Prevención de los trastornos de la salud mental. Embarazo en la adolescencia

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Es una variación que se halla sujeta, además, a diferencias en función del sexo: casi en ninguna cultura las edades consideradas para la adolescencia masculina y femenina son las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">1</a>.Sin embargo, tiende a admitirse que la adolescencia comienza antes en las mujeres que en los varones. La edad, dependiendo de las diversas estimaciones, puede abarcar desde los 11-12 años hasta los 22-23. Por eso los organismos internacionales tienden a dar una definición de adolescencia psicosocial y operativa: el periodo de la vida en el cual la persona no ha llegado todavía a ser considerada adulta pero ya no se le considera un niño<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">2,3</a>. Una definición que, a pesar de todo, hace hincapié en la adolescencia como moratoria. Para la cultura europea mediterránea habría que considerar los límites de los 11-12 años por debajo y los 18-20 por arriba. Gran parte de los estudios demográficos se realizan teniendo como punto de referencia los 15-19 años.Aunque la delimitación etaria se establece convencionalmente, es importante conocer las directrices internacionales. De hecho, la OMS define entre los 10 y 19 años la edad de la adolescencia, hablando de juventud para los 15 - 24 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">4</a>. Esa ampliación de las edades para la adolescencia y los adultos jóvenes (10-24 años) intenta también que tengamos en cuenta a las niñas de menor edad que, en algunas culturas, llegan a la maternidad con cierta frecuencia. Este es el grupo de edad y el término que se utiliza en el informe de la Comisión para la salud y el bienestar en la adolescencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">5</a>, aunque en otros documentos se hace la distinción de la adolescencia temprana o pubertad, o se delimitan más tramos etarios.Según datos recogidos del «Informe de la juventud en España 2019», la edad media de la primera relación sexual con penetración era los 16,2 años, sin diferencias significativas entre sexos. En el «Informe de la juventud en España 2020»,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">6</a> el 57% de jóvenes entre 15 y 19 años declaran haber tenido una relación sexual a la edad de 16 años (también sin diferencias significativas entre sexos). Si se comparan estos datos con los del «Informe de la juventud de 2016», se constata que en cuatro años la edad media en la cual se tiene la primera relación sexual con penetración se ha reducido en un año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">6</a>. Según esta misma publicación, en el grupo de edad de 15 a 19 años, el 78% utilizaba algún método anticonceptivo, lo que quiere decir que aproximadamente una de cada cuatro relaciones se produce sin protección. El preservativo es el método más utilizado (85%) y el anticonceptivo oral el segundo (12%). Otros métodos juegan un papel marginal.Algunos datos básicos sobre la adolescencia y los embarazos en la adolescenciaDesde el punto de vista biopsicosocial, la adolescencia se considera una importante transición psicosocial: los y las adolescentes han de renunciar, a menudo en medio de grandes tormentas afectivas, a un cuerpo, una forma de relacionarse consigo mismos y con los demás y a una forma de estar en la sociedad como niño/a para pasar a adoptar un rol psicosocial de persona adulta. Como hemos recordado en otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">7,8</a> ello implica numerosos duelos para los adolescentes: por los padres idealizados perdidos, por un tipo de relación con el padre y con la madre que se pierden, por el cuerpo infantil y su representación mental, por el colegio, amigos, vida de la infancia, etc. Además, el adolescente debe encarar importantes tareas psicológicas y sociales para devenir adulto, tareas dominadas por un conflicto que ya Erikson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">9</a>, y después otros muchos autores han denominado como el logro de la identidad vs. la confusión del rol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">7,8,10–13</a>. La identidad debe ser entendida aquí como ese sentimiento, cognición y representación mental inconsciente básica de unidad de uno mismo, de continuidad interior y en el exterior, tanto a lo largo del tiempo como de las situaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">7,9</a>. El sentimiento de identidad y, por lo tanto, el logro de un «self» (o representación del sí mismo) estructurado es el resultado de una elaboración suficiente de los conflictos biopsicosociales de la adolescencia.En medio de toda esa serie de cambios, duelos y conflictos es natural que otro cambio de la magnitud de un embarazo pueda suponer importantes sobrecargas biológicas, psicológicas y sociales. Y hemos de recordar que no se trata de una situación excepcional. Según datos del Instituto Nacional de Estadística<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">14</a>, en 2020, los nacidos en España de mujeres menores de 20 años de edad fueron 8.305, lo que corresponde al 1,97% del total de nacimientos. Estos porcentajes variaban según las Comunidades Autónomas, siendo las cifras más elevadas las de Ceuta (3,37%), Melilla (3,17%) y Murcia (2,92%) y las más bajas las de Galicia (1,24%), País Vasco (1,15%) y Cantabria (1,14%). Las otras comunidades autónomas tienen valores intermedios.Otro dato de interés es la tasa de fecundidad adolescente (número de nacimientos por cada 1.000 mujeres de 15 a 19 años). En 2020 fue de 5,33 por 1.000 mujeres en la población de 15 a 19 años. También en este caso existen variaciones significativas según la comunidad autónoma. Además, si se analiza la tendencia temporal se observa una tendencia clara y progresivamente decreciente, puesto que en 2011 esta tasa fue de 9,51 por 1.000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">15</a>. La tasa total de fecundidad referida al conjunto de todas las edades en 2020 era de 32,48 por 1.000, también inferior a la de 2011: 41,26 por 1.000. El descenso progresivo cada año parece hoy bastante claro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">16</a>.Estas tasas españolas de embarazos en la adolescencia se corresponden aproximadamente con las de la mayoría de los países europeos, pero son claramente inferiores a las de África y Latinoamérica que muestran las cifras más elevadas a nivel mundial. En todo el mundo, la tendencia general es hacia el descenso de las tasas de fecundidad en todas las edades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">17,18</a>.La tendencia al descenso paulatino de estas tasas ha llevado a pensar a sociólogos y demógrafos que se trata de un dato sociosanitario directamente vinculado al desarrollo socioeconómico y cultural. Se le suele vincular con los cambios en el papel de las mujeres y la mejora de su autonomía respecto a los hombres en nuestras sociedades, así como al mejor acceso a la educación afectivo-sexual, a la maduración personal y a los métodos anticonceptivos.Sin embargo, dos indicadores que revelan las dificultades del embarazo en la adolescencia en nuestras sociedades son, por un lado, la tendencia a dar lugar a familias monoparentales (un tema que hemos tratado en nuestro Subprograma preventivo sobre familias monoparentales, y que también hemos actualizado en esta Monografía PAPPS-2022); en segundo lugar, la alta tasa de abortos en la adolescencia. Según datos del Ministerio de Sanidad, la tasa de interrupciones voluntarias del embarazo (IVE) en la población de mujeres de menos de 20 años (19 años y menores) fue, en 2020, de 7,41 por 1.000 mujeres, aunque también se observa una tendencia a la baja en los últimos años (en 2011 esta tasa fue de 13,88 por 1.000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">19</a>).Estas cifras representan un número absoluto de 8.664 interrupciones del embarazo declaradas en las mujeres de menos de 20 años durante 2020, aunque en varios lugares de nuestro país, las IVE no declaradas parecen seguir teniendo un peso relativamente importante, como demuestran asimismo las tasas de embarazos en la adolescencia que acabamos de mencionar: es otra flagrante demostración de la desigualdad y las brechas sociales, políticas, culturales y sanitarias que siguen padeciendo nuestras compatriotas. De todas maneras, si se hace un cálculo entre los nacimientos ocurridos en 2020 (6.315 nacimientos) en este grupo de edad y las interrupciones voluntarias del embarazo, el porcentaje de IVE sobre el total de embarazos fue nada menos que del 57,8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">20</a>. Todo ello a pesar de que las tasas de embarazos no deseados y de abortos a nivel mundial y también dentro de Europa presentan una variabilidad significativa, en gran parte relacionada con el desarrollo social y económico y con la educación de los pueblos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">21,22</a>.En efecto, las tasas de IVE por 1.000 mujeres entre 15 y 44 años muestran diferencias ostensibles entre las diversas comunidades autónomas de España: en 2020 las tasas más elevadas correspondían a Cataluña (13,44), Asturias (12,03), Baleares (11,87), Murcia (11,25), Madrid (10,94), Canarias (10,88) y Andalucía (10,85), las más bajas a Ceuta y Melilla (1,94), Galicia (5,71) y La Rioja (5,86). Las cifras intermedias corresponden a País Vasco (9,58), Aragón (8,50), Comunidad Valenciana (8,38), Castilla-La Mancha (8,00), Cantabria (7,89), Navarra (7,66), Castilla y León (6,56) y Extremadura (6,43)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">19</a>.Un grupo de especial riesgo lo constituyen las niñas muy jóvenes, de 9 a 14 años, víctimas de matrimonios forzados o acordados por sus familias en muchos casos, y en otros por ser víctimas de violencia sexual en sus familias o comunidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">23</a>.Desde el punto de vista psicológico y psicosocial, otro riesgo añadido proviene del hecho de que el embarazo en la adolescencia con frecuencia es un embarazo no deseado. Pero el dato psicosocialmente importante es que, en general, a diferencia de los embarazos no deseados en otras edades, puede seguir siendo no deseado a lo largo de todo el embarazo, y dar lugar, como poco, al nacimiento de un niño ambivalentemente deseado, e incluso a descendientes «no deseados al final del embarazo»: esta es la situación de mayor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">24</a>, aunque la madre se haga cargo del hijo (con o sin participación del padre y las familias).Problemática del embarazo en la adolescenciaDesde el punto de vista de la salud reproductiva, la adolescente está expuesta a algunos riesgos que conviene conocer para poder poner en marcha intervenciones preventivas y para la promoción de conductas saludables. Los y las adolescentes conforman un grupo heterogéneo cuyas necesidades varían en función del contexto en el que se desarrollan y de la fase de desarrollo personal en que se encuentran. Además, resulta necesario realizar el análisis de necesidades y problemas con enfoque de género, ya que el impacto es muy distinto en los hombres que en las mujeres adolescentes, siendo claramente las adolescentes las que sufren mayor impacto en sus vidas a todos los niveles con el embarazo: en su salud física y mental, a nivel educativo, social, familiar, así como en sus funciones y capacidades marentales, si el embarazo finaliza y la mujer asume la crianza.En términos generales se considera que, en nuestra cultura, el embarazo en la adolescencia puede ser un problema al menos por los siguientes motivos o factores de riesgo:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Porque incide en una persona cuya identidad psicosocial no está asentada. En particular, la madre adolescente de nuestra cultura no ha integrado suficientemente aún su identidad personal y, menos aún, su identidad como mujer-posible-madre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">9,25–27</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Además, eso ocurre en una persona cuyo rol y estatus sociales no están definidos aún.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Porque incide en un organismo cuya integridad biológica como adulta no está acabada, lo que predispone a problemas con el embarazo, el parto y la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">11,25,26,28–30</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Porque la falta de identidad y estructuración del self, del sí-mismo, de los adolescentes de ambos sexos les predispone, en sus relaciones sexuales, a infravalorar los riesgos, y en consecuencia a no tomar las protecciones adecuadas para prevenir el embarazo y protegerse de las enfermedades de transmisión sexual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">8,29,30</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Porque las ansiedades y conflictos profundos que todo embarazo y recién nacido desencadenan pueden interferir de forma grave en la elaboración del conflicto psicosocial básico de la adolescencia: logro de la identidad versus confusión del rol, así como de todas las tareas, duelos y cambios propios de esa edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">8</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6.Porque tanto el aborto espontáneo como el voluntario son más frecuentes en estas edades, y no hay que olvidar que el aborto, y en especial el aborto repetido, es una importante transición psicosocial que implica sufrimiento mental y social, y puede favorecer la descompensación emocional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605">29,30</a>, máxime porque, en el caso del embarazo en la adolescencia, la interrupción del embarazo suele darse en situaciones de mayor inseguridad biopsicosocial.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">7.Porque la situación de hijo no deseado al final del embarazo es una situación de alto riesgo biopsicosocial para el hijo y de riesgo psicológico y social para la madre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">24</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">8.Porque, a menudo, en la adolescencia es difícil que exista una figura de apoyo y contención estable para esa madre, lo que con frecuencia agrava los conflictos del apego y el sentimiento de soledad, contribuyendo así al desequilibrio emocional.</li></ul>Otra perspectiva para entender esta problemática es la que tiene en cuenta las funciones parentales de la familia (y de las instituciones sociales substitutivas) en nuestra cultura. Muy esquemáticamente diríamos que, incluso cuando el cuidado y sustento básicos están garantizados, la familia de adolescentes (y la familia adolescente) tiene dificultades en la circulación de las funciones (emocionales) y, en especial, de la contención. Como consecuencia, la urdimbre afectiva madre-hijo inicial y la constitución de la diada emocional suelen resultar alteradas. Además, como se recuerda en el Subprograma sobre las familias monoparentales (FMP), el embarazo en la adolescencia es una de las vías de constitución de una FMP, y de las menos protegidas para la salud psicosocial de la mujer. Además, la ausencia del padre como tercera figura puede llevar a dificultades adicionales en la vinculación madre-hijo o, por el contrario, a dificultades en la necesaria elaboración de la simbiosis madre-hijo inicial. Como ya dijimos allí, y máxime en el caso del embarazo en la adolescencia, es importante que madre y familia puedan proporcionar relaciones y figuras de apego sustitutivas, al menos a nivel simbólico, para estos casos, que probablemente no deberían coincidir con las madres y padres que presionan emocionalmente a la hija para que sea madre. Desde luego, si el embarazo ha sido el resultado de relaciones esporádicas sin un componente afectivo de la pareja y desde la familia se presiona para forzar un vínculo de «conveniencia» entre la adolescente y el «embarazador», ello va a generar consecuencias nocivas para el desarrollo de la mujer y la pareja, así como para la crianza del hijo o hija a corto o medio plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">31</a>. De ahí que promover y respetar la autonomía de la adolescente en la toma de decisiones sea una obligación ética, personal y profesional imprescindible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">32,33</a>.Si el embarazo es deseado y/o la cultura y el grupo social integra o incluso apoya ese tipo de embarazos, los riesgos psicosociales disminuyen, pero no desaparecen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">34</a>. Las consecuencias psicosociales y culturales pueden ser menores pero continúan poseyendo fuerza marginadora sobre la mujer, tanto en el ámbito social como en el sanitario: interrupción/abandono de la escolarización, cambios en las expectativas y proyectos de vida, dependencia económica, incorporación precoz al mercado laboral, riesgo de subempleo, tensiones familiares, entre otros (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Causas y situaciones de vulnerabilidad al embarazo adolescenteLos factores causales de los embarazos en la adolescencia son complejos porque dependen en gran medida del contexto sociocultural. Las causas directas claramente entendibles son las relaciones sexuales precoces y sin protección, ya sea por desconocimiento o por dificultades de acceso a métodos anticonceptivos eficaces, pero no hay que olvidar que algunos de estos embarazos (los menos) se producen de forma voluntaria, sobre todo en algunos contextos culturales; ni tampoco, los embarazos producidos a causa de relaciones sexuales forzadas, violación o estupro (relación sexual con persona menor de 18 años, prevaliéndose de superioridad, originada por cualquier relación o situación).Así pues, el problema es complejo. Algunas causas asientan en la propia persona, otras en su sistema de relaciones (entre pares, de pareja, con los padres, con los allegados) y otras tienen que ver con el contexto social y cultural específico de la sociedad en la que viven: son factores de vulnerabilidad, que interactúan con los factores personales.Si la niña/mujer decide la IVE, es frecuente que el duelo y tal vez el «trauma por el aborto» sea de difícil elaboración, y puede tener consecuencias psicológicas y psicosociales a corto, medio y largo plazo, por lo que sería necesario el seguimiento y apoyo profesional individualizado durante el tiempo que sea preciso.Hay que insistir en que son particularmente graves las consecuencias de los embarazos en niñas muy pequeñas (9-14 años) generalmente fruto de matrimonios forzados o convenidos por los padres (práctica aceptada en algunas culturas, a pesar de su prohibición legal) o en casos de violación. Son circunstancias que afectan tanto a nivel biológico como a nivel psicológico y social, y tanto a la madre como al hijo/a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">23</a>. Con el agravante de que aun en numerosos países, incluso del «primer mundo», están prohibidas por ley las IVE, incluso en el caso de violaciones.Los efectos adversos de la maternidad adolescente también tienen consecuencias en la salud y salud mental de sus hijos. Las muertes perinatales son 50% más altas entre los bebés nacidos de madres de menos de 20 años que entre aquellos nacidos de madres entre 20 y 29 años. Los recién nacidos de madres adolescentes tienen mayor probabilidad de tener bajo peso al nacer, con incremento de riesgos físicos y psicológicos a más largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635">35-37</a>.Siete campos o ámbitos para la prevención desde los Equipos de Atención Primaria (EAP)En realidad, la problemática que presenta el tema de la protección y prevención de la salud mental de la madre y el niño en el caso de embarazo en la adolescencia es múltiple y compleja. Como esquema, podríamos agrupar los elementos de esa problemática en siete apartados o «conjuntos de problemas» que deben atender los EAP.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">1.Prevención del embarazo en la adolescencia mediante la promoción de las medidas anticonceptivas y de autoprotección adecuadas, así como medidas educativas orientadas al empoderamiento de las adolescentes para ejercer el control tanto en las relaciones sexuales como en los métodos de protección.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">2.Medidas y actuaciones de facilitación y apoyo si la adolescente decide interrumpir el embarazo (IVE), estando alerta del posible trauma psicológico del aborto, ofreciendo un seguimiento psicológico especifico y psicosocial si se precisa, en especial si la familia de la adolescente presiona insistentemente en contra.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">3.Ayudar en la «maternización» de la adolescente si decide seguir adelante con su embarazo; por ejemplo, con las medidas recomendadas en el Subprograma hijos de familias monoparentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">38</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">4.Apoyar la creación de algún tipo de triangulación originaria en la familia que va a recibir al niño. Habrá que orientar acerca de la conveniencia de que pronto, ya en los primeros meses, el niño sea cuidado por dos personas, como forma de ayudar a la elaboración de las «funciones familiares» y, particularmente, como forma de ayudar en la elaboración de la dependencia mutua madre-hija/o, tal vez aumentada en el caso del embarazo en la adolescencia si la hija/hijo es querido al final del embarazo. Sobre la importancia de que las dos figuras parentales sean de diferente sexo, hay toda una polémica de difícil dilucidación hoy en día, tanto porque no conocemos estudios con metodología adecuada sobre el tema, como por la polémica ideológico-política que se ha levantado al respecto, al menos en la Unión Europea (EU) y EE. UU. Todo ello lleva a que se confunda a menudo la necesidad humana de vínculos de apego (con una o varias figuras suficientemente próximas y estables) más que demostrada por la investigación psicológica y psicopatológica, con la generación de un self sexual o de unas vivencias del género en el descendiente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">5.Hay que asegurar que madre, niño y padre reciban suficientes apoyos de la familia (y/o las instituciones sociales) como para posibilitar un desarrollo adecuado de la urdimbre afectiva de los primeros meses y el desarrollo psicofísico saludable del bebé. Hoy ya sabemos que este se basa, sobre todo, en el establecimiento durante los primeros años de un vínculo de apego al menos con una o dos figuras, que sea suficientemente sano y estructurado, al contrario de los vínculos de apego inseguros, ansiosos, ambivalentes o desestructurados, facilitados en algunos embarazos en la adolescencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">33,39–41</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">6.Valoración, apoyo y seguimiento psicológico específico de la madre si el embarazo fue consecuencia de una violación o estupro.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">7.No olvidar que ese hijo/a en nuestra cultura sigue siendo un niño de riesgo desde los puntos de vista biológico, psicológico y social, y por ello se deberá hacer un seguimiento cercano de su desarrollo físico y psicológico.</li></ul>Consideraciones generales para la atención preventiva desde la atención primaria de salud (APS) de los problemas del embarazo en la adolescenciaEl EAP puede jugar un papel importante en la prevención de los embarazos en la adolescencia, así como en la detección de las necesidades de los jóvenes padres y del hijo/a, o de la madre y familia que acoge a la adolescente. Puede orientar la respuesta a las mismas y colaborar en su cuidado, pues una consideración previa y general es que siempre van a requerir intervenciones multisectoriales (sanitarias, sociales, educativas, etc.). A pesar de que los y las adolescentes no son usuarios frecuentes de los centros de salud, el hecho de que su seguimiento a lo largo de toda la infancia se haga por los pediatras y enfermería del EAP, proporciona a estos un buen conocimiento de los adolescentes y de las relaciones y contexto familiar. Además, brinda posibilidades de creación de relaciones de confianza entre los profesionales de pediatría, enfermería, matronas, medicina de familia y los y las adolescentes, que desde la honestidad y la confidencialidad permitan y faciliten intervenciones educativas precoces (educación afectivo-sexual). Además, la mejor forma de colaborar los EAP en fomentar unas relaciones afectivo-sexuales sanas entre adolescentes y prevenir embarazos no deseados, básicamente consiste en colaborar en una orientación afectivo-sexual abierta, dialogante y respetuosa para las diferentes culturas y personalidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">42–44</a>.Por otra parte, la accesibilidad que brinda una APS suficientemente vinculada, dedicada, formada e interconectada con otros servicios hace que con frecuencia sea a estos profesionales a quien las adolescentes pidan ayuda si precisan la «píldora del día después», si aparecen los primeros síntomas de alguna ITS o si sospechan que pueden estar embarazadas. La APS permite y facilita intervenciones precoces y con un buen conocimiento del contexto familiar y social (que, en el caso de las familias con más factores de riesgo, puede ser mejorado por la necesaria interconsulta y colaboración entre los servicios de APS y los servicios sociales de atención primaria (SSAP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">45</a>.Dada la complejidad del tema del embarazo en la adolescencia, y los cuidados con los que debemos tratarlo, expondremos en este apartado una serie de consideraciones generales sobre la prevención en esos siete «problemas» o «campos» en los que didácticamente hemos dividido el tema (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>) antes de pasar a concretar las acciones preventivas realizables desde la APS (epígrafe 6).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Sobre la prevención del embarazo en la adolescencia:El riesgo de embarazo en la adolescencia es un hecho constatado por las cifras aportadas en los epígrafes previos; las consecuencias para las madres y los hijos a nivel físico, psicológico, educativo y social han sido objeto de numerosos estudios que ya hemos citado (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>), aunque en nuestra cultura y sociedad es conocida la repercusión en la salud mental de las adolescentes que tienen un embarazo no deseado. Sin embargo, a menudo no se tiene en cuenta la repercusión para un varón adolescente de una primera paternidad no deseada, interrumpida o problematizada. Sus repercusiones psicológicas y sociales son mayores de lo que se suele pensar: dificultades en el desarrollo de la adolescencia, trastornos de conducta, dificultades sexuales y de establecimiento de familia en el futuro, etc. Por tanto, cuando hablamos de prevención de embarazos hemos de pensar tanto en las como en los adolescentes como objeto de intervención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">33,46,47</a>.La primera medida de prevención debería ser la educación afectivo-sexual desde la infancia y sobre todo en la adolescencia, clave para construir relaciones afectivas y sexuales sanas entre adolescentes, fomentando la no banalización de la sexualidad ni del otro componente de la relación, y la corresponsabilidad en la anticoncepción y en la prevención del embarazo no deseado.Aunque partamos del dato de que gran parte de los valores y modalidades de relación sobre estos temas se introyectan ya en la familia, las relaciones con los adolescentes en la escuela y en los dispositivos sanitarios son fundamentales. Es necesario crear una comunicación de confianza y respeto que, desde la confidencialidad, permita discutir y aclarar las dudas y temores en lo referente a la sexualidad. Como ya hemos recordado, la mejor forma de colaborar desde los EAP en la prevención de embarazos no deseados es a través de la orientación afectivo-sexual de los y las adolescentes.En caso de que la adolescente mantenga relaciones sexuales, tema que no debe ser banalizado ni presionado, los adolescentes deben disponer de una adecuada información sobre métodos anticonceptivos, cuya finalidad sea proporcionar un método seguro que incluya también la anticoncepción de emergencia, para evitar un embarazo no deseado, pero también debe ofrecérseles información cuidadosa acerca de los métodos para evitar la transmisión de infecciones de transmisión sexual.Para la evitación del embarazo no deseado en el caso de adolescentes de riesgo, en la actualidad se recomienda el uso de métodos anticonceptivos «reversibles de larga duración» (long-acting reversible contraceptive [LARC]). Presentan la ventaja de que no requieren una acción de la usuaria diariamente ni en el momento de la relación, con lo que el porcentaje de relaciones desprotegidas es menor. Estos métodos incluyen los implantes hormonales y los DIU hormonados o de cobre. Sin embargo, su implantación no debe soslayar la necesidad de insistir en el uso del preservativo de forma sistemática para evitar las infecciones de transmisión sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">48</a>.Se dispone actualmente de excelentes guías para proporcionar información de calidad a los profesionales sobre este tema para que ellos puedan transmitirla a los consultantes. Existe también abundante material disponible para planificar sesiones de formación psicosexual para alumnos de secundaria, que pueden ser útiles además para los docentes y es una excelente forma de colaboración entre la APS y los servicios educativos, una actividad básica para la salud comunitaria. Como otras actividades compartidas de salud comunitaria, esta actividad debe ser cuidada, regulada y a la que debe dedicársele tiempo y formación en locales adecuados y respetuosos para con los consultantes (despachos, sala de grupos grandes y sala de grupos pequeños)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705">49–55</a>.Hay que mencionar, además, que una serie de intervenciones compartidas entre los centros educativos y los EAP están resultando efectivas, partiendo de la realidad de que el protagonismo en estos casos lo suele tener el personal docente, sin cuya implicación no serían factibles estas intervenciones, aunque siga siendo conveniente el apoyo técnico del personal sanitario bien formado. Disponemos de numerosos ejemplos de buenas prácticas en educación afectivo-sexual en las aulas en nuestro país, en algunos casos promovidas por ayuntamientos y por asociaciones comunitarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740">56,57</a> y siguiendo las directrices de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750">58,59</a>.La APS sigue siendo uno de los mejores dispositivos o servicios para detectar los embarazos en la adolescencia lo más precozmente posible. A pesar de todo, la detección de embarazos no deseados por parte de la APS sigue siendo tardía, un asunto clave para garantizar un seguimiento adecuado de estos embarazos de riesgo y de la posibilidad de interrumpirlos si es el deseo de la adolescente y se halla dentro de los plazos establecidos por la ley en cada país.Tras la detección se realizará la atención inicial donde la entrevista con el adolescente es crucial: la cercanía afectiva, la escucha activa, sin culpabilizar, y el respeto a sus decisiones deben ser actitudes del profesional. Hay que explorar sus sentimientos, sus expectativas, y realizar una valoración integral de la adolescente y su situación. Debería hacerse, aunque aún no es frecuente, una atención compartida entre médico de familia y pediatra, matrona, trabajadora social, y si fuera posible y necesario, con el ginecólogo y la familia.Los escandinavos, en estos temas, están proporcionando interesantes enfoques renovadores de alta efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">60</a>. En muchos de estos casos, los servicios sociales de base podrían contribuir al conocimiento y enfoque de los casos y es fundamental que participen dentro de la «unidad funcional» que atiende a los casos complejos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">42,45</a>. Los objetivos de esta «unidad funcional», transitoria, para cada caso complejo, son: 1) Integrar los conocimientos del caso y familia. 2) Contener las tendencias a la actuación incontinente por parte de la familia o de algunos profesionales. 3) Ayudar a la adolescente en la toma de decisiones. 4) Aceptar su decisión y ayudar a realizarla (en el caso de menores de 14 años, se ha de contar con los padres o tutores). 5) Si la joven decide continuar con el embarazo se deberían intentar fortalecer sus vínculos familiares y, desde luego, prestar una atención integral durante el embarazo tanto a la madre (y al padre, si está implicado en la crianza) como al hijo en sus cuidados, una vez ya nacido.Sobre medidas y actuaciones cuando la adolescente decide interrumpir el embarazo (IVE)La decisión última de proseguir un embarazo u optar por su interrupción voluntaria corresponde finalmente a la madre, la propia adolescente, y así le asiste la legalidad vigente en nuestro país. En mayo del 2022, el gobierno de España aprobó el proyecto de reforma de la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de Salud Sexual y Reproductiva y de Interrupción Voluntaria del Embarazo para permitir el ejercicio del derecho a la interrupción del embarazo para las mujeres de 16 y 17 años y aquellas con discapacidad, sin necesidad del consentimiento de sus tutores legales. Hasta entonces este derecho estaba establecido a partir de los 18 años de edad.Acompañamiento y clima de confianzaEn una familia sin disfunciones significativas y cuando el embarazo no ha sido el resultado de un abuso dentro o fuera del marco familiar, es muy importante que la madre se sienta acompañada con las personas con quien mantiene lazos de afecto, fundamentalmente los padres o familiares directos. Es básico un entorno de confianza y apoyo sin reproches ni culpabilizaciones, que lo único que consiguen es empeorar la situación de fragilidad emocional de esta situación biopsicosocial. Orientar en ese sentido es una importante labor que puede y debe realizar la APS.La información al padre biológico de la decisión de interrumpir el embarazo o su inclusión en el entorno de la confianza de la madre es una decisión que corresponde a la adolescente embrazada y ocasionalmente a su familia. Aunque no es imprescindible ni obligatoria, puede significar en algunos casos una ayuda en el proceso de maduración psicológica de la adolescente. Además, si la embarazada se niega a notificar esta decisión, puede tratarse simplemente de que fue el resultado de un encuentro sexual voluntario, sin pensar en las posibles consecuencias, con una persona sin ningún vínculo afectivo, pero también puede hacernos pensar que la relación que condujo al embarazo se realizó de forma inconsciente, bajo presiones biológicas o psicológicas o fue fruto de un abuso sexual o estupro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">32,61</a>.En los casos en los cuales existan disfunciones familiares importantes, desconfianza, trastornos mentales graves (de la familia o de la embarazada), drogadicción, alcoholismo o situaciones de violencia familiar, los profesionales de APS tal vez sean los únicos (o los primeros) interlocutores con la adolescente. No es de recibo, en estos casos, pasar toda la responsabilidad a la propia adolescente, sino discutir al menos con ella la situación. Los profesionales de APS informados deben plantarse asimismo si actuar como intermediarios con las personas de su entorno que la puedan ayudar, siempre tras petición de la joven o con su consentimiento. El embarazo en la adolescencia o en la preadolescencia supone tomar decisiones trascendentales en nuestros medios sociales, y no hay por qué dejar de involucrar a los familiares y allegados (como decimos, siempre tras el consentimiento de la propia embarazada).Eficiencia y precocidad en el abordaje profesional de la ayuda a la IVENo hay que partir del a priori de que una intervención social, psicológica o de APS va a significar un desafío a la salud emocional de la madre y facilitar en el futuro trastornos mentales. En especial, si a un buen acompañamiento se le añade una intervención precoz de los profesionales, una vez la adolescente ha tomado la decisión de proseguir o no con el embarazo, y se contacta con tiempo suficiente dentro de los plazos legales con los servicios sociales y los dispositivos encargados de realizar el procedimiento. La situación de conflicto emocional y duelo de esta joven madre, probablemente muy impactada por la situación, no debe significar un apoyo a la inhibición por parte de los servicios de salud prudentes. No hay evidencias de que esa intervención empeore su salud o su salud mental y, sí de las graves consecuencias de inhibirse o realizar intervenciones tardías y precipitadas.En general se constata un cierto alivio después de que la hayamos ayudado prudentemente a tomar la decisión. En situaciones donde la madre no se siente apoyada ni a nivel familiar, ni de redes sociales, sí que puede vivirlo como una experiencia traumática. En cualquier caso, la experiencia del aborto siempre se acompaña de un proceso de duelo, que será convenientemente elaborado o no, dependiendo de las circunstancias del apoyo social, familiar y afectivo y de la resiliencia de la madre. La experiencia repetida de IVE ha de hacer pensar en dificultades emocionales de la embarazada y debería implicar la puesta en marcha de servicios especializados en el tema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650">38,42,62,63</a>.Seguimiento y asesoramiento posterior a la IVEDespués de la IVE, además de facilitar que la adolescente pueda ser ayudada por los servicios psicosociales especializados, habrá que planificar un objetivo de salud prioritario para el futuro: proporcionar un crecimiento y empoderamiento personal y evitar nuevos embarazos no deseados. Para ello es fundamental facilitar el asesoramiento adecuado sobre anticoncepción segura y favorecer las vías de acceso a los profesionales para resolver o discutir las dudas o preocupaciones relativas a las relaciones sexuales y los aspectos de la psicosexualidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">33,38,42,63</a>.Sobre la necesaria valoración, apoyo y seguimiento psicológico específico si el embarazo es consecuencia de una violaciónLa relación entre el embarazo en la adolescencia y los abusos de poder y violaciones han sido comprobadas desde hace centurias. Diversos estudios constatan la relación entre el embarazo en la adolescencia y las violaciones, aunque, a menudo estas no hayan sido abiertamente declaradas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780">64–66</a>. También hay numerosas evidencias que ponen en relación el abuso sexual en la infancia (ASI) con el embarazo en la adolescencia y con graves consecuencias para la salud mental de la madre adolescente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795">67–69</a>.Las repercusiones para la salud mental de la madre de un embarazo consecuencia de una violación pueden ser también muy graves, por lo que es necesaria la valoración precoz y el apoyo y el seguimiento de la adolescente, no solo durante el embarazo, sino tiempo después, hasta que haya logrado una estabilización y elaboración del trauma de la violación o abuso. Si la petición de ayuda es precoz, tras explorar sus circunstancias y los apoyos con los que la adolescente cuenta, es necesario informarle de su derecho a interrumpir el embarazo (según leyes y países), y de las posibles alternativas y recursos para tomar una decisión consciente e informada. Si optase por la IVE, los profesionales sanitarios deben ser conscientes de que siempre supone una decisión difícil, que puede generar dudas, culpabilidad, un nuevo proceso de duelo y desestabilizar un frágil equilibrio psicológico de algunas adolescentes.Si decide continuar con el embarazo, se hará el seguimiento como embarazo de alto riesgo físico y psicosocial, con visitas frecuentes de seguimiento, pues puede haber cambios a lo largo del proceso de embarazo y en los primeros meses de vida del nuevo ser (decisiones de «tirar adelante» voluntaristas y ambivalentes, o motivadas por el miedo o la obediencia y sometimiento a padres o preceptos morales o religiosos, decisiones contradictorias con respecto al parto y la adopción, etc.). En todo caso, en nuestras circunstancias, ese embarazo y ese parto han de ser considerados «de riesgo» biopsicosocial. Tanto el propio embarazo, la dinámica del parto, como la maternización y la crianza del hijo pueden verse comprometidas, de forma directa o de forma ambivalente. Ello significa importantes factores de riesgo tanto para el niño como para la madre, máxime si el hijo sigue siendo rechazado al final del embarazo pero se ha tomado la decisión (personal, familiar o cultural) de que «hay que tirar adelante» con ese embarazo.En ambos casos, tanto si se decide la IVE como si continúa el embarazo, hay que evaluar las capacidades emocionales y de contención del medio de la adolescente embarazada. Si no son muy notables y seguras, resulta imprescindible una intervención psicológica precoz con esta y un seguimiento a menudo prolongado. Es importante que estas intervenciones tengan un enfoque de género, que ayude a desculpabilizar, empoderar a la joven, fomentar su autonomía, y respetar y apoyar sus decisiones.Sobre la «maternización» de la futura madreSi la adolescente decide progresar en su embarazo y en su maternidad, habrá que asegurar que sus funciones maternales, sus capacidades para la crianza, muy influenciadas por la cultura y las relaciones familiares de la propia joven, puedan desarrollarse lo más posible y que la maternidad no sea vista como una obligación y un trabajo, sino un placer creativo y solidario no exento de dificultades y sufrimiento. Es a lo que nos referimos con la idea de ayudar en la «maternización» de la adolescente si decide seguir adelante con su embarazo; por ejemplo, con las medidas recomendadas en el Subprograma hijos de familias monoparentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">38</a> (actualizado también en esta revisión PAPPS-2022).Como acabamos de ver, las posibilidades de que una adolescente sin ayuda pueda elaborar suficientemente las complejas tareas emocionales y relacionales que la maternidad implica, no son muy altas en nuestras sociedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">13,70</a>.En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0020">tablas 4 y 5</a> y en las dos primeras tablas del anexo del subprograma «Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres» del programa de prevención en Salud Mental del PAPPS y la semFYC, se esquematizan algunos de los indicadores de problemas en esa «maternización» de la madre. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> recoge y traduce algunos de tales indicadores, con especial hincapié en los que son directamente explorables en la entrevista clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">5,71–75</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Ante un embarazo confirmado, cuando este no es deseado ni esperado, la adolescente vive un importante conflicto que afecta a diversas áreas de su vida y que despierta emociones muy diversas. Pasar este fenómeno en soledad o con la imposición de terceros en la toma de decisiones supone un importante riesgo para la salud mental y física de la madre y, en general para su futuro. De ahí la importancia de afrontar este acontecimiento vital mediante el respeto y el acompañamiento de las personas queridas y de los profesionales. Es fundamental proporcionar toda la información y resolver las dudas para que la madre pueda decidir libremente y sin coacciones si desea proseguir con el embarazo, si opta por su interrupción voluntaria o, si piensa dar en adopción a su hijo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">32,76,77</a>.Sobre la constitución de una triangulación originariaLos cuidados somáticos y afectivos de la madre hacia el hijo y las respuestas iniciales del recién nacido conforman lo que se ha llamado urdimbre afectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655">39–41,45,78</a>. En ella, durante las primeras semanas y meses después del nacimiento, se establecen las primeras relaciones sociales, tanto conductuales como mentales, en este caso diádicas: esa es la función de la diada. Pero desde el principio existen reacciones diferenciadas del feto y el bebé hacia el tercero: padre, hermanos, allegados. Por eso se dice que el ser humano nace con la preconcepción del tercero, con la preconcepción de la triangulación. La triangulación originaria es pues la primera relación estrictamente social, que obliga a salir de la simbiosis madre-hijo inicial, que orienta al bebé hacia un tercero y, por lo tanto, hacia la sociedad, las normas y la cultura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">33,38,78</a>. De todas formas, la evolución social, cultural y psicosocial de estas realidades hace que hayan de tenerse en cuenta múltiples matizaciones, que hemos recogido someramente en nuestro Subprograma hijos de familias monoparentales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Por ello, serán indicadores de posible riesgo de problemas para esa madre y su bebé:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">a.Que el padre biológico no quiera o no pueda participar en la crianza del recién nacido.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">b.La constitución, por tanto, de una familia «monomarental» con los riesgos sociales y psicológicos que ello puede implicar en nuestras sociedades.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">c.Máxime si, además, la madre no puede apoyarse para la misma en otras figuras de vinculación cotidianamente cercanas con las que componer, al menos simbólicamente, esa «triangulación originaria».</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">d.En especial, si la madre rechaza activamente la participación de todo tercero o tercera en esa relación simbiótica bebé-madre inicial.</li></ul>Asegurar el apoyo familiar y social para esa diada o triángulo primitivosSon factores e indicadores de riesgo los ya señalados en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a> y en el Subprograma de familias monoparentales, si se da el caso. También valdría la pena tener en cuenta, si hay indicadores o sospechas al respecto, la importancia de los «Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">79</a>, así como la marginalidad, la escasez de medios económicos de subsistencia para el triángulo inicial o para la diada madre-niño, y las características de la vivienda: habitación propia para la madre, libertad en sus desplazamientos por la casa, habitación para el bebé a ser posible desde que tenga unos meses, etc.Atención a la madre, al bebé y al niño como sujetos de riesgo biopsicosocialLos indicadores más directos en este caso son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">a.Las desviaciones y problemas hallados durante las visitas del «Programa del niño sano»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830">74,75,79</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">b.La no cumplimentación o cumplimentación irregular de las visitas del «Programa del niño sano», que en estos casos recomendamos ampliar con visitas cada seis meses hasta los seis años y anuales después (de forma similar a las pautas recomendadas en el subprograma «Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres»).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">c.Los indicadores y señales de alarma que se muestran en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a> y en las dos primeras tablas del anexo del subprograma «Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres».</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">d.Afectación del estado afectivo, de bienestar y relaciones de la madre, y de sus capacidades para cuidar a su hijo/hija.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">e.Con especial atención a su desarrollo personal y al desarrollo de sus capacidades para participar en medidas contraceptivas adecuadas, que eviten nuevos embarazos no deseados con el riesgo para ella (y para su descendencia) que estos implican.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">f.Si aparecen desviaciones con respecto al «Programa del niño sano» o factores de riesgo en las relaciones familiares y microfamiliares, suele ser recomendable la escolarización precoz, los programas de comedor escolar, los programas de Guarderías asistidas, escuelas familiares, talleres familiares, etc. A menudo, el mayor riesgo para las adolescentes embarazadas, en especial de clases deprimidas, no es que no existan servicios para ayudarlas, sino la falta de coordinación y de integración en el acceso o la provisión de estos servicios.</li></ul>Propuestas de la OMS y del PAPPS para la promoción de la salud mental y la prevención de sus trastornos en el embarazo en la adolescenciaLa OMS considera el embarazo adolescente un importante problema de salud pública. Numerosas publicaciones, programas y recomendaciones publicadas por la OMS y la OPS en las dos últimas décadas, remarcan el interés del tema. De acuerdo con esas directrices, muchos países, y entre ellos España, han aprobado estrategias de salud sexual y reproductiva. Entre sus objetivos se incluyen la educación afectivo sexual, la prevención de embarazos no deseados, la atención específica a los y las adolescentes, el acceso a la interrupción voluntaria del embarazo de forma segura y el cuidado integral de la madre y los hijos mediante el seguimiento del embarazo, el parto y la atención de ambos en la etapa postnatal. Asimismo se intenta promover la paternidad responsable y la corresponsabilidad en la crianza y cuidados de los hijos e hijas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860">80,81</a>.Resumimos primero las recomendaciones de la OMS con respecto al tema<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">1.Los programas escolares de educación sexual deben redirigirse, enfocándose no tan solo hacia la explicación meramente fisiológica de la sexualidad humana, sino hacia la salud afectivo-sexual, a las relaciones de igualdad y de respeto a las decisiones «del otro/otra» en las relaciones de pareja, sean estas relaciones ocasionales o estables. Deben orientarse hacia el desarrollo de una sexualidad sana, compartida, responsable y no coercitiva.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">2.Los centros de salud y, en general, la APS deberían estar especialmente accesibles para la consulta de problemas de anticoncepción y afectivo-sexuales de los adolescentes, a ser posible en colaboración con los servicios educativos y mediante los sistemas y métodos adecuados. En todo caso, se debería poder garantizar el anonimato de los adolescentes consultantes por estos problemas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">3.Preparación del personal que lleva a cabo programas de atención a la adolescencia. Probablemente gran parte del personal de los EAP necesitaría una formación específica en adolescencia, sexualidad con enfoque de género y en la entrevista con el adolescente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">4.La asistencia hospitalaria cuando se atiende a adolescentes debería realizarse por parte de personal especialmente preparado en el ámbito de la adolescencia o en colaboración estrecha con él.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">5.Los apartados 3 y 4 vuelven a resaltar la importancia del programa preventivo en salud mental que hemos llamado Programa preventivo fundamental y básico en salud mental: la formación adecuada en salud mental y entrevista clínica del personal sanitario, de APS, servicios sociales y de servicios de orientación familiar y de ayuda a las mujeres.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">6.Se necesita además trabajar por la creación o extensión de redes de servicios sociales específicos para ayudar a este tipo de diadas y unidades familiares, adaptados a los entornos culturales, y fomentar un uso adecuado de las redes sociales informatizadas y los grupos informatizados para estas adolescentes.</li></ul>En nuestro país, en la última década, en el marco del desarrollo de las estrategias nacionales de salud sexual y reproductiva, se han puesto en marcha diversos programas de intervención con adolescentes, en muchos casos juntamente con el sistema educativo (con institutos y centros educativos públicos, sobre todo) o en el marco de los servicios educativos y comunitarios. Hay ya numerosas experiencias continuadas de buenas prácticas en ese sentido, que contemplan previamente programas de formación específicos a los profesionales.Sin embargo, habría que avanzar mucho más en el desarrollo de la segunda recomendación: accesibilidad de la APS para nuestros adolescentes, pero garantizando, al mismo tiempo, y hasta donde sea legalmente posible, el anonimato de los adolescentes que consultan por estos problemas. Eso implica, como ya hemos repetido, formación de los EAP en estos temas y, en especial, formación para la entrevista (y la entrevista con adolescentes), sin olvidar la necesidad de estrechar la colaboración y trabajos comunes con los servicios pedagógicos y los servicios sociales dedicados a estos temas.El desarrollo de esta sexta recomendación se halla en nuestro país en estado muy embrionario: abundan las guarderías y las instituciones «pedagógicas» de preescolar y párvulos como negocios privados, pero existen pocos centros de día para niños y madres con problemas (con horario flexible, fomento de la red social, apoyo para las madres…). Incluso se han cerrado varios programas de prevención en salud mental desde pediatría, centros de día para madres e hijos y programas materno-infantiles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">34,72,82–85</a>. Todo ello no hace sino resaltar aún más, si cabe, el papel de los equipos de APS en este tipo de prevención. De ahí que, desde la constitución del Grupo de Expertos en Prevención en Salud Mental del PAPPS y la semFYC en 1991, el Subprograma embarazo en la adolescencia ha sido una de las actividades propuestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">73</a>.En esencia, el subprograma del PAPPS y la semFYC que aquí actualizamos se basa en las recomendaciones que aparecen en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3-6</a>, siguiendo el esquema de los siete grandes campos para la prevención de los trastornos de salud mental en el embarazo en la adolescencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).Prevención del embarazo en la adolescencia desde los EAP. Recomendaciones ampliadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">34,73</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">2.En primer lugar, el EAP, como impulsor del diagnóstico de salud de su zona o población, debe poseer un papel activo en la creación de la red comunitaria de servicios (o red social) y para que esta realice desde sus primeros encuentros, un diagnóstico de la salud (integral) de su población. Una parte indispensable del mismo es el estudio de la situación del embarazo en la adolescencia y la cuantificación de las familias de riesgo económico, psicosocial o de salud mental, así como del estado y funcionamiento de los servicios comunitarios que pueden ayudar a estas diadas y familias en riesgo de descompensación biopsicosocial.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">3.Señalar el dato del embarazo en la adolescencia en la historia clínica de APS.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">4.El consejo anticonceptivo debe hacerse en todos los adolescentes y, tanto en chicos como en chicas, en especial entre los 15 y los 19 o 22 años. Como propone el programa de prevención de la salud de adultos del PAPPS, en todo adolescente debe ser tratado el tema, y casi en cualquier control de salud que realice.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">5.Tratar con especial cuidado y respeto a las minorías étnicas, pero proporcionándoles igualmente la información necesaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">6.Es aconsejable preguntar por orientación e identidad sexual, relaciones sexuales y necesidades anticonceptivas, sobre todo cuando el adolescente pasa a la consulta de medicina de familia. Y hay que poder hacerlo con naturalidad y cercanía. A pesar de los temores de muchos sanitarios, esta aproximación suele ser muy bien aceptada, siempre que se haga con el adolescente solo y asegurando la confidencialidad, en el momento oportuno y dejando clara nuestra oferta de ayuda. Hay que recordar, además, que el pediatra de APS, ha debido proporcionar primeras indicaciones y orientaciones sobre psicosexualidad y educación afectivo-sexual y reproductiva.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">7.Se les deberá informar al menos de la posibilidad de embarazo y de los métodos anticonceptivos a su alcance.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">8.Se recomendará siempre el uso del preservativo en las relaciones sexuales esporádicas y se informará de los factores de riesgo de adquirir una enfermedad de trasmisión sexual.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">9.La importancia de la infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) obliga a que, hoy por hoy, deba informarse al respecto de riesgos y medidas preventivas a adoptar a todas las personas sexualmente activas y, en particular, a los adolescentes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">10.Es sumamente útil poder explorar junto con la adolescente las relaciones de sociales directas y las redes sociales informatizadas en las que participa y el papel de la sexualidad en ellas. Nuevamente, hay que considerar que, haya manifestado los problemas que haya manifestado, el adolescente es adolescente, pero no minusválido, y suele valorar y colaborar con esas aproximaciones del profesional.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">11.Revisar y aplicar las recomendaciones del subprograma preventivo «hijos de familias monoparentales», si es el caso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">12.Especial atención en las visitas del «niño sano» a las relaciones padres-hijo. Revisiones más frecuentes: una al mes hasta los dos años, cada seis meses hasta los seis años y anuales después, hasta la adolescencia.</li></ul>El EAP cuando la adolescente decide interrumpir el embarazo: Propuestas para la prevención de los trastornos mentales:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">1.Informar o asegurarse que posee información fiable y adecuada sobre la legislación, gestión y medios en la proximidad sanitaria para la IVE.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">2.Crear y mantener un clima asistencial no culpabilizable y que ayude a la adolescente a la toma de decisiones libremente y a su reafirmación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">3.Si hay problemas, ambivalencia o demasiados sentimientos de culpa, el profesional de APS debería ser especialmente cuidadoso en la exploración de los deseos/temores de optar por IVE.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">4.Escuchar y pensar, junto con la adolescente, si habrá que comunicar el embarazo a su pareja ocasional.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">5.Explorar al menos mínimamente a la familia ampliada, sus reacciones, su contexto, sus creencias, sus emociones, sus posibles trastornos mentales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">6.Acompañar y ayudar a integrar la decisión de la IVE al menos en una entrevista pre y otra post-IVE y mantener el seguimiento de su estado psicológico tras la interrupción el tiempo que sea preciso.</li></ul>El EAP ante un embarazo consecuencia de una violación<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415">1.Cuidar especialmente el estado emocional de la embarazada para que pueda tomar una decisión informada y también la contención emocional del profesional.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">2.Ese embarazo y ese parto (si continúa la gestación) han de ser considerados «de riesgo» biopsicosocial.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255">3.Derivación y/o interconsulta con los servicios de salud mental y/o con los servicios dedicados a la violencia de género, a ser posible, específicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260">4.Ante posibles descompensaciones psicológicas, asegurar la continuidad en el programa de cuidados específico y de los servicios comunitarios o de salud mental.</li></ul>El EAP en la ayuda a la «maternización» de la futura madrePara ello, ante todo, habrá que tener en cuenta las cuatro primeras recomendaciones recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265">1.Si lo que se plantea es la cesión del bebé al final del embarazo, colaborar en que se defina claramente, tanto desde el punto de vista afectivo como legal. Si la madre decide llevar adelante su embarazo y el niño va a ser cedido en adopción legal o «de facto», el médico o el trabajador social del EAP deben investigar las características y seguridad de la cesión y cómo acepta la madre esa cesión.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270">2.Si lo que se plantea es seguir adelante con el embarazo y la crianza del hijo/a, favorecer el apoyo familiar en las entrevistas familiares.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275">3.Favorecer el apoyo social: si hay carencias importantes, poner a la familia en relación con los servicios sociales a través del trabajador social del centro.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280">4.El personal del EAP debe tener una idea previa de los servicios comunitarios sobre el tema de su zona, tal vez con la ayuda del trabajador social del centro: centros o equipos materno-infantiles, programas familiares, programas de visitas domiciliarias del EAP o de servicios sociales, programas para mujeres en esas situaciones, programas para FMP si precisa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285">5.Ayudar a la definición de la díada: si la madre no se hace cargo del bebé, pero este queda en la familia, debería ayudar a que exista una figura de vinculación para el niño suficientemente cercana afectivamente y suficientemente estable. Puede ser de ayuda explorar quién se hará cargo del niño cuando nazca. Respuestas de «entre todos», «ya veremos», «ayudaremos a la madre entre todos», etc., no dan ninguna seguridad de que el bebé cuente con una figura de vinculación suficientemente estable y cercana, necesidad que es básica en los primeros años de vida en la especie humana. Tales respuestas más bien orientan sobre la necesidad de consultar con los servicios sociales específicos, que son los responsables últimos de la gestión de estos casos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290">6.En las entrevistas clínicas, el EAP debería dirigirse expresivamente a la madre, con el objetivo de apoyar el establecimiento de una relación diferenciada como madre y del imprescindible «vínculo de apego», fundamental para el desarrollo de la marentalidad y del nuevo ser.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295">7.En las entrevistas clínicas, el EAP debería dirigirse también al padre si este participa de forma efectiva en la crianza. El objetivo es fomentar la corresponsabilidad del otro progenitor en la crianza, colaborar ayudar en la constitución de la triangulación originaria y ayudar así al desarrollo de ambos progenitores y del niño.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300">8.Si el apoyo a la madre no es suficiente o suficientemente claro, convendrá ponerla en contacto con las organizaciones «profanas» y semiprofesionales de este ámbito: grupos y casas de acogida, grupos de discusión, grupos de mujeres, mediante la interconsulta con la trabajadora social del centro o con los servicios sociales de base.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305">9.Si no hay padre o sustituto que decida involucrarse con proximidad y participación afectiva, colaborar en la búsqueda de una figura de apoyo continuado para la madre.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310">10.Prestar desde el EAP especial atención a los programas de ayuda al embarazo y puerperio (y a los componentes psicosociales de los mismos). Se ha demostrado en repetidas ocasiones la utilidad de las organizaciones profanas y semiprofesionales en este ámbito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">34,72</a>. Si, tras la o las entrevistas familiares, el EAP aprecia insuficiencia en la aportación emocional y la contención para con la embarazada, directamente o a través del trabajador social del centro, debería conectar a la adolescente embarazada con dichas organizaciones o programas, si son accesibles en su medio sociosanitario: centros de acogida para madres, grupos de madres, grupos de lactancia, programas de apoyo al embarazo, centros de día para madres y bebés, casas de acogida para madres y bebés, etc.</li></ul>El EAP en la ayuda a la constitución de una triangulación originaria<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315">1.El médico, la enfermera o el trabajador social del centro deberían tener en cuenta las siguientes recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">73</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320">2.Recomendar la búsqueda de una figura de apoyo continuado para la madre, orientando sobre su importancia. Al menos, mencionar en una o varias entrevistas esa importancia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325">3.En las entrevistas clínicas, si la madre está de acuerdo, el EAP debería dirigirse también al padre si participa de forma efectiva en la crianza. El objetivo es fomentar la corresponsabilidad del otro progenitor en la crianza; el padre o sustituto debe tener su espacio y su papel, que los profesionales debemos validar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330">4.En caso de no existir padre con un contacto «cotidiano, afectivo y lúdico» con madre y niño, recomendar la relación del niño con allegados estables (por ejemplo, familiares), a lo largo de su desarrollo. Orientar sobre su importancia como figuras que refuerzan el apego madre-hijo, pueden contribuir a las tareas afectivas y trabajos de la maternidad, ayudan a la elaboración de la posible simbiosis madre-hijo y, por lo tanto a la individuación y al crecimiento y desarrollo de ambos…</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335">5.Si ha acabado constituyéndose una familia monoparental, atender al resto de las recomendaciones del Subprograma hijos de familias monoparentales.</li></ul>El EAP ayudando a asegurar las aportaciones familiares y sociales para esa diada o triángulo primitivos<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340">1.Entrevistas familiares periódicas (al principio, cada pocos meses) para explorar y facilitar ese apoyo familiar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345">2.Revisión en ellas de la situación no solo familiar, sino social. Valorar especialmente las adolescentes con factores de vulnerabilidad que requieran un soporte social específico o que requiera más recursos o ayudas: menores de 16 años, escaso soporte familiar, VIH positivo, problemas con el alcohol o drogas, violencia de género, marginación, nivel socioeconómico bajo, trastorno mental grave, prostitución, persona sin hogar, adolescentes o preadolescentes tuteladas, trastorno del aprendizaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">58</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350">3.Si es necesario, porque se perciben carencias importantes, poner en contacto a la familia a través del trabajador social del centro, con los servicios sociales y/o las organizaciones profesionalizadas y no-profesionalizadas que atienden al tema.</li></ul>Continuidad asistencial del EAP en la atención a la madre, al bebé y al niño por considerarlos de riesgo biopsicosocial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">50</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355">1.Especial atención al «Programa del niño sano»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830">74,75</a>, reenfocándolo según las medidas propuestas en el Subprograma hijos de familias monoparentales del PAPPS.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360">2.Esas visitas deberían programarse al menos mensualmente hasta los dos años, cada seis meses hasta los seis años y luego, anualmente, hasta la adolescencia. Si uno o ambos progenitores no pueden acudir a las visitas del «Programa del niño sano» convendría asegurar la continuidad asistencial mediante entrevistas on-line o, secundariamente, telefónicas. Si hay dudas, vale la pena poner en marcha los recursos de atención domiciliaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365">3.Especial atención, durante esas visitas, al apartado de «salud mental» de dicho programa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830">74,75</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370">4.Especial atención al estado afectivo y relaciones de la madre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">10,34,86</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375">5.Dada la mayor frecuencia de depresión posparto en la madre adolescente, se recomienda realizar una búsqueda activa de la depresión en una visita prenatal, al mes del parto y a los dos, cuatro y seis meses. La escala de Edimburgo puede ser útil. Los padres jóvenes (15 a 24 años) presentan mayor riesgo de depresión que los de mayor edad. La Academia Americana de Pediatría recomienda el uso de la escala de Edimburgo también en los padres varones en la visita postparto de los 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">77</a>. Los profesionales del EAP deberían estar atentos asimismo a posibles cuadros de psicosis puerperal, también más frecuentes en adolescentes, mujeres en situación de vulnerabilidad y familias en marginalidad y exclusión social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">87</a>. Así mismo, se recomienda atención activa de la violencia de género mediante entrevista verbal o con cuestionarios autoadministrados al menos una vez antes del parto y una vez durante los primeros seis meses postparto.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380">6.Especial atención a las relaciones padres-hijo a lo largo de toda la infancia y adolescencia del niño.</li></ul>Efectividad y aceptabilidad de la intervención desde la APS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710">50,58,77,88–91</a>Se ha demostrado la aceptación por parte de los adolescentes de este tipo de orientación familiar y afectivo-sexual. Su eficacia resulta más discutida, aunque se ha demostrado eficaz cuando cuenta con programas de visita domiciliaria y con la colaboración de políticas sanitarias comprometidas en la mejora de las condiciones generales mediante intervenciones legislativas y comunitarias, la implicación de familia y profesionales y el acceso a la contracepción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">92</a>.También se ha demostrado la utilidad de cara a la génesis y estructuración de la «urdimbre afectiva», la «díada originaria» y la «triangulación originaria», de los servicios sociales específicos de la familia, tanto profesionales como para profesionales. En particular, se han estudiado la efectividad, eficacia y eficiencia de las organizaciones y servicios sociales que intentan favorecer, desde el embarazo o las primeras semanas tras el parto, la relación madre hijo y padre-madre-hijo. Asimismo, existe suficiente información acerca de la eficacia de los servicios sociales en la mejora del pronóstico de esos niños y familias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">11,30,34,92</a>.En las últimas décadas se han producido muchos cambios que afectan al tema que tratamos, tanto en el contexto internacional (OMS), como en el nacional (estrategias de salud sexual). También se han emitido declaraciones y recomendaciones de sociedades científicas de pediatría, de obstetricia y ginecología, sexología, anticoncepción, medicina familiar y comunitaria, entre otras, posicionándose claramente a favor de la educación afectivo-sexual, y acerca de la importancia crucial de la atención a la adolescencia. También se han dado cambios de legislación y normativas en relación a la anticoncepción y a la IVE que están teniendo un impacto en relación a la prevención y atención al embarazo en la adolescencia.La estrategia de salud sexual del Sistema Nacional de Salud Español (2019)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">81</a> se orienta a poner en marcha medidas como:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385">•Refuerzo de la coordinación con el sector educativo para incluir la educación afectivo-sexual en el currículum a lo largo de todas las etapas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390">•Sensibilización de los profesionales de la atención sanitaria sobre la salud sexual.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395">•Fomento de la atención a la salud sexual integral a través de la inclusión de un apartado sobre el tema en la historia clínica de Atención Primaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400">•Promover el acceso equitativo a anticonceptivos de última generación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405">•Elaboración de criterios comunes de calidad para la formación en salud sexual,contenidos y metodologías educativas recomendables.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410">•Facilitar la formación sobre el tema en los EAP y centros de salud, utilizando formatos online y grupales si es necesario, y tratando de mejorar y unificar los conocimientos sobre el tema e identificar y difundir buenas prácticas en salud sexual y reproductiva.</li></ul>Esta propuesta complementa y concreta las recomendaciones y medidas formuladas en la primera estrategia de salud sexual y reproductiva (2011)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">81</a>, que ponía el mayor énfasis en la salud reproductiva. En todo caso, ambas propuestas están sólidamente fundamentadas en las recomendaciones de organizaciones internacionales y en legislaciones y normativas internacionales y nacionales que han cambiado de forma notable en nuestro país. Es de reseñar que la actual estrategia concede un papel relevante a los EAP en las medidas propuestas para conseguir los objetivos en salud afectivo-sexual de la población. Y aunque está claro que aún queda mucho camino por recorrer, los pasos iniciados son prometedores. Nuestro programa preventivo, en línea con sus recomendaciones, hay que entenderlo como un intento de contribuir a su desarrollo, al añadirle como valor a dichos programas la mirada psicosocial, a veces ausente en la práctica. Se trata de contribuir a una vida más fructífera y plena de madres, niños y allegados que en buena medida tiene que ver con el ejercicio y el disfrute de emociones humanas tan básicas como el deseo y la vinculación, apego o solidaridad.Sigue siendo dolorosamente cierto que nuestro sistema de salud presenta numerosas carencias institucionales y formativas en este ámbito fundamental para la salud mental de las poblaciones. Pero al tratarse de un tema tan claro y tan humano, como es el del porvenir de miles de niños que nacen cada año en esas circunstancias (y el de sus padres), tal vez reconocer esos problemas nos aliente hacia mejoras formativas y a perfilar y practicar las actividades que tiendan a resolverlo.FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1838623" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1602280" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1838624" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1602279" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Algunos datos básicos sobre la adolescencia y los embarazos en la adolescencia" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Problemática del embarazo en la adolescencia" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Causas y situaciones de vulnerabilidad al embarazo adolescente" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Siete campos o ámbitos para la prevención desde los Equipos de Atención Primaria (EAP)" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Consideraciones generales para la atención preventiva desde la atención primaria de salud (APS) de los problemas del embarazo en la adolescencia" "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Sobre la prevención del embarazo en la adolescencia:" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Sobre medidas y actuaciones cuando la adolescente decide interrumpir el embarazo (IVE)" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Acompañamiento y clima de confianza" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Eficiencia y precocidad en el abordaje profesional de la ayuda a la IVE" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Seguimiento y asesoramiento posterior a la IVE" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Sobre la necesaria valoración, apoyo y seguimiento psicológico específico si el embarazo es consecuencia de una violación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Sobre la «maternización» de la futura madre" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Sobre la constitución de una triangulación originaria" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Asegurar el apoyo familiar y social para esa diada o triángulo primitivos" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Atención a la madre, al bebé y al niño como sujetos de riesgo biopsicosocial" ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Propuestas de la OMS y del PAPPS para la promoción de la salud mental y la prevención de sus trastornos en el embarazo en la adolescencia" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Resumimos primero las recomendaciones de la OMS con respecto al tema" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Prevención del embarazo en la adolescencia desde los EAP. 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Those born in Spain in 2020 to women under 20 years of age were 8,305, which corresponds to 1.97% of all births. This review presents measures and recommendations for the protection and prevention of the mental health of the mother and child when pregnancy takes place in adolescence." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores facilitadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores de vulnerabilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Inicio precoz de la actividad sexual. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Abandono de escuela y/o bajo nivel educativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Relaciones sexuales sin protección anticonceptiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Pertenecer a una familia disfuncional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Presión del grupo o de los pares para tener relaciones sexuales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Niñas muy pequeñas (9-14 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Banalización de los temores hacia el riesgo de infecciones de transmisión sexual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Mayores niveles de pobreza, condición de desplazado o situaciones de conflicto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Aceptación social del matrimonio temprano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-La existencia de violencia familiar y/o de género en la familia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Mayor tolerancia al temor social hacia la maternidad adolescente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Ser víctimas de algún tipo de abuso tanto físico como emocional o incluso sexual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-La separación de los padres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Conflicto entre su sistema de valores y el de sus familias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-La ausencia de la figura paterna, ni siquiera de forma simbólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Pérdida del vínculo familiar por migración, y más si ésta es repetida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Deprivación afectiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Predominio de factores socioculturales adversos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Ausencia de modelos y pautas de crianza adecuados, bien por confusión, bien por perversión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Inequidades en educación con mayor nivel de desescolarización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Mala comunicación entre padre e hijos adolescentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Dependencia imitativa de los medios de comunicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Situaciones de marginación social o de alta conflictividad social \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Inadecuación de las normas sociales hacia la sexualidad y las relaciones afectivas: tabúes ancestrales, iniciación mediante el «porno», etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Conflictos familiares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Normas y tradiciones de la comunidad permisivas con la sexualidad y matrimonio precoz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Autoritarismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Tolerancia hacia la violencia contra mujeres y niñas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Consumo de bebidas alcohólicas u otras drogas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Legislación y/o cultural social restrictivas respecto al aborto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Abuso sexual, relaciones sexuales forzadas, violación, estupro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Explotación sexual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Educación afectivo-sexual insuficiente o inexistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores psicosociales facilitadores y factores de vulnerabilidad para el embarazo en la adolescencia" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "IVE: interrupción voluntaria del embarazo." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Biológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Psicológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Psicosociales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Alteración de los procesos y etapas del crecimiento biológico de la mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Alteraciones de los procesos y tareas propios de la adolescencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Frecuente paso a la situación de Familia Monoparental \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Control prenatal tardío o insuficiente por ocultamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Miedo, culpa, inseguridad, conflictos en las relaciones familiares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Ruptura del proyecto de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Abortos inseguros y peligrosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Ruptura del proyecto de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Precariedad económica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Aumento de la mortalidad y morbilidad materna por complicaciones del embarazo o parto (abortos espontáneos, placenta previa, preeclampsia, partos prematuros, anemia, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Absentismo o abandono escolar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Frecuente abandono de la escolarización y la formación personal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="10" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Mayor riesgo de mortalidad y morbilidad de los hijos de madres adolescentes (bajo peso al nacer, prematuridad, malnutrición, muerte súbita, control irregular, mayor riesgo de maltrato a sus hijos)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Mayores repercusiones psicológicas del duelo del aborto o la IVE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Inicio precoz de actividad laboral a menudo con empleos precarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Rechazo escolar y social e incluso familiar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Aislamiento social o bien facilitación de la dependencia social prolongada, en especial en clases marginales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Aislamiento de su grupo de iguales y red social \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Alta frecuencia en Servicios Sociales y Comunitarios, en especial de las mujeres de clases marginales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Abandono de la pareja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Algunas adolescentes en situaciones límite y sin apoyos pueden derivar hacia la prostitución o la delincuencia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Relaciones de pareja conflictivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Actitud de rechazo al bebé: dificultad para asumir la responsabilidad y el rol de madre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Sentimientos de culpa, vergüenza, baja autoestima, ansiedad, incertidumbre, tristeza. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Mayores riesgos de depresión, trastornos por ansiedad excesiva, psicosis puerperal, mayor riesgo de suicidio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Mayor riesgo de consumo de sustancias psicoactivas (ilegales) y psicofármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Mayores riesgos de problemas emocionales y cognitivos en los hijos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Consecuencias de los factores de riesgo y vulnerabilidad sobre el embarazo en la adolescencia94–97" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Prevención del embarazo en la adolescencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Medidas y actuaciones de facilitación y apoyo si la adolescente decide interrumpir el embarazo (IVE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Ayudar en la «maternización» de la adolescente si decide seguir adelante con su embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Apoyar la creación de algún tipo de «triangulación originaria» en la familia que va a recibir al niño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Asegurar que madre, niño y padre reciban suficientes apoyos de la familia (y/o las instituciones sociales) como para posibilitar un desarrollo adecuado de la urdimbre afectiva de los primeros meses y el desarrollo psicofísico saludable del bebé \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Valoración, apoyo y seguimiento psicológico específico de la madre si el embarazo fue consecuencia de una violación o estupro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. En nuestra cultura, debemos seguir considerando que el(la) hijo/a de ese embarazo es un niño de riesgo desde los puntos de vista biológico, psicológico y social \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Siete campos básicos para la prevención de los problemas de salud mental del embarazo en la adolescencia" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Elaboración propia." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Situaciones a considerar</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="8" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A/ PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA DIAGNOSTICADA EN LOS PADRES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Siete tipos de trastornos a los que conceder especial atención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Trastornos delirantes. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Esquizofrenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Trastornos depresivos mayores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Episodio de manía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Intento de suicidio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Trastornos graves de la personalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Alcoholismo y abuso de drogas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="9" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B/ SEÑALES DE ALERTA DE RIESGO PSICOSOCIAL EN LOS HIJOS, LOS PADRES O LA FAMILIA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">***</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Agresividad dentro de la familia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Episodios reiterados de tristeza e inhibición en los hijos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Institucionalización psiquiátrica prolongada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sospecha de abuso de drogas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Carencias biológicas, psicológicas o higiénicas importantes en los hijos o elementos que hacen pensar en una falta de cuidados adecuados y continuados de los mismos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Malos tratos, negligencias graves o abusos de los hijos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Violencia de género \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Episodios de ansiedad, depresión o psicosis de la madre en el primer año de vida del niño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Aislamiento social de la familia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "El profesional debe tener en cuenta la posibilidad de que no se le comuniquen (o no se hagan evidentes) los diagnósticos psiquiátricos previos." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "**" "nota" => "Escogidos por la accesibilidad de su diagnóstico o su comunicación en APS." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "***" "nota" => "Los signos de alerta obligan al profesional, en la medida de lo posible, a realizar los pasos pertinentes para llegar a un diagnóstico positivo, incluyendo el contacto con el pediatra y/o con el médico de los padres." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Señales de alerta de riesgo psicosocial en los hijos, los padres o la familia que hay que tener en cuenta y señalizar en la historia" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "APS: atención primaria de salud; EADG: escala de ansiedad y depresión de Goldberg; GHQ = General Health Questionnaire; RQC = Reporting Questionnaire Children." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Inhibición de la adolescente ante las preguntas del profesional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- La actitud invasiva de los abuelos durante las entrevistas en el embarazo o en los cuidados del bebé \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Dudas, angustia y/o confusión por parte de la embarazada (o de la madre reciente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Problemas psicosomáticos durante el embarazo (hiperemesis gravídica, lumbalgias sin patología previa, cuadros somatomorfos, asma, ulcus u otras afecciones con componente psicosomático importante) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Actitud de apego ansioso o ambivalente («sobredependencia») de la propia familia por parte de la madre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Historia de trastorno mental o problemas escolares importantes en la adolescente o su pareja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Historia de familia desestructurada o con importantes problemas psicosociales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Historia de otro embarazo previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Historia de abortos en la adolescente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Separaciones conflictivas de los padres de la adolescente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Cuando en la historia aparecen datos que permitan encuadrar a la adolescente en alguno de los grupos señalados en las tablas 2 y 4. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Resultados positivos en cribados propios de APS: por ejemplo, del RQC en el niño y del EADG o el GHQ en los padres (PAPPS 1996). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Problemas importantes con la lactancia, vividos con intensas emociones o trastornos emocionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicadores más frecuentes en la entrevista clínica de dificultades en la «maternización» de la adolescente" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "APS: atención primaria de salud; EAP: equipo de atención primaria; ITS: infecciones de transmisión sexual; IVE: interrupción voluntaria del embarazo; PAPPS: Programa de actividades preventivas y de promoción de la salud; SemFYC: Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria; VIH: virus de inmunodeficiencia humana." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="8" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Antes del embarazo</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Consejo anticonceptivo a todos los adolescentes y jóvenes (15-29 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Aprovechar cualquier visita de la adolescente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Especial cuidado y respeto a las minorías étnicas, pero proporcionándoles igualmente la información necesaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Es aconsejable explorar la orientación e identidad sexual, relaciones sexuales y necesidades anticonceptivas, sobre todo cuando el adolescente pasa desde pediatría hacia la consulta del médico de familia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. En al menos una entrevista clínica se deberá hablar de la posibilidad de embarazo y de los métodos anticonceptivos a su alcance \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Se recomendará siempre el uso del preservativo en las relaciones sexuales esporádicas y se informará de los factores de riesgo de adquirir una enfermedad de trasmisión sexual. En adolescentes de riesgo, se priorizará el uso de un método anticonceptivo «reversible de larga duración» con el uso del preservativo (para evitar ITS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. Se debe informar de los riesgos y medidas preventivas respecto a la infección por VIH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. Puede ayudar explorar junto con la adolescente las relaciones sociales directas y las redes sociales informatizadas en las que participa y el papel de la sexualidad en ellas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="11" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. En caso de embarazo en una adolescente</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Señalar el dato en la historia clínica de APS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Informar o asegurarse que posee información fiable y adecuada sobre la legislación, gestión y medios para la IVE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Crear y mantener un clima asistencial no culpabilizante y que ayude a su autoafirmación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Si hay problemas, ambivalencia o demasiados sentimientos de culpa, el profesional de APS debería ser especialmente cuidadoso en la exploración de los deseos/temores de optar por la interrupción voluntaria del embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Conviene realizar al menos una entrevista familiar con el fin de explorar la situación y asegurar el apoyo familiar y social \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Colaborar en la búsqueda de una figura de apoyo para la madre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. Pensar, junto con al adolescente, si habrá que comunicar el embarazo a su pareja, ocasional o no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. Explorar al menos mínimamente la familia ampliada, sus reacciones, su contexto, sus creencias, sus emociones, sus posibles trastornos mentales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9. Acompañar y ayudar a integrar en la decisión al menos en una entrevista pre y otra post-IVE y seguimiento psicológico posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10. Recomendar especialmente los programas de ayuda al embarazo y puerperio y el subprograma preventivo «Hijos de Familias Monoparentales» (todos ellos subprogramas de prevención en Salud Mental del PAPPS y la semFYC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11. Especial atención al «Programa del niño sano» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Ante un embarazo como consecuencia de una violación</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Cuidar especialmente el estado emocional de la embarazada para que pueda tomar una decisión informada y también la contención emocional del profesional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Ese embarazo y ese parto han de ser considerados como «de riesgo» biopsicosocial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Derivación y/o interconsulta con los servicios de salud mental y/o con los servicios dedicados a la violencia de género, a ser posible, específicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Ante posibles descompensaciones psicológicas, asegurar la continuidad en el programa de cuidados específico, de servicios comunitarios o de salud mental \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si la madre decide seguir el embarazo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="10" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Colaborar en la «maternización» de la futura madre</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Si lo que se plantea es la cesión del bebé al final del embarazo, colaborar en que se defina claramente, tanto desde el punto de vista afectivo como legal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Si lo que se plantea es seguir adelante con el embarazo y crianza, favorecer el apoyo familiar en las entrevistas familiares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Favorecer el apoyo social: si hay carencias importantes, poner a la familia en relación con los Servicios Sociales a través del Trabajador Social del Centro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Tener en cuenta los servicios comunitarios sobre el tema de su zona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Ayudar a la definición de la diada en la familia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. En las entrevistas clínicas, el EAP deberá dirigirse expresivamente a la madre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. En las entrevistas clínicas, si la madre está de acuerdo, el EAP debería dirigirse también al padre (si participa en la crianza) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. Si el apoyo de familia y allegados no es suficiente o suficientemente claro, convendrá poner en contacto a la madre con las organizaciones comunitarias y semiprofesionales de este ámbito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9. Si no hay padre o sustituto con proximidad y participación afectiva, colaborar en la búsqueda de una figura de apoyo continuado para la madre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10. Prestar desde el EAP especial atención a los programas de ayuda al embarazo y puerperio (y a los componentes psicosociales de los mismos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Constitución de una «triangulación originaria»</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Mencionar en una o varias entrevistas la importancia de que exista una figura de apoyo continuado para la madre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. En las entrevistas clínicas dirigirse también al padre (si existe y participa en la crianza) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. En caso de no existir padre con un contacto «cotidiano, afectivo y lúdico» con la madre y el niño, recomendar la relación del niño con allegados estables (p. ej., familiares) a lo largo de su desarrollo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Si ha acabado constituyéndose una familia monoparental, atender al resto de las recomendaciones del subprograma «Hijos de Familias Monoparentales» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Asegurar el apoyo familiar y social</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Entrevistas familiares periódicas (al principio, cada pocos meses) para explorar y facilitar ese apoyo familiar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Revisión en las entrevistas de la situación no sólo familiar, sino social. Valorar especialmente los factores de vulnerabilidad social y psicosocial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Si es necesario, participación del trabajador social y/o los Servicios Sociales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atención al bebé e individuos de riesgo biopsicosocial</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Especial atención al Programa del Niño Sano, reenfocándolo según las medidas propuestas en la madre, subprograma de salud mental del PAPPS «Hijos de Familias Monoparentales» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Duplicar al menos las visitas prescritas en el mismo. En caso de inasistencia, asegurar la continuidad asistencial mediante entrevistas on-line y la visita domiciliaria del médico, la enfermera o la enfermera-visitadora de algún programa preventivo específico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Especial atención durante esas visitas al apartado de «Salud Mental» de dichos programas preventivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Especial atención al estado afectivo y relaciones de la madre Atención precoz de la depresión puerperal y la psicosis del puerperio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Atención activa de a la posibilidad de violencia de género \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Especial atención a las relaciones padres-hijos a lo largo de toda la infancia y adolescencia del niño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tareas y subtareas fundamentales para la prevención de los problemas de la salud mental del embarazo en la adolescencia" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:92 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0465" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "OMS" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "El embarazo en la adolescencia. 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Articulo Especial

Prevención de los trastornos de la salud mental. Embarazo en la adolescencia

Prevention of mental health disorders in primary care: Pregnancy in adolescence

Francisco Buitrago Ramíreza,

Autor para correspondencia

fbuitragor@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Ramon Ciurana Misolb, María del Carmen Fernández Alonsoc, Jorge L. Tizónd, Miembros del Grupo de Salud Mental

a Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Universitario La Paz, Servicio Extremeño de Salud, Badajoz, España

b Medicina Familiar y Comunitaria, Barcelona, España

c Medicina Familiar y Comunitaria y Medicina Interna, Servicio de Salud de Castilla y León, Valladolid, España

d Psiquiatría y Neurología, Psicología y Psicoanalismo, Institut Universitari de Salut Mental, Universitat Ramon Llull, Barcelona, España

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puede abarcar desde los 11-12 a&#241;os hasta los 22-23&#46; Por eso los organismos internacionales tienden a dar una definici&#243;n de adolescencia psicosocial y operativa&#58; el periodo de la vida en el cual la persona no ha llegado todav&#237;a a ser considerada adulta pero ya no se le considera un ni&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Una definici&#243;n que&#44; a pesar de todo&#44; hace hincapi&#233; en la adolescencia como moratoria&#46; Para la cultura europea mediterr&#225;nea habr&#237;a que considerar los l&#237;mites de los 11-12 a&#241;os por debajo y los 18-20 por arriba&#46; Gran parte de los estudios demogr&#225;ficos se realizan teniendo como punto de referencia los 15-19 a&#241;os&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la delimitaci&#243;n etaria se establece convencionalmente&#44; es importante conocer las directrices internacionales&#46; De hecho&#44; la OMS define entre los 10 y 19 a&#241;os la edad de la adolescencia&#44; hablando de <span class="elsevierStyleItalic">juventud</span> para los 15 - 24 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Esa ampliaci&#243;n de las edades para la adolescencia y los adultos j&#243;venes &#40;10-24 a&#241;os&#41; intenta tambi&#233;n que tengamos en cuenta a las ni&#241;as de menor edad que&#44; en algunas culturas&#44; llegan a la maternidad con cierta frecuencia&#46; Este es el grupo de edad y el t&#233;rmino que se utiliza en el informe de la Comisi&#243;n para la salud y el bienestar en la adolescencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; aunque en otros documentos se hace la distinci&#243;n de la adolescencia temprana o pubertad&#44; o se delimitan m&#225;s tramos etarios&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n datos recogidos del &#171;Informe de la juventud en Espa&#241;a 2019&#187;&#44; la edad media de la primera relaci&#243;n sexual con penetraci&#243;n era los 16&#44;2 a&#241;os&#44; sin diferencias significativas entre sexos&#46; En el &#171;Informe de la juventud en Espa&#241;a 2020&#187;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> el 57&#37; de j&#243;venes entre 15 y 19 a&#241;os declaran haber tenido una relaci&#243;n sexual a la edad de 16 a&#241;os &#40;tambi&#233;n sin diferencias significativas entre sexos&#41;&#46; Si se comparan estos datos con los del &#171;Informe de la juventud de 2016&#187;&#44; se constata que en cuatro a&#241;os la edad media en la cual se tiene la primera relaci&#243;n sexual con penetraci&#243;n se ha reducido en un a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Seg&#250;n esta misma publicaci&#243;n&#44; en el grupo de edad de 15 a 19 a&#241;os&#44; el 78&#37; utilizaba alg&#250;n m&#233;todo anticonceptivo&#44; lo que quiere decir que aproximadamente una de cada cuatro relaciones se produce sin protecci&#243;n&#46; El preservativo es el m&#233;todo m&#225;s utilizado &#40;85&#37;&#41; y el anticonceptivo oral el segundo &#40;12&#37;&#41;&#46; Otros m&#233;todos juegan un papel marginal&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Algunos datos b&#225;sicos sobre la adolescencia y los embarazos en la adolescencia</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista biopsicosocial&#44; la adolescencia se considera una importante transici&#243;n psicosocial&#58; los y las adolescentes han de renunciar&#44; a menudo en medio de grandes tormentas afectivas&#44; a un cuerpo&#44; una forma de relacionarse consigo mismos y con los dem&#225;s y a una forma de estar en la sociedad como ni&#241;o&#47;a para pasar a adoptar un rol psicosocial de persona adulta&#46; Como hemos recordado en otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> ello implica numerosos duelos para los adolescentes&#58; por los padres idealizados perdidos&#44; por un tipo de relaci&#243;n con el padre y con la madre que se pierden&#44; por el cuerpo infantil y su representaci&#243;n mental&#44; por el colegio&#44; amigos&#44; vida de la infancia&#44; etc&#46; Adem&#225;s&#44; el adolescente debe encarar importantes tareas psicol&#243;gicas y sociales para devenir adulto&#44; tareas dominadas por un conflicto que ya Erikson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; y despu&#233;s otros muchos autores han denominado como el logro de la identidad vs&#46; la confusi&#243;n del rol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;10&#8211;13</span></a>&#46; La identidad debe ser entendida aqu&#237; como ese sentimiento&#44; cognici&#243;n y representaci&#243;n mental inconsciente b&#225;sica de unidad de uno mismo&#44; de continuidad interior y en el exterior&#44; tanto a lo largo del tiempo como de las situaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span></a><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> El sentimiento de identidad y&#44; por lo tanto&#44; el logro de un &#171;<span class="elsevierStyleItalic">self&#187;</span> &#40;o representaci&#243;n del s&#237; mismo&#41; estructurado es el resultado de una elaboraci&#243;n suficiente de los conflictos biopsicosociales de la adolescencia&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En medio de toda esa serie de cambios&#44; duelos y conflictos es natural que otro cambio de la magnitud de un embarazo pueda suponer importantes sobrecargas biol&#243;gicas&#44; psicol&#243;gicas y sociales&#46; Y hemos de recordar que no se trata de una situaci&#243;n excepcional&#46; Seg&#250;n datos del Instituto Nacional de Estad&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; en 2020&#44; los nacidos en Espa&#241;a de mujeres menores de 20 a&#241;os de edad fueron 8&#46;305&#44; lo que corresponde al 1&#44;97&#37; del total de nacimientos&#46; Estos porcentajes variaban seg&#250;n las Comunidades Aut&#243;nomas&#44; siendo las cifras m&#225;s elevadas las de Ceuta &#40;3&#44;37&#37;&#41;&#44; Melilla &#40;3&#44;17&#37;&#41; y Murcia &#40;2&#44;92&#37;&#41; y las m&#225;s bajas las de Galicia &#40;1&#44;24&#37;&#41;&#44; Pa&#237;s Vasco &#40;1&#44;15&#37;&#41; y Cantabria &#40;1&#44;14&#37;&#41;&#46; Las otras comunidades aut&#243;nomas tienen valores intermedios&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro dato de inter&#233;s es la tasa de fecundidad adolescente &#40;n&#250;mero de nacimientos por cada 1&#46;000 mujeres de 15 a 19 a&#241;os&#41;&#46; En 2020 fue de 5&#44;33 por 1&#46;000 mujeres en la poblaci&#243;n de 15 a 19 a&#241;os&#46; Tambi&#233;n en este caso existen variaciones significativas seg&#250;n la comunidad aut&#243;noma&#46; Adem&#225;s&#44; si se analiza la tendencia temporal se observa una tendencia clara y progresivamente decreciente&#44; puesto que en 2011 esta tasa fue de 9&#44;51 por 1&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La tasa total de fecundidad referida al conjunto de todas las edades en 2020 era de 32&#44;48 por 1&#46;000&#44; tambi&#233;n inferior a la de 2011&#58; 41&#44;26 por 1&#46;000&#46; El descenso progresivo cada a&#241;o parece hoy bastante claro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas tasas espa&#241;olas de embarazos en la adolescencia se corresponden aproximadamente con las de la mayor&#237;a de los pa&#237;ses europeos&#44; pero son claramente inferiores a las de &#193;frica y Latinoam&#233;rica que muestran las cifras m&#225;s elevadas a nivel mundial&#46; En todo el mundo&#44; la tendencia general es hacia el descenso de las tasas de fecundidad en todas las edades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tendencia al descenso paulatino de estas tasas ha llevado a pensar a soci&#243;logos y dem&#243;grafos que se trata de un dato sociosanitario directamente vinculado al desarrollo socioecon&#243;mico y cultural&#46; Se le suele vincular con los cambios en el papel de las mujeres y la mejora de su autonom&#237;a respecto a los hombres en nuestras sociedades&#44; as&#237; como al mejor acceso a la educaci&#243;n afectivo-sexual&#44; a la maduraci&#243;n personal y a los m&#233;todos anticonceptivos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; dos indicadores que revelan las dificultades del embarazo en la adolescencia en nuestras sociedades son&#44; por un lado&#44; la tendencia a dar lugar a familias monoparentales &#40;un tema que hemos tratado en nuestro Subprograma preventivo sobre familias monoparentales&#44; y que tambi&#233;n hemos actualizado en esta Monograf&#237;a PAPPS-2022&#41;&#59; en segundo lugar&#44; la alta tasa de abortos en la adolescencia&#46; Seg&#250;n datos del Ministerio de Sanidad&#44; la tasa de interrupciones voluntarias del embarazo &#40;IVE&#41; en la poblaci&#243;n de mujeres de menos de 20 a&#241;os &#40;19 a&#241;os y menores&#41; fue&#44; en 2020&#44; de 7&#44;41 por 1&#46;000 mujeres&#44; aunque tambi&#233;n se observa una tendencia a la baja en los &#250;ltimos a&#241;os &#40;en 2011 esta tasa fue de 13&#44;88 por 1&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas cifras representan un n&#250;mero absoluto de 8&#46;664 interrupciones del embarazo declaradas en las mujeres de menos de 20 a&#241;os durante 2020&#44; aunque en varios lugares de nuestro pa&#237;s&#44; las IVE no declaradas parecen seguir teniendo un peso relativamente importante&#44; como demuestran asimismo las tasas de embarazos en la adolescencia que acabamos de mencionar&#58; es otra flagrante demostraci&#243;n de la desigualdad y las brechas sociales&#44; pol&#237;ticas&#44; culturales y sanitarias que siguen padeciendo nuestras compatriotas&#46; De todas maneras&#44; si se hace un c&#225;lculo entre los nacimientos ocurridos en 2020 &#40;6&#46;315 nacimientos&#41; en este grupo de edad y las interrupciones voluntarias del embarazo&#44; el porcentaje de IVE sobre el total de embarazos fue nada menos que del 57&#44;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Todo ello a pesar de que las tasas de embarazos no deseados y de abortos a nivel mundial y tambi&#233;n dentro de Europa presentan una variabilidad significativa&#44; en gran parte relacionada con el desarrollo social y econ&#243;mico y con la educaci&#243;n de los pueblos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En efecto&#44; las tasas de IVE por 1&#46;000 mujeres entre 15 y 44 a&#241;os muestran diferencias ostensibles entre las diversas comunidades aut&#243;nomas de Espa&#241;a&#58; en 2020 las tasas m&#225;s elevadas correspond&#237;an a Catalu&#241;a &#40;13&#44;44&#41;&#44; Asturias &#40;12&#44;03&#41;&#44; Baleares &#40;11&#44;87&#41;&#44; Murcia &#40;11&#44;25&#41;&#44; Madrid &#40;10&#44;94&#41;&#44; Canarias &#40;10&#44;88&#41; y Andaluc&#237;a &#40;10&#44;85&#41;&#44; las m&#225;s bajas a Ceuta y Melilla &#40;1&#44;94&#41;&#44; Galicia &#40;5&#44;71&#41; y La Rioja &#40;5&#44;86&#41;&#46; Las cifras intermedias corresponden a Pa&#237;s Vasco &#40;9&#44;58&#41;&#44; Arag&#243;n &#40;8&#44;50&#41;&#44; Comunidad Valenciana &#40;8&#44;38&#41;&#44; Castilla-La Mancha &#40;8&#44;00&#41;&#44; Cantabria &#40;7&#44;89&#41;&#44; Navarra &#40;7&#44;66&#41;&#44; Castilla y Le&#243;n &#40;6&#44;56&#41; y Extremadura &#40;6&#44;43&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un grupo de especial riesgo lo constituyen las ni&#241;as muy j&#243;venes&#44; de 9 a 14 a&#241;os&#44; v&#237;ctimas de matrimonios forzados o acordados por sus familias en muchos casos&#44; y en otros por ser v&#237;ctimas de violencia sexual en sus familias o comunidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista psicol&#243;gico y psicosocial&#44; otro riesgo a&#241;adido proviene del hecho de que el embarazo en la adolescencia con frecuencia es un embarazo no deseado&#46; Pero el dato psicosocialmente importante es que&#44; en general&#44; a diferencia de los embarazos no deseados en otras edades&#44; puede seguir siendo no deseado a lo largo de todo el embarazo&#44; y dar lugar&#44; como poco&#44; al nacimiento de un ni&#241;o ambivalentemente deseado&#44; e incluso a descendientes &#171;no deseados al final del embarazo&#187;&#58; esta es la situaci&#243;n de mayor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; aunque la madre se haga cargo del hijo &#40;con o sin participaci&#243;n del padre y las familias&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Problem&#225;tica del embarazo en la adolescencia</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista de la salud reproductiva&#44; la adolescente est&#225; expuesta a algunos riesgos que conviene conocer para poder poner en marcha intervenciones preventivas y para la promoci&#243;n de conductas saludables&#46; Los y las adolescentes conforman un grupo heterog&#233;neo cuyas necesidades var&#237;an en funci&#243;n del contexto en el que se desarrollan y de la fase de desarrollo personal en que se encuentran&#46; Adem&#225;s&#44; resulta necesario realizar el an&#225;lisis de necesidades y problemas con enfoque de g&#233;nero&#44; ya que el impacto es muy distinto en los hombres que en las mujeres adolescentes&#44; siendo claramente las adolescentes las que sufren mayor impacto en sus vidas a todos los niveles con el embarazo&#58; en su salud f&#237;sica y mental&#44; a nivel educativo&#44; social&#44; familiar&#44; as&#237; como en sus funciones y capacidades marentales&#44; si el embarazo finaliza y la mujer asume la crianza&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos generales se considera que&#44; en nuestra cultura&#44; el embarazo en la adolescencia puede ser un problema al menos por los siguientes motivos o factores de riesgo&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porque incide en una persona cuya identidad psicosocial no est&#225; asentada&#46; En particular&#44; la madre adolescente de nuestra cultura no ha integrado suficientemente a&#250;n su identidad personal y&#44; menos a&#250;n&#44; su identidad como mujer-posible-madre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;25&#8211;27</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; eso ocurre en una persona cuyo rol y estatus sociales no est&#225;n definidos a&#250;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porque incide en un organismo cuya integridad biol&#243;gica como adulta no est&#225; acabada&#44; lo que predispone a problemas con el embarazo&#44; el parto y la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;25&#44;26&#44;28&#8211;30</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porque la falta de identidad y estructuraci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">self</span>&#44; del s&#237;-mismo&#44; de los adolescentes de ambos sexos les predispone&#44; en sus relaciones sexuales&#44; a infravalorar los riesgos&#44; y en consecuencia a no tomar las protecciones adecuadas para prevenir el embarazo y protegerse de las enfermedades de transmisi&#243;n sexual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;29&#44;30</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porque las ansiedades y conflictos profundos que todo embarazo y reci&#233;n nacido desencadenan pueden interferir de forma grave en la elaboraci&#243;n del conflicto psicosocial b&#225;sico de la adolescencia&#58; logro de la identidad versus confusi&#243;n del rol&#44; as&#237; como de todas las tareas&#44; duelos y cambios propios de esa edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porque tanto el aborto espont&#225;neo como el voluntario son m&#225;s frecuentes en estas edades&#44; y no hay que olvidar que el aborto&#44; y en especial el aborto repetido&#44; es una importante <span class="elsevierStyleItalic">transici&#243;n psicosocial</span> que implica sufrimiento mental y social&#44; y puede favorecer la <span class="elsevierStyleItalic">descompensaci&#243;n</span> emocional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#44; m&#225;xime porque&#44; en el caso del embarazo en la adolescencia&#44; la interrupci&#243;n del embarazo suele darse en situaciones de mayor inseguridad biopsicosocial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porque la situaci&#243;n de hijo no deseado al final del embarazo es una situaci&#243;n de alto riesgo biopsicosocial para el hijo y de riesgo psicol&#243;gico y social para la madre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porque&#44; a menudo&#44; en la adolescencia es dif&#237;cil que exista una figura de apoyo y contenci&#243;n estable para esa madre&#44; lo que con frecuencia agrava los conflictos del apego y el sentimiento de soledad&#44; contribuyendo as&#237; al desequilibrio emocional&#46;</p></li></ul></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra perspectiva para entender esta problem&#225;tica es la que tiene en cuenta las <span class="elsevierStyleItalic">funciones parentales de la familia</span> &#40;y de las instituciones sociales substitutivas&#41; en nuestra cultura&#46; Muy esquem&#225;ticamente dir&#237;amos que&#44; incluso cuando el cuidado y sustento b&#225;sicos est&#225;n garantizados&#44; la familia de adolescentes &#40;y la familia adolescente&#41; tiene dificultades en la circulaci&#243;n de las funciones &#40;emocionales&#41; y&#44; en especial&#44; de la contenci&#243;n&#46; Como consecuencia&#44; la urdimbre afectiva madre-hijo inicial y la constituci&#243;n de la diada emocional suelen resultar alteradas&#46; Adem&#225;s&#44; como se recuerda en el Subprograma sobre las familias monoparentales &#40;FMP&#41;&#44; el embarazo en la adolescencia es una de las v&#237;as de constituci&#243;n de una FMP&#44; y de las menos protegidas para la salud psicosocial de la mujer&#46; Adem&#225;s&#44; la ausencia del padre como tercera figura puede llevar a dificultades adicionales en la vinculaci&#243;n madre-hijo o&#44; por el contrario&#44; a dificultades en la necesaria elaboraci&#243;n de la simbiosis madre-hijo inicial&#46; Como ya dijimos all&#237;&#44; y m&#225;xime en el caso del embarazo en la adolescencia&#44; es importante que madre y familia puedan proporcionar relaciones y figuras de apego sustitutivas&#44; al menos a nivel simb&#243;lico&#44; para estos casos&#44; que probablemente no deber&#237;an coincidir con las madres y padres que presionan emocionalmente a la hija para que sea madre&#46; Desde luego&#44; si el embarazo ha sido el resultado de relaciones espor&#225;dicas sin un componente afectivo de la pareja y desde la familia se presiona para forzar un v&#237;nculo de &#171;conveniencia&#187; entre la adolescente y el &#171;embarazador&#187;&#44; ello va a generar consecuencias nocivas para el desarrollo de la mujer y la pareja&#44; as&#237; como para la crianza del hijo o hija a corto o medio plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; De ah&#237; que promover y respetar la autonom&#237;a de la adolescente en la toma de decisiones sea una obligaci&#243;n &#233;tica&#44; personal y profesional imprescindible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el embarazo es deseado y&#47;o la cultura y el grupo social integra o incluso apoya ese tipo de embarazos&#44; los riesgos psicosociales disminuyen&#44; pero no desaparecen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Las consecuencias psicosociales y culturales pueden ser menores pero contin&#250;an poseyendo fuerza marginadora sobre la mujer&#44; tanto en el &#225;mbito social como en el sanitario&#58; interrupci&#243;n&#47;abandono de la escolarizaci&#243;n&#44; cambios en las expectativas y proyectos de vida&#44; dependencia econ&#243;mica&#44; incorporaci&#243;n precoz al mercado laboral&#44; riesgo de subempleo&#44; tensiones familiares&#44; entre otros &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Causas y situaciones de vulnerabilidad al embarazo adolescente</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores causales de los embarazos en la adolescencia son complejos porque dependen en gran medida del contexto sociocultural&#46; Las causas directas claramente entendibles son las relaciones sexuales precoces y sin protecci&#243;n&#44; ya sea por desconocimiento o por dificultades de acceso a m&#233;todos anticonceptivos eficaces&#44; pero no hay que olvidar que algunos de estos embarazos &#40;los menos&#41; se producen de forma voluntaria&#44; sobre todo en algunos contextos culturales&#59; ni tampoco&#44; los embarazos producidos a causa de relaciones sexuales forzadas&#44; violaci&#243;n o estupro &#40;relaci&#243;n sexual con persona menor de 18 a&#241;os&#44; prevali&#233;ndose de superioridad&#44; originada por cualquier relaci&#243;n o situaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; el problema es complejo&#46; Algunas causas asientan en la propia persona&#44; otras en su sistema de relaciones &#40;entre pares&#44; de pareja&#44; con los padres&#44; con los allegados&#41; y otras tienen que ver con el contexto social y cultural espec&#237;fico de la sociedad en la que viven&#58; son factores de vulnerabilidad&#44; que interact&#250;an con los factores personales&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la ni&#241;a&#47;mujer decide la IVE&#44; es frecuente que el duelo y tal vez el &#171;trauma por el aborto&#187; sea de dif&#237;cil elaboraci&#243;n&#44; y puede tener consecuencias psicol&#243;gicas y psicosociales a corto&#44; medio y largo plazo&#44; por lo que ser&#237;a necesario el seguimiento y apoyo profesional individualizado durante el tiempo que sea preciso&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que insistir en que son particularmente graves las consecuencias de los embarazos en ni&#241;as muy peque&#241;as &#40;9-14 a&#241;os&#41; generalmente fruto de matrimonios forzados o convenidos por los padres &#40;pr&#225;ctica aceptada en algunas culturas&#44; a pesar de su prohibici&#243;n legal&#41; o en casos de violaci&#243;n&#46; Son circunstancias que afectan tanto a nivel biol&#243;gico como a nivel psicol&#243;gico y social&#44; y tanto a la madre como al hijo&#47;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Con el agravante de que aun en numerosos pa&#237;ses&#44; incluso del &#171;primer mundo&#187;&#44; est&#225;n prohibidas por ley las IVE&#44; incluso en el caso de violaciones&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos de la maternidad adolescente tambi&#233;n tienen consecuencias en la salud y salud mental de sus hijos&#46; Las muertes perinatales son 50&#37; m&#225;s altas entre los beb&#233;s nacidos de madres de menos de 20 a&#241;os que entre aquellos nacidos de madres entre 20 y 29 a&#241;os&#46; Los reci&#233;n nacidos de madres adolescentes tienen mayor probabilidad de tener bajo peso al nacer&#44; con incremento de riesgos f&#237;sicos y psicol&#243;gicos a m&#225;s largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">35-37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Siete campos o &#225;mbitos para la prevenci&#243;n desde los Equipos de Atenci&#243;n Primaria &#40;EAP&#41;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En realidad&#44; la problem&#225;tica que presenta el tema de la protecci&#243;n y prevenci&#243;n de la salud mental de la madre y el ni&#241;o en el caso de embarazo en la adolescencia es m&#250;ltiple y compleja&#46; Como esquema&#44; podr&#237;amos agrupar los elementos de esa problem&#225;tica en siete apartados o &#171;conjuntos de problemas&#187; que deben atender los EAP&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prevenci&#243;n del embarazo en la adolescencia mediante la promoci&#243;n de las medidas anticonceptivas y de autoprotecci&#243;n adecuadas&#44; as&#237; como medidas educativas orientadas al empoderamiento de las adolescentes para ejercer el control tanto en las relaciones sexuales como en los m&#233;todos de protecci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medidas y actuaciones de facilitaci&#243;n y apoyo si la adolescente decide interrumpir el embarazo &#40;IVE&#41;&#44; estando alerta del posible trauma psicol&#243;gico del aborto&#44; ofreciendo un seguimiento psicol&#243;gico especifico y psicosocial si se precisa&#44; en especial si la familia de la adolescente presiona insistentemente en contra&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ayudar en la &#171;maternizaci&#243;n&#187; de la adolescente si decide seguir adelante con su embarazo&#59; por ejemplo&#44; con las medidas recomendadas en el Subprograma hijos de familias monoparentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apoyar la creaci&#243;n de alg&#250;n tipo de triangulaci&#243;n originaria en la familia que va a recibir al ni&#241;o&#46; Habr&#225; que orientar acerca de la conveniencia de que pronto&#44; ya en los primeros meses&#44; el ni&#241;o sea cuidado por dos personas&#44; como forma de ayudar a la elaboraci&#243;n de las &#171;funciones familiares&#187; y&#44; particularmente&#44; como forma de ayudar en la elaboraci&#243;n de la dependencia mutua madre-hija&#47;o&#44; tal vez aumentada en el caso del embarazo en la adolescencia si la hija&#47;hijo es querido al final del embarazo&#46; Sobre la importancia de que las dos figuras parentales sean de diferente sexo&#44; hay toda una pol&#233;mica de dif&#237;cil dilucidaci&#243;n hoy en d&#237;a&#44; tanto porque no conocemos estudios con metodolog&#237;a adecuada sobre el tema&#44; como por la pol&#233;mica ideol&#243;gico-pol&#237;tica que se ha levantado al respecto&#44; al menos en la Uni&#243;n Europea &#40;EU&#41; y EE&#46; UU&#46; Todo ello lleva a que se confunda a menudo la necesidad humana de v&#237;nculos de apego &#40;con una o varias figuras suficientemente pr&#243;ximas y estables&#41; m&#225;s que demostrada por la investigaci&#243;n psicol&#243;gica y psicopatol&#243;gica&#44; con la generaci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">self</span> sexual o de unas vivencias del g&#233;nero en el descendiente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que asegurar que madre&#44; ni&#241;o y padre reciban suficientes apoyos de la familia &#40;y&#47;o las instituciones sociales&#41; como para posibilitar un desarrollo adecuado de la urdimbre afectiva de los primeros meses y el desarrollo psicof&#237;sico saludable del beb&#233;&#46; Hoy ya sabemos que este se basa&#44; sobre todo&#44; en el establecimiento durante los primeros a&#241;os de un v&#237;nculo de apego al menos con una o dos figuras&#44; que sea suficientemente sano y estructurado&#44; al contrario de los v&#237;nculos de apego inseguros&#44; ansiosos&#44; ambivalentes o desestructurados&#44; facilitados en algunos embarazos en la adolescencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;39&#8211;41</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n&#44; apoyo y seguimiento psicol&#243;gico espec&#237;fico de la madre si el embarazo fue consecuencia de una violaci&#243;n o estupro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No olvidar que ese hijo&#47;a en nuestra cultura sigue siendo un <span class="elsevierStyleItalic">ni&#241;o de riesgo</span> desde los puntos de vista biol&#243;gico&#44; psicol&#243;gico y social&#44; y por ello se deber&#225; hacer un seguimiento cercano de su desarrollo f&#237;sico y psicol&#243;gico&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Consideraciones generales para la atenci&#243;n preventiva desde la atenci&#243;n primaria de salud &#40;APS&#41; de los problemas del embarazo en la adolescencia</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EAP puede jugar un papel importante en la prevenci&#243;n de los embarazos en la adolescencia&#44; as&#237; como en la detecci&#243;n de las necesidades de los j&#243;venes padres y del hijo&#47;a&#44; o de la madre y familia que acoge a la adolescente&#46; Puede orientar la respuesta a las mismas y colaborar en su cuidado&#44; pues una consideraci&#243;n previa y general es que siempre van a requerir intervenciones multisectoriales &#40;sanitarias&#44; sociales&#44; educativas&#44; etc&#46;&#41;&#46; A pesar de que los y las adolescentes no son usuarios frecuentes de los centros de salud&#44; el hecho de que su seguimiento a lo largo de toda la infancia se haga por los pediatras y enfermer&#237;a del EAP&#44; proporciona a estos un buen conocimiento de los adolescentes y de las relaciones y contexto familiar&#46; Adem&#225;s&#44; brinda posibilidades de creaci&#243;n de relaciones de confianza entre los profesionales de pediatr&#237;a&#44; enfermer&#237;a&#44; matronas&#44; medicina de familia y los y las adolescentes&#44; que desde la honestidad y la confidencialidad permitan y faciliten intervenciones educativas precoces &#40;educaci&#243;n afectivo-sexual&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la mejor forma de colaborar los EAP en fomentar unas relaciones afectivo-sexuales sanas entre adolescentes y prevenir embarazos no deseados&#44; b&#225;sicamente consiste en colaborar en una orientaci&#243;n afectivo-sexual abierta&#44; dialogante y respetuosa para las diferentes culturas y personalidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">42&#8211;44</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la accesibilidad que brinda una APS suficientemente vinculada&#44; dedicada&#44; formada e interconectada con otros servicios hace que con frecuencia sea a estos profesionales a quien las adolescentes pidan ayuda si precisan la &#171;p&#237;ldora del d&#237;a despu&#233;s&#187;&#44; si aparecen los primeros s&#237;ntomas de alguna ITS o si sospechan que pueden estar embarazadas&#46; La APS permite y facilita intervenciones precoces y con un buen conocimiento del contexto familiar y social &#40;que&#44; en el caso de las familias con m&#225;s factores de riesgo&#44; puede ser mejorado por la necesaria interconsulta y colaboraci&#243;n entre los servicios de APS y los servicios sociales de atenci&#243;n primaria &#40;SSAP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la complejidad del tema del embarazo en la adolescencia&#44; y los cuidados con los que debemos tratarlo&#44; expondremos en este apartado una serie de consideraciones generales sobre la prevenci&#243;n en esos siete &#171;problemas&#187; o &#171;campos&#187; en los que did&#225;cticamente hemos dividido el tema &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; antes de pasar a concretar las acciones preventivas realizables desde la APS &#40;ep&#237;grafe 6&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Sobre la prevenci&#243;n del embarazo en la adolescencia&#58;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de embarazo en la adolescencia es un hecho constatado por las cifras aportadas en los ep&#237;grafes previos&#59; las consecuencias para las madres y los hijos a nivel f&#237;sico&#44; psicol&#243;gico&#44; educativo y social han sido objeto de numerosos estudios que ya hemos citado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#41;&#44; aunque en nuestra cultura y sociedad es conocida la repercusi&#243;n en la salud mental de las adolescentes que tienen un embarazo no deseado&#46; Sin embargo&#44; a menudo no se tiene en cuenta la repercusi&#243;n para un var&#243;n adolescente de una primera paternidad no deseada&#44; interrumpida o problematizada&#46; Sus repercusiones psicol&#243;gicas y sociales son mayores de lo que se suele pensar&#58; dificultades en el desarrollo de la adolescencia&#44; trastornos de conducta&#44; dificultades sexuales y de establecimiento de familia en el futuro&#44; etc&#46; Por tanto&#44; cuando hablamos de prevenci&#243;n de embarazos hemos de pensar tanto en las como en los adolescentes como objeto de intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;46&#44;47</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera medida de prevenci&#243;n deber&#237;a ser la educaci&#243;n afectivo-sexual desde la infancia y sobre todo en la adolescencia&#44; clave para construir relaciones afectivas y sexuales sanas entre adolescentes&#44; fomentando la no banalizaci&#243;n de la sexualidad ni del otro componente de la relaci&#243;n&#44; y la corresponsabilidad en la anticoncepci&#243;n y en la prevenci&#243;n del embarazo no deseado&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque partamos del dato de que gran parte de los valores y modalidades de relaci&#243;n sobre estos temas se introyectan ya en la familia&#44; las relaciones con los adolescentes en la escuela y en los dispositivos sanitarios son fundamentales&#46; Es necesario crear una comunicaci&#243;n de confianza y respeto que&#44; desde la confidencialidad&#44; permita discutir y aclarar las dudas y temores en lo referente a la sexualidad&#46; Como ya hemos recordado&#44; la mejor forma de colaborar desde los EAP en la prevenci&#243;n de embarazos no deseados es a trav&#233;s de la orientaci&#243;n afectivo-sexual de los y las adolescentes&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que la adolescente mantenga relaciones sexuales&#44; tema que no debe ser banalizado ni presionado&#44; los adolescentes deben disponer de una adecuada informaci&#243;n sobre m&#233;todos anticonceptivos&#44; cuya finalidad sea proporcionar un m&#233;todo seguro que incluya tambi&#233;n la anticoncepci&#243;n de emergencia&#44; para evitar un embarazo no deseado&#44; pero tambi&#233;n debe ofrec&#233;rseles informaci&#243;n cuidadosa acerca de los m&#233;todos para evitar la transmisi&#243;n de infecciones de transmisi&#243;n sexual&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la evitaci&#243;n del embarazo no deseado en el caso de adolescentes de riesgo&#44; en la actualidad se recomienda el uso de m&#233;todos anticonceptivos &#171;reversibles de larga duraci&#243;n&#187; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">long-acting reversible contraceptive</span> &#91;LARC&#93;&#41;&#46; Presentan la ventaja de que no requieren una acci&#243;n de la usuaria diariamente ni en el momento de la relaci&#243;n&#44; con lo que el porcentaje de relaciones desprotegidas es menor&#46; Estos m&#233;todos incluyen los implantes hormonales y los DIU hormonados o de cobre&#46; Sin embargo&#44; su implantaci&#243;n no debe soslayar la necesidad de insistir en el uso del preservativo de forma sistem&#225;tica para evitar las infecciones de transmisi&#243;n sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dispone actualmente de excelentes gu&#237;as para proporcionar informaci&#243;n de calidad a los profesionales sobre este tema para que ellos puedan transmitirla a los consultantes&#46; Existe tambi&#233;n abundante material disponible para planificar sesiones de formaci&#243;n psicosexual para alumnos de secundaria&#44; que pueden ser &#250;tiles adem&#225;s para los docentes y es una excelente forma de colaboraci&#243;n entre la APS y los servicios educativos&#44; una actividad b&#225;sica para la salud comunitaria&#46; Como otras actividades compartidas de salud comunitaria&#44; esta actividad debe ser cuidada&#44; regulada y a la que debe dedic&#225;rsele tiempo y formaci&#243;n en locales adecuados y respetuosos para con los consultantes &#40;despachos&#44; sala de grupos grandes y sala de grupos peque&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">49&#8211;55</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que mencionar&#44; adem&#225;s&#44; que una serie de intervenciones compartidas entre los centros educativos y los EAP est&#225;n resultando efectivas&#44; partiendo de la realidad de que el protagonismo en estos casos lo suele tener el personal docente&#44; sin cuya implicaci&#243;n no ser&#237;an factibles estas intervenciones&#44; aunque siga siendo conveniente el apoyo t&#233;cnico del personal sanitario bien formado&#46; Disponemos de numerosos ejemplos de buenas pr&#225;cticas en educaci&#243;n afectivo-sexual en las aulas en nuestro pa&#237;s&#44; en algunos casos promovidas por ayuntamientos y por asociaciones comunitarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a> y siguiendo las directrices de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La APS sigue siendo uno de los mejores dispositivos o servicios para detectar los embarazos en la adolescencia lo m&#225;s precozmente posible&#46; A pesar de todo&#44; la detecci&#243;n de embarazos no deseados por parte de la APS sigue siendo tard&#237;a&#44; un asunto clave para garantizar un seguimiento adecuado de estos embarazos de riesgo y de la posibilidad de interrumpirlos si es el deseo de la adolescente y se halla dentro de los plazos establecidos por la ley en cada pa&#237;s&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la detecci&#243;n se realizar&#225; la atenci&#243;n inicial donde <span class="elsevierStyleItalic">la entrevista</span> con el adolescente es crucial&#58; la cercan&#237;a afectiva&#44; la escucha activa&#44; sin culpabilizar&#44; y el respeto a sus decisiones deben ser actitudes del profesional&#46; Hay que explorar sus sentimientos&#44; sus expectativas&#44; y realizar una valoraci&#243;n integral de la adolescente y su situaci&#243;n&#46; Deber&#237;a hacerse&#44; aunque a&#250;n no es frecuente&#44; una atenci&#243;n compartida entre m&#233;dico de familia y pediatra&#44; matrona&#44; trabajadora social&#44; y si fuera posible y necesario&#44; con el ginec&#243;logo y la familia&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los escandinavos&#44; en estos temas&#44; est&#225;n proporcionando interesantes enfoques renovadores de alta efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; En muchos de estos casos&#44; los servicios sociales de base podr&#237;an contribuir al conocimiento y enfoque de los casos y es fundamental que participen dentro de la &#171;unidad funcional&#187; que atiende a los casos complejos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;45</span></a>&#46; Los objetivos de esta &#171;unidad funcional&#187;&#44; transitoria&#44; para cada caso complejo&#44; son&#58; 1&#41; Integrar los conocimientos del caso y familia&#46; 2&#41; Contener las tendencias a la actuaci&#243;n incontinente por parte de la familia o de algunos profesionales&#46; 3&#41; Ayudar a la adolescente en la toma de decisiones&#46; 4&#41; Aceptar su decisi&#243;n y ayudar a realizarla &#40;en el caso de menores de 14 a&#241;os&#44; se ha de contar con los padres o tutores&#41;&#46; 5&#41; Si la joven decide continuar con el embarazo se deber&#237;an intentar fortalecer sus v&#237;nculos familiares y&#44; desde luego&#44; prestar una atenci&#243;n integral durante el embarazo tanto a la madre &#40;y al padre&#44; si est&#225; implicado en la crianza&#41; como al hijo en sus cuidados&#44; una vez ya nacido&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Sobre medidas y actuaciones cuando la adolescente decide interrumpir el embarazo &#40;IVE&#41;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n &#250;ltima de proseguir un embarazo u optar por su interrupci&#243;n voluntaria corresponde finalmente a la madre&#44; la propia adolescente&#44; y as&#237; le asiste la legalidad vigente en nuestro pa&#237;s&#46; En mayo del 2022&#44; el gobierno de Espa&#241;a aprob&#243; el proyecto de reforma de la Ley Org&#225;nica 2&#47;2010&#44; de 3 de marzo&#44; de Salud Sexual y Reproductiva y de Interrupci&#243;n Voluntaria del Embarazo para permitir el ejercicio del derecho a la interrupci&#243;n del embarazo para las mujeres de 16 y 17 a&#241;os y aquellas con discapacidad&#44; sin necesidad del consentimiento de sus tutores legales&#46; Hasta entonces este derecho estaba establecido a partir de los 18 a&#241;os de edad&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Acompa&#241;amiento y clima de confianza</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una familia sin disfunciones significativas y cuando el embarazo no ha sido el resultado de un abuso dentro o fuera del marco familiar&#44; es muy importante que la madre se sienta acompa&#241;ada con las personas con quien mantiene lazos de afecto&#44; fundamentalmente los padres o familiares directos&#46; Es b&#225;sico un entorno de confianza y apoyo sin reproches ni culpabilizaciones&#44; que lo &#250;nico que consiguen es empeorar la situaci&#243;n de fragilidad emocional de esta situaci&#243;n biopsicosocial&#46; Orientar en ese sentido es una importante labor que puede y debe realizar la APS&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n al padre biol&#243;gico de la decisi&#243;n de interrumpir el embarazo o su inclusi&#243;n en el entorno de la confianza de la madre es una decisi&#243;n que corresponde a la adolescente embrazada y ocasionalmente a su familia&#46; Aunque no es imprescindible ni obligatoria&#44; puede significar en algunos casos una ayuda en el proceso de maduraci&#243;n psicol&#243;gica de la adolescente&#46; Adem&#225;s&#44; si la embarazada se niega a notificar esta decisi&#243;n&#44; puede tratarse simplemente de que fue el resultado de un encuentro sexual voluntario&#44; sin pensar en las posibles consecuencias&#44; con una persona sin ning&#250;n v&#237;nculo afectivo&#44; pero tambi&#233;n puede hacernos pensar que la relaci&#243;n que condujo al embarazo se realiz&#243; de forma inconsciente&#44; bajo presiones biol&#243;gicas o psicol&#243;gicas o fue fruto de un abuso sexual o estupro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;61</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en los cuales existan disfunciones familiares importantes&#44; desconfianza&#44; trastornos mentales graves &#40;de la familia o de la embarazada&#41;&#44; drogadicci&#243;n&#44; alcoholismo o situaciones de violencia familiar&#44; los profesionales de APS tal vez sean los &#250;nicos &#40;o los primeros&#41; interlocutores con la adolescente&#46; No es de recibo&#44; en estos casos&#44; pasar toda la responsabilidad a la propia adolescente&#44; sino discutir al menos con ella la situaci&#243;n&#46; Los profesionales de APS informados deben plantarse asimismo si actuar como intermediarios con las personas de su entorno que la puedan ayudar&#44; siempre tras petici&#243;n de la joven o con su consentimiento&#46; El embarazo en la adolescencia o en la preadolescencia supone tomar decisiones trascendentales en nuestros medios sociales&#44; y no hay por qu&#233; dejar de involucrar a los familiares y allegados &#40;como decimos&#44; siempre tras el consentimiento de la propia embarazada&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Eficiencia y precocidad en el abordaje profesional de la ayuda a la IVE</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay que partir del <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> de que una intervenci&#243;n social&#44; psicol&#243;gica o de APS va a significar un desaf&#237;o a la salud emocional de la madre y facilitar en el futuro trastornos mentales&#46; En especial&#44; si a un buen acompa&#241;amiento se le a&#241;ade una intervenci&#243;n precoz de los profesionales&#44; una vez la adolescente ha tomado la decisi&#243;n de proseguir o no con el embarazo&#44; y se contacta con tiempo suficiente dentro de los plazos legales con los servicios sociales y los dispositivos encargados de realizar el procedimiento&#46; La situaci&#243;n de conflicto emocional y duelo de esta joven madre&#44; probablemente muy impactada por la situaci&#243;n&#44; no debe significar un apoyo a la inhibici&#243;n por parte de los servicios de salud prudentes&#46; No hay evidencias de que esa intervenci&#243;n empeore su salud o su salud mental y&#44; s&#237; de las graves consecuencias de inhibirse o realizar intervenciones tard&#237;as y precipitadas&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general se constata un cierto alivio despu&#233;s de que la hayamos ayudado prudentemente a tomar la decisi&#243;n&#46; En situaciones donde la madre no se siente apoyada ni a nivel familiar&#44; ni de redes sociales&#44; s&#237; que puede vivirlo como una experiencia traum&#225;tica&#46; En cualquier caso&#44; la experiencia del aborto siempre se acompa&#241;a de un proceso de duelo&#44; que ser&#225; convenientemente elaborado o no&#44; dependiendo de las circunstancias del apoyo social&#44; familiar y afectivo y de la resiliencia de la madre&#46; La experiencia repetida de IVE ha de hacer pensar en dificultades emocionales de la embarazada y deber&#237;a implicar la puesta en marcha de servicios especializados en el tema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;42&#44;62&#44;63</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Seguimiento y asesoramiento posterior a la IVE</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de la IVE&#44; adem&#225;s de facilitar que la adolescente pueda ser ayudada por los servicios psicosociales especializados&#44; habr&#225; que planificar un objetivo de salud prioritario para el futuro&#58; proporcionar un crecimiento y empoderamiento personal y evitar nuevos embarazos no deseados&#46; Para ello es fundamental facilitar el asesoramiento adecuado sobre anticoncepci&#243;n segura y favorecer las v&#237;as de acceso a los profesionales para resolver o discutir las dudas o preocupaciones relativas a las relaciones sexuales y los aspectos de la psicosexualidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;38&#44;42&#44;63</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Sobre la necesaria valoraci&#243;n&#44; apoyo y seguimiento psicol&#243;gico espec&#237;fico si el embarazo es consecuencia de una violaci&#243;n</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre el embarazo en la adolescencia y los abusos de poder y violaciones han sido comprobadas desde hace centurias&#46; Diversos estudios constatan la relaci&#243;n entre el embarazo en la adolescencia y las violaciones&#44; aunque&#44; a menudo estas no hayan sido abiertamente declaradas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">64&#8211;66</span></a>&#46; Tambi&#233;n hay numerosas evidencias que ponen en relaci&#243;n el abuso sexual en la infancia &#40;ASI&#41; con el embarazo en la adolescencia y con graves consecuencias para la salud mental de la madre adolescente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">67&#8211;69</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las repercusiones para la salud mental de la madre de un embarazo consecuencia de una violaci&#243;n pueden ser tambi&#233;n muy graves&#44; por lo que es necesaria la valoraci&#243;n precoz y el apoyo y el seguimiento de la adolescente&#44; no solo durante el embarazo&#44; sino tiempo despu&#233;s&#44; hasta que haya logrado una estabilizaci&#243;n y elaboraci&#243;n del trauma de la violaci&#243;n o abuso&#46; Si la petici&#243;n de ayuda es precoz&#44; tras explorar sus circunstancias y los apoyos con los que la adolescente cuenta&#44; es necesario informarle de su derecho a interrumpir el embarazo &#40;seg&#250;n leyes y pa&#237;ses&#41;&#44; y de las posibles alternativas y recursos para tomar una decisi&#243;n consciente e informada&#46; Si optase por la IVE&#44; los profesionales sanitarios deben ser conscientes de que siempre supone una decisi&#243;n dif&#237;cil&#44; que puede generar dudas&#44; culpabilidad&#44; un nuevo proceso de duelo y desestabilizar un fr&#225;gil equilibrio psicol&#243;gico de algunas adolescentes&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si decide continuar con el embarazo&#44; se har&#225; el seguimiento como embarazo de alto riesgo f&#237;sico y psicosocial&#44; con visitas frecuentes de seguimiento&#44; pues puede haber cambios a lo largo del proceso de embarazo y en los primeros meses de vida del nuevo ser &#40;decisiones de &#171;tirar adelante&#187; voluntaristas y ambivalentes&#44; o motivadas por el miedo o la obediencia y sometimiento a padres o preceptos morales o religiosos&#44; decisiones contradictorias con respecto al parto y la adopci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#46; En todo caso&#44; en nuestras circunstancias&#44; ese embarazo y ese parto han de ser considerados &#171;de riesgo&#187; biopsicosocial&#46; Tanto el propio embarazo&#44; la din&#225;mica del parto&#44; como la maternizaci&#243;n y la crianza del hijo pueden verse comprometidas&#44; de forma directa o de forma ambivalente&#46; Ello significa importantes factores de riesgo tanto para el ni&#241;o como para la madre&#44; m&#225;xime si el hijo sigue siendo rechazado al final del embarazo pero se ha tomado la decisi&#243;n &#40;personal&#44; familiar o cultural&#41; de que &#171;hay que tirar adelante&#187; con ese embarazo&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos casos&#44; tanto si se decide la IVE como si contin&#250;a el embarazo&#44; hay que evaluar las capacidades emocionales y de contenci&#243;n del medio de la adolescente embarazada&#46; Si no son muy notables y seguras&#44; resulta imprescindible una intervenci&#243;n psicol&#243;gica precoz con esta y un seguimiento a menudo prolongado&#46; Es importante que estas intervenciones tengan un enfoque de g&#233;nero&#44; que ayude a desculpabilizar&#44; empoderar a la joven&#44; fomentar su autonom&#237;a&#44; y respetar y apoyar sus decisiones&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Sobre la &#171;maternizaci&#243;n&#187; de la futura madre</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la adolescente decide progresar en su embarazo y en su maternidad&#44; habr&#225; que asegurar que sus funciones maternales&#44; sus capacidades para la crianza&#44; muy influenciadas por la cultura y las relaciones familiares de la propia joven&#44; puedan desarrollarse lo m&#225;s posible y que la maternidad no sea vista como una obligaci&#243;n y un trabajo&#44; sino un placer creativo y solidario no exento de dificultades y sufrimiento&#46; Es a lo que nos referimos con la idea de ayudar en la &#171;maternizaci&#243;n&#187; de la adolescente si decide seguir adelante con su embarazo&#59; por ejemplo&#44; con las medidas recomendadas en el Subprograma hijos de familias monoparentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> &#40;actualizado tambi&#233;n en esta revisi&#243;n PAPPS-2022&#41;&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como acabamos de ver&#44; las posibilidades de que una adolescente sin ayuda pueda elaborar suficientemente las complejas tareas emocionales y relacionales que la maternidad implica&#44; no son muy altas en nuestras sociedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;70</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0020">tablas 4 y 5</a> y en las dos primeras tablas del anexo del subprograma &#171;Antecedentes de patolog&#237;a psiqui&#225;trica en los padres&#187; del programa de prevenci&#243;n en Salud Mental del PAPPS y la semFYC&#44; se esquematizan algunos de los indicadores de problemas en esa &#171;maternizaci&#243;n&#187; de la madre&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> recoge y traduce algunos de tales indicadores&#44; con especial hincapi&#233; en los que son directamente explorables en la entrevista cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;71&#8211;75</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un embarazo confirmado&#44; cuando este no es deseado ni esperado&#44; la adolescente vive un importante conflicto que afecta a diversas &#225;reas de su vida y que despierta emociones muy diversas&#46; Pasar este fen&#243;meno en soledad o con la imposici&#243;n de terceros en la toma de decisiones supone un importante riesgo para la salud mental y f&#237;sica de la madre y&#44; en general para su futuro&#46; De ah&#237; la importancia de afrontar este acontecimiento vital mediante el respeto y el acompa&#241;amiento de las personas queridas y de los profesionales&#46; Es fundamental proporcionar toda la informaci&#243;n y resolver las dudas para que la madre pueda decidir libremente y sin coacciones si desea proseguir con el embarazo&#44; si opta por su interrupci&#243;n voluntaria o&#44; si piensa dar en adopci&#243;n a su hijo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;76&#44;77</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Sobre la constituci&#243;n de una triangulaci&#243;n originaria</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados som&#225;ticos y afectivos de la madre hacia el hijo y las respuestas iniciales del reci&#233;n nacido conforman lo que se ha llamado urdimbre afectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;41&#44;45&#44;78</span></a>&#46; En ella&#44; durante las primeras semanas y meses despu&#233;s del nacimiento&#44; se establecen las primeras relaciones sociales&#44; tanto conductuales como mentales&#44; en este caso di&#225;dicas&#58; esa es la funci&#243;n de la diada&#46; Pero desde el principio existen reacciones diferenciadas del feto y el beb&#233; hacia el tercero&#58; padre&#44; hermanos&#44; allegados&#46; Por eso se dice que el ser humano nace con la preconcepci&#243;n del tercero&#44; con la preconcepci&#243;n de la triangulaci&#243;n&#46; La triangulaci&#243;n originaria es pues la primera relaci&#243;n estrictamente social&#44; que obliga a salir de la simbiosis madre-hijo inicial&#44; que orienta al beb&#233; hacia un tercero y&#44; por lo tanto&#44; hacia la sociedad&#44; las normas y la cultura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;38&#44;78</span></a>&#46; De todas formas&#44; la evoluci&#243;n social&#44; cultural y psicosocial de estas realidades hace que hayan de tenerse en cuenta m&#250;ltiples matizaciones&#44; que hemos recogido someramente en nuestro Subprograma hijos de familias monoparentales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; ser&#225;n indicadores de posible riesgo de problemas para esa madre y su beb&#233;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que el padre biol&#243;gico no quiera o no pueda participar en la crianza del reci&#233;n nacido&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La constituci&#243;n&#44; por tanto&#44; de una familia &#171;monomarental&#187; con los riesgos sociales y psicol&#243;gicos que ello puede implicar en nuestras sociedades&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;xime si&#44; adem&#225;s&#44; la madre no puede apoyarse para la misma en otras figuras de vinculaci&#243;n cotidianamente cercanas con las que componer&#44; al menos simb&#243;licamente&#44; esa &#171;triangulaci&#243;n originaria&#187;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">d&#46;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En especial&#44; si la madre rechaza activamente la participaci&#243;n de todo tercero o tercera en esa relaci&#243;n simbi&#243;tica beb&#233;-madre inicial&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Asegurar el apoyo familiar y social para esa diada o tri&#225;ngulo primitivos</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son factores e indicadores de riesgo los ya se&#241;alados en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a> y en el Subprograma de familias monoparentales&#44; si se da el caso&#46; Tambi&#233;n valdr&#237;a la pena tener en cuenta&#44; si hay indicadores o sospechas al respecto&#44; la importancia de los &#171;Antecedentes de patolog&#237;a psiqui&#225;trica en los padres&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#44; as&#237; como la marginalidad&#44; la escasez de medios econ&#243;micos de subsistencia para el tri&#225;ngulo inicial o para la diada madre-ni&#241;o&#44; y las caracter&#237;sticas de la vivienda&#58; habitaci&#243;n propia para la madre&#44; libertad en sus desplazamientos por la casa&#44; habitaci&#243;n para el beb&#233; a ser posible desde que tenga unos meses&#44; etc&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Atenci&#243;n a la madre&#44; al beb&#233; y al ni&#241;o como sujetos de riesgo biopsicosocial</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los indicadores m&#225;s directos en este caso son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las desviaciones y problemas hallados durante las visitas del &#171;Programa del ni&#241;o sano&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;75&#44;79</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La no cumplimentaci&#243;n o cumplimentaci&#243;n irregular de las visitas del &#171;Programa del ni&#241;o sano&#187;&#44; que en estos casos recomendamos ampliar con visitas cada seis meses hasta los seis a&#241;os y anuales despu&#233;s &#40;de forma similar a las pautas recomendadas en el subprograma &#171;Antecedentes de patolog&#237;a psiqui&#225;trica en los padres&#187;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los indicadores y se&#241;ales de alarma que se muestran en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a> y en las dos primeras tablas del anexo del subprograma &#171;Antecedentes de patolog&#237;a psiqui&#225;trica en los padres&#187;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">d&#46;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afectaci&#243;n del estado afectivo&#44; de bienestar y relaciones de la madre&#44; y de sus capacidades para cuidar a su hijo&#47;hija&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">e&#46;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con especial atenci&#243;n a su desarrollo personal y al desarrollo de sus capacidades para participar en medidas contraceptivas adecuadas&#44; que eviten nuevos embarazos no deseados con el riesgo para ella &#40;y para su descendencia&#41; que estos implican&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">f&#46;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si aparecen desviaciones con respecto al &#171;Programa del ni&#241;o sano&#187; o factores de riesgo en las relaciones familiares y microfamiliares&#44; suele ser recomendable la escolarizaci&#243;n precoz&#44; los programas de comedor escolar&#44; los programas de Guarder&#237;as asistidas&#44; escuelas familiares&#44; talleres familiares&#44; etc&#46; A menudo&#44; el mayor riesgo para las adolescentes embarazadas&#44; en especial de clases deprimidas&#44; no es que no existan servicios para ayudarlas&#44; sino la falta de coordinaci&#243;n y de integraci&#243;n en el acceso o la provisi&#243;n de estos servicios&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Propuestas de la OMS y del PAPPS para la promoci&#243;n de la salud mental y la prevenci&#243;n de sus trastornos en el embarazo en la adolescencia</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS considera el embarazo adolescente un importante problema de salud p&#250;blica&#46; Numerosas publicaciones&#44; programas y recomendaciones publicadas por la OMS y la OPS en las dos &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; remarcan el inter&#233;s del tema&#46; De acuerdo con esas directrices&#44; muchos pa&#237;ses&#44; y entre ellos Espa&#241;a&#44; han aprobado estrategias de salud sexual y reproductiva&#46; Entre sus objetivos se incluyen la educaci&#243;n afectivo sexual&#44; la prevenci&#243;n de embarazos no deseados&#44; la atenci&#243;n espec&#237;fica a los y las adolescentes&#44; el acceso a la interrupci&#243;n voluntaria del embarazo de forma segura y el cuidado integral de la madre y los hijos mediante el seguimiento del embarazo&#44; el parto y la atenci&#243;n de ambos en la etapa postnatal&#46; Asimismo se intenta promover la paternidad responsable y la corresponsabilidad en la crianza y cuidados de los hijos e hijas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">80&#44;81</span></a>&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resumimos primero las recomendaciones de la OMS con respecto al tema</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas escolares de educaci&#243;n sexual deben redirigirse&#44; enfoc&#225;ndose no tan solo hacia la explicaci&#243;n meramente fisiol&#243;gica de la sexualidad humana&#44; sino hacia la salud afectivo-sexual&#44; a las relaciones de igualdad y de respeto a las decisiones &#171;del otro&#47;otra&#187; en las relaciones de pareja&#44; sean estas relaciones ocasionales o estables&#46; Deben orientarse hacia el desarrollo de una sexualidad sana&#44; compartida&#44; responsable y no coercitiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los centros de salud y&#44; en general&#44; la APS deber&#237;an estar especialmente accesibles para la consulta de problemas de anticoncepci&#243;n y afectivo-sexuales de los adolescentes&#44; a ser posible en colaboraci&#243;n con los servicios educativos y mediante los sistemas y m&#233;todos adecuados&#46; En todo caso&#44; se deber&#237;a poder garantizar el anonimato de los adolescentes consultantes por estos problemas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preparaci&#243;n del personal que lleva a cabo programas de atenci&#243;n a la adolescencia&#46; Probablemente gran parte del personal de los EAP necesitar&#237;a una formaci&#243;n espec&#237;fica en adolescencia&#44; sexualidad con enfoque de g&#233;nero y en la entrevista con el adolescente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asistencia hospitalaria cuando se atiende a adolescentes deber&#237;a realizarse por parte de personal especialmente preparado en el &#225;mbito de la adolescencia o en colaboraci&#243;n estrecha con &#233;l&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los apartados 3 y 4 vuelven a resaltar la importancia del programa preventivo en salud mental que hemos llamado Programa preventivo fundamental y b&#225;sico en salud mental&#58; la formaci&#243;n adecuada en salud mental y entrevista cl&#237;nica del personal sanitario&#44; de APS&#44; servicios sociales y de servicios de orientaci&#243;n familiar y de ayuda a las mujeres&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se necesita adem&#225;s trabajar por la creaci&#243;n o extensi&#243;n de redes de servicios sociales espec&#237;ficos para ayudar a este tipo de diadas y unidades familiares&#44; adaptados a los entornos culturales&#44; y fomentar un uso adecuado de las redes sociales informatizadas y los grupos informatizados para estas adolescentes&#46;</p></li></ul></p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s&#44; en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; en el marco del desarrollo de las estrategias nacionales de salud sexual y reproductiva&#44; se han puesto en marcha diversos programas de intervenci&#243;n con adolescentes&#44; en muchos casos juntamente con el sistema educativo &#40;con institutos y centros educativos p&#250;blicos&#44; sobre todo&#41; o en el marco de los servicios educativos y comunitarios&#46; Hay ya numerosas experiencias continuadas de buenas pr&#225;cticas en ese sentido&#44; que contemplan previamente programas de formaci&#243;n espec&#237;ficos a los profesionales&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; habr&#237;a que avanzar mucho m&#225;s en el desarrollo de la segunda recomendaci&#243;n&#58; accesibilidad de la APS para nuestros adolescentes&#44; pero garantizando&#44; al mismo tiempo&#44; y hasta donde sea legalmente posible&#44; el anonimato de los adolescentes que consultan por estos problemas&#46; Eso implica&#44; como ya hemos repetido&#44; formaci&#243;n de los EAP en estos temas y&#44; en especial&#44; formaci&#243;n para la entrevista &#40;y la entrevista con adolescentes&#41;&#44; sin olvidar la necesidad de estrechar la colaboraci&#243;n y trabajos comunes con los servicios pedag&#243;gicos y los servicios sociales dedicados a estos temas&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de esta sexta recomendaci&#243;n se halla en nuestro pa&#237;s en estado muy embrionario&#58; abundan las guarder&#237;as y las instituciones &#171;pedag&#243;gicas&#187; de preescolar y p&#225;rvulos como negocios privados&#44; pero existen pocos centros de d&#237;a para ni&#241;os y madres con problemas &#40;con horario flexible&#44; fomento de la red social&#44; apoyo para las madres&#8230;&#41;&#46; Incluso se han cerrado varios programas de prevenci&#243;n en salud mental desde pediatr&#237;a&#44; centros de d&#237;a para madres e hijos y programas materno-infantiles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;72&#44;82&#8211;85</span></a>&#46; Todo ello no hace sino resaltar a&#250;n m&#225;s&#44; si cabe&#44; el papel de los equipos de APS en este tipo de prevenci&#243;n&#46; De ah&#237; que&#44; desde la constituci&#243;n del Grupo de Expertos en Prevenci&#243;n en Salud Mental del PAPPS y la semFYC en 1991&#44; el Subprograma embarazo en la adolescencia ha sido una de las actividades propuestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esencia&#44; el subprograma del PAPPS y la semFYC que aqu&#237; actualizamos se basa en las recomendaciones que aparecen en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3-6</a>&#44; siguiendo el esquema de los siete grandes campos para la prevenci&#243;n de los trastornos de salud mental en el embarazo en la adolescencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Prevenci&#243;n del embarazo en la adolescencia desde los EAP&#46; Recomendaciones ampliadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;73</span></a></span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; el EAP&#44; como impulsor del diagn&#243;stico de salud de su zona o poblaci&#243;n&#44; debe poseer un papel activo en la creaci&#243;n de la red comunitaria de servicios &#40;o red social&#41; y para que esta realice desde sus primeros encuentros&#44; un diagn&#243;stico de la salud &#40;integral&#41; de su poblaci&#243;n&#46; Una parte indispensable del mismo es el estudio de la situaci&#243;n del embarazo en la adolescencia y la cuantificaci&#243;n de las familias de riesgo econ&#243;mico&#44; psicosocial o de salud mental&#44; as&#237; como del estado y funcionamiento de los servicios comunitarios que pueden ayudar a estas diadas y familias en riesgo de descompensaci&#243;n biopsicosocial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se&#241;alar el dato del embarazo en la adolescencia en la historia cl&#237;nica de APS&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consejo anticonceptivo debe hacerse en todos los adolescentes y&#44; tanto en chicos como en chicas&#44; en especial entre los 15 y los 19 o 22 a&#241;os&#46; Como propone el programa de prevenci&#243;n de la salud de adultos del PAPPS&#44; en todo adolescente debe ser tratado el tema&#44; y casi en cualquier control de salud que realice&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratar con especial cuidado y respeto a las minor&#237;as &#233;tnicas&#44; pero proporcion&#225;ndoles igualmente la informaci&#243;n necesaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es aconsejable preguntar por orientaci&#243;n e identidad sexual&#44; relaciones sexuales y necesidades anticonceptivas&#44; sobre todo cuando el adolescente pasa a la consulta de medicina de familia&#46; Y hay que poder hacerlo con naturalidad y cercan&#237;a&#46; A pesar de los temores de muchos sanitarios&#44; esta aproximaci&#243;n suele ser muy bien aceptada&#44; siempre que se haga con el adolescente solo y asegurando la confidencialidad&#44; en el momento oportuno y dejando clara nuestra oferta de ayuda&#46; Hay que recordar&#44; adem&#225;s&#44; que el pediatra de APS&#44; ha debido proporcionar primeras indicaciones y orientaciones sobre psicosexualidad y educaci&#243;n afectivo-sexual y reproductiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se les deber&#225; informar al menos de la posibilidad de embarazo y de los m&#233;todos anticonceptivos a su alcance&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomendar&#225; siempre el uso del preservativo en las relaciones sexuales espor&#225;dicas y se informar&#225; de los factores de riesgo de adquirir una enfermedad de trasmisi&#243;n sexual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de la infecci&#243;n por virus de inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; obliga a que&#44; hoy por hoy&#44; deba informarse al respecto de riesgos y medidas preventivas a adoptar a todas las personas sexualmente activas y&#44; en particular&#44; a los adolescentes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es sumamente &#250;til poder explorar junto con la adolescente las relaciones de sociales directas y las redes sociales informatizadas en las que participa y el papel de la sexualidad en ellas&#46; Nuevamente&#44; hay que considerar que&#44; haya manifestado los problemas que haya manifestado&#44; el adolescente es adolescente&#44; pero no minusv&#225;lido&#44; y suele valorar y colaborar con esas aproximaciones del profesional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">11&#46;</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisar y aplicar las recomendaciones del subprograma preventivo &#171;hijos de familias monoparentales&#187;&#44; si es el caso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">12&#46;</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especial atenci&#243;n en las visitas del &#171;ni&#241;o sano&#187; a las relaciones padres-hijo&#46; Revisiones m&#225;s frecuentes&#58; una al mes hasta los dos a&#241;os&#44; cada seis meses hasta los seis a&#241;os y anuales despu&#233;s&#44; hasta la adolescencia&#46;</p></li></ul></p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EAP cuando la adolescente decide interrumpir el embarazo&#58; Propuestas para la prevenci&#243;n de los trastornos mentales&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informar o asegurarse que posee informaci&#243;n fiable y adecuada sobre la legislaci&#243;n&#44; gesti&#243;n y medios en la proximidad sanitaria para la IVE&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crear y mantener un clima asistencial no culpabilizable y que ayude a la adolescente a la toma de decisiones libremente y a su reafirmaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si hay problemas&#44; ambivalencia o demasiados sentimientos de culpa&#44; el profesional de APS deber&#237;a ser especialmente cuidadoso en la exploraci&#243;n de los deseos&#47;temores de optar por IVE&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escuchar y pensar&#44; junto con la adolescente&#44; si habr&#225; que comunicar el embarazo a su pareja ocasional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Explorar al menos m&#237;nimamente a la familia ampliada&#44; sus reacciones&#44; su contexto&#44; sus creencias&#44; sus emociones&#44; sus posibles trastornos mentales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acompa&#241;ar y ayudar a integrar la decisi&#243;n de la IVE al menos en una entrevista pre y otra post-IVE y mantener el seguimiento de su estado psicol&#243;gico tras la interrupci&#243;n el tiempo que sea preciso&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">El EAP ante un embarazo consecuencia de una violaci&#243;n</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuidar especialmente el estado emocional de la embarazada para que pueda tomar una decisi&#243;n informada y tambi&#233;n la contenci&#243;n emocional del profesional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ese embarazo y ese parto &#40;si contin&#250;a la gestaci&#243;n&#41; han de ser considerados &#171;de riesgo&#187; biopsicosocial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Derivaci&#243;n y&#47;o interconsulta con los servicios de salud mental y&#47;o con los servicios dedicados a la violencia de g&#233;nero&#44; a ser posible&#44; espec&#237;ficos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante posibles descompensaciones psicol&#243;gicas&#44; asegurar la continuidad en el programa de cuidados espec&#237;fico y de los servicios comunitarios o de salud mental&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">El EAP en la ayuda a la &#171;maternizaci&#243;n&#187; de la futura madre</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ello&#44; ante todo&#44; habr&#225; que tener en cuenta las cuatro primeras recomendaciones recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si lo que se plantea es la cesi&#243;n del beb&#233; al final del embarazo&#44; colaborar en que se defina claramente&#44; tanto desde el punto de vista afectivo como legal&#46; Si la madre decide llevar adelante su embarazo y el ni&#241;o va a ser cedido en adopci&#243;n legal o &#171;<span class="elsevierStyleItalic">de facto</span>&#187;&#44; el m&#233;dico o el trabajador social del EAP deben investigar las caracter&#237;sticas y seguridad de la cesi&#243;n y c&#243;mo acepta la madre esa cesi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si lo que se plantea es seguir adelante con el embarazo y la crianza del hijo&#47;a&#44; favorecer el apoyo familiar en las entrevistas familiares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Favorecer el apoyo social&#58; si hay carencias importantes&#44; poner a la familia en relaci&#243;n con los servicios sociales a trav&#233;s del trabajador social del centro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El personal del EAP debe tener una idea previa de los servicios comunitarios sobre el tema de su zona&#44; tal vez con la ayuda del trabajador social del centro&#58; centros o equipos materno-infantiles&#44; programas familiares&#44; programas de visitas domiciliarias del EAP o de servicios sociales&#44; programas para mujeres en esas situaciones&#44; programas para FMP si precisa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ayudar a la definici&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">d&#237;ada</span>&#58; si la madre no se hace cargo del beb&#233;&#44; pero este queda en la familia&#44; deber&#237;a ayudar a que exista una figura de vinculaci&#243;n para el ni&#241;o suficientemente cercana afectivamente y suficientemente estable<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> Puede ser de ayuda explorar qui&#233;n se har&#225; cargo del ni&#241;o cuando nazca&#46; Respuestas de &#171;entre todos&#187;&#44; &#171;ya veremos&#187;&#44; &#171;ayudaremos a la madre entre todos&#187;&#44; etc&#46;&#44; no dan ninguna seguridad de que el beb&#233; cuente con una figura de vinculaci&#243;n suficientemente estable y cercana&#44; necesidad que es b&#225;sica en los primeros a&#241;os de vida en la especie humana&#46; Tales respuestas m&#225;s bien orientan sobre la necesidad de consultar con los servicios sociales espec&#237;ficos&#44; que son los responsables &#250;ltimos de la gesti&#243;n de estos casos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las entrevistas cl&#237;nicas&#44; el EAP deber&#237;a dirigirse expresivamente a la madre&#44; con el objetivo de apoyar el establecimiento de una relaci&#243;n diferenciada como madre y del imprescindible &#171;v&#237;nculo de apego&#187;&#44; fundamental para el desarrollo de la marentalidad y del nuevo ser&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las entrevistas cl&#237;nicas&#44; el EAP deber&#237;a dirigirse tambi&#233;n al padre si este participa de forma efectiva en la crianza&#46; El objetivo es fomentar la corresponsabilidad del otro progenitor en la crianza&#44; colaborar ayudar en la constituci&#243;n de la triangulaci&#243;n originaria y ayudar as&#237; al desarrollo de ambos progenitores y del ni&#241;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el apoyo a la madre no es suficiente o suficientemente claro&#44; convendr&#225; ponerla en contacto con las organizaciones &#171;profanas&#187; y semiprofesionales de este &#225;mbito&#58; grupos y casas de acogida&#44; grupos de discusi&#243;n&#44; grupos de mujeres&#44; mediante la interconsulta con la trabajadora social del centro o con los servicios sociales de base&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no hay padre o sustituto que decida involucrarse con proximidad y participaci&#243;n afectiva&#44; colaborar en la b&#250;squeda de una figura de apoyo continuado para la madre&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prestar desde el EAP especial atenci&#243;n a los programas de ayuda al embarazo y puerperio &#40;y a los componentes psicosociales de los mismos&#41;&#46; Se ha demostrado en repetidas ocasiones la utilidad de las organizaciones profanas y semiprofesionales en este &#225;mbito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;72</span></a>&#46; Si&#44; tras la o las entrevistas familiares&#44; el EAP aprecia insuficiencia en la aportaci&#243;n emocional y la contenci&#243;n para con la embarazada&#44; directamente o a trav&#233;s del trabajador social del centro&#44; deber&#237;a conectar a la adolescente embarazada con dichas organizaciones o programas&#44; si son accesibles en su medio sociosanitario&#58; centros de acogida para madres&#44; grupos de madres&#44; grupos de lactancia&#44; programas de apoyo al embarazo&#44; centros de d&#237;a para madres y beb&#233;s&#44; casas de acogida para madres y beb&#233;s&#44; etc&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">El EAP en la ayuda a la constituci&#243;n de una triangulaci&#243;n originaria</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico&#44; la enfermera o el trabajador social del centro deber&#237;an tener en cuenta las siguientes recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendar la b&#250;squeda de una figura de apoyo continuado para la madre&#44; orientando sobre su importancia&#46; Al menos&#44; mencionar en una o varias entrevistas esa importancia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las entrevistas cl&#237;nicas&#44; si la madre est&#225; de acuerdo&#44; el EAP deber&#237;a dirigirse tambi&#233;n al padre si participa de forma efectiva en la crianza&#46; El objetivo es fomentar la corresponsabilidad del otro progenitor en la crianza&#59; el padre o sustituto debe tener su espacio y su papel&#44; que los profesionales debemos validar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de no existir padre con un contacto &#171;cotidiano&#44; afectivo y l&#250;dico&#187; con madre y ni&#241;o&#44; recomendar la relaci&#243;n del ni&#241;o con allegados estables &#40;por ejemplo&#44; familiares&#41;&#44; a lo largo de su desarrollo&#46; Orientar sobre su importancia como figuras que refuerzan el apego madre-hijo&#44; pueden contribuir a las tareas afectivas y trabajos de la maternidad&#44; ayudan a la elaboraci&#243;n de la posible simbiosis madre-hijo y&#44; por lo tanto a la individuaci&#243;n y al crecimiento y desarrollo de ambos&#8230;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si ha acabado constituy&#233;ndose una familia monoparental&#44; atender al resto de las recomendaciones del Subprograma hijos de familias monoparentales&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">El EAP ayudando a asegurar las aportaciones familiares y sociales para esa diada o tri&#225;ngulo primitivos</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entrevistas familiares peri&#243;dicas &#40;al principio&#44; cada pocos meses&#41; para explorar y facilitar ese apoyo familiar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n en ellas de la situaci&#243;n no solo familiar&#44; sino social&#46; Valorar especialmente las adolescentes con factores de vulnerabilidad que requieran un soporte social espec&#237;fico o que requiera m&#225;s recursos o ayudas&#58; menores de 16 a&#241;os&#44; escaso soporte familiar&#44; VIH positivo&#44; problemas con el alcohol o drogas&#44; violencia de g&#233;nero&#44; marginaci&#243;n&#44; nivel socioecon&#243;mico bajo&#44; trastorno mental grave&#44; prostituci&#243;n&#44; persona sin hogar&#44; adolescentes o preadolescentes tuteladas&#44; trastorno del aprendizaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si es necesario&#44; porque se perciben carencias importantes&#44; poner en contacto a la familia a trav&#233;s del trabajador social del centro&#44; con los servicios sociales y&#47;o las organizaciones profesionalizadas y no-profesionalizadas que atienden al tema&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Continuidad asistencial del EAP en la atenci&#243;n a la madre&#44; al beb&#233; y al ni&#241;o por considerarlos de riesgo biopsicosocial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especial atenci&#243;n al &#171;Programa del ni&#241;o sano&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span></a>&#44; reenfoc&#225;ndolo seg&#250;n las medidas propuestas en el Subprograma hijos de familias monoparentales del PAPPS&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esas visitas deber&#237;an programarse al menos mensualmente hasta los dos a&#241;os&#44; cada seis meses hasta los seis a&#241;os y luego&#44; anualmente&#44; hasta la adolescencia&#46; Si uno o ambos progenitores no pueden acudir a las visitas del &#171;Programa del ni&#241;o sano&#187; convendr&#237;a asegurar la continuidad asistencial mediante entrevistas on-line o&#44; secundariamente&#44; telef&#243;nicas&#46; Si hay dudas&#44; vale la pena poner en marcha los recursos de atenci&#243;n domiciliaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especial atenci&#243;n&#44; durante esas visitas&#44; al apartado de &#171;salud mental&#187; de dicho programa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especial atenci&#243;n al estado afectivo y relaciones de la madre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;34&#44;86</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la mayor frecuencia de depresi&#243;n posparto en la madre adolescente&#44; se recomienda realizar una b&#250;squeda activa de la depresi&#243;n en una visita prenatal&#44; al mes del parto y a los dos&#44; cuatro y seis meses&#46; La escala de Edimburgo puede ser &#250;til&#46; Los padres j&#243;venes &#40;15 a 24 a&#241;os&#41; presentan mayor riesgo de depresi&#243;n que los de mayor edad&#46; La Academia Americana de Pediatr&#237;a recomienda el uso de la escala de Edimburgo tambi&#233;n en los padres varones en la visita postparto de los 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Los profesionales del EAP deber&#237;an estar atentos asimismo a posibles cuadros de psicosis puerperal&#44; tambi&#233;n m&#225;s frecuentes en adolescentes&#44; mujeres en situaci&#243;n de vulnerabilidad y familias en marginalidad y exclusi&#243;n social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; se recomienda atenci&#243;n activa de la violencia de g&#233;nero mediante entrevista verbal o con cuestionarios autoadministrados al menos una vez antes del parto y una vez durante los primeros seis meses postparto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especial atenci&#243;n a las relaciones padres-hijo a lo largo de toda la infancia y adolescencia del ni&#241;o&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Efectividad y aceptabilidad de la intervenci&#243;n desde la APS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;58&#44;77&#44;88&#8211;91</span></a></span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado la aceptaci&#243;n por parte de los adolescentes de este tipo de orientaci&#243;n familiar y afectivo-sexual&#46; Su eficacia resulta m&#225;s discutida&#44; aunque se ha demostrado eficaz cuando cuenta con programas de visita domiciliaria y con la colaboraci&#243;n de pol&#237;ticas sanitarias comprometidas en la mejora de las condiciones generales mediante intervenciones legislativas y comunitarias&#44; la implicaci&#243;n de familia y profesionales y el acceso a la contracepci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha demostrado la utilidad de cara a la g&#233;nesis y estructuraci&#243;n de la &#171;urdimbre afectiva&#187;&#44; la &#171;d&#237;ada originaria&#187; y la &#171;triangulaci&#243;n originaria&#187;&#44; de los servicios sociales espec&#237;ficos de la familia&#44; tanto profesionales como para profesionales&#46; En particular&#44; se han estudiado la efectividad&#44; eficacia y eficiencia de las organizaciones y servicios sociales que intentan favorecer&#44; desde el embarazo o las primeras semanas tras el parto&#44; la relaci&#243;n madre hijo y padre-madre-hijo&#46; Asimismo&#44; existe suficiente informaci&#243;n acerca de la eficacia de los servicios sociales en la mejora del pron&#243;stico de esos ni&#241;os y familias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;30&#44;34&#44;92</span></a>&#46;</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas d&#233;cadas se han producido muchos cambios que afectan al tema que tratamos&#44; tanto en el contexto internacional &#40;OMS&#41;&#44; como en el nacional &#40;estrategias de salud sexual&#41;&#46; Tambi&#233;n se han emitido declaraciones y recomendaciones de sociedades cient&#237;ficas de pediatr&#237;a&#44; de obstetricia y ginecolog&#237;a&#44; sexolog&#237;a&#44; anticoncepci&#243;n&#44; medicina familiar y comunitaria&#44; entre otras&#44; posicion&#225;ndose claramente a favor de la educaci&#243;n afectivo-sexual&#44; y acerca de la importancia crucial de la atenci&#243;n a la adolescencia&#46; Tambi&#233;n se han dado cambios de legislaci&#243;n y normativas en relaci&#243;n a la anticoncepci&#243;n y a la IVE que est&#225;n teniendo un impacto en relaci&#243;n a la prevenci&#243;n y atenci&#243;n al embarazo en la adolescencia&#46;</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de salud sexual del Sistema Nacional de Salud Espa&#241;ol &#40;2019&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> se orienta a poner en marcha medidas como&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Refuerzo de la coordinaci&#243;n con el sector educativo para incluir la educaci&#243;n afectivo-sexual en el curr&#237;culum a lo largo de todas las etapas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sensibilizaci&#243;n de los profesionales de la atenci&#243;n sanitaria sobre la salud sexual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fomento de la atenci&#243;n a la salud sexual integral a trav&#233;s de la inclusi&#243;n de un apartado sobre el tema en la historia cl&#237;nica de Atenci&#243;n Primaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Promover el acceso equitativo a anticonceptivos de &#250;ltima generaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elaboraci&#243;n de criterios comunes de calidad para la formaci&#243;n en salud sexual&#44;contenidos y metodolog&#237;as educativas recomendables&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Facilitar la formaci&#243;n sobre el tema en los EAP y centros de salud&#44; utilizando formatos <span class="elsevierStyleItalic">online</span> y grupales si es necesario&#44; y tratando de mejorar y unificar los conocimientos sobre el tema e identificar y difundir buenas pr&#225;cticas en salud sexual y reproductiva&#46;</p></li></ul></p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta propuesta complementa y concreta las recomendaciones y medidas formuladas en la primera estrategia de salud sexual y reproductiva &#40;2011&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#44; que pon&#237;a el mayor &#233;nfasis en la salud reproductiva&#46; En todo caso&#44; ambas propuestas est&#225;n s&#243;lidamente fundamentadas en las recomendaciones de organizaciones internacionales y en legislaciones y normativas internacionales y nacionales que han cambiado de forma notable en nuestro pa&#237;s&#46; Es de rese&#241;ar que la actual estrategia concede un papel relevante a los EAP en las medidas propuestas para conseguir los objetivos en salud afectivo-sexual de la poblaci&#243;n&#46; Y aunque est&#225; claro que a&#250;n queda mucho camino por recorrer&#44; los pasos iniciados son prometedores&#46; Nuestro programa preventivo&#44; en l&#237;nea con sus recomendaciones&#44; hay que entenderlo como un intento de contribuir a su desarrollo&#44; al a&#241;adirle como valor a dichos programas la mirada psicosocial&#44; a veces ausente en la pr&#225;ctica&#46; Se trata de contribuir a una vida m&#225;s fruct&#237;fera y plena de madres&#44; ni&#241;os y allegados que en buena medida tiene que ver con el ejercicio y el disfrute de emociones humanas tan b&#225;sicas como el deseo y la vinculaci&#243;n&#44; apego o solidaridad&#46;</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sigue siendo dolorosamente cierto que nuestro sistema de salud presenta numerosas carencias institucionales y formativas en este &#225;mbito fundamental para la salud mental de las poblaciones&#46; Pero al tratarse de un tema tan claro y tan humano&#44; como es el del porvenir de miles de ni&#241;os que nacen cada a&#241;o en esas circunstancias &#40;y el de sus padres&#41;&#44; tal vez reconocer esos problemas nos aliente hacia mejoras formativas y a perfilar y practicar las actividades que tiendan a resolverlo&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Financiaci&#243;n</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflicto de intereses</span><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-P&#233;rdida del v&#237;nculo familiar por migraci&#243;n&#44; y m&#225;s si &#233;sta es repetida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-Deprivaci&#243;n afectiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-Predominio de factores socioculturales adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-Ausencia de modelos y pautas de crianza adecuados&#44; bien por confusi&#243;n&#44; bien por perversi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-Inequidades en educaci&#243;n con mayor nivel de desescolarizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">-Mala comunicaci&#243;n entre padre e hijos adolescentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-Dependencia imitativa de los medios de comunicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">-Situaciones de marginaci&#243;n social o de alta conflictividad social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-Inadecuaci&#243;n de las normas sociales hacia la sexualidad y las relaciones afectivas&#58; tab&#250;es ancestrales&#44; iniciaci&#243;n mediante el &#171;porno&#187;&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">-Conflictos familiares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-Normas y tradiciones de la comunidad permisivas con la sexualidad y matrimonio precoz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">-Autoritarismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-Tolerancia hacia la violencia contra mujeres y ni&#241;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">-Consumo de bebidas alcoh&#243;licas u otras drogas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-Legislaci&#243;n y&#47;o cultural social restrictivas respecto al aborto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">-Abuso sexual&#44; relaciones sexuales forzadas&#44; violaci&#243;n&#44; estupro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">-Explotaci&#243;n sexual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">-Educaci&#243;n afectivo-sexual insuficiente o inexistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Biol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Psicol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Psicosociales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Alteraci&#243;n de los procesos y etapas del crecimiento biol&#243;gico de la mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Alteraciones de los procesos y tareas propios de la adolescencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Frecuente paso a la situaci&#243;n de Familia Monoparental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Control prenatal tard&#237;o o insuficiente por ocultamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Miedo&#44; culpa&#44; inseguridad&#44; conflictos en las relaciones familiares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Ruptura del proyecto de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Abortos inseguros y peligrosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Ruptura del proyecto de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Precariedad econ&#243;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Aumento de la mortalidad y morbilidad materna por complicaciones del embarazo o parto &#40;abortos espont&#225;neos&#44; placenta previa&#44; preeclampsia&#44; partos prematuros&#44; anemia&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Absentismo o abandono escolar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Frecuente abandono de la escolarizaci&#243;n y la formaci&#243;n personal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Mayor riesgo de mortalidad y morbilidad de los hijos de madres adolescentes &#40;bajo peso al nacer&#44; prematuridad&#44; malnutrici&#243;n&#44; muerte s&#250;bita&#44; control irregular&#44; mayor riesgo de maltrato a sus hijos&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Mayores repercusiones psicol&#243;gicas del duelo del aborto o la IVE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Inicio precoz de actividad laboral a menudo con empleos precarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Rechazo escolar y social e incluso familiar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Aislamiento social o bien facilitaci&#243;n de la dependencia social prolongada&#44; en especial en clases marginales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Aislamiento de su grupo de iguales y red social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Alta frecuencia en Servicios Sociales y Comunitarios&#44; en especial de las mujeres de clases marginales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Abandono de la pareja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Algunas adolescentes en situaciones l&#237;mite y sin apoyos pueden derivar hacia la prostituci&#243;n o la delincuencia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Relaciones de pareja conflictivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Actitud de rechazo al beb&#233;&#58; dificultad para asumir la responsabilidad y el rol de madre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Sentimientos de culpa&#44; verg&#252;enza&#44; baja autoestima&#44; ansiedad&#44; incertidumbre&#44; tristeza&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Mayores riesgos de depresi&#243;n&#44; trastornos por ansiedad excesiva&#44; psicosis puerperal&#44; mayor riesgo de suicidio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Mayor riesgo de consumo de sustancias psicoactivas &#40;ilegales&#41; y psicof&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Mayores riesgos de problemas emocionales y cognitivos en los hijos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">1&#46; Prevenci&#243;n del embarazo en la adolescencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Medidas y actuaciones de facilitaci&#243;n y apoyo si la adolescente decide interrumpir el embarazo &#40;IVE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Ayudar en la &#171;maternizaci&#243;n&#187; de la adolescente si decide seguir adelante con su embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Apoyar la creaci&#243;n de alg&#250;n tipo de &#171;triangulaci&#243;n originaria&#187; en la familia que va a recibir al ni&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; Asegurar que madre&#44; ni&#241;o y padre reciban suficientes apoyos de la familia &#40;y&#47;o las instituciones sociales&#41; como para posibilitar un desarrollo adecuado de la urdimbre afectiva de los primeros meses y el desarrollo psicof&#237;sico saludable del beb&#233;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Valoraci&#243;n&#44; apoyo y seguimiento psicol&#243;gico espec&#237;fico de la madre si el embarazo fue consecuencia de una violaci&#243;n o estupro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#46; En nuestra cultura&#44; debemos seguir considerando que el&#40;la&#41; hijo&#47;a de ese embarazo es un ni&#241;o de riesgo desde los puntos de vista biol&#243;gico&#44; psicol&#243;gico y social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Situaciones a considerar</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A&#47; PATOLOG&#205;A PSIQUI&#193;TRICA DIAGNOSTICADA EN LOS PADRES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Siete tipos de trastornos a los que conceder especial atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Trastornos delirantes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Esquizofrenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Trastornos depresivos mayores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Episodio de man&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Intento de suicidio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Trastornos graves de la personalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Alcoholismo y abuso de drogas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&#47; SE&#209;ALES DE ALERTA DE RIESGO PSICOSOCIAL EN LOS HIJOS&#44; LOS PADRES O LA FAMILIA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;&#42;</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Agresividad dentro de la familia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Episodios reiterados de tristeza e inhibici&#243;n en los hijos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Institucionalizaci&#243;n psiqui&#225;trica prolongada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sospecha de abuso de drogas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Carencias biol&#243;gicas&#44; psicol&#243;gicas o higi&#233;nicas importantes en los hijos o elementos que hacen pensar en una falta de cuidados adecuados y continuados de los mismos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Malos tratos&#44; negligencias graves o abusos de los hijos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Violencia de g&#233;nero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Episodios de ansiedad&#44; depresi&#243;n o psicosis de la madre en el primer a&#241;o de vida del ni&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Aislamiento social de la familia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">- Inhibici&#243;n de la adolescente ante las preguntas del profesional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- La actitud invasiva de los abuelos durante las entrevistas en el embarazo o en los cuidados del beb&#233;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Dudas&#44; angustia y&#47;o confusi&#243;n por parte de la embarazada &#40;o de la madre reciente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Problemas psicosom&#225;ticos durante el embarazo &#40;hiperemesis grav&#237;dica&#44; lumbalgias sin patolog&#237;a previa&#44; cuadros somatomorfos&#44; asma&#44; ulcus u otras afecciones con componente psicosom&#225;tico importante&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Actitud de apego ansioso o ambivalente &#40;&#171;sobredependencia&#187;&#41; de la propia familia por parte de la madre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Historia de trastorno mental o problemas escolares importantes en la adolescente o su pareja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Historia de familia desestructurada o con importantes problemas psicosociales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Historia de otro embarazo previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Historia de abortos en la adolescente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Separaciones conflictivas de los padres de la adolescente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Cuando en la historia aparecen datos que permitan encuadrar a la adolescente en alguno de los grupos se&#241;alados en las tablas 2 y 4&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Resultados positivos en cribados propios de APS&#58; por ejemplo&#44; del RQC en el ni&#241;o y del EADG o el GHQ en los padres &#40;PAPPS 1996&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Problemas importantes con la lactancia&#44; vividos con intensas emociones o trastornos emocionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">1&#46; Antes del embarazo</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Consejo anticonceptivo a todos los adolescentes y j&#243;venes &#40;15-29 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Aprovechar cualquier visita de la adolescente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Especial cuidado y respeto a las minor&#237;as &#233;tnicas&#44; pero proporcion&#225;ndoles igualmente la informaci&#243;n necesaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Es aconsejable explorar la orientaci&#243;n e identidad sexual&#44; relaciones sexuales y necesidades anticonceptivas&#44; sobre todo cuando el adolescente pasa desde pediatr&#237;a hacia la consulta del m&#233;dico de familia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; En al menos una entrevista cl&#237;nica se deber&#225; hablar de la posibilidad de embarazo y de los m&#233;todos anticonceptivos a su alcance&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46; Se recomendar&#225; siempre el uso del preservativo en las relaciones sexuales espor&#225;dicas y se informar&#225; de los factores de riesgo de adquirir una enfermedad de trasmisi&#243;n sexual&#46; En adolescentes de riesgo&#44; se priorizar&#225; el uso de un m&#233;todo anticonceptivo &#171;reversible de larga duraci&#243;n&#187; con el uso del preservativo &#40;para evitar ITS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46; Se debe informar de los riesgos y medidas preventivas respecto a la infecci&#243;n por VIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46; Puede ayudar explorar junto con la adolescente las relaciones sociales directas y las redes sociales informatizadas en las que participa y el papel de la sexualidad en ellas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="11" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; En caso de embarazo en una adolescente</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Se&#241;alar el dato en la historia cl&#237;nica de APS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Informar o asegurarse que posee informaci&#243;n fiable y adecuada sobre la legislaci&#243;n&#44; gesti&#243;n y medios para la IVE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Crear y mantener un clima asistencial no culpabilizante y que ayude a su autoafirmaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Si hay problemas&#44; ambivalencia o demasiados sentimientos de culpa&#44; el profesional de APS deber&#237;a ser especialmente cuidadoso en la exploraci&#243;n de los deseos&#47;temores de optar por la interrupci&#243;n voluntaria del embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; Conviene realizar al menos una entrevista familiar con el fin de explorar la situaci&#243;n y asegurar el apoyo familiar y social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46; Colaborar en la b&#250;squeda de una figura de apoyo para la madre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46; Pensar&#44; junto con al adolescente&#44; si habr&#225; que comunicar el embarazo a su pareja&#44; ocasional o no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46; Explorar al menos m&#237;nimamente la familia ampliada&#44; sus reacciones&#44; su contexto&#44; sus creencias&#44; sus emociones&#44; sus posibles trastornos mentales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46; Acompa&#241;ar y ayudar a integrar en la decisi&#243;n al menos en una entrevista pre y otra post-IVE y seguimiento psicol&#243;gico posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46; Recomendar especialmente los programas de ayuda al embarazo y puerperio y el subprograma preventivo &#171;Hijos de Familias Monoparentales&#187; &#40;todos ellos subprogramas de prevenci&#243;n en Salud Mental del PAPPS y la semFYC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#46; Especial atenci&#243;n al &#171;Programa del ni&#241;o sano&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Ante un embarazo como consecuencia de una violaci&#243;n</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Cuidar especialmente el estado emocional de la embarazada para que pueda tomar una decisi&#243;n informada y tambi&#233;n la contenci&#243;n emocional del profesional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Ese embarazo y ese parto han de ser considerados como &#171;de riesgo&#187; biopsicosocial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Derivaci&#243;n y&#47;o interconsulta con los servicios de salud mental y&#47;o con los servicios dedicados a la violencia de g&#233;nero&#44; a ser posible&#44; espec&#237;ficos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Ante posibles descompensaciones psicol&#243;gicas&#44; asegurar la continuidad en el programa de cuidados espec&#237;fico&#44; de servicios comunitarios o de salud mental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Si la madre decide seguir el embarazo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="10" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Colaborar en la &#171;maternizaci&#243;n&#187; de la futura madre</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Si lo que se plantea es la cesi&#243;n del beb&#233; al final del embarazo&#44; colaborar en que se defina claramente&#44; tanto desde el punto de vista afectivo como legal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Si lo que se plantea es seguir adelante con el embarazo y crianza&#44; favorecer el apoyo familiar en las entrevistas familiares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Favorecer el apoyo social&#58; si hay carencias importantes&#44; poner a la familia en relaci&#243;n con los Servicios Sociales a trav&#233;s del Trabajador Social del Centro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Tener en cuenta los servicios comunitarios sobre el tema de su zona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; Ayudar a la definici&#243;n de la diada en la familia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46; En las entrevistas cl&#237;nicas&#44; el EAP deber&#225; dirigirse expresivamente a la madre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46; En las entrevistas cl&#237;nicas&#44; si la madre est&#225; de acuerdo&#44; el EAP deber&#237;a dirigirse tambi&#233;n al padre &#40;si participa en la crianza&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46; Si el apoyo de familia y allegados no es suficiente o suficientemente claro&#44; convendr&#225; poner en contacto a la madre con las organizaciones comunitarias y semiprofesionales de este &#225;mbito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#46; Si no hay padre o sustituto con proximidad y participaci&#243;n afectiva&#44; colaborar en la b&#250;squeda de una figura de apoyo continuado para la madre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#46; Prestar desde el EAP especial atenci&#243;n a los programas de ayuda al embarazo y puerperio &#40;y a los componentes psicosociales de los mismos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; Constituci&#243;n de una &#171;triangulaci&#243;n originaria&#187;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Mencionar en una o varias entrevistas la importancia de que exista una figura de apoyo continuado para la madre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; En las entrevistas cl&#237;nicas dirigirse tambi&#233;n al padre &#40;si existe y participa en la crianza&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; En caso de no existir padre con un contacto &#171;cotidiano&#44; afectivo y l&#250;dico&#187; con la madre y el ni&#241;o&#44; recomendar la relaci&#243;n del ni&#241;o con allegados estables &#40;p&#46; ej&#46;&#44; familiares&#41; a lo largo de su desarrollo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Si ha acabado constituy&#233;ndose una familia monoparental&#44; atender al resto de las recomendaciones del subprograma &#171;Hijos de Familias Monoparentales&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Asegurar el apoyo familiar y social</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Entrevistas familiares peri&#243;dicas &#40;al principio&#44; cada pocos meses&#41; para explorar y facilitar ese apoyo familiar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Revisi&#243;n en las entrevistas de la situaci&#243;n no s&#243;lo familiar&#44; sino social&#46; Valorar especialmente los factores de vulnerabilidad social y psicosocial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Si es necesario&#44; participaci&#243;n del trabajador social y&#47;o los Servicios Sociales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Atenci&#243;n al beb&#233; e individuos de riesgo biopsicosocial</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Especial atenci&#243;n al Programa del Ni&#241;o Sano&#44; reenfoc&#225;ndolo seg&#250;n las medidas propuestas en la madre&#44; subprograma de salud mental del PAPPS &#171;Hijos de Familias Monoparentales&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Duplicar al menos las visitas prescritas en el mismo&#46; En caso de inasistencia&#44; asegurar la continuidad asistencial mediante entrevistas <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span> y la visita domiciliaria del m&#233;dico&#44; la enfermera o la enfermera-visitadora de alg&#250;n programa preventivo espec&#237;fico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Especial atenci&#243;n durante esas visitas al apartado de &#171;Salud Mental&#187; de dichos programas preventivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Especial atenci&#243;n al estado afectivo y relaciones de la madre Atenci&#243;n precoz de la depresi&#243;n puerperal y la psicosis del puerperio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; Atenci&#243;n activa de a la posibilidad de violencia de g&#233;nero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Especial atenci&#243;n a las relaciones padres-hijos a lo largo de toda la infancia y adolescencia del ni&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 02126567
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.aprim.2022.102494

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	57	22	79
2024 Octubre	414	70	484
2024 Septiembre	376	56	432
2024 Agosto	263	62	325
2024 Julio	263	55	318
2024 Junio	294	103	397
2024 Mayo	331	98	429
2024 Abril	364	79	443
2024 Marzo	280	88	368
2024 Febrero	360	92	452
2024 Enero	304	85	389
2023 Diciembre	276	70	346
2023 Noviembre	371	82	453
2023 Octubre	421	94	515
2023 Septiembre	305	59	364
2023 Agosto	249	42	291
2023 Julio	270	71	341
2023 Junio	271	86	357
2023 Mayo	353	163	516
2023 Abril	121	54	175
2023 Marzo	121	46	167
2023 Febrero	56	37	93
2023 Enero	41	70	111
2022 Diciembre	45	47	92
2022 Noviembre	49	61	110

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