¿Por qué resulta cada vez más complicado “hacer lo que hay que hacer” y “dejar de hacer lo que no hay que hacer”? Estrategias para revertir las prácticas de bajo valor

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Este efecto, conocido como coste-oportunidad (el presupuesto y los recursos que se invierten en una intervención no se invierten en otras), es un aspecto clave en la evaluación económica de las intervenciones sanitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">2</a>.El sobreuso de intervenciones de escasa o nula efectividad consume recursos, compromete la eficiencia y sostenibilidad del sistema sanitario y termina perjudicando la salud de la población, tanto de forma directa (efectos adversos de las intervenciones) como indirecta (destinar recursos a intervenciones de bajo valor resta oportunidad de utilizarlos en otras más beneficiosas).Las prácticas de bajo valor (PBV) son intervenciones diagnósticas y terapéuticas de dudosa utilidad, ya sea porque no han demostrado su eficacia, ya sea porque su relación coste/beneficio es desfavorable o no bien conocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a>. En cualquier caso, son prácticas cuyo uso no está respaldado por la evidencia científica, conllevan un aumento superfluo de los costes asociados a la asistencia sanitaria y no están libres de riesgos para los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">4</a>. Aunque en el ámbito sanitario ninguna intervención está libre de riesgos, no hay daño más evitable —ni más lamentable— que el derivado de una actuación innecesaria.La utilización inadecuada de actividades preventivas, pruebas diagnósticas e intervenciones terapéuticas es un problema en aumento en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">5</a> al que urge dar respuesta. Tanto es así, que ya se habla de «crisis de los excesos médicos» o «crisis de éxito» del sistema sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">6</a>.El papel del médico de familia es especialmente relevante en la prevención, detección y reversión de las PBV. Su conocimiento más amplio de las características y necesidades del paciente, la relación de confianza que se establece a lo largo del tiempo (longitudinalidad), su función de coordinación de la atención que el paciente recibe de profesionales de diferentes ámbitos, unido a que en el primer nivel asistencial se resuelven la mayor parte de las demandas de atención, convierten al médico de familia en un verdadero agente protector frente a intervenciones excesivas o innecesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">7</a>. La relación duradera y la confianza mutua resultan muy ventajosas para consensuar con los pacientes el uso prudente de pruebas y tratamientos, y ha demostrado tener gran impacto tanto en la cantidad como en la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">8</a>.Sin embargo, a los médicos de familia, a pesar de su relevante papel, cada vez les resulta más complicado hacer lo que hay que hacer y dejar de hacer lo que no hay que hacer. Para poder hacerlo como es debido, precisan formación, tiempo, apoyo de guías y medios de difusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">9</a>.Adecuación de la práctica clínica: del profesionalismo y la ética médica, a las recomendaciones «no hacer»Al contrario de lo que se cree, la iniciativa Choosing wiselly no fue la primera en cuestionar la adecuación de la práctica clínica. El origen de las iniciativas para revertir las PBV se remonta al año 2009, cuando la American Board of Internal Medicine Foundation otorgó una serie de becas para financiar proyectos dirigidos a fomentar los principios del profesionalismo y la ética médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">10</a>. Gracias a una de estas becas, en 2011 la Alianza Nacional de Médicos de Estados Unidos publicó los resultados del primer estudio realizado en este sentido, con 5 recomendaciones basadas en una sólida evidencia sobre prácticas a dejar de hacer en atención primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">11</a>. De ahí surgió en 2012 Choosing wiselly(Elegir sabiamente o Elegir con prudencia), una campaña de ámbito nacional en su origen y actualmente presente en más de 20 países de los 5 continentes del mundo.Posteriormente, diversos organismos sanitarios y sociedades científicas promovieron este tipo de iniciativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">12</a>, conocidas como Recomendaciones «no hacer», dirigidas a identificar las intervenciones a revertir porque no aportan beneficio, porque su relación daño/beneficio no está clara o porque la evidencia para aconsejar su uso sistemático no es consistente. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presentan las principales iniciativas desarrolladas a nivel internacional y nacional sobre recomendaciones «no hacer».<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Sin embargo, a pesar de los esfuerzos realizados para adecuar la práctica clínica a la mejor evidencia disponible, la realidad es que desimplementar las PBV sigue siendo hoy en día un desafío a nivel mundial. Un reciente metaanálisis de intervenciones sanitarias sometidas a revisiones Cochrane señala que el 94% de las intervenciones no están respaldadas por evidencia de alta calidad y que los daños asociados a dichas intervenciones están infradeclarados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">13</a>. Otros estudios indican que, al evaluar los efectos de las pruebas complementarias y los tratamientos, los profesionales tienden a sobreestimar los beneficios y subestimar los daños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">14</a>.No solo no se ha logrado revertir los procesos asistenciales inefectivos, sino que la deriva hacia el consumismo sanitario y la medicalización de los problemas de la vida han contribuido a su expansión, entre otros muchos factores que se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Así, a la preocupación original por adecuar las intervenciones aplicando la mejor evidencia disponible y realizando un uso responsable de los recursos finitos, se suma ahora la necesidad de revertir los excesos y frenar el intervencionismo. Un claro ejemplo de esta situación lo encontramos en los pacientes polimedicados y la prevención de los problemas relacionados con la medicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">15</a>. En España, en el período 2005-2015, la polifarmacia se ha triplicado, y la polifarmacia excesiva o inadecuada se ha multiplicado por 10 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">16</a>. Promover la calidad de la prescripción y el uso racional y seguro de la medicación ya no es suficiente. Cada vez es más necesario revisar y adecuar el tratamiento a las necesidades y circunstancias clínicas cambiantes del paciente. Para ello, es imprescindible realizar una revisión periódica de la polifarmacia, un arduo proceso que, con frecuencia, conduce a la deprescripción al detectar medicación innecesaria, que no aporta beneficios o que incluso resulta contraproducente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">17,18</a>.Prevención cuaternariaEn 1986 el médico belga Marc Jamoulle acuñó el término prevención cuaternaria para definir las «actividades dirigidas a evitar o reducir los daños relacionados con la asistencia sanitaria»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">19</a>. En 2003, fue incorporado por la Organización Mundial de Médicos de Familia (WONCA) como «toda acción dirigida a identificar a pacientes o grupos de población en riesgo de sobremedicalización, protegerlos de intervenciones médicas invasivas, y proponerles procedimientos de cuidados ética y médicamente aceptables»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">20</a>. Más recientemente, Martins et al. han revisado y ampliado el concepto de prevención cuaternaria, apoyando la propuesta realizada por Brodersen et al. en 2014 de definirla como «toda acción dirigida a proteger a los individuos (personas o pacientes) de intervenciones médicas que probablemente causen más daños que beneficios»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">21</a>. Una definición más precisa que enfatiza 2 elementos clave: la falta de certeza de los efectos de algunas intervenciones y tratamientos que se aplican tanto a pacientes como a personas sanas, así como la necesidad de sopesar los beneficios y los riesgos de las intervenciones.La prevención cuaternaria debe modular y evaluar la pertinencia de todas las actividades asistenciales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). A las acciones de prevención primaria, secundaria y terciaria deben superponerse las de prevención cuaternaria, dirigidas a contener las anteriores cuando su aplicación no sea absolutamente necesaria, para no perjudicar a los pacientes.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Entre los riesgos más temidos del intervencionismo sanitario se encuentran las cascadas diagnósticas y terapéuticas. La aplicación de intervenciones de bajo valor conduce con frecuencia a situaciones de sobrediagnóstico (hallazgos incidentales o detección de anomalías que, de pasar inadvertidas, nunca supondrían un problema de salud) y de sobretratamiento (aplicación de tratamientos innecesarios que pueden provocar nuevos síntomas o efectos adversos). Se genera así una cascada de acontecimientos con efecto «bola de nieve» de pruebas diagnósticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) y de tratamientos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Todas estas situaciones, de final impredecible, pueden tener consecuencias adversas para los pacientes y para el sistema, entre las que se encuentran:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Daño al paciente, físico y psíquico, que genera a su vez la necesidad de más pruebas y tratamientos adicionales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Incremento del gasto debido a los costes de las prácticas innecesarias que no aportan salud, y a los costes de la atención a los daños causados que se podían haber evitado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Despilfarro de recursos, con menos recursos para intervenciones más eficaces y eficientes, y deterioro de la calidad y seguridad de la asistencia.</li></ul>Estrategias para revertir las prácticas de bajo valorConocer los motivos de la expansión de las PBV es imprescindible para poder revertirlas. Al tratarse de un problema multifactorial, necesitará un abordaje coherente y alineado de sus causas, más allá de responsabilizar a los diferentes agentes involucrados.La evidencia disponible hasta el momento indica que para revertir las PBV se requiere la actuación coordinada de responsables políticos, gestores, profesionales, pacientes, agentes sociales y medios de comunicación. El papel de cada uno de ellos es clave, como lo es establecer sinergias y aprovechar el trabajo de investigadores y organizaciones sanitarias de todo el mundo. Con esta perspectiva, en 2019 se creó el grupo Cochrane Sustainable Healthcare<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">22</a>, centrado en identificar los denominados «excesos médicos», mitigar sus consecuencias perjudiciales, promover la investigación y lograr que la evidencia al respecto sea accesible y útil para todos.La reversión de las PBV ha de ser un proceso planificado, que tenga en cuenta las barreras que la dificultan e incorpore las herramientas que faciliten la adherencia a las recomendaciones «no hacer». Hay que seguir una estrategia de abajo a arriba en la selección y priorización de las PBV a retirar de la práctica clínica habitual, con el consenso y la aceptación de los profesionales involucrados en su desimplementación. También conviene diseñar materiales específicamente dirigidos a los pacientes y la ciudadanía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">23</a>. Las directrices deben ser claras y precisas, y el contexto facilitador. Se requiere un cambio de cultura de «cuanto más mejor» a «si no es necesario, mejor no hacerlo».Es esencial que en todo este proceso exista una colaboración entre clínicos y gestores analizando las causas que generaron y mantienen el uso de las PBV. Los gestores deben dotar de los recursos necesarios a los profesionales para la consecución de los objetivos pactados. Los sistemas de información han de aportar los datos necesarios de forma ágil y fiable, ayudando a implantar las acciones correctoras que se estimen necesarias para vencer las dificultades. El seguimiento de estas acciones mediante informes técnicos que confirmen la reducción —o no— de las PBV y el feedback de los resultados son también factores clave para el éxito de los programas de reversión.Los profesionales necesitan que las condiciones de trabajo (tiempo de atención, longitudinalidad y otros recursos) faciliten la desimplementación de todo aquello que se ha demostrado inútil o perjudicial. La evidencia disponible indica que la adecuación de la atención (hacer más de lo que mejora los resultados en salud y menos de lo que no) es un motivador mucho más potente para cambiar el comportamiento de los médicos que el enfoque a la reducción de costes o a la mejora de los indicadores de calidad (desempeño, productividad, eficiencia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">24</a>.Los pacientes desempeñan un papel fundamental en este proceso de cambio. Conocer sus creencias y expectativas, revertirlas cuando son inadecuadas y ayudarles a comprender por qué no siempre hacer más es mejor, son aspectos indispensables para revertir su demanda de PBV. Informar sobre los beneficios y los riesgos de las diferentes opciones diagnósticas y terapéuticas permite que los pacientes participen en la toma de decisiones, que tengan percepciones de riesgo más precisas y que se adhieran mejor a las recomendaciones «no hacer». A pesar de que pueden aparecer resistencias para la retirada de determinadas prácticas, se ha visto que, en general, los pacientes confían en sus profesionales de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">8</a> y están preparados para adoptar cambios si reciben la información precisa y si creen que las recomendaciones son beneficiosas para ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">1,25</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestra un resumen de los principales estudios sobre estrategias para revertir las PBV. La mayoría se basan en planes de acción multifacéticos y proponen la participación y liderazgo de los referentes clínicos como palanca de cambio.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>El papel de la atención primaria, y muy especialmente el del médico de familia, en la prevención, identificación y reversión de las PBV es clave, pero el contexto y las condiciones de trabajo han de ser favorables. Hace falta tiempo de atención suficiente para cada paciente, estabilidad de los profesionales en sus puestos de trabajo, aumentar la financiación y organizar de forma eficiente los recursos, y preservar los atributos que confieren a la atención primaria su alto nivel de eficiencia (accesibilidad como primer punto de contacto con el sistema, longitudinalidad, integralidad y coordinación). Para todo ello la implicación de los decisores políticos y gestores es crucial.En la actual situación de debilitamiento y escasez de recursos en la que se encuentra el primer nivel asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">26</a>, continuar tensionándolo y pretender «hacer más con menos» tiene el peligro de que «hacer lo que hay que hacer» se vuelva imposible.FinanciaciónNinguna.Conflicto de interesesNinguno." 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El artículo destaca las estrategias que han demostrado ser más útiles a lo largo de los años, desde la adecuación de la práctica clínica a las recomendaciones “no hacer”, pasando por la prevención cuaternaria y el abordaje de los riesgos asociados al intervencionismo. Revertir las PBV requiere un proceso planificado con un enfoque multifactorial que involucre a los diferentes agentes implicados. Además ha de tener en cuenta las barreras que dificultan la desimplementación de las PBV e incorpore las herramientas que facilitan la adherencia a las recomendaciones “no hacer”. El papel del médico de familia es especialmente relevante en la prevención, detección y desimplementación de las PBV, por su carácter coordinador e integrador de la atención que reciben los pacientes, y porque en el primer nivel asistencial se gestionan y resuelven la mayor parte de las demandas asistenciales." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "This manuscript describes the factors that have led to the spread of low-value practices (LVP) and the main initiatives to reverse them. The paper highlights the strategies that have proven to be most useful over the years, from the alignment of clinical practice with “do not do” recommendations, to quaternary prevention and the risks associated with interventionism. Reversing LVP requires a planned process with a multifactorial approach engaging the different actors involved. It considers the barriers to de-implementation of low-value interventions and incorporates tools that facilitate adherence to “do not do” recommendations. Family doctor has an especially relevant role in LVP prevention, detection and de-implementation, due to their coordinating and integrating nature in the patients’ healthcare, and because most of the citizens’ healthcare demands are managed and resolved at the first level of care." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1656 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 295417 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tipos de actividades preventivas y prevención cuaternaria en la práctica clínica. Elaboración propia a partir de Marc Jamoulle (1986) y Carlos Martíns et al. (2018)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2386 "Ancho" => 3258 "Tamanyo" => 633471 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cascada diagnóstica: efecto «bola de nieve». Elaboración propia." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2366 "Ancho" => 3258 "Tamanyo" => 529780 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cascada terapéutica: efecto «bola de nieve». Elaboración propia." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: elaboración propia." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Iniciativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivos, contenidos y enlaces web \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Choosing wiselly</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Elegir sabiamente»Fundación American Board of Internal Medicine Foundation y Alianza Nacional de MédicosEstados Unidos, 2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ayudar a profesionales y pacientes a determinar el plan de tratamiento más adecuado y la mejor atención (una atención basada en la evidencia científica, sin duplicar pruebas o procedimientos ya realizados, que esté libre de daño para el paciente y sea verdaderamente necesaria)Recomendaciones no hacer de más de 70 sociedades científicas• Información para profesionales: https://www.choosingwisely.org/• Información para pacientes: https://www.choosingwisely.org/patient-resources/ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Too much medicine</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Demasiada medicina»British Medical JournalReino Unido, 2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensibilizar sobre la amenaza para la salud que plantea el sobrediagnóstico y sobretratamiento, y el desperdicio de recursos públicosEncontrar soluciones al problema del exceso de medicamentos y pruebas diagnósticas en el proceso de atención sanitariaCampaña «Too much medicine; too little care»• Información para profesionales: https://www.bmj.com/too-much-medicine \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Do not do prompts</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Indicaciones no hacer»National Institute for Health and Care Excellence (NICE)Reino Unido, 2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prácticas clínicas que el NICE recomienda «no hacer» porque no tienen beneficio para el paciente, no está claro que los beneficios superen a los riesgos o no existe suficiente evidencia científica que apoye su usoRecomendaciones sobre lo que «clínicamente no debería hacerse»• Información para profesionales: https://www.nice.org.uk/sharedlearning/nice-do-not-do-prompts \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Wiser Healthcare</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Atención sanitaria más sabia»Grupo de investigadores colaboradores de diversas universidadesAustralia, 2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Realizar la investigación que se necesita para respaldar las acciones dirigidas a reducir el sobrediagnóstico y el sobretratamiento en Australia y en todo el mundoArtículos, documentos y materiales audiovisuales• Información para profesionales y pacientes: https://www.wiserhealthcare.org.au/ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Less is More</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Menos es más»Archives of Internal Medicine, actual JAMA Internal MedicineEstados Unidos, 2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proporcionar evidencia sobre los daños y los beneficios de la atención y promover la investigación sobre medidas efectivas para reducir la atención de bajo valor. Evitar realizar pruebas y tratamientos cuando no se necesitan, para concentrarnos en hacer más de las cosas que realmente importanSerie de artículos científicos• Información para profesionales: http://www.lessismoremedicine.com• Información para pacientes: https://jamanetwork.com/collections/6258/patient-information \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Low-value Care</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Atención de bajo valor»Instituto LownEstados Unidos, 2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conseguir un sistema de salud justo y solidario, y asegurar que los pacientes reciban toda la atención que necesitan y ninguna que no necesitenOrganización de conferencias, publicación de series de artículos, becas y programas de capacitación, creación de informes de investigación y publicación periódica de blogs y artículos de opiniónInformación para profesionales:• https://lowninstitute.org/lown-issues/low-value-care/Serie «Lown Right Care»Información para profesionales:• https://www.aafp.org/pubs/afp/collections/departments.lown-right-care.html \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Recomendaciones no hacer»Ministerio de SanidadEspaña, 2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminuir la utilización de intervenciones sanitarias consideradas innecesarias porque no han demostrado eficacia, tienen escasa o dudosa efectividad, no son coste-efectivas o no son prioritarias.Recomendaciones «No hacer» de las sociedades científicas en España• Información para profesionales: https://www.sanidad.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cal_sscc.htm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proyecto Essentials</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Recomendaciones Essencial»Generalitat Catalunya: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de CatalunyaEspaña, 2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Identificar las prácticas clínicas de poco valor y promover la elaboración e implantación de recomendaciones con el fin de evitar su realizaciónProyecto de colaboración entre las sociedades científicas, los profesionales sanitarios, los pacientes y la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya:• Información para profesionales y pacientes: https://essencialsalut.gencat.cat/ca/inici/ https://essencialsalut.gencat.cat/es/recomanacions/ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proyecto «No hacer» en Sacyl</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Si no es necesario puede hacer daño»Sanidad de Castilla y León (Sacyl)España, 2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminuir la utilización de intervenciones sanitarias innecesarias o contraproducentes.• Información para profesionales: <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0025" href="https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/calidad-seguridad-paciente/seguridad-paciente/necesario-puede-hacer-dano/proyecto-hacer-sacyl-necesario-puede-hacer-dano">https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/calidad-seguridad-paciente/seguridad-paciente/necesario-puede-hacer-dano/proyecto-hacer-sacyl-necesario-puede-hacer-dano• Información para profesionales y pacientes: https://www.saludcastillayleon.es/AulaPacientes/es/necesario-puede-hacer-dano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3208528.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Iniciativas dirigidas a reducir las prácticas de bajo valor" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: elaboración propia." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factores relacionados con los pacientes y con la sociedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Ilusión terapéutica: sobreestimación de los beneficios e infraestimación de los riesgos de las intervenciones sanitarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">14,27,28</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Intolerancia a la incertidumbre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">28</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Evolución a un modelo punitivo de práctica médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">29</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Fascinación por las tecnologías sanitarias y los productos de salud digital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">28,30</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Evolución de las expectativas de los pacientes, medicalización de los problemas de la vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">29,31</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Factores socioeconómicos y culturales, déficit de formación y educación sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">32,33</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factores relacionados con los profesionales y con la gestión y organización del sistema sanitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Falta de formación y conocimiento de las prácticas de bajo valor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">34,35</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Ilusión terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">36</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Factores relacionados con la gestión de la consulta: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Descoordinación entre niveles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">34</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Presión asistencial <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">37</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Escaso tiempo por paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">37,38</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Sistemas de información inadecuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">37</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Problemas de acceso a pruebas diagnósticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">37</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Manejo de la incertidumbre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">38</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Práctica de medicina defensiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">39</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Deseos de satisfacer las expectativas del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">38</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Problemas de comunicación con el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">38</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Modelos de pago por desempeño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">40</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Déficit en el razonamiento clínico, falta de cultura estadística<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">40</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Falta de longitudinalidad, fragmentación de la atención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">37,41,42</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Limitaciones de la evidencia científica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">13</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Interacciones de los médicos con la industria farmacéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">43</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3208527.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores determinantes de la expansión de las prácticas de bajo valor" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: elaboración propia." 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Participan 40 hospitales y 198 médicos generales- Cinco proyectos lograron reducir entre un 11,4% y un 64,3% las prácticas de bajo valor (PBV) y los otros tres no tuvieron ningún efecto. No se encontraron efectos negativos- Barreras: falta de tiempo, incapacidad para tranquilizar al paciente, deseo de satisfacer los deseos del paciente, incomodidad con la incertidumbre y aspectos económicos- Facilitadores: apoyo entre médicos, conocimiento de los daños de las PBV y conciencia creciente de que más no siempre es mejor- Factores de éxito: 1) educación sobre las PBV, líderes clínicos y retroalimentación periódica de la información a los profesionales, 2) diseño de materiales informativos para pacientes, 3) cambios organizacionales, un buen sistema de información y aplicación de incentivos- Se recomiendan estrategias con acciones combinadas a diferentes niveles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Organizational influences on the use of low-value care in primary health care – a qualitative interview study with physicians in SwedenScandinavian Journal of Primary Care, 2022Suecia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Estudio cualitativo, discusiones semiestructuradas de grupos focales, 31 médicos de 6 centros de salud- Objetivos: 1) explorar los factores organizacionales que influyen en la ABV según la percepción de los médicos de atención primaria y 2) explorar qué estrategias organizacionales creen que son útiles para reducir su uso- Cuatro tipos de factores organizativos influyen en el uso de PBV:• Recursos: tiempo para atender, longitudinalidad y herramientas de trabajo• Procesos de atención: rutinas de trabajo, priorización de actividades• Actividades de mejora: medición del desempeño y trabajo para reducir las PBV• Gobernanza: objetivos organizacionales, toma de decisiones de gestión y políticas- Para revertir las PBV se requiere un enfoque a todo el sistema de atención médica con estrategias a múltiples niveles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Low-Value Care De-implementation: Practices for Systemwide ReductionNEJM Catalyst Innovations in Care Delivery, 2022EE. UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Estudio cualitativo, entrevistas semiestructuradas a profesionales médicos con éxito y experiencia demostrada en la reducción de la ABV- Objetivo: dilucidar cómo abordar de forma exitosa la desimplementación y cuáles son las estrategias y acciones clave utilizadas- Estrategias multifacéticas para combatir los factores que sostienen las PBV: apoyo de liderazgo senior y alineamiento de iniciativas de reversión de PBV con los valores y prioridades organizacionales; liderazgo y empoderamiento de los médicos; recursos de información de desimplementación entre personas, datos y tecnología; oportunidades de educación y participación para proveedores, pacientes y personal; técnicas basadas en datos para medir y rastrear la ABV, comparar el desempeño e incorporar o vincular los objetivos de desimplementación dentro del pago, el diseño de la red y las vías de atención; y relaciones continuas con equipos internos, partes interesadas y socios externos para difundir y escalar las mejores prácticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Catalan experience of deadoption of low-value practices in primary careBMJ Open Quality, 2022España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Descripción del proyecto Essential diseñado para reducir PBV en atención primaria- Información sobre cómo implementar, evaluar y mantener una estrategia colaborativa de desimplementación- Lecciones aprendidas: importancia de considerar el contexto local en las estrategias de desadopción, proporcionar capacitación adecuada y material de comunicación para pacientes y médicos, y apoyar el papel clave de los líderes clínicos- Se requieren estrategias multifacéticas y un plan de gestión flexible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Management strategies to de-implement low-value care—an applied behavior analysisImplementation Science Communications, 2022Suecia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Estudio cualitativo, entrevistas a gerentes y a responsables de formación y de calidad- Objetivo: identificar estrategias de gestión dirigidas a eliminar PBV y analizar los mecanismos involucrados en esas estrategias- Se identificaron 5 estrategias a nivel sistémico (regional) con objetivo general de mejorar la atención, y 3 a nivel local (centros de salud) con objetivo específico de revertir PBV- Las estrategias locales se centraron más directamente en reducir PBV al cambiar los procesos de atención al paciente, organizar conferencias locales sobre PBV o tener discusiones sobre pautas a seguir- Los resultados indican que una forma de influir en la falta de implementación a nivel del sistema podría ser alentar a los centros a desarrollar estrategias locales. Estas estrategias tienen un mayor impacto en los comportamientos relacionados con PBV porque se adaptan mejor a circunstancias específicas de los centros de salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Determinants of the de-implementation of low-value care: a multi-method studyBMC Health Services Research, 2022Canadá \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Estudio multimétodo de 2 fases:1) Revisión sistemática de estudios publicados sobre barreras y facilitadores de desimplementación PBV (se incluyeron 172 artículos de 35.368 estudios revisados)2) Entrevistas semiestructuradas a gerentes, directores médicos y profesionales sanitarios de unidades de cuidados intensivos (17 participantes)- El análisis de contenido obtuvo 29 barreras y 24 facilitadores para la desimplementación- Barreras más citadas: falta de evidencia creíble para apoyar la desimplementación, normas arraigadas y resistencia al cambio de los médicos, demandas y preferencias de los pacientes- Principales facilitadores: colaboración y comunicación entre las partes interesadas, disponibilidad de evidencia creíble \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De-implementing low-value care in cancer care delivery: a systematic reviewImplementation Science, 2022EE. UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Revisión sistemática para resumir la bibliografía sobre intervenciones dirigidas a eliminar la ABV en entornos oncológicos- La mayoría de las intervenciones de desimplementación fueron multifacéticas, con factores de éxito comunes: auditar y brindar retroalimentación, tener un líder clínico, educar a los médicos a través del desarrollo y difusión de nuevas pautas, y aplicar herramientas de apoyo a la toma de decisiones- Existe escasa evidencia en muchas áreas de desimplementación de PBV, incluida la falta de estudios sobre desimplementación activa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A 10-Step Program to Successfully Reduce Low-Value CareThe American Journal of Managed Care, 2021EE. UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Informe de consenso elaborado por profesionales involucrados en la identificación y reducción de la ABV durante más de 15 años- Enfoque práctico de 10 pasos para integrar de manera efectiva los programas de reducción de ABV en el ámbito sanitario- Barreras: basar las intervenciones en la reducción de costes (no es un motivador significativo para cambiar el comportamiento de los médicos)- Facilitadores: enfoque en la adecuación de la atención (hacer más de lo que mejora los resultados y menos de lo que no), generar confianza, colaboración respetuosa entre gestores y profesionales, compartir información, incorporar el punto de vista de los médicos y capacitarles para liderar el cambio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Strategies to reduce the use of low-value medical tests in primary care: A systematic review.British Journal of General Practice, 2020Países Bajos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios que evalúan estrategias para reducir la ABV en entornos de atención primaria- Reducción estadísticamente significativa de la ABV en 11 de los 16 ensayos incluidos- Es posible reducir el uso de PBV en atención primaria, especialmente mediante el uso de estrategias multifacéticas que incluyan recordatorios, auditorías y retroalimentación a los profesionales e intervenciones específicamente dirigidas a los pacientes- Se necesita más investigación para conocer la sostenibilidad del efecto, los efectos negativos y los resultados informados por los pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De-implementing wisely: Developing the evidence base to reduce low-value careBMJ Quality & Safety, 2020Canadá \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Documento marco de desimplementación Choosing wiselly, basado en trabajos previos en el campo de la ciencia de la implementación, que propone un enfoque integral para reducir sistemáticamente la ABV en entornos hospitalarios y comunitarios y avanzar en la ciencia de la desimplementación- Se presentan los aspectos básicos sobre «cómo hacer» para que cualquier organización pueda desimplementar la ABV de una manera sistemática y rigurosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3208529.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estudios sobre estrategias para revertir las prácticas de bajo valor" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:43 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0220" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Desimplementación de actividades clínicas de bajo valor. 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Articulo Especial

¿Por qué resulta cada vez más complicado “hacer lo que hay que hacer” y “dejar de hacer lo que no hay que hacer”? Estrategias para revertir las prácticas de bajo valor

Why is it increasingly difficult to “do the right thing” and to “stop doing the wrong thing”? Strategies for reversing low-value practices

Rosa María Añel Rodrígueza,b,

Autor para correspondencia

rosamaria.anelrodriguez@osakidetza.eus

Autora para correspondencia.

, María Pilar Astier Peñab,c, Txema Coll Benejamb,d

a Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Landako, Durango. Osakidetza/Servicio Vasco de Salud, País Vasco, España

b Grupo de trabajo de Seguridad del Paciente de semFYC

c Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Calidad de la Dirección Territorial de Camp de Tarragona. Instituto Catalán de la Salud, Cataluña, España

d Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Verge del Toro. Área de Salud de Menorca. Ibsalut, Islas Baleares, España

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Este efecto&#44; conocido como coste-oportunidad &#40;el presupuesto y los recursos que se invierten en una intervenci&#243;n no se invierten en otras&#41;&#44; es un aspecto clave en la evaluaci&#243;n econ&#243;mica de las intervenciones sanitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sobreuso de intervenciones de escasa o nula efectividad consume recursos&#44; compromete la eficiencia y sostenibilidad del sistema sanitario y termina perjudicando la salud de la poblaci&#243;n&#44; tanto de forma directa &#40;efectos adversos de las intervenciones&#41; como indirecta &#40;destinar recursos a intervenciones de bajo valor resta oportunidad de utilizarlos en otras m&#225;s beneficiosas&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pr&#225;cticas de bajo valor &#40;PBV&#41; son intervenciones diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas de dudosa utilidad&#44; ya sea porque no han demostrado su eficacia&#44; ya sea porque su relaci&#243;n coste&#47;beneficio es desfavorable o no bien conocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; son pr&#225;cticas cuyo uso no est&#225; respaldado por la evidencia cient&#237;fica&#44; conllevan un aumento superfluo de los costes asociados a la asistencia sanitaria y no est&#225;n libres de riesgos para los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Aunque en el &#225;mbito sanitario ninguna intervenci&#243;n est&#225; libre de riesgos&#44; no hay da&#241;o m&#225;s evitable &#8212;ni m&#225;s lamentable&#8212; que el derivado de una actuaci&#243;n innecesaria&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n inadecuada de actividades preventivas&#44; pruebas diagn&#243;sticas e intervenciones terap&#233;uticas es un problema en aumento en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> al que urge dar respuesta&#46; Tanto es as&#237;&#44; que ya se habla de &#171;crisis de los excesos m&#233;dicos&#187; o &#171;crisis de &#233;xito&#187; del sistema sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel del m&#233;dico de familia es especialmente relevante en la prevenci&#243;n&#44; detecci&#243;n y reversi&#243;n de las PBV&#46; Su conocimiento m&#225;s amplio de las caracter&#237;sticas y necesidades del paciente&#44; la relaci&#243;n de confianza que se establece a lo largo del tiempo &#40;longitudinalidad&#41;&#44; su funci&#243;n de coordinaci&#243;n de la atenci&#243;n que el paciente recibe de profesionales de diferentes &#225;mbitos&#44; unido a que en el primer nivel asistencial se resuelven la mayor parte de las demandas de atenci&#243;n&#44; convierten al m&#233;dico de familia en un verdadero agente protector frente a intervenciones excesivas o innecesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La relaci&#243;n duradera y la confianza mutua resultan muy ventajosas para consensuar con los pacientes el uso prudente de pruebas y tratamientos&#44; y ha demostrado tener gran impacto tanto en la cantidad como en la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; a los m&#233;dicos de familia&#44; a pesar de su relevante papel&#44; cada vez les resulta m&#225;s complicado hacer lo que hay que hacer y dejar de hacer lo que no hay que hacer&#46; Para poder hacerlo como es debido&#44; precisan formaci&#243;n&#44; tiempo&#44; apoyo de gu&#237;as y medios de difusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Adecuaci&#243;n de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#58; del profesionalismo y la &#233;tica m&#233;dica&#44; a las recomendaciones &#171;no hacer&#187;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al contrario de lo que se cree&#44; la iniciativa <span class="elsevierStyleItalic">Choosing wiselly</span> no fue la primera en cuestionar la adecuaci&#243;n de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; El origen de las iniciativas para revertir las PBV se remonta al a&#241;o 2009&#44; cuando la <span class="elsevierStyleItalic">American Board of Internal Medicine Foundation</span> otorg&#243; una serie de becas para financiar proyectos dirigidos a fomentar los principios del profesionalismo y la &#233;tica m&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Gracias a una de estas becas&#44; en 2011 la Alianza Nacional de M&#233;dicos de Estados Unidos public&#243; los resultados del primer estudio realizado en este sentido&#44; con 5 recomendaciones basadas en una s&#243;lida evidencia sobre pr&#225;cticas a dejar de hacer en atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; De ah&#237; surgi&#243; en 2012 <span class="elsevierStyleItalic">Choosing wiselly</span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;Elegir sabiamente</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Elegir con prudencia&#41;</span>&#44; una campa&#241;a de &#225;mbito nacional en su origen y actualmente presente en m&#225;s de 20 pa&#237;ses de los 5 continentes del mundo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; diversos organismos sanitarios y sociedades cient&#237;ficas promovieron este tipo de iniciativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; conocidas como <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones &#171;no hacer</span>&#187;&#44; dirigidas a identificar las intervenciones a revertir porque no aportan beneficio&#44; porque su relaci&#243;n da&#241;o&#47;beneficio no est&#225; clara o porque la evidencia para aconsejar su uso sistem&#225;tico no es consistente&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presentan las principales iniciativas desarrolladas a nivel internacional y nacional sobre recomendaciones &#171;no hacer&#187;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; a pesar de los esfuerzos realizados para adecuar la pr&#225;ctica cl&#237;nica a la mejor evidencia disponible&#44; la realidad es que desimplementar las PBV sigue siendo hoy en d&#237;a un desaf&#237;o a nivel mundial&#46; Un reciente metaan&#225;lisis de intervenciones sanitarias sometidas a revisiones Cochrane se&#241;ala que el 94&#37; de las intervenciones no est&#225;n respaldadas por evidencia de alta calidad y que los da&#241;os asociados a dichas intervenciones est&#225;n infradeclarados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Otros estudios indican que&#44; al evaluar los efectos de las pruebas complementarias y los tratamientos&#44; los profesionales tienden a sobreestimar los beneficios y subestimar los da&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No solo no se ha logrado revertir los procesos asistenciales inefectivos&#44; sino que la deriva hacia el consumismo sanitario y la medicalizaci&#243;n de los problemas de la vida han contribuido a su expansi&#243;n&#44; entre otros muchos factores que se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; a la preocupaci&#243;n original por adecuar las intervenciones aplicando la mejor evidencia disponible y realizando un uso responsable de los recursos finitos&#44; se suma ahora la necesidad de revertir los excesos y frenar el intervencionismo&#46; Un claro ejemplo de esta situaci&#243;n lo encontramos en los pacientes polimedicados y la prevenci&#243;n de los problemas relacionados con la medicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; en el per&#237;odo 2005-2015&#44; la polifarmacia se ha triplicado&#44; y la polifarmacia excesiva o inadecuada se ha multiplicado por 10 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Promover la calidad de la prescripci&#243;n y el uso racional y seguro de la medicaci&#243;n ya no es suficiente&#46; Cada vez es m&#225;s necesario revisar y adecuar el tratamiento a las necesidades y circunstancias cl&#237;nicas cambiantes del paciente&#46; Para ello&#44; es imprescindible realizar una revisi&#243;n peri&#243;dica de la polifarmacia&#44; un arduo proceso que&#44; con frecuencia&#44; conduce a la deprescripci&#243;n al detectar medicaci&#243;n innecesaria&#44; que no aporta beneficios o que incluso resulta contraproducente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Prevenci&#243;n cuaternaria</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1986 el m&#233;dico belga Marc Jamoulle acu&#241;&#243; el t&#233;rmino prevenci&#243;n cuaternaria para definir las &#171;actividades dirigidas a evitar o reducir los da&#241;os relacionados con la asistencia sanitaria&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En 2003&#44; fue incorporado por la Organizaci&#243;n Mundial de M&#233;dicos de Familia &#40;WONCA&#41; como &#171;toda acci&#243;n dirigida a identificar a pacientes o grupos de poblaci&#243;n en riesgo de sobremedicalizaci&#243;n&#44; protegerlos de intervenciones m&#233;dicas invasivas&#44; y proponerles procedimientos de cuidados &#233;tica y m&#233;dicamente aceptables&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; M&#225;s recientemente&#44; Martins et al&#46; han revisado y ampliado el concepto de prevenci&#243;n cuaternaria&#44; apoyando la propuesta realizada por Brodersen et al&#46; en 2014 de definirla como &#171;toda acci&#243;n dirigida a proteger a los individuos &#40;personas o pacientes&#41; de intervenciones m&#233;dicas que probablemente causen m&#225;s da&#241;os que beneficios&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Una definici&#243;n m&#225;s precisa que enfatiza 2 elementos clave&#58; la falta de certeza de los efectos de algunas intervenciones y tratamientos que se aplican tanto a pacientes como a personas sanas&#44; as&#237; como la necesidad de sopesar los beneficios y los riesgos de las intervenciones&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n cuaternaria debe modular y evaluar la pertinencia de todas las actividades asistenciales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; A las acciones de prevenci&#243;n primaria&#44; secundaria y terciaria deben superponerse las de prevenci&#243;n cuaternaria&#44; dirigidas a contener las anteriores cuando su aplicaci&#243;n no sea absolutamente necesaria&#44; para no perjudicar a los pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los riesgos m&#225;s temidos del intervencionismo sanitario se encuentran las cascadas diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas&#46; La aplicaci&#243;n de intervenciones de bajo valor conduce con frecuencia a situaciones de sobrediagn&#243;stico &#40;hallazgos incidentales o detecci&#243;n de anomal&#237;as que&#44; de pasar inadvertidas&#44; nunca supondr&#237;an un problema de salud&#41; y de sobretratamiento &#40;aplicaci&#243;n de tratamientos innecesarios que pueden provocar nuevos s&#237;ntomas o efectos adversos&#41;&#46; Se genera as&#237; una cascada de acontecimientos con efecto &#171;bola de nieve&#187; de pruebas diagn&#243;sticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; y de tratamientos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas situaciones&#44; de final impredecible&#44; pueden tener consecuencias adversas para los pacientes y para el sistema&#44; entre las que se encuentran&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Da&#241;o al paciente&#44; f&#237;sico y ps&#237;quico&#44; que genera a su vez la necesidad de m&#225;s pruebas y tratamientos adicionales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incremento del gasto debido a los costes de las pr&#225;cticas innecesarias que no aportan salud&#44; y a los costes de la atenci&#243;n a los da&#241;os causados que se pod&#237;an haber evitado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despilfarro de recursos&#44; con menos recursos para intervenciones m&#225;s eficaces y eficientes&#44; y deterioro de la calidad y seguridad de la asistencia&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Estrategias para revertir las pr&#225;cticas de bajo valor</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer los motivos de la expansi&#243;n de las PBV es imprescindible para poder revertirlas&#46; Al tratarse de un problema multifactorial&#44; necesitar&#225; un abordaje coherente y alineado de sus causas&#44; m&#225;s all&#225; de responsabilizar a los diferentes agentes involucrados&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia disponible hasta el momento indica que para revertir las PBV se requiere la actuaci&#243;n coordinada de responsables pol&#237;ticos&#44; gestores&#44; profesionales&#44; pacientes&#44; agentes sociales y medios de comunicaci&#243;n&#46; El papel de cada uno de ellos es clave&#44; como lo es establecer sinergias y aprovechar el trabajo de investigadores y organizaciones sanitarias de todo el mundo&#46; Con esta perspectiva&#44; en 2019 se cre&#243; el grupo Cochrane Sustainable Healthcare<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; centrado en identificar los denominados &#171;excesos m&#233;dicos&#187;&#44; mitigar sus consecuencias perjudiciales&#44; promover la investigaci&#243;n y lograr que la evidencia al respecto sea accesible y &#250;til para todos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reversi&#243;n de las PBV ha de ser un proceso planificado&#44; que tenga en cuenta las barreras que la dificultan e incorpore las herramientas que faciliten la adherencia a las recomendaciones &#171;no hacer&#187;&#46; Hay que seguir una estrategia de abajo a arriba en la selecci&#243;n y priorizaci&#243;n de las PBV a retirar de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; con el consenso y la aceptaci&#243;n de los profesionales involucrados en su desimplementaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n conviene dise&#241;ar materiales espec&#237;ficamente dirigidos a los pacientes y la ciudadan&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Las directrices deben ser claras y precisas&#44; y el contexto facilitador&#46; Se requiere un cambio de cultura de &#171;cuanto m&#225;s mejor&#187; a &#171;si no es necesario&#44; mejor no hacerlo&#187;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es esencial que en todo este proceso exista una colaboraci&#243;n entre cl&#237;nicos y gestores analizando las causas que generaron y mantienen el uso de las PBV&#46; Los gestores deben dotar de los recursos necesarios a los profesionales para la consecuci&#243;n de los objetivos pactados&#46; Los sistemas de informaci&#243;n han de aportar los datos necesarios de forma &#225;gil y fiable&#44; ayudando a implantar las acciones correctoras que se estimen necesarias para vencer las dificultades&#46; El seguimiento de estas acciones mediante informes t&#233;cnicos que confirmen la reducci&#243;n &#8212;o no&#8212; de las PBV y el feedback de los resultados son tambi&#233;n factores clave para el &#233;xito de los programas de reversi&#243;n&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales necesitan que las condiciones de trabajo &#40;tiempo de atenci&#243;n&#44; longitudinalidad y otros recursos&#41; faciliten la desimplementaci&#243;n de todo aquello que se ha demostrado in&#250;til o perjudicial&#46; La evidencia disponible indica que la adecuaci&#243;n de la atenci&#243;n &#40;hacer m&#225;s de lo que mejora los resultados en salud y menos de lo que no&#41; es un motivador mucho m&#225;s potente para cambiar el comportamiento de los m&#233;dicos que el enfoque a la reducci&#243;n de costes o a la mejora de los indicadores de calidad &#40;desempe&#241;o&#44; productividad&#44; eficiencia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes desempe&#241;an un papel fundamental en este proceso de cambio&#46; Conocer sus creencias y expectativas&#44; revertirlas cuando son inadecuadas y ayudarles a comprender por qu&#233; no siempre hacer m&#225;s es mejor&#44; son aspectos indispensables para revertir su demanda de PBV&#46; Informar sobre los beneficios y los riesgos de las diferentes opciones diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas permite que los pacientes participen en la toma de decisiones&#44; que tengan percepciones de riesgo m&#225;s precisas y que se adhieran mejor a las recomendaciones &#171;no hacer&#187;&#46; A pesar de que pueden aparecer resistencias para la retirada de determinadas pr&#225;cticas&#44; se ha visto que&#44; en general&#44; los pacientes conf&#237;an en sus profesionales de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y est&#225;n preparados para adoptar cambios si reciben la informaci&#243;n precisa y si creen que las recomendaciones son beneficiosas para ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestra un resumen de los principales estudios sobre estrategias para revertir las PBV&#46; La mayor&#237;a se basan en planes de acci&#243;n multifac&#233;ticos y proponen la participaci&#243;n y liderazgo de los referentes cl&#237;nicos como palanca de cambio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de la atenci&#243;n primaria&#44; y muy especialmente el del m&#233;dico de familia&#44; en la prevenci&#243;n&#44; identificaci&#243;n y reversi&#243;n de las PBV es clave&#44; pero el contexto y las condiciones de trabajo han de ser favorables&#46; Hace falta tiempo de atenci&#243;n suficiente para cada paciente&#44; estabilidad de los profesionales en sus puestos de trabajo&#44; aumentar la financiaci&#243;n y organizar de forma eficiente los recursos&#44; y preservar los atributos que confieren a la atenci&#243;n primaria su alto nivel de eficiencia &#40;accesibilidad como primer punto de contacto con el sistema&#44; longitudinalidad&#44; integralidad y coordinaci&#243;n&#41;&#46; Para todo ello la implicaci&#243;n de los decisores pol&#237;ticos y gestores es crucial&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actual situaci&#243;n de debilitamiento y escasez de recursos en la que se encuentra el primer nivel asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; continuar tension&#225;ndolo y pretender &#171;hacer m&#225;s con menos&#187; tiene el peligro de que &#171;hacer lo que hay que hacer&#187; se vuelva imposible&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiaci&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">&#171;Elegir sabiamente&#187;</span>Fundaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">American Board of Internal Medicine Foundation</span> y Alianza Nacional de M&#233;dicosEstados Unidos&#44; 2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ayudar a profesionales y pacientes a determinar el plan de tratamiento m&#225;s adecuado y la mejor atenci&#243;n &#40;una atenci&#243;n basada en la evidencia cient&#237;fica&#44; sin duplicar pruebas o procedimientos ya realizados&#44; que est&#233; libre de da&#241;o para el paciente y sea verdaderamente necesaria&#41;R<span class="elsevierStyleBold">ecomendaciones no hacer de m&#225;s de 70 sociedades cient&#237;ficas</span>&#8226; Informaci&#243;n para profesionales&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="https://www.choosingwisely.org/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;choosingwisely&#46;org&#47;</span>&#8226; Informaci&#243;n para pacientes&#58; https&#58;&#47;&#47;www&#46;choosingwisely&#46;org&#47;patient-resources&#47;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sensibilizar sobre la amenaza para la salud que plantea el sobrediagn&#243;stico y sobretratamiento&#44; y el desperdicio de recursos p&#250;blicosEncontrar soluciones al problema del exceso de medicamentos y pruebas diagn&#243;sticas en el proceso de atenci&#243;n sanitaria<span class="elsevierStyleBold">Campa&#241;a &#171;Too much medicine&#59; too little care&#187;</span>&#8226; Informaci&#243;n para profesionales&#58; https&#58;&#47;&#47;www&#46;bmj&#46;com&#47;too-much-medicine&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">&#171;Indicaciones no hacer&#187;</span>N<span class="elsevierStyleItalic">ational Institute for Health and Care Excellence &#40;NICE&#41;</span>Reino Unido&#44; 2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pr&#225;cticas cl&#237;nicas que el NICE recomienda &#171;no hacer&#187; porque no tienen beneficio para el paciente&#44; no est&#225; claro que los beneficios superen a los riesgos o no existe suficiente evidencia cient&#237;fica que apoye su uso<span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones sobre lo que &#171;cl&#237;nicamente no deber&#237;a hacerse&#187;</span>&#8226; Informaci&#243;n para profesionales&#58; https&#58;&#47;&#47;www&#46;nice&#46;org&#46;uk&#47;sharedlearning&#47;nice-do-not-do-prompts&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Wiser Healthcare</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">&#171;Atenci&#243;n sanitaria m&#225;s sabia&#187;</span>Grupo de investigadores colaboradores de diversas universidadesAustralia&#44; 2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Realizar la investigaci&#243;n que se necesita para respaldar las acciones dirigidas a reducir el sobrediagn&#243;stico y el sobretratamiento en Australia y en todo el mundo<span class="elsevierStyleBold">Art&#237;culos&#44; documentos y materiales audiovisuales</span>&#8226; Informaci&#243;n para profesionales y pacientes&#58; https&#58;&#47;&#47;www&#46;wiserhealthcare&#46;org&#46;au&#47;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Less is More</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">&#171;Menos es m&#225;s&#187;</span><span class="elsevierStyleItalic">Archives of Internal Medicine&#44; actual JAMA Internal Medicine</span>Estados Unidos&#44; 2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proporcionar evidencia sobre los da&#241;os y los beneficios de la atenci&#243;n y promover la investigaci&#243;n sobre medidas efectivas para reducir la atenci&#243;n de bajo valor&#46; Evitar realizar pruebas y tratamientos cuando no se necesitan&#44; para concentrarnos en hacer m&#225;s de las cosas que realmente importan<span class="elsevierStyleBold">Serie de art&#237;culos cient&#237;ficos</span>&#8226; Informaci&#243;n para profesionales&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0010" href="http://www.lessismoremedicine.com/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;lessismoremedicine&#46;com</span>&#8226; Informaci&#243;n para pacientes&#58; https&#58;&#47;&#47;jamanetwork&#46;com&#47;collections&#47;6258&#47;patient-information&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Low-value Care</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">&#171;Atenci&#243;n de bajo valor&#187;</span>Instituto LownEstados Unidos&#44; 2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conseguir un sistema de salud justo y solidario&#44; y asegurar que los pacientes reciban toda la atenci&#243;n que necesitan y ninguna que no necesitenOrganizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleBold">conferencias</span>&#44; publicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleBold">series de art&#237;culos</span>&#44; <span class="elsevierStyleBold">becas</span> y <span class="elsevierStyleBold">programas de capacitaci&#243;n</span>&#44; creaci&#243;n de <span class="elsevierStyleBold">informes de investigaci&#243;n</span> y publicaci&#243;n peri&#243;dica de <span class="elsevierStyleBold">blogs</span> y <span class="elsevierStyleBold">art&#237;culos de opini&#243;n</span>Informaci&#243;n para profesionales&#58;&#8226; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0015" href="https://lowninstitute.org/lown-issues/low-value-care/">https&#58;&#47;&#47;lowninstitute&#46;org&#47;lown-issues&#47;low-value-care&#47;</span><span class="elsevierStyleBold">Serie &#171;Lown Right Care&#187;</span>Informaci&#243;n para profesionales&#58;&#8226; https&#58;&#47;&#47;www&#46;aafp&#46;org&#47;pubs&#47;afp&#47;collections&#47;departments&#46;lown-right-care&#46;html&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Compromiso por la Calidad de las Sociedades Cient&#237;ficas en Espa&#241;a</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">&#171;Recomendaciones no hacer&#187;</span>Ministerio de SanidadEspa&#241;a&#44; 2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuir la utilizaci&#243;n de intervenciones sanitarias consideradas innecesarias porque no han demostrado eficacia&#44; tienen escasa o dudosa efectividad&#44; no son coste-efectivas o no son prioritarias&#46;<span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones &#171;No hacer&#187; de las sociedades cient&#237;ficas en Espa&#241;a</span>&#8226; Informaci&#243;n para profesionales&#58; https&#58;&#47;&#47;www&#46;sanidad&#46;gob&#46;es&#47;organizacion&#47;sns&#47;planCalidadSNS&#47;cal&#95;sscc&#46;htm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Proyecto Essentials</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">&#171;Recomendaciones Essencial&#187;</span>Generalitat Catalunya&#58; Ag&#232;ncia de Qualitat i Avaluaci&#243; Sanit&#224;ries de CatalunyaEspa&#241;a&#44; 2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Identificar las pr&#225;cticas cl&#237;nicas de poco valor y promover la elaboraci&#243;n e implantaci&#243;n de recomendaciones con el fin de evitar su realizaci&#243;nProyecto de colaboraci&#243;n entre las sociedades cient&#237;ficas&#44; los profesionales sanitarios&#44; los pacientes y la Ag&#232;ncia de Qualitat i Avaluaci&#243; Sanit&#224;ries de Catalunya&#58;&#8226; Informaci&#243;n para profesionales y pacientes&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0020" href="https://essencialsalut.gencat.cat/ca/inici/">https&#58;&#47;&#47;essencialsalut&#46;gencat&#46;cat&#47;ca&#47;inici&#47;</span> https&#58;&#47;&#47;essencialsalut&#46;gencat&#46;cat&#47;es&#47;recomanacions&#47;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Proyecto &#171;No hacer&#187; en Sacyl</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">&#171;Si no es necesario puede hacer da&#241;o&#187;</span>Sanidad de Castilla y Le&#243;n &#40;Sacyl&#41;Espa&#241;a&#44; 2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuir la utilizaci&#243;n de intervenciones sanitarias innecesarias o contraproducentes&#46;&#8226; Informaci&#243;n para profesionales&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0025" href="https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/calidad-seguridad-paciente/seguridad-paciente/necesario-puede-hacer-dano/proyecto-hacer-sacyl-necesario-puede-hacer-dano">https&#58;&#47;&#47;www&#46;saludcastillayleon&#46;es&#47;profesionales&#47;es&#47;calidad-seguridad-paciente&#47;seguridad-paciente&#47;necesario-puede-hacer-dano&#47;proyecto-hacer-sacyl-necesario-puede-hacer-dano</span>&#8226; Informaci&#243;n para profesionales y pacientes&#58; https&#58;&#47;&#47;www&#46;saludcastillayleon&#46;es&#47;AulaPacientes&#47;es&#47;necesario-puede-hacer-dano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Factores relacionados con los pacientes y con la sociedad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Ilusi&#243;n terap&#233;utica&#58; sobreestimaci&#243;n de los beneficios e infraestimaci&#243;n de los riesgos de las intervenciones sanitarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;27&#44;28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Intolerancia a la incertidumbre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Evoluci&#243;n a un modelo punitivo de pr&#225;ctica m&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Fascinaci&#243;n por las tecnolog&#237;as sanitarias y los productos de salud digital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Evoluci&#243;n de las expectativas de los pacientes&#44; medicalizaci&#243;n de los problemas de la vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Factores socioecon&#243;micos y culturales&#44; d&#233;ficit de formaci&#243;n y educaci&#243;n sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Factores relacionados con los profesionales y con la gesti&#243;n y organizaci&#243;n del sistema sanitario</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Falta de formaci&#243;n y conocimiento de las pr&#225;cticas de bajo valor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Ilusi&#243;n terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Factores relacionados con la gesti&#243;n de la consulta&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Descoordinaci&#243;n entre niveles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Presi&#243;n asistencial <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Escaso tiempo por paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Sistemas de informaci&#243;n inadecuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Problemas de acceso a pruebas diagn&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Manejo de la incertidumbre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Pr&#225;ctica de medicina defensiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Deseos de satisfacer las expectativas del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Problemas de comunicaci&#243;n con el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Modelos de pago por desempe&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- D&#233;ficit en el razonamiento cl&#237;nico&#44; falta de cultura estad&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Falta de longitudinalidad&#44; fragmentaci&#243;n de la atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;41&#44;42</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Limitaciones de la evidencia cient&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Interacciones de los m&#233;dicos con la industria farmac&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T&#237;tulo&#44; publicaci&#243;n&#44; a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudio&#44; resultados&#44; conclusiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reducing low-value care&#58; What can we learn from eight de-implementation studies in the Netherlands&#63;BMJ Open Quality&#44; 2022Pa&#237;ses Bajos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Revisi&#243;n y evaluaci&#243;n de 8 proyectos multic&#233;ntricos dirigidos a reducir la atenci&#243;n de bajo valor &#40;ABV&#41;&#46; Participan 40 hospitales y 198 m&#233;dicos generales- Cinco proyectos lograron reducir entre un 11&#44;4&#37; y un 64&#44;3&#37; las pr&#225;cticas de bajo valor &#40;PBV&#41; y los otros tres no tuvieron ning&#250;n efecto&#46; No se encontraron efectos negativos- Barreras&#58; falta de tiempo&#44; incapacidad para tranquilizar al paciente&#44; deseo de satisfacer los deseos del paciente&#44; incomodidad con la incertidumbre y aspectos econ&#243;micos- Facilitadores&#58; apoyo entre m&#233;dicos&#44; conocimiento de los da&#241;os de las PBV y conciencia creciente de que m&#225;s no siempre es mejor- Factores de &#233;xito&#58; 1&#41; educaci&#243;n sobre las PBV&#44; l&#237;deres cl&#237;nicos y retroalimentaci&#243;n peri&#243;dica de la informaci&#243;n a los profesionales&#44; 2&#41; dise&#241;o de materiales informativos para pacientes&#44; 3&#41; cambios organizacionales&#44; un buen sistema de informaci&#243;n y aplicaci&#243;n de incentivos- Se recomiendan estrategias con acciones combinadas a diferentes niveles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Organizational influences on the use of low-value care in primary health care &#8211; a qualitative interview study with physicians in SwedenScandinavian Journal of Primary Care&#44; 2022Suecia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Estudio cualitativo&#44; discusiones semiestructuradas de grupos focales&#44; 31 m&#233;dicos de 6 centros de salud- Objetivos&#58; 1&#41; explorar los factores organizacionales que influyen en la ABV seg&#250;n la percepci&#243;n de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria y 2&#41; explorar qu&#233; estrategias organizacionales creen que son &#250;tiles para reducir su uso- Cuatro tipos de factores organizativos influyen en el uso de PBV&#58;&#8226; Recursos&#58; tiempo para atender&#44; longitudinalidad y herramientas de trabajo&#8226; Procesos de atenci&#243;n&#58; rutinas de trabajo&#44; priorizaci&#243;n de actividades&#8226; Actividades de mejora&#58; medici&#243;n del desempe&#241;o y trabajo para reducir las PBV&#8226; Gobernanza&#58; objetivos organizacionales&#44; toma de decisiones de gesti&#243;n y pol&#237;ticas- Para revertir las PBV se requiere un enfoque a todo el sistema de atenci&#243;n m&#233;dica con estrategias a m&#250;ltiples niveles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Low-Value Care De-implementation&#58; Practices for Systemwide ReductionNEJM Catalyst Innovations in Care Delivery&#44; 2022EE&#46; UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Estudio cualitativo&#44; entrevistas semiestructuradas a profesionales m&#233;dicos con &#233;xito y experiencia demostrada en la reducci&#243;n de la ABV- Objetivo&#58; dilucidar c&#243;mo abordar de forma exitosa la desimplementaci&#243;n y cu&#225;les son las estrategias y acciones clave utilizadas- Estrategias multifac&#233;ticas para combatir los factores que sostienen las PBV&#58; apoyo de liderazgo senior y alineamiento de iniciativas de reversi&#243;n de PBV con los valores y prioridades organizacionales&#59; liderazgo y empoderamiento de los m&#233;dicos&#59; recursos de informaci&#243;n de desimplementaci&#243;n entre personas&#44; datos y tecnolog&#237;a&#59; oportunidades de educaci&#243;n y participaci&#243;n para proveedores&#44; pacientes y personal&#59; t&#233;cnicas basadas en datos para medir y rastrear la ABV&#44; comparar el desempe&#241;o e incorporar o vincular los objetivos de desimplementaci&#243;n dentro del pago&#44; el dise&#241;o de la red y las v&#237;as de atenci&#243;n&#59; y relaciones continuas con equipos internos&#44; partes interesadas y socios externos para difundir y escalar las mejores pr&#225;cticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Catalan experience of deadoption of low-value practices in primary careBMJ Open Quality&#44; 2022Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Descripci&#243;n del proyecto Essential dise&#241;ado para reducir PBV en atenci&#243;n primaria- Informaci&#243;n sobre c&#243;mo implementar&#44; evaluar y mantener una estrategia colaborativa de desimplementaci&#243;n- Lecciones aprendidas&#58; importancia de considerar el contexto local en las estrategias de desadopci&#243;n&#44; proporcionar capacitaci&#243;n adecuada y material de comunicaci&#243;n para pacientes y m&#233;dicos&#44; y apoyar el papel clave de los l&#237;deres cl&#237;nicos- Se requieren estrategias multifac&#233;ticas y un plan de gesti&#243;n flexible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Management strategies to de-implement low-value care&#8212;an applied behavior analysisImplementation Science Communications&#44; 2022Suecia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Estudio cualitativo&#44; entrevistas a gerentes y a responsables de formaci&#243;n y de calidad- Objetivo&#58; identificar estrategias de gesti&#243;n dirigidas a eliminar PBV y analizar los mecanismos involucrados en esas estrategias- Se identificaron 5 estrategias a nivel sist&#233;mico &#40;regional&#41; con objetivo general de mejorar la atenci&#243;n&#44; y 3 a nivel local &#40;centros de salud&#41; con objetivo espec&#237;fico de revertir PBV- Las estrategias locales se centraron m&#225;s directamente en reducir PBV al cambiar los procesos de atenci&#243;n al paciente&#44; organizar conferencias locales sobre PBV o tener discusiones sobre pautas a seguir- Los resultados indican que una forma de influir en la falta de implementaci&#243;n a nivel del sistema podr&#237;a ser alentar a los centros a desarrollar estrategias locales&#46; Estas estrategias tienen un mayor impacto en los comportamientos relacionados con PBV porque se adaptan mejor a circunstancias espec&#237;ficas de los centros de salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Determinants of the de-implementation of low-value care&#58; a multi-method studyBMC Health Services Research&#44; 2022Canad&#225;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Estudio multim&#233;todo de 2 fases&#58;1&#41; Revisi&#243;n sistem&#225;tica de estudios publicados sobre barreras y facilitadores de desimplementaci&#243;n PBV &#40;se incluyeron 172 art&#237;culos de 35&#46;368 estudios revisados&#41;2&#41; Entrevistas semiestructuradas a gerentes&#44; directores m&#233;dicos y profesionales sanitarios de unidades de cuidados intensivos &#40;17 participantes&#41;- El an&#225;lisis de contenido obtuvo 29 barreras y 24 facilitadores para la desimplementaci&#243;n- Barreras m&#225;s citadas&#58; falta de evidencia cre&#237;ble para apoyar la desimplementaci&#243;n&#44; normas arraigadas y resistencia al cambio de los m&#233;dicos&#44; demandas y preferencias de los pacientes- Principales facilitadores&#58; colaboraci&#243;n y comunicaci&#243;n entre las partes interesadas&#44; disponibilidad de evidencia cre&#237;ble&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">De-implementing low-value care in cancer care delivery&#58; a systematic reviewImplementation Science&#44; 2022EE&#46; UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Revisi&#243;n sistem&#225;tica para resumir la bibliograf&#237;a sobre intervenciones dirigidas a eliminar la ABV en entornos oncol&#243;gicos- La mayor&#237;a de las intervenciones de desimplementaci&#243;n fueron multifac&#233;ticas&#44; con factores de &#233;xito comunes&#58; auditar y brindar retroalimentaci&#243;n&#44; tener un l&#237;der cl&#237;nico&#44; educar a los m&#233;dicos a trav&#233;s del desarrollo y difusi&#243;n de nuevas pautas&#44; y aplicar herramientas de apoyo a la toma de decisiones- Existe escasa evidencia en muchas &#225;reas de desimplementaci&#243;n de PBV&#44; incluida la falta de estudios sobre desimplementaci&#243;n activa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">A 10-Step Program to Successfully Reduce Low-Value CareThe American Journal of Managed Care&#44; 2021EE&#46; UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Informe de consenso elaborado por profesionales involucrados en la identificaci&#243;n y reducci&#243;n de la ABV durante m&#225;s de 15 a&#241;os- Enfoque pr&#225;ctico de 10 pasos para integrar de manera efectiva los programas de reducci&#243;n de ABV en el &#225;mbito sanitario- Barreras&#58; basar las intervenciones en la reducci&#243;n de costes &#40;no es un motivador significativo para cambiar el comportamiento de los m&#233;dicos&#41;- Facilitadores&#58; enfoque en la adecuaci&#243;n de la atenci&#243;n &#40;hacer m&#225;s de lo que mejora los resultados y menos de lo que no&#41;&#44; generar confianza&#44; colaboraci&#243;n respetuosa entre gestores y profesionales&#44; compartir informaci&#243;n&#44; incorporar el punto de vista de los m&#233;dicos y capacitarles para liderar el cambio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Strategies to reduce the use of low-value medical tests in primary care&#58; A systematic review&#46;British Journal of General Practice&#44; 2020Pa&#237;ses Bajos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Revisi&#243;n sistem&#225;tica de ensayos controlados aleatorios que eval&#250;an estrategias para reducir la ABV en entornos de atenci&#243;n primaria- Reducci&#243;n estad&#237;sticamente significativa de la ABV en 11 de los 16 ensayos incluidos- Es posible reducir el uso de PBV en atenci&#243;n primaria&#44; especialmente mediante el uso de estrategias multifac&#233;ticas que incluyan recordatorios&#44; auditor&#237;as y retroalimentaci&#243;n a los profesionales e intervenciones espec&#237;ficamente dirigidas a los pacientes- Se necesita m&#225;s investigaci&#243;n para conocer la sostenibilidad del efecto&#44; los efectos negativos y los resultados informados por los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">De-implementing wisely&#58; Developing the evidence base to reduce low-value careBMJ Quality &#38; Safety&#44; 2020Canad&#225;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Documento marco de desimplementaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Choosing wiselly</span>&#44; basado en trabajos previos en el campo de la ciencia de la implementaci&#243;n&#44; que propone un enfoque integral para reducir sistem&#225;ticamente la ABV en entornos hospitalarios y comunitarios y avanzar en la ciencia de la desimplementaci&#243;n- Se presentan los aspectos b&#225;sicos sobre &#171;c&#243;mo hacer&#187; para que cualquier organizaci&#243;n pueda desimplementar la ABV de una manera sistem&#225;tica y rigurosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02126567
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.aprim.2023.102630

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	26	12	38
2024 Octubre	184	68	252
2024 Septiembre	283	43	326
2024 Agosto	129	25	154
2024 Julio	171	45	216
2024 Junio	142	31	173
2024 Mayo	297	53	350
2024 Abril	212	47	259
2024 Marzo	190	56	246
2024 Febrero	202	89	291
2024 Enero	196	59	255
2023 Diciembre	200	63	263
2023 Noviembre	313	88	401
2023 Octubre	478	98	576
2023 Septiembre	311	77	388
2023 Agosto	409	68	477
2023 Julio	510	99	609
2023 Junio	866	225	1091
2023 Mayo	1846	957	2803
2023 Abril	93	5	98

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