucémico frente a la terapia escalonada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">20,21</a>.Si en el momento del diagnóstico el paciente presenta síntomas cardinales (polidipsia, polifagia, pérdida de peso, cetonuria), se recomienda iniciar el tratamiento con insulina, que puede ser transitorio o definitivo en función de la evolución.Tras el inicio o cambios en el tratamiento, se debe solicitar una HbA1c a los 3meses para valorar la consecución de los objetivos individualizados; una vez alcanzados, se recomienda seguimiento mediante HbA1c cada 6meses.Terapia combinada con dos fármacosSi con monoterapia no se alcanza el objetivo de control y la adherencia es buena, se debe añadir un segundo fármaco. Es preferible la asociación de dos fármacos que aumentar metformina por encima de 2.000mg, pues se incrementan los efectos adversos sin mejorar la eficacia.Existen 8 familias terapéuticas (6 orales y 2 inyectables) como posibles combinaciones, por lo que es aconsejable usar algoritmos que faciliten la toma de decisiones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se describen las características de los principales fármacos no insulínicos. Los principales factores que condicionan la elección de la terapia que se añadirá a la metformina son la presencia de complicaciones cardiovasculares (prevención secundaria), la presencia de obesidad o sobrepeso, evitar la aparición de hipoglucemias y el estado de la función renal (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>En pacientes en prevención secundaria cardiovascular (CV) debe asociarse preferentemente a fármacos con eficacia demostrada en prevención de eventos CV, bien los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo2 (iSGLT2) o los agonistas del receptor de glucagon-like peptide-1 (arGLP1) en pacientes con obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">22</a>. Estos fármacos reducen, además de la glucemia, la presión arterial y el peso, por lo que presentan un perfil de acción integral muy adecuado. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> se describen los principales resultados de los estudios de prevención CV con fármacos antidiabéticos no insulínicos.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>En prevención primaria CV, si el paciente presenta obesidad deberán priorizarse combinaciones con fármacos que reduzcan el peso, como los iSGLT2 o arGLP1, o al menos que no lo incrementen, como los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa tipo4 (iDPP4). Si el paciente no presenta obesidad, podrán emplearse los iDPP4, los iSGLT2 o la gliclazida, sulfonilurea recomendada por su menor tendencia a la hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">23</a>, respecto a otras sulfonilureas y glinidas.Los iSGLT2 actúan inhibiendo la reabsorción de glucosa y sodio en el túbulo contorneado proximal del riñón ocasionando glucosuria y natriuresis. Reducen la HbA1c en torno al 1%. Además, inducen pérdida de peso y descenso de la presión arterial sistólica y diastólica. Empagiflozina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">13</a> y canagliflozina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">14</a> reducen el objetivo compuesto de muerte CV o ingreso hospitalario por cardiopatía isquémica o ictus. Empagiflozina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">13</a>, canagliflozina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">14</a> y dapagliflozina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">24</a> reducen el riesgo de insuficiencia cardiaca y el de hospitalización por IC, así como el de progresión de enfermedad renal o incidencia de eventos renales. Debe tenerse en cuenta que en España los iSGLT2 no pueden iniciarse en pacientes con un filtrado glomerular (FG)<60ml/min/1,73m2 según ficha técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">25</a>, no por seguridad sino por menor eficacia. No obstante, pueden ser útiles en pacientes con riesgo de progresión de enfermedad renal (p.ej., pacientes con albuminuria).Su efecto adverso más frecuente son las infecciones micóticas (vaginitis, balanitis); en caso de aparecer, deben tratarse, y valorar de acuerdo con el paciente la sustitución del fármaco si son recidivantes. Su uso en pacientes frágiles y/o con riesgo de hipovolemia debe realizarse con precaución para evitar episodios de hipotensión (p.ej., ancianos). Cuando los iSGLT2 se usen en combinación con insulina o sulfonilurea se recomienda valorar la reducción de la dosis para disminuir el riesgo de hipoglucemia.Los iSGLT2 están indicados en monoterapia en los pacientes con DM2 intolerantes a metformina o en los que esta esté contraindicada y presenten mal control con dieta y ejercicio. En terapia combinada pueden utilizarse junto a cualquier otro hipoglucemiante, incluyendo insulina. Como población de mayor interés para el uso de estos fármacos podrían destacarse los pacientes en prevención secundaria CV o con albuminuria o con insuficiencia cardiaca o en riesgo de padecerla, o en prevención primaria en pacientes con sobrepeso/obesidad que precisen un descenso conjunto de HbA1c, peso y presión arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">26</a>.Los arGLP1 son péptidos de acción similar al GLP1 endógeno producido a nivel intestinal y en otros órganos, que estimulan la producción de insulina por el páncreas, pero dependiente del nivel de glucemia, por lo que no producen hipoglucemias. También actúan inhibiendo la secreción de glucagón por la célula alfa e inhibiendo la gluconeogénesis. Aumentan la sensación de saciedad, por enlentecimiento del vaciado gástrico y acción sobre el sistema nervioso central. Se administran por vía subcutánea a dosis fija, previa titulación inicial, y a diferencia de la insulina, no precisan autoanálisis glucémico capilar ni ajuste de dosis. Los efectos adversos más frecuentes al inicio son gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarreas), que suelen disminuir con el tiempo y pueden disminuirse titulando la dosis inicial. Reducen la HbA1c en torno al 1-2%. Inducen pérdida de peso y descenso de la presión arterial sistólica y diastólica. Son fármacos muy potentes en la reducción de HbA1c, incluso superando a la insulina, reduciendo peso y sin riesgo de hipoglucemia. En los pacientes que se precise terapia inyectable los arGLP1 serán de elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">2</a>. Hasta la fecha, solo liraglutida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">12</a> y semaglutida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">13</a> han demostrado en pacientes en prevención secundaria reducir el objetivo compuesto (MACE) de muerte CV o ingreso hospitalario por cardiopatía isquémica o ictus. Dulaglutida tiene previsto publicar resultados en breve (REWIND trial). Liraglutida se administra diariamente, mientras dulaglutida, exenatida-Lar y semaglutida son de administración semanal.Exenatida y lixisenatida deberán suspenderse cuando el FGe se encuentre por debajo de 30ml/min/1,73m2; exenatida-Lar puede usarse hasta 50ml/min/1,73m2; dulaglutida, semaglutida y liraglutida, hasta 15ml/min/1,73m2.En España su prescripción requiere la necesidad de visado, que autoriza su uso financiado solo en pacientes con obesidad (IMC>30kg/m2).Liraglutida, dulaglutida y albiglutida están indicados en monoterapia en pacientes con DM2 intolerantes o con contraindicación a la metformina que presenten mal control con dieta y ejercicio. En terapia combinada, pueden utilizarse junto a cualquier otro hipoglucemiante oral, salvo los iDPP4, y pueden utilizarse con insulina basal.Como población de mayor interés para el uso de estos fármacos podrían destacarse los pacientes con obesidad, bien en prevención secundaria CV o bien en prevención primaria que precisen un descenso conjunto de HbA1c, peso y presión arterial, así como en pacientes obesos con albuminuria.Los iDPP4 inhiben la degradación de las incretinas intestinales (GLP1) por la enzima dipeptidil peptidasa4 (DPP4), favoreciendo la acción incretínica y estimulando la producción de insulina por el páncreas dependiente de la glucosa, por lo que no producen hipoglucemias. Su eficacia en la reducción de HbA1c es alrededor del 0,7% y son neutros en cuanto a modificación del peso o la presión arterial. Se administran por vía oral una vez al día (salvo vildagliptina, dos veces al día). Son fármacos bien tolerados y con pocos efectos adversos. Salvo linagliptina, precisan ajuste de dosis en caso de FGe por debajo de 45ml/min/1,73m2 (vildagliptina <50ml/min/1,73m2). Son fármacos seguros desde el punto de vista CV. El estudio TECOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">27</a> con sitagliptina ha demostrado que no hay un aumento del riesgo CV, al igual que los estudios con alogliptina, linagliptina y saxagliptina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">28-30</a>. Sin embargo, en el SAVOR-TIMI con saxagliptina se observó un incremento de riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">30</a>. Los iDPP4 están indicados en monoterapia en los pacientes con DM2 intolerantes a metformina o en los que esta esté contraindicada y presenten mal control con dieta y ejercicio. En terapia combinada pueden utilizarse junto a cualquier otro hipoglucemiante, incluyendo insulina, salvo con arGLP1, por compartir mecanismo de acción y no mejorar la eficacia. Como población de mayor interés para el uso de estos fármacos podrían destacarse los pacientes en prevención primaria CV, o con riesgo de hipoglucemia (personas mayores, insuficiencia renal, paciente frágil).Las sulfonilureas y glinidas estimulan la secreción de insulina por el páncreas a través del cierre de los canales de potasio de forma independiente del nivel glucémico. Debe evitarse el uso de glibenclamida por el mayor riesgo de hipoglucemia y el de las glinidas por la peor adherencia terapéutica al tener que administrarse tres veces al día. Gliclazida es la sulfonilurea de elección en base a su perfil de seguridad y evidencias disponibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">31,32</a>.El estudio ADVANCE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">23</a> demostró que el control glucémico intensivo con gliclazida redujo la incidencia de nefropatía (HR: 0,79; IC95%: 0,66-0,93), aunque no hubo beneficio en la reducción de eventos CV (HR: 0,94; IC95%: 0,84-1,06) o mortalidad CV o total (HR: 0,93; IC95%: 0,83-1,06).Entre los efectos adversos más frecuentes destacan la hipoglucemia y el aumento de peso. Se ha descrito un posible incremento de riesgo CV probablemente más ligado a las sulfonilureas de primera generación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">33</a>. No se recomienda su uso en pacientes con hipoglucemias previas, ancianos, pacientes que viven solos, pacientes en prevención secundaria CV, y debe tenerse precaución en pacientes tratados con insulina o pacientes que presentan insuficiencia renal. Pueden usarse en monoterapia en los pacientes con DM2 que presenten mal control con dieta y ejercicio. En terapia combinada pueden utilizarse junto a cualquier otro hipoglucemiante, incluyendo insulina, aunque debe tenerse en cuenta el incremento del riesgo de hipoglucemias. Como población de mayor interés para el uso de estos fármacos podrían destacarse los pacientes en prevención primaria CV, con normopeso, varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">34</a>, sin riesgo de hipoglucemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">35</a>, o diabetes con pocos años de evolución, donde son fármacos con una buena relación coste/eficacia.Las glinidas no son un tratamiento para priorizar, pues comparten los inconvenientes de las sulfonilureas y la necesidad de tres tomas al día, lo que dificulta la adherencia terapéutica. En casos en que otras alternativas no sean útiles o posibles y predomine la hiperglucemia posprandial, la repaglinida puede ser de utilidad. En presencia de insuficiencia renal no precisan ajuste dosis, pero su vida media aumenta con FGe<30ml/min/1,73m2.La pioglitazona es un fármaco excelente para reducir la resistencia a la insulina a nivel hepático y en tejido adiposo y muscular (pacientes con síndrome metabólico). Aunque se puede utilizar en monoterapia, su uso es preferible en asociación con insulina, para disminuir las dosis de esta, o con ISGLT2 o arGLP1. Se recomienda usar dosis no mayores de 15mg. Entre sus beneficios destaca la prevención CV (prevención del ictus y posiblemente en demencia) y su mayor durabilidad en el mantenimiento del control metabólico a largo plazo respecto a las sulfonilureas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">36-38</a>. En prevención secundaria CV reduce la incidencia de eventos CV pero no el de mortalidad total, y aumenta el riesgo de insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">39</a>. Entre sus inconvenientes estarían el aumento de peso y la contraindicación en pacientes con insuficiencia cardiaca. Está especialmente indicada en pacientes con esteatosis hepática no alcohólica. En pacientes con síndrome metabólico puede ser una opción eficaz ante el fracaso de otras opciones.La acarbosa y el miglitol están en desuso debido a su menor eficacia, a la necesidad de tres tomas al día y a sus efectos adversos gastrointestinales.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se presentan las evidencias para las recomendaciones de tratamiento de la DM2 (sistema GRADE). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 5</a> se describe el uso de fármacos y el ajuste de dosis en pacientes con filtrado glomerular reducido.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Terapia combinada con tres fármacosLa triple terapia seguiría las mismas recomendaciones realizadas anteriormente. Así, en pacientes en prevención secundaria CV se recomienda priorizar la triple asociación de metformina, iSGLT2 y arGLP1. En prevención primaria CV con obesidad se recomendaría priorizar metformina +iSGLT2 +iDPP4, o bien la misma asociación anteriormente comentada. En pacientes sin obesidad ni eventos CV metformina +gliclazida +iDPP4 puede ser una buena combinación si el paciente no presenta riesgo de hipoglucemia. La única asociación contraindicada es la de iDPP4 con arGLP1. No se recomienda asociar más de tres fármacos no insulínicos, dado que no existe evidencia actual que avale su beneficio.InsulinizaciónSi no se consiguen lo objetivos de control glucémico con tres fármacos no insulínicos, debería considerarse iniciar la insulinización. No obstante, en pacientes con obesidad (IMC>30), si no se ha empleado un arGLP1, se recomienda su uso antes de iniciar la insulina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">40,41</a>.La insulinización requiere impartir medidas de educación terapéutica tanto al paciente como a sus familiares. Para ello, se trabajará juntamente con enfermería, principal responsable de la educación terapéutica, revisando la técnica de inyección, la monitorización de la glucemia, el ajuste de dosis, el almacenamiento de insulina, el reconocimiento y tratamiento de la hipoglucemia y las recomendaciones en caso de enfermedad intercurrente u otras situaciones especiales.La insulina debe ser un fármaco de elección en los siguientes supuestos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•De forma transitoria en el momento del diagnóstico, si el paciente presenta sintomatología cardinal y pérdida de peso, y/o cifras muy elevadas de glucemia (>300mg/dl; HbA1c>10%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">4</a>, reevaluando posteriormente la posibilidad del paso a medicación no insulínica si las necesidades de insulina basal son inferiores a 20U/día. También puede ser necesaria la insulinización transitoria en algunas circunstancias o episodios intercurrentes (enfermedad febril, tratamiento con corticoides, cirugía mayor, embarazo, hospitalizaciones…).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•De forma permanente cuando sea necesaria para alcanzar y mantener un adecuado control glucémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">42</a>. Se recomienda mantener el tratamiento con metformina, iDPP4, arGLP1 o con iSGLT2 si el paciente ya los estaba tomando, y vigilar la evolución de pacientes tratados con pioglitazona, por el mayor riesgo de edemas. Respecto a las sulfonilureas, si se retiran, es importante explicar al paciente que puede experimentar un empeoramiento del control glucémico hasta la titulación adecuada de la insulina basal; si se mantienen, se aconseja reducir su dosis por el riesgo de hipoglucemia. En cualquier caso, las sulfonilureas/secretagogos sí deben suspenderse cuando se utilice insulina rápida o mezclas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">43</a>.</li></ul>FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.Conflicto de interesesLos autores declararan no tener conflictos de intereses en relación con la redacción de este documento. Las recomendaciones incluidas en el mismo se basan en la evidencia científica y en la experiencia y el consenso de los autores." 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If the patient does not present obesity, iDPP4, iSGLT2 or gliclazide, sulfonylurea, recommended due to its lower tendency to hypoglycaemia, may be used." ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2418 "Ancho" => 2505 "Tamanyo" => 205025 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principios generales para el tratamiento de la diabetes tipo 2." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2273 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 674281 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo para el uso de fármacos no insulínicos." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1991 "Ancho" => 3055 "Tamanyo" => 679596 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Beneficios, efectos adversos, tolerabilidad y restricciones de uso de los fármacos no insulínicos." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2015 "Ancho" => 2995 "Tamanyo" => 674999 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diferentes tasas de eventos cardiovasculares en los estudios de seguridad cardiovascular." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1902 "Ancho" => 2772 "Tamanyo" => 410976 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Función renal y uso de los fármacos no insulínicos." ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AAS: ácido acetilsalicílico; ECV: enfermedad cardiovascular.Adaptado de Guía de la Sociedad Americana de Diabetes 2019 y Recomendaciones del programa PAPPS de la Semfyc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">4,5</a>." 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calidad de la evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza de la recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La dieta es un componente esencial para el tratamiento de la DM2 y para su prevención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La dieta mediterránea es la que más evidencias tiene en estos momentos en la prevención de eventos cardiovasculares en DM2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las dietas bajas en hidratos de carbono, dietas con bajo índice glucémico, la dieta mediterránea y dietas con alto contenido en proteínas han demostrado mejoría en el control glucémico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se aconseja tener en cuenta las preferencias de las personas con DM2. Se pueden ofrecer como opción las dietas con bajo índice glucémico, bajo índice en hidratos de carbono y dietas altas en proteínas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La reducción de la ingesta calórica y la pérdida de peso moderado (5-7%) mejoran la resistencia a la insulina y la glucemia a corto plazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los adultos con DM2 deben realizar como mínimo 150min de actividad física aeróbica de moderada intensidad a la semana, en días alternos y en, por lo menos, 3 sesiones semanales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En combinación con el ejercicio aeróbico, los pacientes con DM2 deberán realizar 2 o 3 entrenamientos semanales de fuerza muscular, a intensidad moderada o alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debe recomendarse a todos los pacientes con DM2 el abandono del hábito tabáquico en cualquiera de sus formas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2107043.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de las principales recomendaciones sobre estilos de vida saludables a priorizar en las personas con diabetes tipo 2 (sistema GRADE)" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calidad de la evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza de la recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metformina debe emplearse como el primer fármaco de elección en el tratamiento de la diabetes tipo 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metformina debe mantenerse en todas las combinaciones, incluyendo insulina, salvo contraindicación o intolerancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En prevención secundaria cardiovascular los fármacos de elección son los iSGLT2 (empaglifozina, canaglifozina) y los arGLP1 (liraglutida, semaglutida) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda priorizar el uso de fármacos de dosis única diaria, así como las terapias combinadas a dosis fijas, porque facilitan la adherencia terapéutica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2107042.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evidencias para las recomendaciones de tratamiento de la diabetes tipo 2 (sistema GRADE)" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:43 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0220" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "1. 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Artículo especial

Manejo de la hiperglucemia con fármacos no insulínicos en pacientes adultos con diabetes tipo 2

Management of hyperglycaemia with non-insulin drugs in adult patients with type 2 diabetes

Fernando Álvarez-Guisasolaa, Domingo Orozco-Beltránb, Ana M. Cebrián-Cuencac,

Autor para correspondencia

anicebrian@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Manuel Antonio Ruiz Quinterod, Escarlata Angullo Martíneze, Luis Ávila Lachicaf, Carlos Ortega Milláng, Elena Caride Mianah, Jorge Navarro-Pérezi, Julio Sagredo Perezj, Joan Barrot de la Puentek, Francesc Xavier Cos Claramuntl

a Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Ribera del Órbigo, Benavides de Órbigo, León, España

b Medicina Familiar y Comunitaria, Unidad Investigación, Centro de Salud Cabo Huertas, Dpto. San Juan de Alicante, Alicante, España

c Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Cartagena Casco, Cartagena, Murcia, España

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l Medicina Familiar y Comunitaria, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España

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centrado en las necesidades y preferencias del paciente mediante una toma de decisiones compartida&#44; siguiendo las recomendaciones del <span class="elsevierStyleItalic">Chronic Care Model</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los costes de la diabetes vienen condicionados en un 40-60&#37; por los ingresos hospitalarios y en un 18&#37; por los medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#59; en igualdad de beneficio y seguridad&#44; debe emplearse el f&#225;rmaco de menor coste&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Objetivos de control</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se describen los objetivos de control gluc&#233;mico en personas con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Se deben tratar por objetivos&#44; consensuados con el paciente&#44; individualiz&#225;ndolos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> mediante el uso de herramientas pr&#225;cticas como la aplicaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">A1c calculator</span> &#40;app A1CCalc&#41;&#44; que puede ser utilizada desde dispositivos m&#243;viles&#46; La falta de adherencia y la inercia terap&#233;utica son las principales causas de falta de control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se recomienda valorar la adherencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> de forma peri&#243;dica y siempre antes de intensificar el tratamiento&#44; y aplicar medidas para superar la falta de adherencia y la inercia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Estilos de vida saludables</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dieta y el ejercicio son pilares fundamentales del tratamiento en cualquier fase de la enfermedad&#46; Estas medidas deber&#237;an iniciarse en pacientes con prediabetes&#44; ya que pueden reducir la incidencia de diabetes en un 50&#37;&#46; La remisi&#243;n de la diabetes&#44; definida como una HbA1c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&#37; tras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses sin medicaci&#243;n antidiab&#233;tica&#44; es posible tras programas intensivos con dieta y ejercicio en pacientes con DM2 de pocos a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; as&#237; como tras la cirug&#237;a metab&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> recoge las principales recomendaciones sobre alimentaci&#243;n&#44; ejercicio y h&#225;bitos t&#243;xicos para priorizar en las personas con DM2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">F&#225;rmacos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se describe el algoritmo terap&#233;utico de inicio y de combinaci&#243;n en doble y&#47;o triple terapia de los diferentes f&#225;rmacos no insul&#237;nicos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Monoterapia</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DM2 no tiene un inicio agudo&#44; y los pacientes pueden estar sometidos a una situaci&#243;n hipergluc&#233;mica asintom&#225;tica durante a&#241;os antes de ser diagnosticados&#46; Por ello&#44; y por la dificultad del mantenimiento de cambios del estilo de vida&#44; se recomienda en la mayor&#237;a de los pacientes prescribir conjuntamente&#44; desde el momento del diagn&#243;stico&#44; un tratamiento farmacol&#243;gico junto con los cambios en los estilos de vida&#46; No obstante&#44; si se considera que el paciente pueda ser muy adherente a las recomendaciones sobre dieta y ejercicio y los niveles de HbA1c no son muy elevados &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#37;&#41;&#44; se puede valorar la eficacia de una terapia de inicio exclusivamente no farmacol&#243;gica durante 3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El f&#225;rmaco de inicio es la metformina&#44; salvo contraindicaci&#243;n o intolerancia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; por su seguridad&#44; econom&#237;a&#44; efecto sobre el peso y eficacia hipoglucemiante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; La contraindicaci&#243;n m&#225;s importante para su uso es un filtrado glomerular estimado &#40;FGe&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; debi&#233;ndose reducir la dosis a la mitad &#40;850-1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; cuando el FGe sea de 30-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El efecto adverso m&#225;s frecuente es gastrointestinal &#40;dolor abdominal&#44; diarrea y flatulencia&#41;&#44; y puede minimizarse titulando la dosis&#46; En pacientes en tratamiento cr&#243;nico con metformina debe valorarse tambi&#233;n si existe d&#233;ficit de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y suplementarse si estuviera disminuida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Aunque la acidosis l&#225;ctica es un efecto adverso muy poco frecuente&#44; por su gravedad se aconseja suspender la toma de metformina 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de una intervenci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#59; en la administraci&#243;n de contraste yodado intravenoso&#44; suspender la administraci&#243;n de metformina la ma&#241;ana del procedimiento y no reiniciar hasta que se demuestre un FGe estable&#44; generalmente 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de contraindicaci&#243;n o intolerancia a la metformina se emplear&#225; alguno de los f&#225;rmacos de segunda l&#237;nea en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si en el momento del diagn&#243;stico la HbA1c es mayor del 9&#37; o 1&#44;5 puntos sobre el objetivo individualizado&#44; se recomienda iniciar terapia combinada con metformina m&#225;s otro f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;19</span></a>&#46; La terapia combinada de inicio puede aportar una mayor durabilidad del control gluc&#233;mico frente a la terapia escalonada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si en el momento del diagn&#243;stico el paciente presenta s&#237;ntomas cardinales &#40;polidipsia&#44; polifagia&#44; p&#233;rdida de peso&#44; cetonuria&#41;&#44; se recomienda iniciar el tratamiento con insulina&#44; que puede ser transitorio o definitivo en funci&#243;n de la evoluci&#243;n&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el inicio o cambios en el tratamiento&#44; se debe solicitar una HbA1c a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses para valorar la consecuci&#243;n de los objetivos individualizados&#59; una vez alcanzados&#44; se recomienda seguimiento mediante HbA1c cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Terapia combinada con dos f&#225;rmacos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si con monoterapia no se alcanza el objetivo de control y la adherencia es buena&#44; se debe a&#241;adir un segundo f&#225;rmaco&#46; Es preferible la asociaci&#243;n de dos f&#225;rmacos que aumentar metformina por encima de 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; pues se incrementan los efectos adversos sin mejorar la eficacia&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 8 familias terap&#233;uticas &#40;6 orales y 2 inyectables&#41; como posibles combinaciones&#44; por lo que es aconsejable usar algoritmos que faciliten la toma de decisiones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se describen las caracter&#237;sticas de los principales f&#225;rmacos no insul&#237;nicos&#46; Los principales factores que condicionan la elecci&#243;n de la terapia que se a&#241;adir&#225; a la metformina son la presencia de complicaciones cardiovasculares &#40;prevenci&#243;n secundaria&#41;&#44; la presencia de obesidad o sobrepeso&#44; evitar la aparici&#243;n de hipoglucemias y el estado de la funci&#243;n renal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes en prevenci&#243;n secundaria cardiovascular &#40;CV&#41; debe asociarse preferentemente a f&#225;rmacos con eficacia demostrada en prevenci&#243;n de eventos CV&#44; bien los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;iSGLT2&#41; o los agonistas del receptor de <span class="elsevierStyleItalic">glucagon-like peptide-1</span> &#40;arGLP1&#41; en pacientes con obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Estos f&#225;rmacos reducen&#44; adem&#225;s de la glucemia&#44; la presi&#243;n arterial y el peso&#44; por lo que presentan un perfil de acci&#243;n integral muy adecuado&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> se describen los principales resultados de los estudios de prevenci&#243;n CV con f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos no insul&#237;nicos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En prevenci&#243;n primaria CV&#44; si el paciente presenta obesidad deber&#225;n priorizarse combinaciones con f&#225;rmacos que reduzcan el peso&#44; como los iSGLT2 o arGLP1&#44; o al menos que no lo incrementen&#44; como los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 &#40;iDPP4&#41;&#46; Si el paciente no presenta obesidad&#44; podr&#225;n emplearse los iDPP4&#44; los iSGLT2 o la gliclazida&#44; sulfonilurea recomendada por su menor tendencia a la hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; respecto a otras sulfonilureas y glinidas&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los iSGLT2 act&#250;an inhibiendo la reabsorci&#243;n de glucosa y sodio en el t&#250;bulo contorneado proximal del ri&#241;&#243;n ocasionando glucosuria y natriuresis&#46; Reducen la HbA1c en torno al 1&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; inducen p&#233;rdida de peso y descenso de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica&#46; Empagiflozina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y canagliflozina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> reducen el objetivo compuesto de muerte CV o ingreso hospitalario por cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o ictus&#46; Empagiflozina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; canagliflozina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y dapagliflozina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> reducen el riesgo de insuficiencia cardiaca y el de hospitalizaci&#243;n por IC&#44; as&#237; como el de progresi&#243;n de enfermedad renal o incidencia de eventos renales&#46; Debe tenerse en cuenta que en Espa&#241;a los iSGLT2 no pueden iniciarse en pacientes con un filtrado glomerular &#40;FG&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> seg&#250;n ficha t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; no por seguridad sino por menor eficacia&#46; No obstante&#44; pueden ser &#250;tiles en pacientes con riesgo de progresi&#243;n de enfermedad renal &#40;p&#46;ej&#46;&#44; pacientes con albuminuria&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su efecto adverso m&#225;s frecuente son las infecciones mic&#243;ticas &#40;vaginitis&#44; balanitis&#41;&#59; en caso de aparecer&#44; deben tratarse&#44; y valorar de acuerdo con el paciente la sustituci&#243;n del f&#225;rmaco si son recidivantes&#46; Su uso en pacientes fr&#225;giles y&#47;o con riesgo de hipovolemia debe realizarse con precauci&#243;n para evitar episodios de hipotensi&#243;n &#40;p&#46;ej&#46;&#44; ancianos&#41;&#46; Cuando los iSGLT2 se usen en combinaci&#243;n con insulina o sulfonilurea se recomienda valorar la reducci&#243;n de la dosis para disminuir el riesgo de hipoglucemia&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los iSGLT2 est&#225;n indicados en monoterapia en los pacientes con DM2 intolerantes a metformina o en los que esta est&#233; contraindicada y presenten mal control con dieta y ejercicio&#46; En terapia combinada pueden utilizarse junto a cualquier otro hipoglucemiante&#44; incluyendo insulina&#46; Como poblaci&#243;n de mayor inter&#233;s para el uso de estos f&#225;rmacos podr&#237;an destacarse los pacientes en prevenci&#243;n secundaria CV o con albuminuria o con insuficiencia cardiaca o en riesgo de padecerla&#44; o en prevenci&#243;n primaria en pacientes con sobrepeso&#47;obesidad que precisen un descenso conjunto de HbA1c&#44; peso y presi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los arGLP1 son p&#233;ptidos de acci&#243;n similar al GLP1 end&#243;geno producido a nivel intestinal y en otros &#243;rganos&#44; que estimulan la producci&#243;n de insulina por el p&#225;ncreas&#44; pero dependiente del nivel de glucemia&#44; por lo que no producen hipoglucemias&#46; Tambi&#233;n act&#250;an inhibiendo la secreci&#243;n de glucag&#243;n por la c&#233;lula alfa e inhibiendo la gluconeog&#233;nesis&#46; Aumentan la sensaci&#243;n de saciedad&#44; por enlentecimiento del vaciado g&#225;strico y acci&#243;n sobre el sistema nervioso central&#46; Se administran por v&#237;a subcut&#225;nea a dosis fija&#44; previa titulaci&#243;n inicial&#44; y a diferencia de la insulina&#44; no precisan autoan&#225;lisis gluc&#233;mico capilar ni ajuste de dosis&#46; Los efectos adversos m&#225;s frecuentes al inicio son gastrointestinales &#40;n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; diarreas&#41;&#44; que suelen disminuir con el tiempo y pueden disminuirse titulando la dosis inicial&#46; Reducen la HbA1c en torno al 1-2&#37;&#46; Inducen p&#233;rdida de peso y descenso de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica&#46; Son f&#225;rmacos muy potentes en la reducci&#243;n de HbA1c&#44; incluso superando a la insulina&#44; reduciendo peso y sin riesgo de hipoglucemia&#46; En los pacientes que se precise terapia inyectable los arGLP1 ser&#225;n de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Hasta la fecha&#44; solo liraglutida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y semaglutida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> han demostrado en pacientes en prevenci&#243;n secundaria reducir el objetivo compuesto &#40;MACE&#41; de muerte CV o ingreso hospitalario por cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o ictus&#46; Dulaglutida tiene previsto publicar resultados en breve &#40;REWIND trial&#41;&#46; Liraglutida se administra diariamente&#44; mientras dulaglutida&#44; exenatida-Lar y semaglutida son de administraci&#243;n semanal&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exenatida y lixisenatida deber&#225;n suspenderse cuando el FGe se encuentre por debajo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; exenatida-Lar puede usarse hasta 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; dulaglutida&#44; semaglutida y liraglutida&#44; hasta 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a su prescripci&#243;n requiere la necesidad de visado&#44; que autoriza su uso financiado solo en pacientes con obesidad &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Liraglutida&#44; dulaglutida y albiglutida est&#225;n indicados en monoterapia en pacientes con DM2 intolerantes o con contraindicaci&#243;n a la metformina que presenten mal control con dieta y ejercicio&#46; En terapia combinada&#44; pueden utilizarse junto a cualquier otro hipoglucemiante oral&#44; salvo los iDPP4&#44; y pueden utilizarse con insulina basal&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como poblaci&#243;n de mayor inter&#233;s para el uso de estos f&#225;rmacos podr&#237;an destacarse los pacientes con obesidad&#44; bien en prevenci&#243;n secundaria CV o bien en prevenci&#243;n primaria que precisen un descenso conjunto de HbA1c&#44; peso y presi&#243;n arterial&#44; as&#237; como en pacientes obesos con albuminuria&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los iDPP4 inhiben la degradaci&#243;n de las incretinas intestinales &#40;GLP1&#41; por la enzima dipeptidil peptidasa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 &#40;DPP4&#41;&#44; favoreciendo la acci&#243;n incret&#237;nica y estimulando la producci&#243;n de insulina por el p&#225;ncreas dependiente de la glucosa&#44; por lo que no producen hipoglucemias&#46; Su eficacia en la reducci&#243;n de HbA1c es alrededor del 0&#44;7&#37; y son neutros en cuanto a modificaci&#243;n del peso o la presi&#243;n arterial&#46; Se administran por v&#237;a oral una vez al d&#237;a &#40;salvo vildagliptina&#44; dos veces al d&#237;a&#41;&#46; Son f&#225;rmacos bien tolerados y con pocos efectos adversos&#46; Salvo linagliptina&#44; precisan ajuste de dosis en caso de FGe por debajo de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;vildagliptina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Son f&#225;rmacos seguros desde el punto de vista CV&#46; El estudio TECOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> con sitagliptina ha demostrado que no hay un aumento del riesgo CV&#44; al igual que los estudios con alogliptina&#44; linagliptina y saxagliptina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">28-30</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en el SAVOR-TIMI con saxagliptina se observ&#243; un incremento de riesgo de hospitalizaci&#243;n por insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Los iDPP4 est&#225;n indicados en monoterapia en los pacientes con DM2 intolerantes a metformina o en los que esta est&#233; contraindicada y presenten mal control con dieta y ejercicio&#46; En terapia combinada pueden utilizarse junto a cualquier otro hipoglucemiante&#44; incluyendo insulina&#44; salvo con arGLP1&#44; por compartir mecanismo de acci&#243;n y no mejorar la eficacia&#46; Como poblaci&#243;n de mayor inter&#233;s para el uso de estos f&#225;rmacos podr&#237;an destacarse los pacientes en prevenci&#243;n primaria CV&#44; o con riesgo de hipoglucemia &#40;personas mayores&#44; insuficiencia renal&#44; paciente fr&#225;gil&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las sulfonilureas y glinidas estimulan la secreci&#243;n de insulina por el p&#225;ncreas a trav&#233;s del cierre de los canales de potasio de forma independiente del nivel gluc&#233;mico&#46; Debe evitarse el uso de glibenclamida por el mayor riesgo de hipoglucemia y el de las glinidas por la peor adherencia terap&#233;utica al tener que administrarse tres veces al d&#237;a&#46; Gliclazida es la sulfonilurea de elecci&#243;n en base a su perfil de seguridad y evidencias disponibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ADVANCE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> demostr&#243; que el control gluc&#233;mico intensivo con gliclazida redujo la incidencia de nefropat&#237;a &#40;HR&#58; 0&#44;79&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;66-0&#44;93&#41;&#44; aunque no hubo beneficio en la reducci&#243;n de eventos CV &#40;HR&#58; 0&#44;94&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;84-1&#44;06&#41; o mortalidad CV o total &#40;HR&#58; 0&#44;93&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;83-1&#44;06&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los efectos adversos m&#225;s frecuentes destacan la hipoglucemia y el aumento de peso&#46; Se ha descrito un posible incremento de riesgo CV probablemente m&#225;s ligado a las sulfonilureas de primera generaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; No se recomienda su uso en pacientes con hipoglucemias previas&#44; ancianos&#44; pacientes que viven solos&#44; pacientes en prevenci&#243;n secundaria CV&#44; y debe tenerse precauci&#243;n en pacientes tratados con insulina o pacientes que presentan insuficiencia renal&#46; Pueden usarse en monoterapia en los pacientes con DM2 que presenten mal control con dieta y ejercicio&#46; En terapia combinada pueden utilizarse junto a cualquier otro hipoglucemiante&#44; incluyendo insulina&#44; aunque debe tenerse en cuenta el incremento del riesgo de hipoglucemias&#46; Como poblaci&#243;n de mayor inter&#233;s para el uso de estos f&#225;rmacos podr&#237;an destacarse los pacientes en prevenci&#243;n primaria CV&#44; con normopeso&#44; varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; sin riesgo de hipoglucemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; o diabetes con pocos a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; donde son f&#225;rmacos con una buena relaci&#243;n coste&#47;eficacia&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las glinidas no son un tratamiento para priorizar&#44; pues comparten los inconvenientes de las sulfonilureas y la necesidad de tres tomas al d&#237;a&#44; lo que dificulta la adherencia terap&#233;utica&#46; En casos en que otras alternativas no sean &#250;tiles o posibles y predomine la hiperglucemia posprandial&#44; la repaglinida puede ser de utilidad&#46; En presencia de insuficiencia renal no precisan ajuste dosis&#44; pero su vida media aumenta con FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pioglitazona es un f&#225;rmaco excelente para reducir la resistencia a la insulina a nivel hep&#225;tico y en tejido adiposo y muscular &#40;pacientes con s&#237;ndrome metab&#243;lico&#41;&#46; Aunque se puede utilizar en monoterapia&#44; su uso es preferible en asociaci&#243;n con insulina&#44; para disminuir las dosis de esta&#44; o con ISGLT2 o arGLP1&#46; Se recomienda usar dosis no mayores de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; Entre sus beneficios destaca la prevenci&#243;n CV &#40;prevenci&#243;n del ictus y posiblemente en demencia&#41; y su mayor durabilidad en el mantenimiento del control metab&#243;lico a largo plazo respecto a las sulfonilureas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">36-38</span></a>&#46; En prevenci&#243;n secundaria CV reduce la incidencia de eventos CV pero no el de mortalidad total&#44; y aumenta el riesgo de insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Entre sus inconvenientes estar&#237;an el aumento de peso y la contraindicaci&#243;n en pacientes con insuficiencia cardiaca&#46; Est&#225; especialmente indicada en pacientes con esteatosis hep&#225;tica no alcoh&#243;lica&#46; En pacientes con s&#237;ndrome metab&#243;lico puede ser una opci&#243;n eficaz ante el fracaso de otras opciones&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acarbosa y el miglitol est&#225;n en desuso debido a su menor eficacia&#44; a la necesidad de tres tomas al d&#237;a y a sus efectos adversos gastrointestinales&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se presentan las evidencias para las recomendaciones de tratamiento de la DM2 &#40;sistema GRADE&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 5</a> se describe el uso de f&#225;rmacos y el ajuste de dosis en pacientes con filtrado glomerular reducido&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Terapia combinada con tres f&#225;rmacos</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La triple terapia seguir&#237;a las mismas recomendaciones realizadas anteriormente&#46; As&#237;&#44; en pacientes en prevenci&#243;n secundaria CV se recomienda priorizar la triple asociaci&#243;n de metformina&#44; iSGLT2 y arGLP1&#46; En prevenci&#243;n primaria CV con obesidad se recomendar&#237;a priorizar metformina &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>iSGLT2 &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>iDPP4&#44; o bien la misma asociaci&#243;n anteriormente comentada&#46; En pacientes sin obesidad ni eventos CV metformina &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gliclazida &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>iDPP4 puede ser una buena combinaci&#243;n si el paciente no presenta riesgo de hipoglucemia&#46; La &#250;nica asociaci&#243;n contraindicada es la de iDPP4 con arGLP1&#46; No se recomienda asociar m&#225;s de tres f&#225;rmacos no insul&#237;nicos&#44; dado que no existe evidencia actual que avale su beneficio&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Insulinizaci&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no se consiguen lo objetivos de control gluc&#233;mico con tres f&#225;rmacos no insul&#237;nicos&#44; deber&#237;a considerarse iniciar la insulinizaci&#243;n&#46; No obstante&#44; en pacientes con obesidad &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41;&#44; si no se ha empleado un arGLP1&#44; se recomienda su uso antes de iniciar la insulina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insulinizaci&#243;n requiere impartir medidas de educaci&#243;n terap&#233;utica tanto al paciente como a sus familiares&#46; Para ello&#44; se trabajar&#225; juntamente con enfermer&#237;a&#44; principal responsable de la educaci&#243;n terap&#233;utica&#44; revisando la t&#233;cnica de inyecci&#243;n&#44; la monitorizaci&#243;n de la glucemia&#44; el ajuste de dosis&#44; el almacenamiento de insulina&#44; el reconocimiento y tratamiento de la hipoglucemia y las recomendaciones en caso de enfermedad intercurrente u otras situaciones especiales&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insulina debe ser un f&#225;rmaco de elecci&#243;n en los siguientes supuestos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma transitoria en el momento del diagn&#243;stico&#44; si el paciente presenta sintomatolog&#237;a cardinal y p&#233;rdida de peso&#44; y&#47;o cifras muy elevadas de glucemia &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; HbA1c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; reevaluando posteriormente la posibilidad del paso a medicaci&#243;n no insul&#237;nica si las necesidades de insulina basal son inferiores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;d&#237;a&#46; Tambi&#233;n puede ser necesaria la insulinizaci&#243;n transitoria en algunas circunstancias o episodios intercurrentes &#40;enfermedad febril&#44; tratamiento con corticoides&#44; cirug&#237;a mayor&#44; embarazo&#44; hospitalizaciones&#8230;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma permanente cuando sea necesaria para alcanzar y mantener un adecuado control gluc&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Se recomienda mantener el tratamiento con metformina&#44; iDPP4&#44; arGLP1 o con iSGLT2 si el paciente ya los estaba tomando&#44; y vigilar la evoluci&#243;n de pacientes tratados con pioglitazona&#44; por el mayor riesgo de edemas&#46; Respecto a las sulfonilureas&#44; si se retiran&#44; es importante explicar al paciente que puede experimentar un empeoramiento del control gluc&#233;mico hasta la titulaci&#243;n adecuada de la insulina basal&#59; si se mantienen&#44; se aconseja reducir su dosis por el riesgo de hipoglucemia&#46; En cualquier caso&#44; las sulfonilureas&#47;secretagogos s&#237; deben suspenderse cuando se utilice insulina r&#225;pida o mezclas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Financiaci&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declararan no tener conflictos de intereses en relaci&#243;n con la redacci&#243;n de este documento&#46; Las recomendaciones incluidas en el mismo se basan en la evidencia cient&#237;fica y en la experiencia y el consenso de los autores&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No fumar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evitar sobrepeso y obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ejercicio f&#237;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Realizar ejercicio regular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antiagregaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AAS si prevenci&#243;n secundaria de ECV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calidad de la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza de la recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La dieta es un componente esencial para el tratamiento de la DM2 y para su prevenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fuerte a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La dieta mediterr&#225;nea es la que m&#225;s evidencias tiene en estos momentos en la prevenci&#243;n de eventos cardiovasculares en DM2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fuerte a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Las dietas bajas en hidratos de carbono&#44; dietas con bajo &#237;ndice gluc&#233;mico&#44; la dieta mediterr&#225;nea y dietas con alto contenido en prote&#237;nas han demostrado mejor&#237;a en el control gluc&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuerte a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se aconseja tener en cuenta las preferencias de las personas con DM2&#46; Se pueden ofrecer como opci&#243;n las dietas con bajo &#237;ndice gluc&#233;mico&#44; bajo &#237;ndice en hidratos de carbono y dietas altas en prote&#237;nas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La reducci&#243;n de la ingesta cal&#243;rica y la p&#233;rdida de peso moderado &#40;5-7&#37;&#41; mejoran la resistencia a la insulina y la glucemia a corto plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuerte a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los adultos con DM2 deben realizar como m&#237;nimo 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de actividad f&#237;sica aer&#243;bica de moderada intensidad a la semana&#44; en d&#237;as alternos y en&#44; por lo menos&#44; 3 sesiones semanales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuerte a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En combinaci&#243;n con el ejercicio aer&#243;bico&#44; los pacientes con DM2 deber&#225;n realizar 2 o 3 entrenamientos semanales de fuerza muscular&#44; a intensidad moderada o alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuerte a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Debe recomendarse a todos los pacientes con DM2 el abandono del h&#225;bito tab&#225;quico en cualquiera de sus formas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuerte a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calidad de la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza de la recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metformina debe emplearse como el primer f&#225;rmaco de elecci&#243;n en el tratamiento de la diabetes tipo 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fuerte a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metformina debe mantenerse en todas las combinaciones&#44; incluyendo insulina&#44; salvo contraindicaci&#243;n o intolerancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fuerte a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">En prevenci&#243;n secundaria cardiovascular los f&#225;rmacos de elecci&#243;n son los iSGLT2 &#40;empaglifozina&#44; canaglifozina&#41; y los arGLP1 &#40;liraglutida&#44; semaglutida&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fuerte a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Se recomienda priorizar el uso de f&#225;rmacos de dosis &#250;nica diaria&#44; as&#237; como las terapias combinadas a dosis fijas&#44; porque facilitan la adherencia terap&#233;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fuerte a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02126567
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.aprim.2019.05.014

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	242	5	247
2024 Septiembre	342	12	354
2024 Agosto	284	11	295
2024 Julio	271	27	298
2024 Junio	284	17	301
2024 Mayo	402	23	425
2024 Abril	361	18	379
2024 Marzo	455	40	495
2024 Febrero	390	25	415
2024 Enero	485	24	509
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2022 Noviembre	295	30	325
2022 Octubre	594	43	637
2022 Septiembre	416	36	452
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2021 Agosto	256	51	307
2021 Julio	240	44	284
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2021 Febrero	342	66	408
2021 Enero	330	95	425
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2020 Marzo	312	89	401
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2020 Enero	322	58	380
2019 Diciembre	246	44	290
2019 Noviembre	425	169	594
2019 Octubre	528	151	679
2019 Septiembre	327	179	506
2019 Agosto	1036	416	1452
2019 Julio	49	54	103

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