Fragilidad en atención primaria: diagnóstico y manejo multidisciplinar

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Los datos indican que en torno al 20% de la población española actual tiene 65 años o más, y los que superan los ochenta años suponen un 6% del total poblacional. La esperanza de vida al nacer se sitúa en 86 años para mujeres y en 81 para hombres, siendo la calidad de vida algo superior en los hombres. Esta tendencia al envejecimiento se acentuará en las próximas décadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">1</a>. Es por ello que la atención al paciente mayor cobra y cobrará una relevancia cada vez mayor, siendo necesario elaborar estrategias y definir procesos que mejoren la calidad y la eficacia de la atención a los mismos.La valoración geriátrica integral (VGI) ha demostrado superioridad en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes mayores, valorando su estado funcional, cognición, estado emocional, estado nutricional, comorbilidades, polifarmacia y síndromes geriátricos. Este tipo de evaluación permite identificar las interacciones entre las distintas patologías del paciente, empleando un enfoque holístico frente a la clásica compartimentación del paciente en patologías, órganos, aparatos o sistemas. Sin embargo, este tipo de evaluación requiere de la inversión de muchos recursos, sobre todo tiempo. Es por ello que la identificación del paciente frágil permitiría seleccionar pacientes en los primeros estadios de deterioro funcional, a veces no perceptible incluso, o que están en estadios previos a la discapacidad. La VGI está enfocada a la funcionalidad, por eso esta conexión entre ambas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">2</a>.El objetivo de este artículo es proporcionar a los profesionales de Atención Primaria (AP) una definición de fragilidad, su aproximación diagnóstica y terapéutica y las vías de desarrollo de la investigación en esta materia.FragilidadSe define como un estado clínico, asociado a la edad, con una disminución de la reserva fisiológica y de la función en múltiples órganos y sistemas, lo que confiere una disminución en la capacidad para hacer frente a factores estresantes crónicos o agudos, y una mayor vulnerabilidad ante los mismos. Por ello, se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos de salud (caídas, peor recuperación o secuelas tras procesos clínicos coincidentes –infección, cirugía, efectos medicamentos-), hospitalización, institucionalización y/o muerte. Es especialmente relevante la asociación entre fragilidad y progresión a discapacidad o dependencia. Tiene las características de síndrome geriátrico por cuanto tiene múltiples factores etiopatogénicos, se caracteriza y diagnostica por determinadas características clínicas, y comparte una línea general de tratamiento multicomponente. Todo ello conlleva además que sea un importante factor de incremento de gastos sanitarios globales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">3,4</a>. La COVID-19, además de ser una enfermedad fragilizante, que además ha dejado patente la inestabilidad y peor curso adverso ante condiciones estresantes y desestabilizante en los pacientes frágiles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">5,6</a>.La fragilidad y la funcionalidad son dos situaciones íntimamente relacionadas, tanto por ser la alteración de la segunda la principal consecuencia de la primera, como por compartir abordaje e intervenciones con el objetivo global hacia un envejecimiento activo y libre de discapacidad. Conceptualmente la fragilidad es un estado previo a la discapacidad, aunque en la práctica se consideran como frágiles también a aquellos con un menoscabo incipiente en actividades instrumentales o avanzadas de la vida diaria (AIVD y AAVD, respectivamente), muchas veces no evidente si no se hace una evaluación específica y detallada de las mismas. Lo más trascendente es que es una situación prevenible a través de la implantación de actividades de prevención y promoción de un envejecimiento activo, y que detectada precozmente y con intervenciones con adecuada intensidad puede revertirse o evitar este recorrido hacia la discapacidad-dependencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">7</a>.Herramientas para detección de la fragilidadHerramientas diagnósticasCentrándose en las estrategias actuales y en la realidad asistencial de la AP, existen cinco principales maneras y herramientas para detectar para detectar la fragilidad, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">8–13</a>. Conceptualmente, son las dos primeras las que definen los dos modelos de fragilidad (modelo físico o fenotipo y modelo acumulativo o multidimensional).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Modelo físico o fenotipode Fried. Los autores diseñaron la escala para determinar qué pacientes eran frágiles, de forma objetiva en base a sus cinco ítems: pérdida de peso, debilidad muscular, agotamiento, lentitud de la marcha y baja actividad física. Aunque los puntos de corte para la fuerza de prensión en el fenotipo de Fried se basaba en el «Cardiovascular Health Study», se debieran seguir datos normalizados, ajustados por sexo e índice de masa corporal, establecidos para las diferentes comunidades. Se considera, en general, la mejor forma de diagnosticar la fragilidad, por esta conceptualización que conlleva.Modelo acumulativo de déficitso multidimensional, basado en déficits de salud en dominios de la valoración multidimensional. Puede deducirse de una VGI, con sus áreas clínico-física, funcional, mental y sociofamiliar. El índice de fragilidad (FI) se obtiene considerando el número de déficits obtenido respecto de total de considerados. El índice electrónico de fragilidad (eFI) permite calcularlo en base a la información y registros de la historia clínica electrónica, lo que facilita su aplicación y compatibilidad en la clínica.La escala FRAIL (Fatigue, Resistance, Ambulation, Illnesses,Loss of Weight) es un modelo mixto que comparte criiterios del modelo físico y del modelo multidimensional (tener >5 enfermedades).Pruebas de ejecución o desempeño. En ellas se le pide a la persona que ejecute determinadas acciones de marcha, movilidad o equilibrio. Evalúan también, por tanto, el aspecto físico de la fragilidad. Las tres más empeladas son la Prueba Corta de Desempeño Físico (SPPB, Short Physical Performance Battery), la velocidad de la marcha y la prueba de «levántese y ande». Son las recomendadas en AP para la detección inicial-cribado de la fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">10,14</a>.Valoración y monitorización de AIVD, con escalas validadas como VIDA (<a href="https://iakimar.wixsite.com/website">https://iakimar.wixsite.com/website</a>) o el índice de Lawton-Brody. Detecta los primeros estadios en las actividades más avanzadas y, por tanto, de menoscabo funcional. Su empleo rutinario y sistemático en las consultas de AP facilita detectar este declinar funcional de forma reciente, íntimamente relacionado con el diagnóstico de fragilidad.La limitación en general de todas estas pruebas en cuanto a valor diagnóstico es el bajo valor predictivo, que hace que valoremos como frágiles (falsos positivos) a un porcentaje variable (hasta de un 30-40%) de personas que en realidad no lo son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">10</a>.La escala clínica de fragilidad (CFS, Clinical Frailty Scale) explica y describe gráficamente diferentes grados de fragilidad y discapacidad, de acuerdo con su nivel de vulnerabilidad. Varía desde la robustez y plena salud (estadio 1) hasta la situación de terminalmente enfermo (estadio 9), en base al juicio clínico. Los tres primeros ítems consideran la persona no frágil, el cuarto valora la vulnerabilidad, y del quinto al octavo valoran la discapacidad-dependencia. Es de muy rápida aplicación, menos de 30 segundos. Tiene buena correlación con el FI y predice mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">8,9</a>.La escala PRISMA-7 ha sido también ampliamente utilizada en el cribado de fragilidad, aunque no tanto en nuestro Sistema sanitario, para la detección de fragilidad por su elevada factibilidad y aceptabilidad, requerir un mínimo espacio y equipamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">8</a>. El instrumento «Integrated Care for Older People» (ICOPE) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se desarrolló para cribar la pérdida de capacidad intrínseca, definida como la combinación de capacidades física y mental de la persona. Incluye seis áreas: estado cognitivo, movilidad, malnutrición, alteración visual o auditiva, o depresión. Hay una versión electrónica que facilita su aplicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">9</a>.La VGI, como herramienta estructurada de evaluación basada en la funcionalidad y de carácter multidimensional, es probablemente la mejor manera de valorar y corroborar la fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">10,15</a>, y la mejor manera de determinar las intervenciones a realizar. A pesar de ello, existe una clara disociación con su utilización real en la práctica clínica, y específicamente en AP. Varios motivos contribuyen ello: duración (una VGI requiere unos 45 minutos), necesidad de formación y competencia por parte de los profesionales, evidencia de efectividad no consolidada en este medio asistencial debido probablemente al no establecimiento de intervenciones con la suficiente intensidad y seguimiento, o al empleo en subpoblaciones no adecuadas (personas con estado de salud muy bueno o muy deteriorado). Sin embargo, forma parte en la mayoría de las estrategias. Se ha de emplear, una vez diagnosticada la fragilidad, para ampliar la valoración y determinar las intervenciones pertinentes.Las escalas y métodos de detección de fragilidad en AP deben ser sencillos y compatibles con la práctica asistencial, además de validados para ello. Hay que considerar la finalidad por la que las empleamos, según sea para un cribado inicial o más con una finalidad diagnóstica. Y en la interpretación de resultados también la propia capacidad diagnóstica. La concordancia entre los diferentes instrumentos no es muy alta, aproximadamente de un 0,65%, lo que indica una relativa validez de constructo probablemente porque están midiendo diferentes dimensiones o subtipos de fragilidad; aunque una correcta instrucción por parte del profesional puede aumentar estos valores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">8</a>.Estrategias para diagnosticar la fragilidad en la clínicaDebido a que la sensibilidad de los instrumentos y escalas de detección es alta, pero con baja especificidad, el diagnóstico suele hacerse en dos fases. Una primera fase de cribado una posterior de confirmación de la fragilidad. Por la relevancia, se recomienda la detección sistemática de fragilidad, generalmente a partir de los 70 años, en forma de detección de casos, mediante búsqueda activa oportunista, siendo la AP el medio asistencial fundamental para ello<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">10,14,16–21</a>.En el Sistema Nacional de Salud (SNS) inglés, en el contrato de los médicos de familia se lleva a cabo desde 2017 un cribado y manejo de la fragilidad. Se emplea un eFI (36 ítems) basado en la información recogida en las historias clínicas electrónicas, en la primera fase de cribado, en todas las personas ≥65 años. El diagnóstico definitivo se realiza mediante el juicio y criterio clínico del profesional o con una evaluación más exhaustiva que podría apoyarse en instrumentos como el cuestionario PRISMA-7, el test levántate y anda, el de velocidad de la marcha o la escala clínica de fragilidad (CSF)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">19</a>.La guía canadiense basa la detección de casos en la identificación de posibles signos de fragilidad o vulnerabilidad de tipo médico, mental, funcional, medicamentoso o social. Ante la sospecha de fragilidad aconseja una evaluación formal para su confirmación a través de herramientas aplicables en AP (cuestionario PRISMA-7, test de velocidad de la marcha o levántate y anda y tests de valoración cognitiva)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">19</a>.El Consenso del SNS español sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor recomienda la detección oportunista organizada de fragilidad a personas >70 años no dependientes (Barthel ≥90 puntos) en AP. Se recomienda la selección de fragilidad en base a pruebas de ejecución (idealmente a través del SPPB, o la velocidad de la marcha), en base a la alta probabilidad de fragilidad sobre la que ya actuar; se sigue de una valoración multidimensional en forma de VGI y de una intervención centrada en la actividad física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">14</a>. En la reciente revisión se introduce la FRAIL como instrumento a emplear en el medio comunitario y servicios no asistenciales, derivándose a los servicios sanitario a los que la tienen alterada, para confirmación de fragilidad.Manejo de la fragilidad en APLa fragilidad es una identidad poliédrica, que afecta a todas las esferas funcionales del individuo (física, psicológica, conductual, cognitiva, social). Las intervenciones aisladas o puntuales en cada una de esas esferas no serán capaces de dar una respuesta a las necesidades originadas por el síndrome, puesto que las diferentes alteraciones se relacionan entre sí. El enfoque holístico y multidimensional es la respuesta a esta situación, a través de la intervención coordinada de diferentes profesionales sanitarios y no sanitarios, a lo largo de todo el proceso de atención al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">7</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen las principales acciones a realizar de cada uno de los profesionales.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>El proceso de atención al paciente con síndrome de fragilidad ha de ser coordinado por personal médico o de enfermería. La coordinación del proceso implica la cooperación activa entre el paciente y el profesional sanitario, co-participando en la toma de decisiones conjuntas enfocadas a las preferencias y necesidades del paciente. El coordinador se encargará del seguimiento del caso, el establecimiento de objetivos (para lo que contará con la ayuda de otros profesionales) y el seguimiento del paciente, valorando proactivamente no solo la evolución sino también si se han alcanzado esos objetivos, así como posibles causas de desviación en los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">22</a>.El control de las patologías crónicas del paciente frágil es esencial. Podemos establecer diferentes etapas. En primer lugar, un buen control de la comorbilidad y la prevención de la misma (destacando la prevención y manejo de los factores de riesgo cardiovascular) son clave en la prevención primaria. Algunos tratamientos farmacológicos pueden influir en la aparición de fragilidad. En un segundo momento, una vez detectada la condición de pre-fragilidad (estadio previo a la fragilidad, con una mayor reversibilidad potencial), el control de la comorbilidad puede influir en la prevención de la aparición del síndrome. Finalmente, los pacientes que ya presentan la condición de fragilidad no deben ser descuidados en el seguimiento de sus patologías, si bien en algunos casos los objetivos terapéuticos pueden variar. La fragilidad aparece como un modificador de estos objetivos, así como de las terapias que han de emplearse en el tratamiento de las patologías crónicas. En todo caso, la capacidad funcional del paciente debe basar la individualización de los objetivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">23</a>.En cuanto a la presentación de las enfermedades crónicas, la presencia de síntomas como dolor, disnea o mareo es más frecuente en patologías como la hipertensión o la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">24</a>. Se ha objetivado en el estudio PARTAGE un incremento de mortalidad en pacientes con hipertensión arterial en tratamiento con dos o más fármacos, que se mantenían con una TAS inferior a 130 mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">25</a>. En el caso de la diabetes, el ejercicio y las intervenciones nutricionales tienen mejores resultados en la prevención de discapacidad y mortalidad que el control estricto de la glicemia en los pacientes frágiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">26</a>. Los pacientes frágiles son más susceptibles de presentar eventos secundarios ante la toma de medicamentos, sobretodo en el caso de tratamientos intensivos. Además, la propia condición de fragilidad es un factor predisponente para la polifarmacia, y despierta en los prescriptores la tendencia a usar más medicamentos que en pacientes con características similares que no tienen fragilidad. La adherencia terapéutica es menor en lo pacientes con fragilidad, por lo que las pautas de tratamiento deben de estar simplificadas, y se debe valorar el uso de dispositivos de ayuda a la adherencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">24</a>.Sin embargo, la intervención con mejor perfil de coste-efectividad en la prevención de la fragilidad y su reversibilidad es la realización de ejercicio físico. Es recomendable la realización de ejercicio de resistencia, por encima del ejercicio aeróbico, aunque sin descartar este. El ejercicio practicado en grupo ha obtenido mejores resultados que el individual, lo que contempla la dimensión comunitaria del trabajo en AP. La literatura científica no aporta un único método, por lo que se debe apostar por un ejercicio multicomponente que incluya entrenamiento de fuerza y resistencia. Algunas herramientas a emplear en la consulta con consejos prácticos y que incluyen la prescripción concreta de ejercicios son VIVIFRAIL o WHO-ICOPE, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">7</a>.En cuanto a la valoración nutricional, los pacientes con fragilidad pueden presentar dos fenotipos: tendencia al adelgazamiento y la caquexia por una dieta insuficiente y/o por la mala absorción de los nutrientes, o un fenotipo tendente a la obesidad sarcopénica. El perímetro abdominal puede estar incrementado, favorecido por una dieta inadecuada y el sedentarismo, así como por otras enfermedades crónicas o tratamientos. Sin embargo, la cantidad relativa de músculo presente en el individuo está disminuida. La relación sarcopenia-fragilidad está claramente establecida. En cuanto a la ingesta de macronutrientes, solo la ingesta baja en proteínas se ha relacionado con el síndrome de fragilidad. Además, estos pacientes modifican sus hábitos dietéticos, de modo que los niveles de vitaminas A, C, D y E aparecen más bajos. Sin embargo, estas deficiencias no son funcionales sino carenciales nutricionalmente, y solo algunos estudios relacionados con la deficiencia de vitamina D han demostrado relación con la aparición del síndrome de fragilidad. Aunque la evidencia científica es débil por la dificultad en el diseño de las investigaciones, la adquisición de una dieta típicamente mediterránea, rica en frutas y verduras, asegurando el consumo de 1 g/kg/día de proteínas, puede disminuir la aparición de fragilidad y mejorar su pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">27</a>.Existen otros profesionales que pueden y deben participar en el manejo de la fragilidad, y que ya están incorporados a los equipos de AP. Sin embargo, no se han encontrado referencias a programas específicos en que estos profesionales participen en cuanto al manejo del paciente frágil de forma específica. El papel de fisioterapia es fundamental en el control del dolor de patologías musculoesqueléticas crónicas y agudas, así como en el mantenimiento de la capacidad intrínseca del paciente. Esto repercute en una disminución de las tasas de dependencia, sobre todo si se interviene antes de la aparición de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">28</a>.No se han encontrado estudios sobre las intervenciones bucodentales en el manejo de la fragilidad, si bien la presencia de fragilidad es un factor que predice la tolerancia a la colocación de implantes dentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">29</a>. Es lógico pensar que el mantenimiento de un adecuado estado dental permitirá una mejor alimentación, aunque esta hipótesis ha de ser desarrollada.La creación de entornos de salud «amigables» con las personas mayores puede producir beneficios en la salud de los mismos. Esto incluye no solamente entornos físicos adaptados (ausencia de escaleras, apoyos visuales, señales auditivas), sino también la implicación de todo el personal de los centros de salud en los procesos relacionados con la persona mayor, específicamente con la fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">30,31</a>.Las intervenciones de otras disciplinas como la terapia ocupacional pueden ser valoradas, si bien se necesitan estudios para confirmar su papel y la eficacia de sus intervenciones en el manejo de la fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">7</a>.Handicaps de la fragilidad: lo que todavía no ha demostrado, propuestas para que la AP trabaje sobre elloEl síndrome de fragilidad se ha asociado con un cociente de riesgo de mortalidad de hasta 1.706<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">32</a>. En el seguimiento a un año, los pacientes con fragilidad o prefragilidad (estado intermedio entre la robustez y la fragilidad) que presentan una peor puntuación al final del periodo con respecto al inicio, tienen un cociente de riesgo de mortalidad de 2.35 con respecto a los que no han empeorado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">33</a>. Por lo tanto, la detección del síndrome de fragilidad, si va acompañada de medidas concretas que eviten la progresión del mismo o incluso la reviertan, puede disminuir la mortalidad. Sin embargo, es muy difícil elaborar programas de manejo de la fragilidad, debido a la escasa evidencia disponible sobre la efectividad de intervenciones individuales o comunitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">34</a>. Siendo la AP el punto ideal de detección y manejo de la fragilidad, se debe potenciar la investigación a este nivel para generar evidencias.En la teoría, la mayoría de los profesionales sanitarios coinciden en la importancia de la detección de fragilidad. Es importante que el cribado de esta entidad no consista en preguntas aisladas ni dependa de la visión subjetiva del profesional, sino que esté apoyado en el uso de escalas fiables y validadas. Sin embargo, la primera barrera con la que nos encontramos es la escasa comprensión del síndrome de fragilidad y sus implicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">35</a>. Por lo tanto, el uso de la fragilidad como marcador pronóstico requiere en primer lugar de una mejor formación de los profesionales sanitarios en torno a este síndrome, sus implicaciones y su utilidad.La segunda barrera a superar es la variabilidad de las escalas empleadas. Existen diversas escalas que se emplean a nivel hospitalario, en AP o válidas en ambos ámbitos. La gran variedad de instrumentos, sus diferentes condiciones de sensibilidad y especificidad y la ausencia de criterios comunes hacen difícil la aplicación de protocolos de cribado de fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">34,36</a>. Como se ha explicado previamente, se recomienda el cribado de fragilidad en una primera fase, seguido de una segunda etapa en la que se confirma la presencia del síndrome y se continúa con la VGI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">7</a>.Por el momento, el síndrome de fragilidad no se detecta de forma frecuente. La detección del síndrome de fragilidad por sí misma no aporta ninguna utilidad, si no va continuada de una VGI que permita elaborar un plan de actuación personalizado en cada paciente. La obtención de una puntuación determinada en una escala debe ir acompañada de la experiencia acumulada del profesional que identifica el síndrome, y que es clave en la elaboración de planes de cuidado y actuación. Sin embargo, el uso de las escalas de fragilidad incrementa la percepción de riesgo en cada paciente por parte de los profesionales sanitarios, que incrementan su concienciación sobre las capacidades del paciente y su pronóstico. En muchas ocasiones, la detección del síndrome de fragilidad no es empleada en la toma de decisiones, pues no existe un episodio de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) ni un lugar visible para que el diagnóstico sea tenido en cuenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">37</a>. Por lo tanto, la identificación del síndrome de fragilidad debe ser registrada en la historia clínica del paciente en lugar visible, por ejemplo, creando un episodio en la historia clínica electrónica o a través de los antecedentes del paciente. El diagnóstico debe ir acompañado de la elaboración de un plan de acción y cuidados personalizado.A nivel comunitario, se han desarrollado varios estudios que han permitido reconocer un descenso en los niveles de fragilidad de los individuos y poblaciones. Sin embargo, todavía no existe una evidencia fuerte que muestre datos sobre mortalidad y morbilidad en esas poblaciones. Las intervenciones empleadas se centran sobre todo en el ejercicio multicomponente, el entrenamiento cognitivo y el consejo nutricional a través de intervenciones comunitarias como clases colectivas, educación para la salud e incluso visitas programadas a domicilio. Los beneficios en la reducción de fragilidad se mantienen al menos hasta 12 meses después de la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">38</a>.Los estudios disponibles no incluyen aleatorización en las intervenciones, y no se centran en la prevención primaria del síndrome, sino en paciente pre-frágiles o frágiles. Se deben desarrollar ensayos clínicos mejor diseñados para analizar la eficacia de las intervenciones. Se deben incluir pacientes con deterioro cognitivo u otras condiciones, desarrollando protocolos de investigación que permitan controlar los sesgos derivados de estas patologías sobre el síndrome de fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">38</a>.ConclusionesLa fragilidad es un síndrome geriátrico que predice discapacidad, morbilidad y mortalidad. Se recomienda su cribado a través de escalas de aplicación rápida, seguida de una VGI que incluya pruebas de ejecución. La fragilidad y la discapacidad asociada son al menos parcialmente reversibles, por lo que la intervención a través de la actividad física y el control de la comorbilidad puede ser una estrategia útil en su manejo. En todo caso, la intervención multidisciplinar y coordinada de los diferentes profesionales de la AP y los recursos comunitarios es necesaria. Se precisan estudios en el ámbito de la AP que permitan generar una mejor evidencia científica para determinar las intervenciones más eficaces y cuantificar su impacto. Es necesario incrementar los conocimientos de los profesionales sobre el síndrome y fomentar su detección en AP.Consideraciones éticasEl trabajo no implica el uso de sujetos humanos. No se emplea ninguna información personal de pacientes.FinanciaciónNo se ha recibido ninguna financiación para la elaboración del artículo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses en relación a la publicación." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1768426" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1554577" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1768427" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1554576" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Fragilidad" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Herramientas para detección de la fragilidad" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Herramientas diagnósticas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Estrategias para diagnosticar la fragilidad en la clínica" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Manejo de la fragilidad en AP" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Handicaps de la fragilidad: lo que todavía no ha demostrado, propuestas para que la AP trabaje sobre ello" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Financiación" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-05-18" "fechaAceptado" => "2022-05-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1554577" "palabras" => array:3 [ 0 => "Fragilidad" 1 => "Atención primaria" 2 => "Mayor" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1554576" "palabras" => array:3 [ 0 => "Frailty" 1 => "Primary care" 2 => "Elderly" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El envejecimiento poblacional se asocia a un mayor uso de recursos sociales sanitarios, asociados a la mayor morbimortalidad y discapacidad de este grupo etario. La fragilidad es un síndrome geriátrico previo a la aparición de la dependencia funcional, que permite la identificación de individuos de mayor riesgo de dependencia, institucionalización, efectos adversos de fármacos, mortalidad y otros eventos negativos de salud. Este síndrome es potencialmente reversible con una intervención multicomponente. La atención primaria de salud es el lugar preferente para el diagnóstico y seguimiento de la fragilidad, a través de escalas como la FRAIL scale, el fenotipo de Fried o modelos de acumulación de déficits. Para el seguimiento se precisa la intervención multidimensional y coordinada de diferentes profesionales sanitarios y sociales, con la implicación del paciente y su familia. Se debe fomentar la investigación para determinar las intervenciones más eficaces y los cursos clínicos más frecuentes." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Population aging is associated with a greater use of social and health resources, associated with greater morbidity, mortality and disability in the elderly. Frailty is a geriatric syndrome prior to the onset of functional decline, which allows the identification of individuals at higher risk of dependency, institutionalization, adverse effects of drugs, mortality and other negative health events. This syndrome is potentially reversible with a multicomponent intervention. Primary health care is the preferred place for the diagnosis and follow-up of frailty, through scales such as the FRAIL scale, the Fried phenotype or deficit accumulation models. Follow-up requires the multidimensional and coordinated intervention of different health and social professionals, with the involvement of the patient and their family. Research should be encouraged to determine the most effective interventions and the most common clinical courses." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Herramienta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fundamento y composición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Modelo físico de fragilidad</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fenotipo de Fried \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Define el modelo físico de fragilidad y su conceptualización inicial. Por ello, algunos lo consideran «patrón oro».Cinco criterios: pérdida de peso no intencionada, debilidad muscular (disminución fuerza de prensión con dinamómetro), baja energía o agotamiento, baja velocidad de la marcha, y nivel de actividad físico reducido. Robusto 0 criterios, pre-frágil 1-2, frágil ≥ 3. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso en diagnóstico de fragilidad.Requiere dinamómetro para valorar la fuerza de prensión, lo que limita su uso en AP.Breve, < 10 minutos en cumplimentarse. Buena fiabilidad y validez pronóstica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Modelo multidimensional</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Índice de Fragilidad (FI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Define la fragilidad en el modelo multidimensional o acumulativo de déficits. Se basa en déficits de salud en diferentes dominios (físico, enfermedades, signos o síntomas, hallazgos de laboratorio, funcional, mental y social). Puntuación acumulativa, de 0 (ningún déficit) a uno (todos los déficits posibles); n déficits / total de déficits posibles (generalmente se consideran ≥ 30). Corte de fragilidad generalmente en 0,25. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso en diagnóstico de fragilidad. Permite graduar el riego y hacer su seguimiento en el tiempo.Aunque no requiere equipamiento (dinamómetro), es más complejo de deducir que el fenotipo. Se tarda unos 20-30 minutos en cumplimentar si se recaba la información de forma directa a través de una valoración multidimensional; unos 3 minutos si se recaba la información previa existente en la historia clínica.Factibilidad de aplicación. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">índice electrónico de fragilidad (eFI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Versión electrónica del FI, basado en registros de la historia clínica electrónica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso en cribado de fragilidad. Apenas requiere tiempo (< 1 min.).Muy condicionado por la calidad de información contenida en la historia clínica electrónica. Ha demostrado buena validez predictiva para la hospitalización, institucionalización, e incremento de costes del cuidado. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mixtas (modelo físico y multidimensional) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escala FRAIL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cinco criterios, cuatro contenidos en el modelo físico de Fried (debilidad-cansancio, deambulación-marcha-incapaz de subir un piso de escaleras, o de caminar una manzana-, y pérdida de peso) y uno del multidimensional (>5 enfermedades) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso habitual en cribado de fragilidad. No requiere material complementario. No requiere entrenamiento de los profesionales, ni espacio para realizarlo ni material complementario; por ello es factible utilizarla en el medio comunitario no asistencial. Se cumplimenta en unos 30-90 s.Predice mortalidad y discapacidad. Es probablemente la escala con mayor factibilidad de aplicación. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pruebas de ejecución</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prueba Corta de Desempeño Físico (SPPB, Short Physical Performance Battery) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tres dimensiones: equilibrio (posición de pies juntos, semitándem y tándem), marcha a 4 m, y levantarse y sentarse de una silla. Puntuación de 0 a 12 puntos. Corte fragilidad más establecido en < 10 puntos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso en cribado (recomendada en la estrategia del SNS español). No requiere equipamiento. < 10 minutos. Validada en España, con buena fiabilidad y validez predictiva y convergente con otras medidas físicas y de funcionalidad, y con los criterios de Fried. Con corte en < 6 puntos sensibilidad (S) 88% (76-95) y especificidad (E) 88% (83-91). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Velocidad de la marcha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caminar 3, 4 o 6 metros a su ritmo de marcha habitual. Corte de fragilidad habitual en 1m/seg o 0.8 m/seg. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso en cribado. Rápida realización y factible en la mayoría de las consultas. Buena fiabilidad y correlación con los criterios de Fried. Con punto de corte en < 0,8 m/s S 99% (92-100) y E 64% (58-70). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Levántese y ande \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo en levantarse de silla, caminar 3 metros, y sentarse de nuevo. Corte para fragilidad generalmente en >20 o 18 s. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Empleo en cribado. Ampliamente recomendada también en AP, por su factibilidad y rapidez de realización en las consultas. Con punto de corte en ≥18 s S 93% (82-98) y E 98% (95-99). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escalas de actividades instrumentales de la vida diaria, AIVD</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuestionario VIDA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valora 10 ítems-actividades: tomar medicación, usar teléfono, tareas domésticas, asuntos económicos, desplazamiento, control de riesgos, compras, abrir puertas, usar transportes, relación social. Puntuación sumativa de 10 a 38 puntos. Corte de fragilidad habitual en < 31 puntos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cribado de fragilidad en base a la monitorización y seguimiento de AIVD-funcionalidad. Sencilla de aplicación, unos 3-4 minutos. Válida y fiable, con amplio rango y discriminación, originado en nuestro medio y sin sesgo de género. Con punto de corte en < 35 puntos, empleada en población > 65 años sin alteración funcional inicial, S 78% (64-87) y E 73,1% (67-78). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Índice Lawton-Brody \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valora ocho ítems de AIVD: uso del teléfono, hacer compras, usar medios de transporte, responsabilizarse de medicación, llevar asuntos económicos, preparar comida, tareas domésticas, lavar ropa. En varones algunas versiones solo evalúan los cuatro primeros ítems. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apenas validada a pesar de amplio uso y poco discriminante. Sesgo de género. Con punto de corte en ≤ 3 puntos S 86% (74-94) y E 93% (89-95). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de las principales herramientas empleadas en la detección de fragilidad en nuestro medio" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Profesional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Funciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Coordinación del caso- Diagnóstico médico de fragilidad y seguimiento del paciente.- Manejo de fármacos y otros tratamientos. Vigilancia de efectos secundarios.- Establecimiento de objetivos terapéuticos en las patologías crónicas- Prevención primaria, secundaria y terciaria de comorbilidades.- Tratamiento de patologías agudas.- Identificación y manejo de posibles causas de empeoramiento en cualquiera de las esferas. Pruebas complementarias.- Información a pacientes y familiares.- Documentación clínica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermería \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Coordinación del caso- Identificación y seguimiento de pacientes frágiles.- Valoración multifuncional, administración de escalas de seguimiento y detección de empeoramiento en cualquiera de las esferas.- Seguimiento y control de las patologías crónicas.- Identificación de complicaciones de diversas patologías como la diabetes o la hipertensión, entre otras.- Información a pacientes y familiares.- Documentación clínica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fisioterapia / preparación física \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Control del dolor e incremento de movilidad en patologías musculoesqueléticas.- Planes de ejercicio multicomponente. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nutrición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Recomendaciones dietéticas adaptadas a cada caso. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trabajo social \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Manejo de los recursos sociales para paliar deficiencias detectadas en la valoración multicomponente.- Colaborar en la asignación de recursos de forma planificada ante futuras necesidades. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Personal de administración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Manejo de la documentación clínica.- Organización y gestión de citas.- Recepción del paciente y orientación del mismo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Odontología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Asegurar un correcto estado de la dentición para mantener una adecuada nutrición. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Acciones a realizar por cada uno de los profesionales que pueden intervenir en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente con sospecha o confirmación de fragilidad" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:38 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0195" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Un perfil de las personas mayores en España, 2020 indicadores estadísticos básicos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J. 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ARTÍCULO ESPECIAL

Fragilidad en atención primaria: diagnóstico y manejo multidisciplinar

Frailty in primary care: Diagnosis and multidisciplinary management

Miguel Ángel Acosta-Benitoa,c,

Autor para correspondencia

maacostabenito@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Iñaki Martín-Lesendeb,d

a Medicina Familiar y Comunitaria. CS Joaquín Rodrigo, Madrid. Servicio Madrileño de Salud, Madrid, España

b Médico de familia, Centro de Salud Indautxu, Bilbao, País Vasco, España

c Miembro del Grupo de Trabajo de Atención al Mayor de semFYC y Coordinador del grupo PAPPS-semFYC del Mayor

d Miembro del Grupo de Trabajo de Atención al Mayor de semFYC y del grupo PAPPS-semFYC del Mayor

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ha demostrado superioridad en el diagn&#243;stico y tratamiento de los pacientes mayores&#44; valorando su estado funcional&#44; cognici&#243;n&#44; estado emocional&#44; estado nutricional&#44; comorbilidades&#44; polifarmacia y s&#237;ndromes geri&#225;tricos&#46; Este tipo de evaluaci&#243;n permite identificar las interacciones entre las distintas patolog&#237;as del paciente&#44; empleando un enfoque hol&#237;stico frente a la cl&#225;sica compartimentaci&#243;n del paciente en patolog&#237;as&#44; &#243;rganos&#44; aparatos o sistemas&#46; Sin embargo&#44; este tipo de evaluaci&#243;n requiere de la inversi&#243;n de muchos recursos&#44; sobre todo tiempo&#46; Es por ello que la identificaci&#243;n del paciente fr&#225;gil permitir&#237;a seleccionar pacientes en los primeros estadios de deterioro funcional&#44; a veces no perceptible incluso&#44; o que est&#225;n en estadios previos a la discapacidad&#46; La VGI est&#225; enfocada a la funcionalidad&#44; por eso esta conexi&#243;n entre ambas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este art&#237;culo es proporcionar a los profesionales de Atenci&#243;n Primaria &#40;AP&#41; una definici&#243;n de fragilidad&#44; su aproximaci&#243;n diagn&#243;stica y terap&#233;utica y las v&#237;as de desarrollo de la investigaci&#243;n en esta materia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Fragilidad</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como un estado cl&#237;nico&#44; asociado a la edad&#44; con una disminuci&#243;n de la reserva fisiol&#243;gica y de la funci&#243;n en m&#250;ltiples &#243;rganos y sistemas&#44; lo que confiere una disminuci&#243;n en la capacidad para hacer frente a factores estresantes cr&#243;nicos o agudos&#44; y una mayor vulnerabilidad ante los mismos&#46; Por ello&#44; se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos de salud &#40;ca&#237;das&#44; peor recuperaci&#243;n o secuelas tras procesos cl&#237;nicos coincidentes &#8211;infecci&#243;n&#44; cirug&#237;a&#44; efectos medicamentos-&#41;&#44; hospitalizaci&#243;n&#44; institucionalizaci&#243;n y&#47;o muerte&#46; Es especialmente relevante la asociaci&#243;n entre fragilidad y progresi&#243;n a discapacidad o dependencia&#46; Tiene las caracter&#237;sticas de s&#237;ndrome geri&#225;trico por cuanto tiene m&#250;ltiples factores etiopatog&#233;nicos&#44; se caracteriza y diagnostica por determinadas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; y comparte una l&#237;nea general de tratamiento multicomponente&#46; Todo ello conlleva adem&#225;s que sea un importante factor de incremento de gastos sanitarios globales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; La COVID-19&#44; adem&#225;s de ser una enfermedad fragilizante&#44; que adem&#225;s ha dejado patente la inestabilidad y peor curso adverso ante condiciones estresantes y desestabilizante en los pacientes fr&#225;giles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fragilidad y la funcionalidad son dos situaciones &#237;ntimamente relacionadas&#44; tanto por ser la alteraci&#243;n de la segunda la principal consecuencia de la primera&#44; como por compartir abordaje e intervenciones con el objetivo global hacia un envejecimiento activo y libre de discapacidad&#46; Conceptualmente la fragilidad es un estado previo a la discapacidad&#44; aunque en la pr&#225;ctica se consideran como fr&#225;giles tambi&#233;n a aquellos con un menoscabo incipiente en actividades instrumentales o avanzadas de la vida diaria &#40;AIVD y AAVD&#44; respectivamente&#41;&#44; muchas veces no evidente si no se hace una evaluaci&#243;n espec&#237;fica y detallada de las mismas&#46; Lo m&#225;s trascendente es que es una situaci&#243;n prevenible a trav&#233;s de la implantaci&#243;n de actividades de prevenci&#243;n y promoci&#243;n de un envejecimiento activo&#44; y que detectada precozmente y con intervenciones con adecuada intensidad puede revertirse o evitar este recorrido hacia la discapacidad-dependencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Herramientas para detecci&#243;n de la fragilidad</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Herramientas diagn&#243;sticas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Centr&#225;ndose en las estrategias actuales y en la realidad asistencial de la AP&#44; existen cinco principales maneras y herramientas para detectar para detectar la fragilidad&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;13</span></a>&#46; Conceptualmente&#44; son las dos primeras las que definen los dos modelos de fragilidad &#40;modelo f&#237;sico o fenotipo y modelo acumulativo o multidimensional&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Modelo f&#237;sico o fenotipo</span><span class="elsevierStyleBold">de Fried</span>&#46; Los autores dise&#241;aron la escala para determinar qu&#233; pacientes eran fr&#225;giles&#44; de forma objetiva en base a sus cinco &#237;tems&#58; p&#233;rdida de peso&#44; debilidad muscular&#44; agotamiento&#44; lentitud de la marcha y baja actividad f&#237;sica&#46; Aunque los puntos de corte para la fuerza de prensi&#243;n en el fenotipo de Fried se basaba en el &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Cardiovascular Health Study</span>&#187;&#44; se debieran seguir datos normalizados&#44; ajustados por sexo e &#237;ndice de masa corporal&#44; establecidos para las diferentes comunidades&#46; Se considera&#44; en general&#44; la mejor forma de diagnosticar la fragilidad&#44; por esta conceptualizaci&#243;n que conlleva&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Modelo acumulativo de d&#233;ficits</span><span class="elsevierStyleBold">o multidimensional</span>&#44; basado en d&#233;ficits de salud en dominios de la valoraci&#243;n multidimensional&#46; Puede deducirse de una VGI&#44; con sus &#225;reas cl&#237;nico-f&#237;sica&#44; funcional&#44; mental y sociofamiliar&#46; El &#237;ndice de fragilidad &#40;FI&#41; se obtiene considerando el n&#250;mero de d&#233;ficits obtenido respecto de total de considerados&#46; El &#237;ndice electr&#243;nico de fragilidad &#40;eFI&#41; permite calcularlo en base a la informaci&#243;n y registros de la historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#44; lo que facilita su aplicaci&#243;n y compatibilidad en la cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleBold">escala FRAIL</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Fatigue&#44; Resistance&#44; Ambulation&#44; Illnesses&#44;Loss of Weight</span>&#41; es un modelo mixto que comparte criiterios del modelo f&#237;sico y del modelo multidimensional &#40;tener &#62;5 enfermedades&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Pruebas de ejecuci&#243;n o desempe&#241;o</span>&#46; En ellas se le pide a la persona que ejecute determinadas acciones de marcha&#44; movilidad o equilibrio&#46; Eval&#250;an tambi&#233;n&#44; por tanto&#44; el aspecto f&#237;sico de la fragilidad&#46; Las tres m&#225;s empeladas son la Prueba Corta de Desempe&#241;o F&#237;sico &#40;SPPB&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Short Physical Performance Battery</span>&#41;&#44; la velocidad de la marcha y la prueba de &#171;lev&#225;ntese y ande&#187;&#46; Son las recomendadas en AP para la detecci&#243;n inicial-cribado de la fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Valoraci&#243;n y monitorizaci&#243;n de AIVD</span>&#44; con escalas validadas como VIDA &#40;<a href="https://iakimar.wixsite.com/website"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">https&#58;&#47;&#47;iakimar&#46;wixsite&#46;com&#47;website</span></span></a>&#41; o el &#237;ndice de Lawton-Brody&#46; Detecta los primeros estadios en las actividades m&#225;s avanzadas y&#44; por tanto&#44; de menoscabo funcional&#46; Su empleo rutinario y sistem&#225;tico en las consultas de AP facilita detectar este declinar funcional de forma reciente&#44; &#237;ntimamente relacionado con el diagn&#243;stico de fragilidad&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitaci&#243;n en general de todas estas pruebas en cuanto a valor diagn&#243;stico es el bajo valor predictivo&#44; que hace que valoremos como fr&#225;giles &#40;falsos positivos&#41; a un porcentaje variable &#40;hasta de un 30-40&#37;&#41; de personas que en realidad no lo son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleBold">escala cl&#237;nica de fragilidad</span> &#40;<span class="elsevierStyleBold">CFS</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Frailty Scale</span>&#41; explica y describe gr&#225;ficamente diferentes grados de fragilidad y discapacidad&#44; de acuerdo con su nivel de vulnerabilidad&#46; Var&#237;a desde la robustez y plena salud &#40;estadio 1&#41; hasta la situaci&#243;n de terminalmente enfermo &#40;estadio 9&#41;&#44; en base al juicio cl&#237;nico&#46; Los tres primeros &#237;tems consideran la persona no fr&#225;gil&#44; el cuarto valora la vulnerabilidad&#44; y del quinto al octavo valoran la discapacidad-dependencia&#46; Es de muy r&#225;pida aplicaci&#243;n&#44; menos de 30 segundos&#46; Tiene buena correlaci&#243;n con el FI y predice mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala <span class="elsevierStyleBold">PRISMA-7</span> ha sido tambi&#233;n ampliamente utilizada en el cribado de fragilidad&#44; aunque no tanto en nuestro Sistema sanitario&#44; para la detecci&#243;n de fragilidad por su elevada factibilidad y aceptabilidad&#44; requerir un m&#237;nimo espacio y equipamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El instrumento &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Integrated Care for Older People</span>&#187; &#40;<span class="elsevierStyleBold">ICOPE</span>&#41; de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; se desarroll&#243; para cribar la p&#233;rdida de capacidad intr&#237;nseca&#44; definida como la combinaci&#243;n de capacidades f&#237;sica y mental de la persona&#46; Incluye seis &#225;reas&#58; estado cognitivo&#44; movilidad&#44; malnutrici&#243;n&#44; alteraci&#243;n visual o auditiva&#44; o depresi&#243;n&#46; Hay una versi&#243;n electr&#243;nica que facilita su aplicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VGI&#44; como herramienta estructurada de evaluaci&#243;n basada en la funcionalidad y de car&#225;cter multidimensional&#44; es probablemente la mejor manera de valorar y corroborar la fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;15</span></a>&#44; y la mejor manera de determinar las intervenciones a realizar&#46; A pesar de ello&#44; existe una clara disociaci&#243;n con su utilizaci&#243;n real en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; y espec&#237;ficamente en AP&#46; Varios motivos contribuyen ello&#58; duraci&#243;n &#40;una VGI requiere unos 45 minutos&#41;&#44; necesidad de formaci&#243;n y competencia por parte de los profesionales&#44; evidencia de efectividad no consolidada en este medio asistencial debido probablemente al no establecimiento de intervenciones con la suficiente intensidad y seguimiento&#44; o al empleo en subpoblaciones no adecuadas &#40;personas con estado de salud muy bueno o muy deteriorado&#41;&#46; Sin embargo&#44; forma parte en la mayor&#237;a de las estrategias&#46; Se ha de emplear&#44; una vez diagnosticada la fragilidad&#44; para ampliar la valoraci&#243;n y determinar las intervenciones pertinentes&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las escalas y m&#233;todos de detecci&#243;n de fragilidad en AP deben ser sencillos y compatibles con la pr&#225;ctica asistencial&#44; adem&#225;s de validados para ello&#46; Hay que considerar la finalidad por la que las empleamos&#44; seg&#250;n sea para un cribado inicial o m&#225;s con una finalidad diagn&#243;stica&#46; Y en la interpretaci&#243;n de resultados tambi&#233;n la propia capacidad diagn&#243;stica&#46; La concordancia entre los diferentes instrumentos no es muy alta&#44; aproximadamente de un 0&#44;65&#37;&#44; lo que indica una relativa validez de constructo probablemente porque est&#225;n midiendo diferentes dimensiones o subtipos de fragilidad&#59; aunque una correcta instrucci&#243;n por parte del profesional puede aumentar estos valores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Estrategias para diagnosticar la fragilidad en la cl&#237;nica</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que la sensibilidad de los instrumentos y escalas de detecci&#243;n es alta&#44; pero con baja especificidad&#44; el diagn&#243;stico suele hacerse en dos fases&#46; Una primera fase de cribado una posterior de confirmaci&#243;n de la fragilidad&#46; Por la relevancia&#44; se recomienda la detecci&#243;n sistem&#225;tica de fragilidad&#44; generalmente a partir de los 70 a&#241;os&#44; en forma de detecci&#243;n de casos&#44; mediante b&#250;squeda activa oportunista&#44; siendo la AP el medio asistencial fundamental para ello<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;14&#44;16&#8211;21</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41; ingl&#233;s&#44; en el contrato de los m&#233;dicos de familia se lleva a cabo desde 2017 un cribado y manejo de la fragilidad&#46; Se emplea un eFI &#40;36 &#237;tems&#41; basado en la informaci&#243;n recogida en las historias cl&#237;nicas electr&#243;nicas&#44; en la primera fase de cribado&#44; en todas las personas &#8805;65 a&#241;os&#46; El diagn&#243;stico definitivo se realiza mediante el juicio y criterio cl&#237;nico del profesional o con una evaluaci&#243;n m&#225;s exhaustiva que podr&#237;a apoyarse en instrumentos como el cuestionario PRISMA-7&#44; el test lev&#225;ntate y anda&#44; el de velocidad de la marcha o la escala cl&#237;nica de fragilidad &#40;CSF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a canadiense basa la detecci&#243;n de casos en la identificaci&#243;n de posibles signos de fragilidad o vulnerabilidad de tipo m&#233;dico&#44; mental&#44; funcional&#44; medicamentoso o social&#46; Ante la sospecha de fragilidad aconseja una evaluaci&#243;n formal para su confirmaci&#243;n a trav&#233;s de herramientas aplicables en AP &#40;cuestionario PRISMA-7&#44; test de velocidad de la marcha o lev&#225;ntate y anda y tests de valoraci&#243;n cognitiva&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El Consenso del SNS espa&#241;ol sobre prevenci&#243;n de fragilidad</span> y ca&#237;das en la persona mayor recomienda la detecci&#243;n oportunista organizada de fragilidad a personas &#62;70 a&#241;os no dependientes &#40;Barthel &#8805;90 puntos&#41; en AP&#46; Se recomienda la selecci&#243;n de fragilidad en base a pruebas de ejecuci&#243;n &#40;idealmente a trav&#233;s del SPPB&#44; o la velocidad de la marcha&#41;&#44; en base a la alta probabilidad de fragilidad sobre la que ya actuar&#59; se sigue de una valoraci&#243;n multidimensional en forma de VGI y de una intervenci&#243;n centrada en la actividad f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En la reciente revisi&#243;n se introduce la FRAIL como instrumento a emplear en el medio comunitario y servicios no asistenciales&#44; deriv&#225;ndose a los servicios sanitario a los que la tienen alterada&#44; para confirmaci&#243;n de fragilidad&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Manejo de la fragilidad en AP</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fragilidad es una identidad poli&#233;drica&#44; que afecta a todas las esferas funcionales del individuo &#40;f&#237;sica&#44; psicol&#243;gica&#44; conductual&#44; cognitiva&#44; social&#41;&#46; Las intervenciones aisladas o puntuales en cada una de esas esferas no ser&#225;n capaces de dar una respuesta a las necesidades originadas por el s&#237;ndrome&#44; puesto que las diferentes alteraciones se relacionan entre s&#237;&#46; El enfoque hol&#237;stico y multidimensional es la respuesta a esta situaci&#243;n&#44; a trav&#233;s de la intervenci&#243;n coordinada de diferentes profesionales sanitarios y no sanitarios&#44; a lo largo de todo el proceso de atenci&#243;n al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen las principales acciones a realizar de cada uno de los profesionales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de atenci&#243;n al paciente con s&#237;ndrome de fragilidad ha de ser coordinado por personal m&#233;dico o de enfermer&#237;a&#46; La coordinaci&#243;n del proceso implica la cooperaci&#243;n activa entre el paciente y el profesional sanitario&#44; co-participando en la toma de decisiones conjuntas enfocadas a las preferencias y necesidades del paciente&#46; El coordinador se encargar&#225; del seguimiento del caso&#44; el establecimiento de objetivos &#40;para lo que contar&#225; con la ayuda de otros profesionales&#41; y el seguimiento del paciente&#44; valorando proactivamente no solo la evoluci&#243;n sino tambi&#233;n si se han alcanzado esos objetivos&#44; as&#237; como posibles causas de desviaci&#243;n en los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control de las patolog&#237;as cr&#243;nicas del paciente fr&#225;gil es esencial&#46; Podemos establecer diferentes etapas&#46; En primer lugar&#44; un buen control de la comorbilidad y la prevenci&#243;n de la misma &#40;destacando la prevenci&#243;n y manejo de los factores de riesgo cardiovascular&#41; son clave en la prevenci&#243;n primaria&#46; Algunos tratamientos farmacol&#243;gicos pueden influir en la aparici&#243;n de fragilidad&#46; En un segundo momento&#44; una vez detectada la condici&#243;n de pre-fragilidad &#40;estadio previo a la fragilidad&#44; con una mayor reversibilidad potencial&#41;&#44; el control de la comorbilidad puede influir en la prevenci&#243;n de la aparici&#243;n del s&#237;ndrome&#46; Finalmente&#44; los pacientes que ya presentan la condici&#243;n de fragilidad no deben ser descuidados en el seguimiento de sus patolog&#237;as&#44; si bien en algunos casos los objetivos terap&#233;uticos pueden variar&#46; La fragilidad aparece como un modificador de estos objetivos&#44; as&#237; como de las terapias que han de emplearse en el tratamiento de las patolog&#237;as cr&#243;nicas&#46; En todo caso&#44; la capacidad funcional del paciente debe basar la individualizaci&#243;n de los objetivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la presentaci&#243;n de las enfermedades cr&#243;nicas&#44; la presencia de s&#237;ntomas como dolor&#44; disnea o mareo es m&#225;s frecuente en patolog&#237;as como la hipertensi&#243;n o la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Se ha objetivado en el estudio PARTAGE un incremento de mortalidad en pacientes con hipertensi&#243;n arterial en tratamiento con dos o m&#225;s f&#225;rmacos&#44; que se manten&#237;an con una TAS inferior a 130 mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En el caso de la diabetes&#44; el ejercicio y las intervenciones nutricionales tienen mejores resultados en la prevenci&#243;n de discapacidad y mortalidad que el control estricto de la glicemia en los pacientes fr&#225;giles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Los pacientes fr&#225;giles son m&#225;s susceptibles de presentar eventos secundarios ante la toma de medicamentos&#44; sobretodo en el caso de tratamientos intensivos&#46; Adem&#225;s&#44; la propia condici&#243;n de fragilidad es un factor predisponente para la polifarmacia&#44; y despierta en los prescriptores la tendencia a usar m&#225;s medicamentos que en pacientes con caracter&#237;sticas similares que no tienen fragilidad&#46; La adherencia terap&#233;utica es menor en lo pacientes con fragilidad&#44; por lo que las pautas de tratamiento deben de estar simplificadas&#44; y se debe valorar el uso de dispositivos de ayuda a la adherencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la intervenci&#243;n con mejor perfil de coste-efectividad en la prevenci&#243;n de la fragilidad y su reversibilidad es la realizaci&#243;n de ejercicio f&#237;sico&#46; Es recomendable la realizaci&#243;n de ejercicio de resistencia&#44; por encima del ejercicio aer&#243;bico&#44; aunque sin descartar este&#46; El ejercicio practicado en grupo ha obtenido mejores resultados que el individual&#44; lo que contempla la dimensi&#243;n comunitaria del trabajo en AP&#46; La literatura cient&#237;fica no aporta un &#250;nico m&#233;todo&#44; por lo que se debe apostar por un ejercicio multicomponente que incluya entrenamiento de fuerza y resistencia&#46; Algunas herramientas a emplear en la consulta con consejos pr&#225;cticos y que incluyen la prescripci&#243;n concreta de ejercicios son VIVIFRAIL o WHO-ICOPE&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la valoraci&#243;n nutricional&#44; los pacientes con fragilidad pueden presentar dos fenotipos&#58; tendencia al adelgazamiento y la caquexia por una dieta insuficiente y&#47;o por la mala absorci&#243;n de los nutrientes&#44; o un fenotipo tendente a la obesidad sarcop&#233;nica&#46; El per&#237;metro abdominal puede estar incrementado&#44; favorecido por una dieta inadecuada y el sedentarismo&#44; as&#237; como por otras enfermedades cr&#243;nicas o tratamientos&#46; Sin embargo&#44; la cantidad relativa de m&#250;sculo presente en el individuo est&#225; disminuida&#46; La relaci&#243;n sarcopenia-fragilidad est&#225; claramente establecida&#46; En cuanto a la ingesta de macronutrientes&#44; solo la ingesta baja en prote&#237;nas se ha relacionado con el s&#237;ndrome de fragilidad&#46; Adem&#225;s&#44; estos pacientes modifican sus h&#225;bitos diet&#233;ticos&#44; de modo que los niveles de vitaminas A&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#44; D y E aparecen m&#225;s bajos&#46; Sin embargo&#44; estas deficiencias no son funcionales sino carenciales nutricionalmente&#44; y solo algunos estudios relacionados con la deficiencia de vitamina D han demostrado relaci&#243;n con la aparici&#243;n del s&#237;ndrome de fragilidad&#46; Aunque la evidencia cient&#237;fica es d&#233;bil por la dificultad en el dise&#241;o de las investigaciones&#44; la adquisici&#243;n de una dieta t&#237;picamente mediterr&#225;nea&#44; rica en frutas y verduras&#44; asegurando el consumo de 1 g&#47;kg&#47;d&#237;a de prote&#237;nas&#44; puede disminuir la aparici&#243;n de fragilidad y mejorar su pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otros profesionales que pueden y deben participar en el manejo de la fragilidad&#44; y que ya est&#225;n incorporados a los equipos de AP&#46; Sin embargo&#44; no se han encontrado referencias a programas espec&#237;ficos en que estos profesionales participen en cuanto al manejo del paciente fr&#225;gil de forma espec&#237;fica&#46; El papel de fisioterapia es fundamental en el control del dolor de patolog&#237;as musculoesquel&#233;ticas cr&#243;nicas y agudas&#44; as&#237; como en el mantenimiento de la capacidad intr&#237;nseca del paciente&#46; Esto repercute en una disminuci&#243;n de las tasas de dependencia&#44; sobre todo si se interviene antes de la aparici&#243;n de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han encontrado estudios sobre las intervenciones bucodentales en el manejo de la fragilidad&#44; si bien la presencia de fragilidad es un factor que predice la tolerancia a la colocaci&#243;n de implantes dentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Es l&#243;gico pensar que el mantenimiento de un adecuado estado dental permitir&#225; una mejor alimentaci&#243;n&#44; aunque esta hip&#243;tesis ha de ser desarrollada&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creaci&#243;n de entornos de salud &#171;amigables&#187; con las personas mayores puede producir beneficios en la salud de los mismos&#46; Esto incluye no solamente entornos f&#237;sicos adaptados &#40;ausencia de escaleras&#44; apoyos visuales&#44; se&#241;ales auditivas&#41;&#44; sino tambi&#233;n la implicaci&#243;n de todo el personal de los centros de salud en los procesos relacionados con la persona mayor&#44; espec&#237;ficamente con la fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones de otras disciplinas como la terapia ocupacional pueden ser valoradas&#44; si bien se necesitan estudios para confirmar su papel y la eficacia de sus intervenciones en el manejo de la fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055"><span class="elsevierStyleItalic">Handicaps</span> de la fragilidad&#58; lo que todav&#237;a no ha demostrado&#44; propuestas para que la AP trabaje sobre ello</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de fragilidad se ha asociado con un cociente de riesgo de mortalidad de hasta 1&#46;706<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En el seguimiento a un a&#241;o&#44; los pacientes con fragilidad o prefragilidad &#40;estado intermedio entre la robustez y la fragilidad&#41; que presentan una peor puntuaci&#243;n al final del periodo con respecto al inicio&#44; tienen un cociente de riesgo de mortalidad de 2&#46;35 con respecto a los que no han empeorado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; la detecci&#243;n del s&#237;ndrome de fragilidad&#44; si va acompa&#241;ada de medidas concretas que eviten la progresi&#243;n del mismo o incluso la reviertan&#44; puede disminuir la mortalidad&#46; Sin embargo&#44; es muy dif&#237;cil elaborar programas de manejo de la fragilidad&#44; debido a la escasa evidencia disponible sobre la efectividad de intervenciones individuales o comunitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Siendo la AP el punto ideal de detecci&#243;n y manejo de la fragilidad&#44; se debe potenciar la investigaci&#243;n a este nivel para generar evidencias&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la teor&#237;a&#44; la mayor&#237;a de los profesionales sanitarios coinciden en la importancia de la detecci&#243;n de fragilidad&#46; Es importante que el cribado de esta entidad no consista en preguntas aisladas ni dependa de la visi&#243;n subjetiva del profesional&#44; sino que est&#233; apoyado en el uso de escalas fiables y validadas&#46; Sin embargo&#44; la primera barrera con la que nos encontramos es la escasa comprensi&#243;n del s&#237;ndrome de fragilidad y sus implicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; el uso de la fragilidad como marcador pron&#243;stico requiere en primer lugar de una mejor formaci&#243;n de los profesionales sanitarios en torno a este s&#237;ndrome&#44; sus implicaciones y su utilidad&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda barrera a superar es la variabilidad de las escalas empleadas&#46; Existen diversas escalas que se emplean a nivel hospitalario&#44; en AP o v&#225;lidas en ambos &#225;mbitos&#46; La gran variedad de instrumentos&#44; sus diferentes condiciones de sensibilidad y especificidad y la ausencia de criterios comunes hacen dif&#237;cil la aplicaci&#243;n de protocolos de cribado de fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;36</span></a>&#46; Como se ha explicado previamente&#44; se recomienda el cribado de fragilidad en una primera fase&#44; seguido de una segunda etapa en la que se confirma la presencia del s&#237;ndrome y se contin&#250;a con la VGI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el momento&#44; el s&#237;ndrome de fragilidad no se detecta de forma frecuente&#46; La detecci&#243;n del s&#237;ndrome de fragilidad por s&#237; misma no aporta ninguna utilidad&#44; si no va continuada de una VGI que permita elaborar un plan de actuaci&#243;n personalizado en cada paciente&#46; La obtenci&#243;n de una puntuaci&#243;n determinada en una escala debe ir acompa&#241;ada de la experiencia acumulada del profesional que identifica el s&#237;ndrome&#44; y que es clave en la elaboraci&#243;n de planes de cuidado y actuaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; el uso de las escalas de fragilidad incrementa la percepci&#243;n de riesgo en cada paciente por parte de los profesionales sanitarios&#44; que incrementan su concienciaci&#243;n sobre las capacidades del paciente y su pron&#243;stico&#46; En muchas ocasiones&#44; la detecci&#243;n del s&#237;ndrome de fragilidad no es empleada en la toma de decisiones&#44; pues no existe un episodio de Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades &#40;CIE&#41; ni un lugar visible para que el diagn&#243;stico sea tenido en cuenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; la identificaci&#243;n del s&#237;ndrome de fragilidad debe ser registrada en la historia cl&#237;nica del paciente en lugar visible&#44; por ejemplo&#44; creando un episodio en la historia cl&#237;nica electr&#243;nica o a trav&#233;s de los antecedentes del paciente&#46; El diagn&#243;stico debe ir acompa&#241;ado de la elaboraci&#243;n de un plan de acci&#243;n y cuidados personalizado&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel comunitario&#44; se han desarrollado varios estudios que han permitido reconocer un descenso en los niveles de fragilidad de los individuos y poblaciones&#46; Sin embargo&#44; todav&#237;a no existe una evidencia fuerte que muestre datos sobre mortalidad y morbilidad en esas poblaciones&#46; Las intervenciones empleadas se centran sobre todo en el ejercicio multicomponente&#44; el entrenamiento cognitivo y el consejo nutricional a trav&#233;s de intervenciones comunitarias como clases colectivas&#44; educaci&#243;n para la salud e incluso visitas programadas a domicilio&#46; Los beneficios en la reducci&#243;n de fragilidad se mantienen al menos hasta 12 meses despu&#233;s de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios disponibles no incluyen aleatorizaci&#243;n en las intervenciones&#44; y no se centran en la prevenci&#243;n primaria del s&#237;ndrome&#44; sino en paciente pre-fr&#225;giles o fr&#225;giles&#46; Se deben desarrollar ensayos cl&#237;nicos mejor dise&#241;ados para analizar la eficacia de las intervenciones&#46; Se deben incluir pacientes con deterioro cognitivo u otras condiciones&#44; desarrollando protocolos de investigaci&#243;n que permitan controlar los sesgos derivados de estas patolog&#237;as sobre el s&#237;ndrome de fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusiones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fragilidad es un s&#237;ndrome geri&#225;trico que predice discapacidad&#44; morbilidad y mortalidad&#46; Se recomienda su cribado a trav&#233;s de escalas de aplicaci&#243;n r&#225;pida&#44; seguida de una VGI que incluya pruebas de ejecuci&#243;n&#46; La fragilidad y la discapacidad asociada son al menos parcialmente reversibles&#44; por lo que la intervenci&#243;n a trav&#233;s de la actividad f&#237;sica y el control de la comorbilidad puede ser una estrategia &#250;til en su manejo&#46; En todo caso&#44; la intervenci&#243;n multidisciplinar y coordinada de los diferentes profesionales de la AP y los recursos comunitarios es necesaria&#46; Se precisan estudios en el &#225;mbito de la AP que permitan generar una mejor evidencia cient&#237;fica para determinar las intervenciones m&#225;s eficaces y cuantificar su impacto&#46; Es necesario incrementar los conocimientos de los profesionales sobre el s&#237;ndrome y fomentar su detecci&#243;n en AP&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo no implica el uso de sujetos humanos&#46; No se emplea ninguna informaci&#243;n personal de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiaci&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha recibido ninguna financiaci&#243;n para la elaboraci&#243;n del art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses en relaci&#243;n a la publicaci&#243;n&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Herramienta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fundamento y composici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Modelo f&#237;sico de fragilidad</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fenotipo de Fried&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Define el modelo f&#237;sico de fragilidad y su conceptualizaci&#243;n inicial&#46; Por ello&#44; algunos lo consideran &#171;patr&#243;n oro&#187;&#46;Cinco criterios&#58; p&#233;rdida de peso no intencionada&#44; debilidad muscular &#40;disminuci&#243;n fuerza de prensi&#243;n con dinam&#243;metro&#41;&#44; baja energ&#237;a o agotamiento&#44; baja velocidad de la marcha&#44; y nivel de actividad f&#237;sico reducido&#46; Robusto 0 criterios&#44; pre-fr&#225;gil 1-2&#44; fr&#225;gil &#8805; 3&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Uso en diagn&#243;stico de fragilidad&#46;Requiere dinam&#243;metro para valorar la fuerza de prensi&#243;n&#44; lo que limita su uso en AP&#46;Breve&#44; &#60; 10 minutos en cumplimentarse&#46;&#160;Buena fiabilidad y validez pron&#243;stica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Modelo multidimensional</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#205;ndice de Fragilidad &#40;FI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Define la fragilidad en el modelo multidimensional o acumulativo de d&#233;ficits&#46;&#160;Se basa en d&#233;ficits de salud en diferentes dominios &#40;f&#237;sico&#44; enfermedades&#44; signos o s&#237;ntomas&#44; hallazgos de laboratorio&#44; funcional&#44; mental y social&#41;&#46; Puntuaci&#243;n acumulativa&#44; de 0 &#40;ning&#250;n d&#233;ficit&#41; a uno &#40;todos los d&#233;ficits posibles&#41;&#59; n d&#233;ficits &#47; total de d&#233;ficits posibles &#40;generalmente se consideran &#8805; 30&#41;&#46; Corte de fragilidad generalmente en 0&#44;25&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso en diagn&#243;stico de fragilidad&#46; Permite graduar el riego y hacer su seguimiento en el tiempo&#46;Aunque no requiere equipamiento &#40;dinam&#243;metro&#41;&#44; es m&#225;s complejo de deducir que el fenotipo&#46; Se tarda unos 20-30 minutos en cumplimentar si se recaba la informaci&#243;n de forma directa a trav&#233;s de una valoraci&#243;n multidimensional&#59; unos 3 minutos si se recaba la informaci&#243;n previa existente en la historia cl&#237;nica&#46;Factibilidad de aplicaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#237;ndice electr&#243;nico de fragilidad &#40;eFI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Versi&#243;n electr&#243;nica del FI&#44; basado en registros de la historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso en cribado de fragilidad&#46; Apenas requiere tiempo &#40;&#60; 1 min&#46;&#41;&#46;Muy condicionado por la calidad de informaci&#243;n contenida en la historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#46;&#160;Ha demostrado buena validez predictiva para la hospitalizaci&#243;n&#44; institucionalizaci&#243;n&#44; e incremento de costes del cuidado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Mixtas</span> &#40;modelo f&#237;sico y multidimensional&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Escala FRAIL</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cinco criterios&#44; cuatro contenidos en el modelo f&#237;sico de Fried &#40;debilidad-cansancio&#44; deambulaci&#243;n-marcha-incapaz de subir un piso de escaleras&#44; o de caminar una manzana-&#44; y p&#233;rdida de peso&#41; y uno del multidimensional &#40;&#62;5 enfermedades&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso habitual en cribado de fragilidad&#46; No requiere material complementario&#46;&#160;No requiere entrenamiento de los profesionales&#44; ni espacio para realizarlo ni material complementario&#59; por ello es factible utilizarla en el medio comunitario no asistencial&#46; Se cumplimenta en unos 30-90 s&#46;Predice mortalidad y discapacidad&#46; Es probablemente la escala con mayor factibilidad de aplicaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pruebas de ejecuci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prueba Corta de Desempe&#241;o F&#237;sico &#40;SPPB&#44; Short Physical Performance Battery&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tres dimensiones&#58; equilibrio &#40;posici&#243;n de pies juntos&#44; semit&#225;ndem y t&#225;ndem&#41;&#44; marcha a 4 m&#44; y levantarse y sentarse de una silla&#46; Puntuaci&#243;n de 0 a 12 puntos&#46; Corte fragilidad m&#225;s establecido en &#60; 10 puntos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso en cribado &#40;recomendada en la estrategia del SNS espa&#241;ol&#41;&#46; No requiere equipamiento&#46; &#60; 10 minutos&#46; Validada en Espa&#241;a&#44; con buena fiabilidad y validez predictiva y convergente con otras medidas f&#237;sicas y de funcionalidad&#44; y con los criterios de Fried&#46; Con corte en &#60; 6 puntos sensibilidad &#40;S&#41; 88&#37; &#40;76-95&#41; y especificidad &#40;E&#41; 88&#37; &#40;83-91&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Velocidad de la marcha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caminar 3&#44; 4 o 6 metros a su ritmo de marcha habitual&#46; Corte de fragilidad habitual en 1m&#47;seg o 0&#46;8 m&#47;seg&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso en cribado&#46; R&#225;pida realizaci&#243;n y factible en la mayor&#237;a de las consultas&#46; Buena fiabilidad y correlaci&#243;n con los criterios de Fried&#46; Con punto de corte en &#60; 0&#44;8 m&#47;s S 99&#37; &#40;92-100&#41; y E 64&#37; &#40;58-70&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lev&#225;ntese y ande&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo en levantarse de silla&#44; caminar 3 metros&#44; y sentarse de nuevo&#46; Corte para fragilidad generalmente en &#62;20 o 18 s&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Empleo en cribado&#46; Ampliamente recomendada tambi&#233;n en AP&#44; por su factibilidad y rapidez de realizaci&#243;n en las consultas&#46; Con punto de corte en &#8805;18 s S 93&#37; &#40;82-98&#41; y E 98&#37; &#40;95-99&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escalas de actividades instrumentales de la vida diaria&#44; AIVD</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cuestionario VIDA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valora 10 &#237;tems-actividades&#58; tomar medicaci&#243;n&#44; usar tel&#233;fono&#44; tareas dom&#233;sticas&#44; asuntos econ&#243;micos&#44; desplazamiento&#44; control de riesgos&#44; compras&#44; abrir puertas&#44; usar transportes&#44; relaci&#243;n social&#46; Puntuaci&#243;n sumativa de 10 a 38 puntos&#46; Corte de fragilidad habitual en &#60; 31 puntos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cribado de fragilidad en base a la monitorizaci&#243;n y seguimiento de AIVD-funcionalidad&#46; Sencilla de aplicaci&#243;n&#44; unos 3-4 minutos&#46; V&#225;lida y fiable&#44; con amplio rango y discriminaci&#243;n&#44; originado en nuestro medio y sin sesgo de g&#233;nero&#46; Con punto de corte en &#60; 35 puntos&#44; empleada en poblaci&#243;n &#62; 65 a&#241;os sin alteraci&#243;n funcional inicial&#44; S 78&#37; &#40;64-87&#41; y E 73&#44;1&#37; &#40;67-78&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#205;ndice Lawton-Brody&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valora ocho &#237;tems de AIVD&#58; uso del tel&#233;fono&#44; hacer compras&#44; usar medios de transporte&#44; responsabilizarse de medicaci&#243;n&#44; llevar asuntos econ&#243;micos&#44; preparar comida&#44; tareas dom&#233;sticas&#44; lavar ropa&#46; En varones algunas versiones solo eval&#250;an los cuatro primeros &#237;tems&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apenas validada a pesar de amplio uso y poco discriminante&#46; Sesgo de g&#233;nero&#46;&#160;Con punto de corte en &#8804; 3 puntos S 86&#37; &#40;74-94&#41; y E 93&#37; &#40;89-95&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Profesional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Funciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Medicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Coordinaci&#243;n del caso- Diagn&#243;stico m&#233;dico de fragilidad y seguimiento del paciente&#46;- Manejo de f&#225;rmacos y otros tratamientos&#46; Vigilancia de efectos secundarios&#46;- Establecimiento de objetivos terap&#233;uticos en las patolog&#237;as cr&#243;nicas- Prevenci&#243;n primaria&#44; secundaria y terciaria de comorbilidades&#46;- Tratamiento de patolog&#237;as agudas&#46;- Identificaci&#243;n y manejo de posibles causas de empeoramiento en cualquiera de las esferas&#46; Pruebas complementarias&#46;- Informaci&#243;n a pacientes y familiares&#46;- Documentaci&#243;n cl&#237;nica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Enfermer&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Coordinaci&#243;n del caso- Identificaci&#243;n y seguimiento de pacientes fr&#225;giles&#46;- Valoraci&#243;n multifuncional&#44; administraci&#243;n de escalas de seguimiento y detecci&#243;n de empeoramiento en cualquiera de las esferas&#46;- Seguimiento y control de las patolog&#237;as cr&#243;nicas&#46;- Identificaci&#243;n de complicaciones de diversas patolog&#237;as como la diabetes o la hipertensi&#243;n&#44; entre otras&#46;- Informaci&#243;n a pacientes y familiares&#46;- Documentaci&#243;n cl&#237;nica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fisioterapia &#47; preparaci&#243;n f&#237;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Control del dolor e incremento de movilidad en patolog&#237;as musculoesquel&#233;ticas&#46;- Planes de ejercicio multicomponente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Nutrici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Recomendaciones diet&#233;ticas adaptadas a cada caso&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trabajo social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Manejo de los recursos sociales para paliar deficiencias detectadas en la valoraci&#243;n multicomponente&#46;- Colaborar en la asignaci&#243;n de recursos de forma planificada ante futuras necesidades&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Personal de administraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Manejo de la documentaci&#243;n cl&#237;nica&#46;- Organizaci&#243;n y gesti&#243;n de citas&#46;- Recepci&#243;n del paciente y orientaci&#243;n del mismo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Odontolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Asegurar un correcto estado de la dentici&#243;n para mantener una adecuada nutrici&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 02126567
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.aprim.2022.102395

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2024 Marzo	1873	251	2124
2024 Febrero	2015	217	2232
2024 Enero	1998	145	2143
2023 Diciembre	1175	136	1311
2023 Noviembre	2024	261	2285
2023 Octubre	1925	252	2177
2023 Septiembre	1241	191	1432
2023 Agosto	1026	121	1147
2023 Julio	907	123	1030
2023 Junio	1137	154	1291
2023 Mayo	1425	251	1676
2023 Abril	1046	192	1238
2023 Marzo	778	213	991
2023 Febrero	461	113	574
2023 Enero	283	88	371
2022 Diciembre	280	90	370
2022 Noviembre	315	422	737
2022 Octubre	247	196	443
2022 Septiembre	246	177	423
2022 Agosto	34	0	34
2022 Julio	34	0	34
2022 Junio	51	0	51

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