Participación social en la atención primaria en salud: tensiones y contradicciones

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Ocho años más tarde, en la Primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud, realizada en Ottawa (Canadá), se planteó la necesidad de reforzar la acción comunitaria mediante «la participación efectiva y concreta de la comunidad en la fijación de prioridades, la toma de decisiones y la elaboración y puesta en marcha de estrategias de planificación para alcanzar un mejor nivel de salud»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">2</a>. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), la PS es crucial para promover la equidad en salud, para generar voluntad política acerca de los determinantes sociales de la salud, y para que las comunidades sean protagonistas en el control de su propia salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">3,4</a>. Por ello, la PS ha sido parte fundamental de diferentes reformas de salud en el mundo.Actualmente es posible encontrar diferentes concepciones de la PS en la literatura. Entre estas está la PS como medio y como fin; la primera se relaciona con una conceptualización más cortoplacista y más pasiva, mientras que la segunda pretende el empoderamiento de la población, con efectos más a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">5</a>. Así, por ejemplo, Gilmour, en un estudio con adultos mayores canadienses, plantea a la PS como asistencia a actividades sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">6</a>, dándole un rol más pasivo a los participantes; por el contrario, Coady concibe esta participación de la comunidad en un contexto donde se generen alianzas entre los sistemas de salud y las comunidades, asignándole más poder en la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">7</a>. Sin embargo, hay menos ejemplos de este último caso, como queda demostrado en la revisión realizada por Kenny et al., en la que, de 99 estudios, solo 6 tenían un alto grado de empoderamiento e involucramiento de la comunidad en la toma de decisiones de las intervenciones en la que eran participantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">8</a>.Otros autores ponen énfasis en los tipos de participación al definir la PS, además de quién participa y cómo se lleva a cabo el proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">9</a>. Finalmente, hay autores que destacan las dimensiones de la misma: influencia, inclusividad, comunicación y capacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">10</a>. Para la OMS, son cinco los aspectos básicos de toda conceptualización de la PS: informar, consultar, incorporar, trabajar en conjunto y empoderar a la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">3</a>. Con esto queda demostrado que, a pesar de la necesidad establecida sobre el trabajo conjunto con la comunidad, su concreción aún representa un desafío debido, en parte, a la falta de consenso en relación a qué se entiende por PS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">7</a> y la dificultad de generar una definición universal, que no dé lugar a interpretaciones diversas ni opuestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">11</a>. Por otro lado, si bien, existen definiciones variadas en la literatura, éstas corresponden a miradas más bien teóricas desde enfoques filosóficos académicos, faltando un entendimiento desde la mirada de quienes están involucrados en la PS, desde donde su inserción es prioritaria: la APS.En América Latina, la PS no ha quedado fuera de las políticas de salud de los gobiernos. Así por ejemplo, Brasil ha desarrollado un modelo de agentes comunitarios de salud, en donde miembros de la comunidad forman parte del sistema, establecido y respaldado por ley<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">12,13</a>. En México, existe el Aval Ciudadano, que es «una persona, grupo o institución académica que se incorpora a vigilar el proceso de mejora de los servicios de salud»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">14</a>. En Chile, por su parte, la PS se considera como un mecanismo para ejercer los derechos de las personas y comunidades, equivaliendo a uno de los determinantes sociales de la salud en los cuales el gobierno debe trabajar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">15</a>. En este sentido, Chile presenta diversas formas institucionales de PS, desde los Consejos de Desarrollo Local (CDL), instancias donde el equipo de salud se reúne con representantes de usuarios del sistema de salud, organizaciones vecinales y organizaciones funcionales de salud para la elaboración de planes o programas comunales o locales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">15,16</a>, los presupuestos participativos, en los que la ciudadanía forma parte de las decisiones del uso e inversión de recursos públicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">15</a>, hasta el proyecto más reciente de promotores comunitarios de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">17</a>.Aunque en las políticas y normativas a nivel gubernamental se han desarrollado diversas estrategias para promover la PS en las comunidades, con definiciones teóricas y filosóficas de la misma, se hace necesario conocer las percepciones que sobre ella tienen los que la desarrollan, ejecutan y evalúan localmente, en especial en APS. De esta forma, se hará posible entender las bases sobre las cuales el sistema de salud y los equipos de salud en sí, desarrollan la PS en sus localidades. En dicho sentido, el objetivo del presente artículo fue explorar las perspectivas de tomadores de decisiones en salud, así como quienes ejecutan planes y programas a nivel local, y miembros de la comunidad en APS, en torno a la conceptualización de la PS.Participantes y métodosDiseñoSe ha realizado un estudio transversal de carácter exploratorio con metodologías cualitativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">10</a>. El presente trabajo forma parte de un estudio mayor, cuyo objetivo era explorar la factibilidad de implementación de un modelo de promotores comunitarios de salud, que en Chile se denominan agentes comunitarios de salud (ACS), en APS, desde los puntos de vista de los distintos involucrados en el modelo. En Chile, desde el año 2016 se estuvo realizando un pilotaje de este modelo, con ACS incorporados a los equipos de salud de los nuevos centros comunitarios de salud familiar (CECOSF)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">17</a>.El trabajo de campo fue realizado entre mayo de 2017 y abril de 2018. El protocolo de la investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chille. Se obtuvo consentimiento informado de todos los participantes previo a la recolección de datos.Muestra y participantesSe realizó un muestreo por conveniencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">11</a>, invitando a participar a centros de salud de la Región Metropolitana (Santiago, Chile). En esta región, existen más de 400 centros de salud que incluyen centros de salud familiar, consultorios, postas rurales, entre otros, divididos en seis zonas geográficas (norte, centro, sur, sur oriente, oriente y occidente). Dado que este estudio se enmarca dentro de otro acerca de percepciones de la factibilidad del modelo de ACS, se incluyeron centros de salud con ACS, que a la fecha de realización del estudio, eran 10 CECOSF, pertenecientes a cinco de las seis zonas citadas. De cada zona se seleccionaron CECOSF, extrayendo la muestra de los centros que tuvieran la implementación del estudio piloto desde diciembre de 2016, los cuales llevaban más tiempo trabajando con el modelo. A su vez, considerando la misma zona geográfica y la misma comuna del CECOSF participante, se invitó a participar a otro centro de salud (principalmente Centros de Salud Familiar [CESFAM]), que no tuvieran la implementación del piloto. Se invitó a participar a todos los centros que cumplieran con los criterios mencionados y cuyo comité de ética local aprobó el protocolo del estudio en el plazo de realización del mismo, lográndose la participación de cuatro CECOSF con ACS y cuatro centros de salud sin ACS. Con esto se logró participación de representantes de las zonas norte, sur, oriente y occidente de la región.El estudio incluyó tres niveles de informantes: 1) Grupo 1 o nivel de planificación: incluyó directivos de los servicios de salud de las zonas participantes y de las corporaciones municipales de salud, organismos encargados de la gestión de la red asistencial, así como el manejo de los centros de APS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">12</a>. Se realizaron ocho entrevistas individuales semiestructuradas en este grupo; 2) Grupo 2 o nivel de ejecución: incluyó directores de los centros de salud de APS participantes y otros profesionales dentro de los centros que tuvieran relación con la PS, como asistentes sociales, psicólogos u otro que tuviera el cargo de administración de PS o que estuviera a cargo de ejecutar las acciones de PS en el centro de salud. Se realizaron 13 entrevistas individuales semiestructuradas en el grupo; y 3) Grupo 3 o nivel comunitario: incluyó miembros de la comunidad inscritos en centros de salud y a los propios ACS (por ser miembros de la misma comunidad a la que sirven). Se realizaron tres grupos de discusión con los miembros de la comunidad (n = 28) y cuatro entrevistas individuales semiestructuradas a quienes ejercían el cargo de ACS. Los centros de salud, contribuyeron a localizar miembros activos de la comunidad bajo su jurisdicción, para colaborar en la realización de los grupos de discusión con la comunidad.El guión de las entrevistas semiestructuradas y de los grupos de discusión fue elaborado a partir de la literatura revisada, y validado con una muestra similar a la de estudio. La guía de preguntas incluía tres áreas: una relacionada con la PS, otra con el modelo de promotores comunitarios de la salud en general, y con el modelo de ACS propiamente dicho. Las preguntas relacionadas con la PS (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) se realizaron con diferentes matices, de acuerdo con el grupo de participantes. Las entrevistas tuvieron una duración promedio de 45 minutos, mientras que los grupos de discusión de aproximadamente 1 hora.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>AnálisisLas entrevistas y los grupos de discusión fueron grabados y transcritos. Las narrativas obtenidas fueron sistematizadas utilizando un análisis temático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">18,19</a>. Para el análisis, cuatro investigadores realizaron una codificación inicial con una muestra aleatoria de documentos. Estos códigos iniciales fueron discutidos por el equipo de investigación, generando un libro final de códigos. Cinco investigadores codificaron la totalidad de los documentos, utilizando este libro de códigos y realizando reuniones periódicas para revisarlos y discutir la inclusión de nuevos códigos. Una vez finalizado el análisis, los códigos fueron agrupados en categorías, que posteriormente sirvieron de base para generar seis temas, los cuales respondieron a la pregunta de investigación del estudio mayor. El presente artículo, es el resultado de un segundo análisis de uno de los seis temas identificados, que es la concepción de la PS. La organización de la información y el análisis fueron llevados a cabo con el programa Atlas.ti 8.1.Rigor y fiabilidad de la informaciónPara lograr mayor rigor y fiabilidad de la información se utilizaron principalmente dos técnicas recomendadas por diversos autores: a. La triangulación por investigadores o analistas, en donde diferentes investigadores recolectan o analizan la misma información<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">20,21</a>, b. La revisión por miembros, en donde parte de los participantes se ven expuestos a la información del proyecto para su revisión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">20-22</a>, para lo cual se llevó a cabo un seminario de discusión de los resultados encontrados con participantes del estudio, así como otros miembros de APS interesados en la temática.ResultadosEn el análisis de las narrativas de las entrevistas y los grupos de discusión, se logró encontrar 3 temas asociados al tema principal de la PS, que muestran cómo ésta es entendida: como empoderamiento de la comunidad, como dispositivo institucional y como encarnación de la experiencia colectiva. En términos generales, se muestra que mientras el grupo 1 (tomadores de decisiones) remite a concepciones más generales y profundas, en el grupo 2 (nivel de ejecución) adquiere dimensiones más concretas y operativas. Finalmente, en el grupo 3 (nivel comunitario), la PS se encarna en experiencias particulares, vividas cercanamente por quienes las relatan. A continuación se detallan cada uno de los temas encontrados.Participación social en salud como empoderamiento de la comunidadEn los tomadores de decisiones emergen dos ideas sobre lo que podría entenderse por PS. En un primer momento, se plantea una concepción utilitarista, donde la comunidad mantendría una actitud pasiva, en tanto receptora de información o demandante de atención sanitaria. Entre los entrevistados existe consenso de que esta versión es insuficiente y limitada, de manera que la rechazan como una PS legitima. Frente a ello, sus narrativas plantean una segunda noción, donde se indica la necesidad de que la comunidad sea parte activa de la toma de decisiones en salud sobre los temas que les afectan, empoderándose a fin de identificar y alcanzar determinados resultados en salud. Como plantea un directivo, esta segunda noción implica que «algunas personas de la comunidad puedan involucrarse en la toma de decisiones en salud que los involucran a ellos y, que […] puedan pedir, puedan proponer, puedan definir o puedan alcanzar ciertos resultados que están relacionados con salud».La PS también se visualiza como un mecanismo que permite incorporar la visión de la comunidad en la toma de decisiones sanitarias, ponderando los intereses institucionales con los de la población. Como indica una entrevistada de otro servicio de salud: «Antiguamente el trabajo participativo o el trabajo comunitario, era simplemente como de vínculo, de ayuda con el intersector y de entrega de información a la comunidad. En cambio, cuando se abren estos espacios y que en algún minuto se dice: mire, en estos consejos consultivos debe existir un 70% donde debe participar la comunidad, pero además un 30% de funcionarios, implica que de alguna manera nos dicen: tenemos que realizar un trabajo en conjunto». Y si bien hay acuerdo en esta perspectiva de lo que se entiende por PS, el discurso de los tomadores de decisiones plantea que esta definición responde más a un horizonte que a una realidad actualmente presente en la APS.Dicho lo anterior, los entrevistados reconocen un avance en materia de PS, pasando de una concepción pasiva a espacios de participación activa por parte de la comunidad. De este modo, se reconoce que, en un primer momento, la PS se remitía casi exclusivamente a la entrega de información en salud a la comunidad, lo que se lograba mediante el trabajo intersectorial; y que actualmente existen instancias participativas de trabajo conjunto. En efecto, para algunos de los tomadores de decisiones, serían los dispositivos institucionales (CDL por ejemplo) los que aseguran cierto grado de participación.La participación social en salud como dispositivo institucionalEs posible afirmar que los discursos del nivel de ejecución presentan continuidades y divergencias con la concepción de PS planteada por el grupo de tomadores de decisiones.Continuidad, en tanto existe una confianza en que ciertos dispositivos (CDL, ferias de salud, mesas territoriales) han permitido incluir mayores niveles de participación de la comunidad. Sobre este aspecto, indican que la relación de los equipos con la comunidad se ha visto obligada a cambiar, saliendo de lo asistencial para establecer relaciones más horizontales: «Este año se han hecho varias ferias de salud, pero no esa típica feria donde van y se hacen el examen, sino que son ferias integradoras y participativas, es decir, ya no está la enfermera haciendo el examen, sino que ahora la enfermera está hablando con el vecino, aclarando dudas, desmarcando un poco esta relación no horizontal que hay entre médico y usuario, con el fin de hacerlos más cercanos al CESFAM», comenta la encargada de promoción de un CESFAM. Sin embargo, es este mismo punto donde se evidencian las divergencias. Mientras en los tomadores de decisiones la PS emerge como un horizonte ideal (en que la participación activa de la comunidad se da de forma vinculante y contribuye a la mejoría de los resultados en salud) que históricamente se ha traducido en dispositivos específicos, en el nivel de ejecución es el dispositivo el que posibilita cierta concepción de PS.Esta visión de la PS, centrada en los dispositivos, evidencia al menos dos consecuencias, de acuerdo a los participantes. En primer lugar, hay una comprensión que la PS es un problema relacional entre los equipos de salud y la población a cargo, y no solo un atributo de la comunidad. La subdirectora de un CESFAM plantea: «Para nosotros es fundamental este trabajo dialéctico con la comunidad, donde tiene que haber un cambio en la mirada existencialista que antes te daba el enfoque biomédico y no estábamos trabajando con la comunidad para que haya un empoderamiento de las bases en ser actores de sus propios procesos de salud y enfermedad, con énfasis en la promoción y prevención; por eso se hace mucho trabajo en las mesas territoriales y se promueve». Esta perspectiva implica asumir la responsabilidad que los propios equipos poseen sobre el desarrollo satisfactorio de una PS. Sin embargo, y como corolario de lo anterior, una segunda consecuencia es que los trabajadores de APS poseen una visión un tanto más paternalista de lo que es la PS, asociándola a la educación en salud. Como indica la coordinadora de un CECOSF: «La comunidad es súper importante, trabajar con ellos y educar a la población y que nos reconozcan como entes de salud, para nosotros es un beneficio y más ahora que se incluye más que antes, que participan con nosotros, que nosotros conocemos sus necesidades y de acuerdo a eso, nosotros hacemos educaciones, intervenciones y eso es súper importante para nosotros y valioso, nos sirve, harto».En términos generales, y frente a los tomadores de decisiones, el nivel de ejecución posee una visión más concreta y operativa de lo que implica una PS, marcada fuertemente por los dispositivos institucionales de participación y el trabajo con la población a cargo. La PS adquiere por lo tanto una dimensión territorializada, donde la relación del equipo de salud con la comunidad se torna un elemento fundamental, y las necesidades se encarnan en hechos específicos.La participación social en salud como encarnación de la experiencia colectivaEs en el tercer nivel, que corresponde a la comunidad, donde esta noción de que la PS se encarna en problemas específicos, toma mayor fuerza. Al igual que el nivel de ejecución, los usuarios de la salud identifican cierto tipo de participación como aquella que se produce en el contexto de dispositivos particulares, donde cualquier actividad que se realice adquiere una dimensión participativa (grupos de salud mental, talleres de salud, etc.). Como plantea un usuario de la Zona Occidente de Santiago «bueno, nosotros pertenecemos a salud mental y la psicóloga de aquí nos reunió y ahí empezamos a hacer taller porque ella nos trajo una monitora, nos empezó a hacer talleres de origami, después de flores, pintura en género, cojines, bordados, arpillera y ahí nosotros empezamos con eso, pero después sacamos la personalidad jurídica y nosotros somos independientes de aquí del CESFAM ».Sin embargo, y a diferencia de los niveles anteriores, los usuarios de APS no entregan una definición abstracta o conceptual de lo que entienden por PS. Por el contrario, sus relatos remiten a la memoria colectiva, construida en torno a hechos significativos de la experiencia en el cual la participación social ha sido fundamental para la mejora de sus condiciones de vida y, por consiguiente, de su salud. Un participante de un grupo de discusión relata la siguiente situación para hablar de PS: «había una llave aquí en la salida del pasaje donde aquí nos bañábamos y nos mandaban a sacar agua, no había alcantarillado, no había nada acá, había carpas, venían las máquinas para arreglar, para hacer las divisiones de las casas. Aquí las juntas vecinales se unieron para hacer las casas, hay muchos que construyeron solos, mi mamá construyo ella su casa, pero se hicieron para sacar familias de aquí allegadas para que se fueran para otro lado y conseguirles casa y todo eso. Hacíamos once, vendíamos papas fritas para poder que los chiquillos juntaran la plata para ponerla en la libreta». Esta historia de trabajo colectivo, participativo, se reconoce como dialógico con diversos dispositivos institucionales; por lo tanto, no es fácil marcar una línea clara entre la participación social orientada estrictamente a la salud y aquella que la excede a otros ámbitos de lo social. Así, desde el punto de vista de la comunidad, grupos formados al alero de CESFAM pueden autonomizarse del mismo. De forma análoga, la participación activa con otras instituciones del intersector puede ser conceptualizada como PS en salud, toda vez que contribuyen al mejoramiento de su calidad de vida.DiscusiónLa PS se expresa en las narrativas de los diversos niveles como un concepto amplio y polivalente, que adquiere matices según el nivel al que los entrevistados pertenecen; esto es similar a lo indicado por un estudio brasileño, donde los niveles más alejados a los usuarios expresan concepciones más abstractas y teóricas, mientras los más cercanos a los mismos elaboran concepciones más concretas, vinculadas a acciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">23</a>. En el nivel de tomadores de decisiones, la PS es pensada en la tensión entre un utilitarismo y una asociatividad real con la comunidad, la cual implica una mayor delegación de poder y responsabilidad. La tensión entre empoderamiento y real participación es una discusión de larga data<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">24</a>, y ha sido problematizada por Bandesha y Litva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">25</a>, quienes describen cómo el nivel discursivo de los tomadores de decisiones no suele corresponderse con la percepción de la comunidad. En el siguiente nivel (ejecución), la concepción de la PS se visualiza en dispositivos particulares que realizan acciones específicas con la comunidad. Esta concreción, que entrega a los trabajadores un rol activo en la PS, evidencia una nueva tensión: la falta de capacitación en trabajo conjunto con la comunidad, así como la falta de tiempo para el trabajo comunitario, debido a la alta demanda asistencial, lo que ocasiona que la PS se limite a una entrega de información, en vez de ser una participación real de la comunidad, similar a como lo han descrito Ruiz-Giménez y Domínguez para el caso España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">26</a>. Es, finalmente, en el tercer nivel (usuarios) donde la definición de la PS se escinde de cualquier abstracción para encarnar acciones concretas. Similar a lo que ha planteado Vásquez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">23</a>, en este nivel los relatos remiten a una memoria colectiva, construida en torno a hechos significativos de la experiencia en el cual la PS ha sido fundamental para el mejoramiento de sus condiciones de vida y, por consiguiente, de su salud. En este sentido, se asemeja a lo indicado por Carrillo y López<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">27</a> quienes concluyen que la comunidad relaciona la PS con la autoorganización para el cumplimiento de sus necesidades de vida.Desde su auge en los años setenta, la PS ha mantenido una tensión crítica entre su conceptualización como práctica emancipadora del poder social en salud y su institucionalización, que la limita y transforma de un ejercicio autónomo en un agente de reproducción del sistema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">28,29</a>. Paradójicamente, autores como Menéndez plantean que la PS «aparece como uno de los escasos mecanismos que pueden oponerse a lo institucionalizado, pero en la medida que dicha PS sea constante y continua»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">28</a>.Si bien los distintos actores plantean una polifonía de significados sobre la PS, el eje de la participación institucionalizada (en dispositivos específicos) es, con matices, transversal a los tres niveles. Probablemente, esto se debe a que desde 1990 se buscó reinstalar por parte del Estado de Chile la PS, alcanzando, mediante normativas y leyes, mayores grados de participación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">30</a>. Donoso indica que, con la reforma de 2005, se incorporó un enfoque de derechos y una mirada garantista, al tiempo que se crearon dispositivos de participación en SEREMI, Servicios de Salud y Hospitales. Esta planificación «desde arriba» habría limitado los procesos de descentralización política y administrativa, produciendo una tensión entre la participación directa y la representativa, «entre relaciones de carácter más democrático y relaciones más bien clientelares, paternalistas, y populistas, facilitando (desde la lógica del estado) el acceso a la oferta, más que una respuesta a la demanda ciudadana»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">30</a>.Mientras el nivel de ejecución articula exclusivamente su discurso sobre la PS en el eje institucional, los tomadores de decisiones y la comunidad plantean nociones alternativas, menos estructuradas y más democráticas. Y si para los tomadores de decisiones esta alternativa se expresa como el deseo de lograr los horizontes de Alma Ata y Ottawa, es en la comunidad donde la PS se articula como el recuerdo colectivo de acciones comunitarias orientadas a mejorar las condiciones de vida, haciendo eco de la PS surgida a comienzos de los ochenta en la dictadura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">31</a>.La principal limitación de este estudio radica que se realizó solamente en la Región Metropolitana, Santiago, Chile. Además, se realizaron tres grupos focales con usuarios de los centros de salud, con lo cual, dada la diversidad de quienes se atienen en APS, es posible que no se haya logrado la saturación teórica de la información.Conclusiones, utilidad y limitacionesLa indagación de las percepciones de los distintos actores de la APS sobre la PS permite afirmar que, para el caso chileno, domina transversalmente una concepción institucional de la participación, arraigada en los dispositivos específicos que desde la década de 1990 ha desplegado el sector salud. Al igual como se ha descrito para otras latitudes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">4</a>, esta versión institucional suele ser más pasiva y cortoplacista que las nociones de empoderamiento social consagradas en Alma Ata y Ottawa. Sin embargo, estas últimas nociones no son dejadas de lado, y se encuentran tanto en los discursos del nivel de los tomadores de decisiones, que las plantean como un horizonte utópico, y en los discursos de la comunidad, donde adquieren la forma de prácticas colectivas vividas en torno al mejoramiento de la calidad de vida comunitaria.Si bien esta investigación viene a confirmar una tensión propia de la PS, ya descrita por diversos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">4,17-19</a>, su aporte radica en relevar la importancia que los propios actores les atribuyen a las versiones más democráticas de la participación, las cuales conviven en sus planteamientos. Aunque el nivel de ejecución, probablemente por la demanda cotidiana del sistema, no reflexiona explícitamente sobre esta segunda dimensión de la participación, encontramos vasos comunicantes entre los discursos de los niveles de tomadores de decisiones y la comunidad. Niveles que no suelen tener una comunicación directa y que se encuentran mediados por el nivel de ejecución. Lo anterior abre la posibilidad a preguntarse por formas en que estas coincidencias conceptuales pueden confluir para hacer de la PS una instancia más democrática.En lo que respecta tanto al nivel de trabajadores de la APS como a los de usuario, es posible afirmar que las nociones en torno a la PS no se ven alteradas en los grupos con y sin ACS.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>FinanciamientoEl presente trabajo ha sido financiado por el Concurso de proyectos de investigación en salud, convocatoria 2016, de la Facultad de Medicina, Universidad de Chile.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1711563" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Diseño" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Emplazamiento" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Participantes" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Método" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Resultados" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1513760" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1711564" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Design" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Location" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0055" "titulo" => "Participants" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0060" "titulo" => "Method" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "abst0065" "titulo" => "Results" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "abst0070" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1513759" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Participantes y métodos" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diseño" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Muestra y participantes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Análisis" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Rigor y fiabilidad de la información" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Participación social en salud como empoderamiento de la comunidad" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "La participación social en salud como dispositivo institucional" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "La participación social en salud como encarnación de la experiencia colectiva" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conclusiones, utilidad y limitaciones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Financiamiento" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "xack603173" "titulo" => "Agradecimientos" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-07-19" "fechaAceptado" => "2020-02-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1513760" "palabras" => array:3 [ 0 => "Participación social" 1 => "Atención primaria de salud" 2 => "Investigación cualitativa" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1513759" "palabras" => array:3 [ 0 => "Social participation" 1 => "Primary health care" 2 => "Qualitative research" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoExplorar las perspectivas de tomadores de decisiones y miembros de la comunidad en atención primaria en salud (APS) en torno a la conceptualización de la participación social (PS). DiseñoEstudio transversal de carácter exploratorio con metodología cualitativas. EmplazamientoCentros de Salud de la Región Metropolitana (RM), Santiago, Chile. ParticipantesOcho informantes del nivel directivo (grupo 1), 13 del nivel de ejecución en APS (grupo 2) y 28 miembros de la comunidad y cuatro agentes comunitarios de salud (grupo 3). MétodoSe realizaron entrevistas y grupos de discusión, que fueron grabados y transcritos. La organización y análisis se realizó con Atlas.ti 8.1. Las narrativas fueron sistematizadas mediante un análisis temático. Se codificó la totalidad de los documentos a través de reuniones periódicas para revisar los códigos existentes y para discutir la inclusión de nuevos códigos. ResultadosEl grupo 1 remite concepciones más teóricas acerca de la PS. El grupo 2 expresa dimensiones más concretas y operativas. El grupo 3 indica que la PS se encarna en experiencias particulares, vividas cercanamente por quienes las relatan. Los grupos 1 y 3 poseen más de una noción de la participación social en salud. ConclusionesPredomina transversalmente una concepción institucional de la participación, arraigada desde la década de 1990. En el nivel de la comunidad, las narrativas adquieren la forma de prácticas colectivas vividas en torno al mejoramiento de la calidad de vida comunitaria mediadas por el nivel de ejecución." 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ParticipantsEight informants from the management level (group 1), 13 from execution level in PHC (group 2), 28 community members and four community agents of health (group 3). MethodInterviews and discussion groups were conducted, which were recorded and transcribed. The organization and analysis of the data was done with Atlas.ti 8.1. The narratives were systematized using a thematic analysis. All the documents were codified, and we hold periodic meetings to review the existing codes, as well as discussing the inclusion of new codes. ResultsGroup 1 refers to a more theoretical conception of PS. Group 2 expresses more concrete and operative dimensions. Group 3 indicates that PS is embodied in particular personal experiences. Groups 1 and 3 have more than one notion of social participation in health. ConclusionsAn institutional conception of participation prevails transversally, rooted since the 1990s. 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ORIGINAL

Participación social en la atención primaria en salud: tensiones y contradicciones

Social participation in primary health care: Tensions and contradictions

Daniel Egaña Rojasa, Lorena Iglesias Vejarb, Ricardo Cerda Riosecob, Paulina Molina Carrascob, Patricia Gálvez Espinozab,

Autor para correspondencia

pa_galvez@med.uchile.cl

Autor para correspondencia.

a Departamento de Atención Primaria y Salud Familiar, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile

b Departamento de Nutrición. Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile

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la toma de decisiones y la elaboraci&#243;n y puesta en marcha de estrategias de planificaci&#243;n para alcanzar un mejor nivel de salud&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; De acuerdo a la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#44; la PS es crucial para promover la equidad en salud&#44; para generar voluntad pol&#237;tica acerca de los determinantes sociales de la salud&#44; y para que las comunidades sean protagonistas en el control de su propia salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Por ello&#44; la PS ha sido parte fundamental de diferentes reformas de salud en el mundo&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente es posible encontrar diferentes concepciones de la PS en la literatura&#46; Entre estas est&#225; la PS como medio y como fin&#59; la primera se relaciona con una conceptualizaci&#243;n m&#225;s cortoplacista y m&#225;s pasiva&#44; mientras que la segunda pretende el empoderamiento de la poblaci&#243;n&#44; con efectos m&#225;s a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; Gilmour&#44; en un estudio con adultos mayores canadienses&#44; plantea a la PS como asistencia a actividades sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; d&#225;ndole un rol m&#225;s pasivo a los participantes&#59; por el contrario&#44; Coady concibe esta participaci&#243;n de la comunidad en un contexto donde se generen alianzas entre los sistemas de salud y las comunidades&#44; asign&#225;ndole m&#225;s poder en la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hay menos ejemplos de este &#250;ltimo caso&#44; como queda demostrado en la revisi&#243;n realizada por Kenny et al&#46;&#44; en la que&#44; de 99 estudios&#44; solo 6 ten&#237;an un alto grado de empoderamiento e involucramiento de la comunidad en la toma de decisiones de las intervenciones en la que eran participantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores ponen &#233;nfasis en los tipos de participaci&#243;n al definir la PS&#44; adem&#225;s de qui&#233;n participa y c&#243;mo se lleva a cabo el proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Finalmente&#44; hay autores que destacan las dimensiones de la misma&#58; influencia&#44; inclusividad&#44; comunicaci&#243;n y capacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Para la OMS&#44; son cinco los aspectos b&#225;sicos de toda conceptualizaci&#243;n de la PS&#58; informar&#44; consultar&#44; incorporar&#44; trabajar en conjunto y empoderar a la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Con esto queda demostrado que&#44; a pesar de la necesidad establecida sobre el trabajo conjunto con la comunidad&#44; su concreci&#243;n a&#250;n representa un desaf&#237;o debido&#44; en parte&#44; a la falta de consenso en relaci&#243;n a qu&#233; se entiende por PS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y la dificultad de generar una definici&#243;n universal&#44; que no d&#233; lugar a interpretaciones diversas ni opuestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por otro lado&#44; si bien&#44; existen definiciones variadas en la literatura&#44; &#233;stas corresponden a miradas m&#225;s bien te&#243;ricas desde enfoques filos&#243;ficos acad&#233;micos&#44; faltando un entendimiento desde la mirada de quienes est&#225;n involucrados en la PS&#44; desde donde su inserci&#243;n es prioritaria&#58; la APS&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Am&#233;rica Latina&#44; la PS no ha quedado fuera de las pol&#237;ticas de salud de los gobiernos&#46; As&#237; por ejemplo&#44; Brasil ha desarrollado un modelo de agentes comunitarios de salud&#44; en donde miembros de la comunidad forman parte del sistema&#44; establecido y respaldado por ley<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; En M&#233;xico&#44; existe el Aval Ciudadano&#44; que es &#171;una persona&#44; grupo o instituci&#243;n acad&#233;mica que se incorpora a vigilar el proceso de mejora de los servicios de salud&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En Chile&#44; por su parte&#44; la PS se considera como un mecanismo para ejercer los derechos de las personas y comunidades&#44; equivaliendo a uno de los determinantes sociales de la salud en los cuales el gobierno debe trabajar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En este sentido&#44; Chile presenta diversas formas institucionales de PS&#44; desde los Consejos de Desarrollo Local &#40;CDL&#41;&#44; instancias donde el equipo de salud se re&#250;ne con representantes de usuarios del sistema de salud&#44; organizaciones vecinales y organizaciones funcionales de salud para la elaboraci&#243;n de planes o programas comunales o locales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#44; los presupuestos participativos&#44; en los que la ciudadan&#237;a forma parte de las decisiones del uso e inversi&#243;n de recursos p&#250;blicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; hasta el proyecto m&#225;s reciente de promotores comunitarios de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en las pol&#237;ticas y normativas a nivel gubernamental se han desarrollado diversas estrategias para promover la PS en las comunidades&#44; con definiciones te&#243;ricas y filos&#243;ficas de la misma&#44; se hace necesario conocer las percepciones que sobre ella tienen los que la desarrollan&#44; ejecutan y eval&#250;an localmente&#44; en especial en APS&#46; De esta forma&#44; se har&#225; posible entender las bases sobre las cuales el sistema de salud y los equipos de salud en s&#237;&#44; desarrollan la PS en sus localidades&#46; En dicho sentido&#44; el objetivo del presente art&#237;culo fue explorar las perspectivas de tomadores de decisiones en salud&#44; as&#237; como quienes ejecutan planes y programas a nivel local&#44; y miembros de la comunidad en APS&#44; en torno a la conceptualizaci&#243;n de la PS&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Participantes y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Dise&#241;o</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado un estudio transversal de car&#225;cter exploratorio con metodolog&#237;as cualitativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El presente trabajo forma parte de un estudio mayor&#44; cuyo objetivo era explorar la factibilidad de implementaci&#243;n de un modelo de promotores comunitarios de salud&#44; que en Chile se denominan agentes comunitarios de salud &#40;ACS&#41;&#44; en APS&#44; desde los puntos de vista de los distintos involucrados en el modelo&#46; En Chile&#44; desde el a&#241;o 2016 se estuvo realizando un pilotaje de este modelo&#44; con ACS incorporados a los equipos de salud de los nuevos centros comunitarios de salud familiar &#40;CECOSF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo de campo fue realizado entre mayo de 2017 y abril de 2018&#46; El protocolo de la investigaci&#243;n fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chille&#46; Se obtuvo consentimiento informado de todos los participantes previo a la recolecci&#243;n de datos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Muestra y participantes</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un muestreo por conveniencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; invitando a participar a centros de salud de la Regi&#243;n Metropolitana &#40;Santiago&#44; Chile&#41;&#46; En esta regi&#243;n&#44; existen m&#225;s de 400 centros de salud que incluyen centros de salud familiar&#44; consultorios&#44; postas rurales&#44; entre otros&#44; divididos en seis zonas geogr&#225;ficas &#40;norte&#44; centro&#44; sur&#44; sur oriente&#44; oriente y occidente&#41;&#46; Dado que este estudio se enmarca dentro de otro acerca de percepciones de la factibilidad del modelo de ACS&#44; se incluyeron centros de salud con ACS&#44; que a la fecha de realizaci&#243;n del estudio&#44; eran 10 CECOSF&#44; pertenecientes a cinco de las seis zonas citadas&#46; De cada zona se seleccionaron CECOSF&#44; extrayendo la muestra de los centros que tuvieran la implementaci&#243;n del estudio piloto desde diciembre de 2016&#44; los cuales llevaban m&#225;s tiempo trabajando con el modelo&#46; A su vez&#44; considerando la misma zona geogr&#225;fica y la misma comuna del CECOSF participante&#44; se invit&#243; a participar a otro centro de salud &#40;principalmente Centros de Salud Familiar &#91;CESFAM&#93;&#41;&#44; que no tuvieran la implementaci&#243;n del piloto&#46; Se invit&#243; a participar a todos los centros que cumplieran con los criterios mencionados y cuyo comit&#233; de &#233;tica local aprob&#243; el protocolo del estudio en el plazo de realizaci&#243;n del mismo&#44; logr&#225;ndose la participaci&#243;n de cuatro CECOSF con ACS y cuatro centros de salud sin ACS&#46; Con esto se logr&#243; participaci&#243;n de representantes de las zonas norte&#44; sur&#44; oriente y occidente de la regi&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio incluy&#243; tres niveles de informantes&#58; 1&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Grupo 1</span> o nivel de planificaci&#243;n&#58; incluy&#243; directivos de los servicios de salud de las zonas participantes y de las corporaciones municipales de salud&#44; organismos encargados de la gesti&#243;n de la red asistencial&#44; as&#237; como el manejo de los centros de APS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se realizaron ocho entrevistas individuales semiestructuradas en este grupo&#59; 2&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Grupo 2</span> o nivel de ejecuci&#243;n&#58; incluy&#243; directores de los centros de salud de APS participantes y otros profesionales dentro de los centros que tuvieran relaci&#243;n con la PS&#44; como asistentes sociales&#44; psic&#243;logos u otro que tuviera el cargo de administraci&#243;n de PS o que estuviera a cargo de ejecutar las acciones de PS en el centro de salud&#46; Se realizaron 13 entrevistas individuales semiestructuradas en el grupo&#59; y 3&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Grupo 3</span> o nivel comunitario&#58; incluy&#243; miembros de la comunidad inscritos en centros de salud y a los propios ACS &#40;por ser miembros de la misma comunidad a la que sirven&#41;&#46; Se realizaron tres grupos de discusi&#243;n con los miembros de la comunidad &#40;n&#160;&#61;&#160;28&#41; y cuatro entrevistas individuales semiestructuradas a quienes ejerc&#237;an el cargo de ACS&#46; Los centros de salud&#44; contribuyeron a localizar miembros activos de la comunidad bajo su jurisdicci&#243;n&#44; para colaborar en la realizaci&#243;n de los grupos de discusi&#243;n con la comunidad&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gui&#243;n de las entrevistas semiestructuradas y de los grupos de discusi&#243;n fue elaborado a partir de la literatura revisada&#44; y validado con una muestra similar a la de estudio&#46; La gu&#237;a de preguntas inclu&#237;a tres &#225;reas&#58; una relacionada con la PS&#44; otra con el modelo de promotores comunitarios de la salud en general&#44; y con el modelo de ACS propiamente dicho&#46; Las preguntas relacionadas con la PS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; se realizaron con diferentes matices&#44; de acuerdo con el grupo de participantes&#46; Las entrevistas tuvieron una duraci&#243;n promedio de 45 minutos&#44; mientras que los grupos de discusi&#243;n de aproximadamente 1 hora&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">An&#225;lisis</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las entrevistas y los grupos de discusi&#243;n fueron grabados y transcritos&#46; Las narrativas obtenidas fueron sistematizadas utilizando un an&#225;lisis tem&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Para el an&#225;lisis&#44; cuatro investigadores realizaron una codificaci&#243;n inicial con una muestra aleatoria de documentos&#46; Estos c&#243;digos iniciales fueron discutidos por el equipo de investigaci&#243;n&#44; generando un libro final de c&#243;digos&#46; Cinco investigadores codificaron la totalidad de los documentos&#44; utilizando este libro de c&#243;digos y realizando reuniones peri&#243;dicas para revisarlos y discutir la inclusi&#243;n de nuevos c&#243;digos&#46; Una vez finalizado el an&#225;lisis&#44; los c&#243;digos fueron agrupados en categor&#237;as&#44; que posteriormente sirvieron de base para generar seis temas&#44; los cuales respondieron a la pregunta de investigaci&#243;n del estudio mayor&#46; El presente art&#237;culo&#44; es el resultado de un segundo an&#225;lisis de uno de los seis temas identificados&#44; que es la concepci&#243;n de la PS&#46; La organizaci&#243;n de la informaci&#243;n y el an&#225;lisis fueron llevados a cabo con el programa Atlas&#46;ti 8&#46;1&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Rigor y fiabilidad de la informaci&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para lograr mayor rigor y fiabilidad de la informaci&#243;n se utilizaron principalmente dos t&#233;cnicas recomendadas por diversos autores&#58; a&#46; La triangulaci&#243;n por investigadores o analistas&#44; en donde diferentes investigadores recolectan o analizan la misma informaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#44; b&#46; La revisi&#243;n por miembros&#44; en donde parte de los participantes se ven expuestos a la informaci&#243;n del proyecto para su revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20-22</span></a>&#44; para lo cual se llev&#243; a cabo un seminario de discusi&#243;n de los resultados encontrados con participantes del estudio&#44; as&#237; como otros miembros de APS interesados en la tem&#225;tica&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis de las narrativas de las entrevistas y los grupos de discusi&#243;n&#44; se logr&#243; encontrar 3 temas asociados al tema principal de la PS&#44; que muestran c&#243;mo &#233;sta es entendida&#58; <span class="elsevierStyleItalic">como empoderamiento de la comunidad&#44; como dispositivo institucional y como encarnaci&#243;n de la experiencia colectiva&#46;</span> En t&#233;rminos generales&#44; se muestra que mientras el grupo 1 &#40;tomadores de decisiones&#41; remite a concepciones m&#225;s generales y profundas&#44; en el grupo 2 &#40;nivel de ejecuci&#243;n&#41; adquiere dimensiones m&#225;s concretas y operativas&#46; Finalmente&#44; en el grupo 3 &#40;nivel comunitario&#41;&#44; la PS se encarna en experiencias particulares&#44; vividas cercanamente por quienes las relatan&#46; A continuaci&#243;n se detallan cada uno de los temas encontrados&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Participaci&#243;n social en salud como empoderamiento de la comunidad</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los tomadores de decisiones emergen dos ideas sobre lo que podr&#237;a entenderse por PS&#46; En un primer momento&#44; se plantea una concepci&#243;n utilitarista&#44; donde la comunidad mantendr&#237;a una actitud pasiva&#44; en tanto receptora de informaci&#243;n o demandante de atenci&#243;n sanitaria&#46; Entre los entrevistados existe consenso de que esta versi&#243;n es insuficiente y limitada&#44; de manera que la rechazan como una PS legitima&#46; Frente a ello&#44; sus narrativas plantean una segunda noci&#243;n&#44; donde se indica la necesidad de que la comunidad sea parte activa de la toma de decisiones en salud sobre los temas que les afectan&#44; empoder&#225;ndose a fin de identificar y alcanzar determinados resultados en salud&#46; Como plantea un directivo&#44; esta segunda noci&#243;n implica que &#171;algunas personas de la comunidad puedan involucrarse en la toma de decisiones en salud que los involucran a ellos y&#44; que &#91;&#8230;&#93; puedan pedir&#44; puedan proponer&#44; puedan definir o puedan alcanzar ciertos resultados que est&#225;n relacionados con salud&#187;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PS tambi&#233;n se visualiza como un mecanismo que permite incorporar la visi&#243;n de la comunidad en la toma de decisiones sanitarias&#44; ponderando los intereses institucionales con los de la poblaci&#243;n&#46; Como indica una entrevistada de otro servicio de salud&#58; &#171;Antiguamente el trabajo participativo o el trabajo comunitario&#44; era simplemente como de v&#237;nculo&#44; de ayuda con el intersector y de entrega de informaci&#243;n a la comunidad&#46; En cambio&#44; cuando se abren estos espacios y que en alg&#250;n minuto se dice&#58; <span class="elsevierStyleItalic">mire&#44; en estos consejos consultivos debe existir un 70&#37; donde debe participar la comunidad&#44; pero adem&#225;s un 30&#37; de funcionarios</span>&#44; implica que de alguna manera nos dicen&#58; <span class="elsevierStyleItalic">tenemos que realizar un trabajo en conjunto</span>&#187;&#46; Y si bien hay acuerdo en esta perspectiva de lo que se entiende por PS&#44; el discurso de los tomadores de decisiones plantea que esta definici&#243;n responde m&#225;s a un horizonte que a una realidad actualmente presente en la APS&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dicho lo anterior&#44; los entrevistados reconocen un avance en materia de PS&#44; pasando de una concepci&#243;n pasiva a espacios de participaci&#243;n activa por parte de la comunidad&#46; De este modo&#44; se reconoce que&#44; en un primer momento&#44; la PS se remit&#237;a casi exclusivamente a la entrega de informaci&#243;n en salud a la comunidad&#44; lo que se lograba mediante el trabajo intersectorial&#59; y que actualmente existen instancias participativas de trabajo conjunto&#46; En efecto&#44; para algunos de los tomadores de decisiones&#44; ser&#237;an los dispositivos institucionales &#40;CDL por ejemplo&#41; los que aseguran cierto grado de participaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">La participaci&#243;n social en salud como dispositivo institucional</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible afirmar que los discursos del nivel de ejecuci&#243;n presentan continuidades y divergencias con la concepci&#243;n de PS planteada por el grupo de tomadores de decisiones&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Continuidad&#44; en tanto existe una confianza en que ciertos dispositivos &#40;CDL&#44; ferias de salud&#44; mesas territoriales&#41; han permitido incluir mayores niveles de participaci&#243;n de la comunidad&#46; Sobre este aspecto&#44; indican que la relaci&#243;n de los equipos con la comunidad se ha visto obligada a cambiar&#44; saliendo de lo asistencial para establecer relaciones m&#225;s horizontales&#58; &#171;Este a&#241;o se han hecho varias ferias de salud&#44; pero no esa t&#237;pica feria donde van y se hacen el examen&#44; sino que son ferias integradoras y participativas&#44; es decir&#44; ya no est&#225; la enfermera haciendo el examen&#44; sino que ahora la enfermera est&#225; hablando con el vecino&#44; aclarando dudas&#44; desmarcando un poco esta relaci&#243;n no horizontal que hay entre m&#233;dico y usuario&#44; con el fin de hacerlos m&#225;s cercanos al CESFAM&#187;&#44; comenta la encargada de promoci&#243;n de un CESFAM&#46; Sin embargo&#44; es este mismo punto donde se evidencian las divergencias&#46; Mientras en los tomadores de decisiones la PS emerge como un horizonte ideal &#40;en que la participaci&#243;n activa de la comunidad se da de forma vinculante y contribuye a la mejor&#237;a de los resultados en salud&#41; que hist&#243;ricamente se ha traducido en dispositivos espec&#237;ficos&#44; en el nivel de ejecuci&#243;n es el dispositivo el que posibilita cierta concepci&#243;n de PS&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta visi&#243;n de la PS&#44; centrada en los dispositivos&#44; evidencia al menos dos consecuencias&#44; de acuerdo a los participantes&#46; En primer lugar&#44; hay una comprensi&#243;n que la PS es un problema relacional entre los equipos de salud y la poblaci&#243;n a cargo&#44; y no solo un atributo de la comunidad&#46; La subdirectora de un CESFAM plantea&#58; &#171;Para nosotros es fundamental este trabajo dial&#233;ctico con la comunidad&#44; donde tiene que haber un cambio en la mirada existencialista que antes te daba el enfoque biom&#233;dico y no est&#225;bamos trabajando con la comunidad para que haya un empoderamiento de las bases en ser actores de sus propios procesos de salud y enfermedad&#44; con &#233;nfasis en la promoci&#243;n y prevenci&#243;n&#59; por eso se hace mucho trabajo en las mesas territoriales y se promueve&#187;&#46; Esta perspectiva implica asumir la responsabilidad que los propios equipos poseen sobre el desarrollo satisfactorio de una PS&#46; Sin embargo&#44; y como corolario de lo anterior&#44; una segunda consecuencia es que los trabajadores de APS poseen una visi&#243;n un tanto m&#225;s paternalista de lo que es la PS&#44; asoci&#225;ndola a la educaci&#243;n en salud&#46; Como indica la coordinadora de un CECOSF&#58; &#171;La comunidad es s&#250;per importante&#44; trabajar con ellos y educar a la poblaci&#243;n y que nos reconozcan como entes de salud&#44; para nosotros es un beneficio y m&#225;s ahora que se incluye m&#225;s que antes&#44; que participan con nosotros&#44; que nosotros conocemos sus necesidades y de acuerdo a eso&#44; nosotros hacemos educaciones&#44; intervenciones y eso es s&#250;per importante para nosotros y valioso&#44; nos sirve&#44; harto&#187;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos generales&#44; y frente a los tomadores de decisiones&#44; el nivel de ejecuci&#243;n posee una visi&#243;n m&#225;s concreta y operativa de lo que implica una PS&#44; marcada fuertemente por los dispositivos institucionales de participaci&#243;n y el trabajo con la poblaci&#243;n a cargo&#46; La PS adquiere por lo tanto una dimensi&#243;n territorializada&#44; donde la relaci&#243;n del equipo de salud con la comunidad se torna un elemento fundamental&#44; y las necesidades se encarnan en hechos espec&#237;ficos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">La participaci&#243;n social en salud como encarnaci&#243;n de la experiencia colectiva</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es en el tercer nivel&#44; que corresponde a la comunidad&#44; donde esta noci&#243;n de que la PS se encarna en problemas espec&#237;ficos&#44; toma mayor fuerza&#46; Al igual que el nivel de ejecuci&#243;n&#44; los usuarios de la salud identifican cierto tipo de participaci&#243;n como aquella que se produce en el contexto de dispositivos particulares&#44; donde cualquier actividad que se realice adquiere una dimensi&#243;n participativa &#40;grupos de salud mental&#44; talleres de salud&#44; etc&#46;&#41;&#46; Como plantea un usuario de la Zona Occidente de Santiago &#171;bueno&#44; nosotros pertenecemos a salud mental y la psic&#243;loga de aqu&#237; nos reuni&#243; y ah&#237; empezamos a hacer taller porque ella nos trajo una monitora&#44; nos empez&#243; a hacer talleres de origami&#44; despu&#233;s de flores&#44; pintura en g&#233;nero&#44; cojines&#44; bordados&#44; arpillera y ah&#237; nosotros empezamos con eso&#44; pero despu&#233;s sacamos la personalidad jur&#237;dica y nosotros somos independientes de aqu&#237; del CESFAM &#187;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; y a diferencia de los niveles anteriores&#44; los usuarios de APS no entregan una definici&#243;n abstracta o conceptual de lo que entienden por PS&#46; Por el contrario&#44; sus relatos remiten a la memoria colectiva&#44; construida en torno a hechos significativos de la experiencia en el cual la participaci&#243;n social ha sido fundamental para la mejora de sus condiciones de vida y&#44; por consiguiente&#44; de su salud&#46; Un participante de un grupo de discusi&#243;n relata la siguiente situaci&#243;n para hablar de PS&#58; &#171;hab&#237;a una llave aqu&#237; en la salida del pasaje donde aqu&#237; nos ba&#241;&#225;bamos y nos mandaban a sacar agua&#44; no hab&#237;a alcantarillado&#44; no hab&#237;a nada ac&#225;&#44; hab&#237;a carpas&#44; ven&#237;an las m&#225;quinas para arreglar&#44; para hacer las divisiones de las casas&#46; Aqu&#237; las juntas vecinales se unieron para hacer las casas&#44; hay muchos que construyeron solos&#44; mi mam&#225; construyo ella su casa&#44; pero se hicieron para sacar familias de aqu&#237; allegadas para que se fueran para otro lado y conseguirles casa y todo eso&#46; Hac&#237;amos once&#44; vend&#237;amos papas fritas para poder que los chiquillos juntaran la plata para ponerla en la libreta&#187;&#46; Esta historia de trabajo colectivo&#44; participativo&#44; se reconoce como dial&#243;gico con diversos dispositivos institucionales&#59; por lo tanto&#44; no es f&#225;cil marcar una l&#237;nea clara entre la participaci&#243;n social orientada estrictamente a la salud y aquella que la excede a otros &#225;mbitos de lo social&#46; As&#237;&#44; desde el punto de vista de la comunidad&#44; grupos formados al alero de CESFAM pueden autonomizarse del mismo&#46; De forma an&#225;loga&#44; la participaci&#243;n activa con otras instituciones del intersector puede ser conceptualizada como PS en salud&#44; toda vez que contribuyen al mejoramiento de su calidad de vida&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Discusi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PS se expresa en las narrativas de los diversos niveles como un concepto amplio y polivalente&#44; que adquiere matices seg&#250;n el nivel al que los entrevistados pertenecen&#59; esto es similar a lo indicado por un estudio brasile&#241;o&#44; donde los niveles m&#225;s alejados a los usuarios expresan concepciones m&#225;s abstractas y te&#243;ricas&#44; mientras los m&#225;s cercanos a los mismos elaboran concepciones m&#225;s concretas&#44; vinculadas a acciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En el nivel de tomadores de decisiones&#44; la PS es pensada en la tensi&#243;n entre un utilitarismo y una asociatividad real con la comunidad&#44; la cual implica una mayor delegaci&#243;n de poder y responsabilidad&#46; La tensi&#243;n entre empoderamiento y real participaci&#243;n es una discusi&#243;n de larga data<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; y ha sido problematizada por Bandesha y Litva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; quienes describen c&#243;mo el nivel discursivo de los tomadores de decisiones no suele corresponderse con la percepci&#243;n de la comunidad&#46; En el siguiente nivel &#40;ejecuci&#243;n&#41;&#44; la concepci&#243;n de la PS se visualiza en dispositivos particulares que realizan acciones espec&#237;ficas con la comunidad&#46; Esta concreci&#243;n&#44; que entrega a los trabajadores un rol activo en la PS&#44; evidencia una nueva tensi&#243;n&#58; la falta de capacitaci&#243;n en trabajo conjunto con la comunidad&#44; as&#237; como la falta de tiempo para el trabajo comunitario&#44; debido a la alta demanda asistencial&#44; lo que ocasiona que la PS se limite a una entrega de informaci&#243;n&#44; en vez de ser una participaci&#243;n real de la comunidad&#44; similar a como lo han descrito Ruiz-Gim&#233;nez y Dom&#237;nguez para el caso Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Es&#44; finalmente&#44; en el tercer nivel &#40;usuarios&#41; donde la definici&#243;n de la PS se escinde de cualquier abstracci&#243;n para encarnar acciones concretas&#46; Similar a lo que ha planteado V&#225;squez et&#160;al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; en este nivel los relatos remiten a una memoria colectiva&#44; construida en torno a hechos significativos de la experiencia en el cual la PS ha sido fundamental para el mejoramiento de sus condiciones de vida y&#44; por consiguiente&#44; de su salud&#46; En este sentido&#44; se asemeja a lo indicado por Carrillo y L&#243;pez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> quienes concluyen que la comunidad relaciona la PS con la autoorganizaci&#243;n para el cumplimiento de sus necesidades de vida&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde su auge en los a&#241;os setenta&#44; la PS ha mantenido una tensi&#243;n cr&#237;tica entre su conceptualizaci&#243;n como pr&#225;ctica emancipadora del poder social en salud y su institucionalizaci&#243;n&#44; que la limita y transforma de un ejercicio aut&#243;nomo en un agente de reproducci&#243;n del sistema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; Parad&#243;jicamente&#44; autores como Men&#233;ndez plantean que la PS &#171;aparece como uno de los escasos mecanismos que pueden oponerse a lo institucionalizado&#44; pero en la medida que dicha PS sea constante y continua&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien los distintos actores plantean una polifon&#237;a de significados sobre la PS&#44; el eje de la participaci&#243;n institucionalizada &#40;en dispositivos espec&#237;ficos&#41; es&#44; con matices&#44; transversal a los tres niveles&#46; Probablemente&#44; esto se debe a que desde 1990 se busc&#243; reinstalar por parte del Estado de Chile la PS&#44; alcanzando&#44; mediante normativas y leyes&#44; mayores grados de participaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Donoso indica que&#44; con la reforma de 2005&#44; se incorpor&#243; un enfoque de derechos y una mirada garantista&#44; al tiempo que se crearon dispositivos de participaci&#243;n en SEREMI&#44; Servicios de Salud y Hospitales&#46; Esta planificaci&#243;n &#171;desde arriba&#187; habr&#237;a limitado los procesos de descentralizaci&#243;n pol&#237;tica y administrativa&#44; produciendo una tensi&#243;n entre la participaci&#243;n directa y la representativa&#44; &#171;entre relaciones de car&#225;cter m&#225;s democr&#225;tico y relaciones m&#225;s bien clientelares&#44; paternalistas&#44; y populistas&#44; facilitando &#40;desde la l&#243;gica del estado&#41; el acceso a la oferta&#44; m&#225;s que una respuesta a la demanda ciudadana&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras el nivel de ejecuci&#243;n articula exclusivamente su discurso sobre la PS en el eje institucional&#44; los tomadores de decisiones y la comunidad plantean nociones alternativas&#44; menos estructuradas y m&#225;s democr&#225;ticas&#46; Y si para los tomadores de decisiones esta alternativa se expresa como el deseo de lograr los horizontes de Alma Ata y Ottawa&#44; es en la comunidad donde la PS se articula como el recuerdo colectivo de acciones comunitarias orientadas a mejorar las condiciones de vida&#44; haciendo eco de la PS surgida a comienzos de los ochenta en la dictadura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n de este estudio radica que se realiz&#243; solamente en la Regi&#243;n Metropolitana&#44; Santiago&#44; Chile&#46; Adem&#225;s&#44; se realizaron tres grupos focales con usuarios de los centros de salud&#44; con lo cual&#44; dada la diversidad de quienes se atienen en APS&#44; es posible que no se haya logrado la saturaci&#243;n te&#243;rica de la informaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conclusiones&#44; utilidad y limitaciones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indagaci&#243;n de las percepciones de los distintos actores de la APS sobre la PS permite afirmar que&#44; para el caso chileno&#44; domina transversalmente una concepci&#243;n institucional de la participaci&#243;n&#44; arraigada en los dispositivos espec&#237;ficos que desde la d&#233;cada de 1990 ha desplegado el sector salud&#46; Al igual como se ha descrito para otras latitudes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; esta versi&#243;n institucional suele ser m&#225;s pasiva y cortoplacista que las nociones de empoderamiento social consagradas en Alma Ata y Ottawa&#46; Sin embargo&#44; estas &#250;ltimas nociones no son dejadas de lado&#44; y se encuentran tanto en los discursos del nivel de los tomadores de decisiones&#44; que las plantean como un horizonte ut&#243;pico&#44; y en los discursos de la comunidad&#44; donde adquieren la forma de pr&#225;cticas colectivas vividas en torno al mejoramiento de la calidad de vida comunitaria&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien esta investigaci&#243;n viene a confirmar una tensi&#243;n propia de la PS&#44; ya descrita por diversos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;17-19</span></a>&#44; su aporte radica en relevar la importancia que los propios actores les atribuyen a las versiones m&#225;s democr&#225;ticas de la participaci&#243;n&#44; las cuales conviven en sus planteamientos&#46; Aunque el nivel de ejecuci&#243;n&#44; probablemente por la demanda cotidiana del sistema&#44; no reflexiona expl&#237;citamente sobre esta segunda dimensi&#243;n de la participaci&#243;n&#44; encontramos vasos comunicantes entre los discursos de los niveles de tomadores de decisiones y la comunidad&#46; Niveles que no suelen tener una comunicaci&#243;n directa y que se encuentran mediados por el nivel de ejecuci&#243;n&#46; Lo anterior abre la posibilidad a preguntarse por formas en que estas coincidencias conceptuales pueden confluir para hacer de la PS una instancia m&#225;s democr&#225;tica&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta tanto al nivel de trabajadores de la APS como a los de usuario&#44; es posible afirmar que las nociones en torno a la PS no se ven alteradas en los grupos con y sin ACS&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Financiamiento</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo ha sido financiado por el Concurso de proyectos de investigaci&#243;n en salud&#44; convocatoria 2016&#44; de la Facultad de Medicina&#44; Universidad de Chile&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">&#191;De qu&#233; manera se puede lograr la cogesti&#243;n de la salud con la comunidad&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#191;C&#243;mo se puede hacer esta participaci&#243;n sustentable o que dure en el tiempo&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02126567
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.aprim.2020.02.013

Datos actualizados diariamente

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2022 Octubre	82	29	111
2022 Septiembre	64	42	106
2022 Agosto	66	24	90
2022 Julio	38	27	65
2022 Junio	38	10	48
2022 Mayo	35	14	49
2022 Abril	46	23	69
2022 Marzo	41	23	64
2022 Febrero	31	28	59
2022 Enero	64	31	95
2021 Diciembre	46	33	79
2021 Noviembre	53	21	74
2021 Octubre	64	53	117
2021 Septiembre	59	46	105
2021 Agosto	30	27	57
2021 Julio	32	39	71
2021 Junio	35	27	62
2021 Mayo	37	29	66
2021 Abril	93	112	205
2021 Marzo	53	74	127
2021 Febrero	27	38	65
2021 Enero	66	37	103
2020 Diciembre	70	31	101
2020 Noviembre	18	14	32
2020 Octubre	12	12	24
2020 Septiembre	23	20	43
2020 Agosto	25	18	43
2020 Julio	30	21	51
2020 Junio	31	69	100

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