La violencia sexual y su abordaje en el sistema de salud

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La VS puede ser el tipo de violencia de género (VG) más humillante que una mujer puede experimentar.En España, datos de la Macroencuesta de 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> revelan que el 40,4% (8.240.537) de las mujeres de 16 o más años han sufrido acoso sexual y un 13,7% han sufrido una agresión sexual por cualquier persona (pareja o no), el 1,8% en los últimos 12 meses; el 7,5% de las mujeres han sido violadas por parejas o exparejas y un 2,2% por personas sin relación de pareja en algún momento de su vida.Es una violencia muy compleja en la que los agresores suelen ser del entorno de la víctima: familia, parejas o conocidos, siendo especialmente relevante la llamada «violación en cita». Entre los casos de agresiones sexuales fuera de la pareja, un 49% de los agresores eran amigos o conocidos, y en el 44,2% la agresión sucedió en una casa. Además, el 12,4% de las mujeres que sufrieron VS fuera de la pareja refieren que participó más de un agresor, siendo muy frecuente también la revictimización, con un 49,6% de las mujeres que han sido agredidas en su vida en más de una ocasión.Es destacable que solo el 8% de las mujeres que han sufrido VS fuera de la pareja han denunciado alguna de estas agresiones y el motivo más citado para no hacerlo es que eran menores de edad. Y es que según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2022), una de cada 5 mujeres y uno de cada 13 hombres declaran haber sufrido abusos sexuales cuando tenían entre 0 y 17 años. En España, entre un 10 y un 20% de la población ha sufrido algún tipo de abusos sexuales durante su infancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.En los últimos años los delitos registrados contra la libertad sexual están aumentando, con un incremento de los delitos cometidos por menores y sobre víctimas menores (más del 50% del total de las víctimas).Es fundamental trabajar la prevención de este problema social y de salud pública y para ello hemos de conocer las causas de la VG y la VS y trabajar desde un modelo ecológico, como propone la OMS (2002) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>De este modelo destaca la importancia de trabajar la educación de la salud sexual desde el ámbito sanitario, tanto en la consulta individual de la persona adolescente o joven (también desde la infancia y en otras edades) como mediante acciones grupales o comunitarias. Es fundamental trabajar el consentimiento e incluso ir más allá, trabajando el deseo mutuo y la empatía en las relaciones sexuales. El consumo sin filtros de pornografía (con un alto contenido en violencia y desigualdad) por parte de menores y el abuso de su consumo en adultos está creando una cultura sexual en la cual la violencia contra la mujer se considera permisible. El 53,8% de los adolescentes ven pornografía por primera vez antes de los 13 años y casi 7 de cada 10 la consumen de forma frecuente (68,2%), ellos el doble que ellas (81,6 y 40,4%, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. En distintos estudios sobre el tema, los jóvenes perciben que la pornografía afecta sus relaciones sexuales, influye en su comprensión de lo que es normal y deseable, lo que los lleva a presionar a sus parejas para realizar ciertos actos. El consumo de pornografía está asociado con la VS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a>. Por el contrario, distintos programas preventivos se han asociado con la disminución de perpetrar o sufrir VS durante la adolescencia y juventud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>.Tipos de violencias sexualesSegún la OMS, la VS es «cualquier acto sexual perpetrado contra la voluntad de alguien, cometido por cualquier persona independientemente de su relación con la víctima, en cualquier entorno»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Incluye la violación (acceso carnal por vía vaginal, anal o bucal, o introducción de miembros corporales u objetos por alguna de las 2 primeras vías), intento de violación, esclavitud sexual, así como tocamientos no deseados y amenazas verbales de violencia y acoso sexuales. En nuestro ámbito legal también se incluyen las VS cometidas en el ámbito digital (difusión de actos de VS a través de medios tecnológicos, la pornografía no consentida y la extorsión sexual), así como la mutilación genital femenina, el matrimonio forzado y la trata (Ley Orgánica 10/2022 de garantía integral de la libertad sexual).Es de destacar el problema creciente de la ciberviolencia sexual, sobre todo en adolescentes y mujeres jóvenes (ver tipos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>). Puede suponer graves consecuencias para la salud mental, así como graves dificultades sociales y económicas que a veces llevan a un aislamiento de la víctima y su desaparición de los espacios públicos (digitales o no). Esta violencia está menos visibilizada y es menos frecuente su denuncia o revelación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Un tipo específico de VS es la denominada sumisión química, la «utilización de agentes químicos para manipular la voluntad de las personas o modificar su comportamiento con fines delictivos». Serían sustancias psicoactivas (benzodiacepinas, GHB o éxtasis líquido, ketamina, etc.) que impiden que la víctima esté en condiciones de prestar su consentimiento legal o de presentar resistencia a su atacante. La más frecuente es la vulnerabilidad química: consumo voluntario de sustancias incapacitantes (sobre todo alcohol), que el agresor aprovecha para su beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. La víctima no está segura de lo que le ha pasado, se ha despertado con lesiones o sensaciones extrañas, con amnesia parcial o completa u otros síntomas neurológicos asociados, por los que puede acudir a los servicios sanitarios días después del episodio.Todas las VS van a tener consecuencias para la salud, incluso las que puedan parecer más leves por no haber existido agresión física, como el acoso sexual. Los factores que van a influir en el daño psicológico y la capacidad de recuperación son: la vulnerabilidad de la víctima (edad, historia de vida, etc.) y sus estrategias de afrontamiento, las características de la agresión, la relación con el agresor y la reacción de sus apoyos familiares y sociales y de los profesionales que la atiendan.Consecuencias para la salud de la violencia sexualLa VS tiene gran repercusión en la salud integral de las mujeres, presentando graves consecuencias a corto y largo plazo sobre la salud física, mental, social, sexual y reproductiva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Diversos estudios indican el aumento de morbilidad de las mujeres que sufren VS. La VS por la pareja puede ser especialmente traumática; las víctimas manifiestan tener una mala salud autopercibida, consumir psicofármacos, ser hospitalizadas, presentar ideas suicidas o intentar suicidarse. Las mujeres agredidas tienen un riesgo un 42% mayor de desarrollar morbilidad ginecológica en general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15–17</a>. Las mujeres expuestas a acoso sexual experimentan repercusiones negativas en la salud, parece que con un impacto menor que en el caso de las otras formas de VS.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Detección de violencia sexualLos centros de atención primaria y hospitalaria son fundamentales para la detección de las diferentes VS, para ello es necesario que los profesionales sanitarios estén bien formados y cuenten con una actitud proactiva en su búsqueda y diagnóstico.Es importante tener en cuenta las dificultades de la mujer para revelar este problema, debido a las consecuencias del trauma o el miedo a los efectos de hacerlo. Por ello, los profesionales debemos estar atentos e indagar sobre todo en ciertos momentos de sospecha: en urgencias ante una mujer con alteración del nivel de conciencia y síntomas de intoxicación (más si aparece con ropa rasgada o sin ropa interior, etc.), ante la petición de contracepción de emergencia, cribado de ITS, profilaxis postexposición VIH, petición de IVE o al atender a una mujer víctima de VG.Sociedades científicas de ginecología (ACOG 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0005">i</a>) y salud mental (APA 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0010">ii</a>) recomiendan el cribado de VS y VG a las mujeres en sus consultas. En la cartera de servicios de atención primaria de algunas comunidades autónomas está incluido el cribado y preguntas para la detección precoz de la violencia de pareja, entre ella la sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.Actuación ante una agresión sexual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19,20</a>La atención a una agresión sexual debe ser siempre integral y multidisciplinar, y se realiza desde distintos servicios de salud, policiales, judiciales y sociales, que han de coordinarse a través de un proceso integrado de atención.Es fundamental tratar a la víctima desde el respeto y la sensibilidad, con acompañamiento en todo momento, evitando el victimismo e informando y consensuando con ella las actuaciones a seguir. Una agresión sexual siempre debe ser considerada una urgencia sanitaria. El apoyo psicológico basado en una actitud respetuosa y las actuaciones adecuadas deben comenzar en el primer punto de atención sanitaria de la víctima. Es necesario indicarle que no debe cambiarse ni lavarse la ropa, y no beber u orinar antes de la toma de muestras, para no destruirlas o desvirtuarlas.No existe una reacción emocional universal tras un episodio de violencia, cada mujer se siente y se manifiesta de forma diferente tras un hecho traumático. Por ello, en el momento de prestar asistencia integral a una mujer que ha sufrido VS, nos podemos encontrar que<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•El discurso de su relato difiera en la forma con respecto al de otras mujeres víctimas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Tema no ser creída y se sienta culpable.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Muestre sentimientos de indefensión e hipervigilancia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Sienta vergüenza.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Sufra alteraciones del estado de ánimo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Tenga sensación de incredulidad y presente estados disociativos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Mantenga una distancia emocional significativa frente a la violencia sufrida.</li></ul>Todo ello deberá ser acogido emocionalmente, en un ambiente de intimidad y confianza, mostrando comprensión, sin juzgarla.Desde el punto de vista sanitario e independientemente del escenario de atención a la víctima, lo primero que debemos hacer es: valorar el riesgo vital inmediato de las lesiones; se tratarán de manera prioritaria aquellas lesiones que puedan poner en peligro la vida de la paciente (traumatismo, hemorragia, etc.), realizando las actuaciones urgentes que se precisen para su estabilización. Por tanto, supone un abordaje diagnóstico-terapéutico inmediato y prioritario. Se deberá derivar lo más pronto posible a un servicio de urgencias hospitalario, asegurándonos el transporte más rápido y seguro; según el riesgo vital, deberemos acompañarla o facilitar que la acompañe alguien de su confianza.En el ámbito hospitalario, la paciente víctima de una agresión sexual precisa de una asistencia interdisciplinar. El tiempo desde el triaje hasta la atención de la paciente debe ser el mínimo posible, con un circuito de actuación bien definido. Tras la valoración y estabilización por los y las profesionales de urgencias, si ha existido penetración será valorada conjuntamente por el servicio de ginecología y profesional forense que acudirá al hospital tras comunicación con el juzgado. En caso de un niño o varón, la valoración específica se realizará según la anatomía de las lesiones que presente (generalmente cirugía general).La anamnesis y exploración se deberán realizar con el mínimo número de personas presentes y siempre con al menos una mujer (matrona, enfermera, acompañante de confianza).De una manera reglada, las actuaciones que se deben realizar son una valoración física, psicológica y social y los tratamientos pertinente. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> es un resumen de la actuación clínica ante las agresiones sexuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19,21,22</a>. Se explicarán claramente los pasos a seguir y las exploraciones a realizar, obteniendo su consentimiento para ello. No será precisa la denuncia para la atención y la toma de muestras forenses, que se podrá decidir más tarde; muchas veces el momento agudo no es el más adecuado, aunque sí se podrá avisar a las fuerzas de seguridad si la mujer quiere, para que comiencen las pesquisas y poder detener al agresor.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Además, hay que tener en cuenta que en muchas ocasiones la víctima nos va a revelar una agresión sexual pasada, sobre todo en el ámbito de atención primaria, donde existe una mayor cercanía y una longitudinalidad en la atención de la salud (ver caso clínico en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Consideraciones en la atención a menores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22,24</a>La detección de VS y su asistencia sanitaria en menores constituye un proceso complejo que exige un alto nivel de formación de los y las profesionales, una atención urgente y preferente, promover la notificación desde los primeros indicios y un enfoque protocolizado e intersectorial para asegurar el abordaje efectivo de las complejidades legales, procesales y periciales que plantean estos casos.Además, las características propias de la infancia hacen que sean especialmente vulnerables a la victimización secundaria derivada de someterles a interrogatorios y exploraciones reiteradas y a su eventual participación en procesos penales.Previamente a la exploración se informará detalladamente de las actuaciones pertinentes a la víctima de acuerdo con su madurez intelectual y emocional, y a su representante legal, que firmará el consentimiento por escrito para el reconocimiento médico forense. Es recomendable que el relato se realice sin la presencia de acompañantes para que se exprese con más libertad. De existir dudas o discrepancias, se pondrá en conocimiento de la autoridad judicial competente.En lo referente a la atención, es esencial crear un clima de confianza y seguridad, evitando preguntas directas; se alentará el relato espontáneo y será importante observar la actitud, los gestos y la conducta del menor.En cuanto a la exploración, puede ser conveniente que la persona de apoyo esté presente si el/la menor siente mayor protección.No deben usarse espéculos ni se realizará anoscopia en el examen de niñas/os prepúberes o premenárquicas, a menos que estén bajo sedación o anestesia y por motivos médicos importantes.No se recomienda la profilaxis generalizada. Evaluaremos el riesgo individual de transmisión y ante un caso de alto riesgo, plantearemos la introducción de profilaxis antibiótica, VHB y VIH tras la recogida de muestras microbiológicas.En estos casos es recomendable iniciar la vacunación contra el VPH a partir de los 9 años.Seguimiento y marco de apoyo ante la violencia sexualTras un episodio de agresión sexual, va a ser preciso un seguimiento de su salud física, sexual, psicológica y social que puede prolongarse en el tiempo, precisando cuidado de las lesiones físicas, controles serológicos y analíticos, seguimiento del tratamiento farmacológico (si está indicado), seguimiento forense, así como apoyo psicológico y social todo el tiempo que sea necesario. Es importante que todo ello sea coordinado desde el equipo de atención primaria para no perder resultados de pruebas o continuidad de los cuidados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>, apartado de «Seguimiento posterior ante una agresión sexual»).El marco para un adecuado abordaje y seguimiento de una agresión sexual debe tener en cuenta un enfoque centrado en la superviviente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>y basado en el trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,11,26</a>. Pero ¿cómo llevarlo a cabo desde los servicios sanitarios? Desde las consultas de atención primaria se debe realizar un abordaje de la salud biopsicosocial con perspectiva de género, apoyando las cualidades internas de resiliencia de la víctima y potenciando las redes de apoyo familiar y comunitarias que van a favorecer su recuperación.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>En una atención basada en el trauma los y las profesionales deben ser capaces de reconocer dicho trauma, comprender sus implicaciones para la salud a corto y largo plazo y proporcionar un entorno seguro y de apoyo cuando atienden a sobrevivientes de agresión sexual. Los servicios informados sobre el trauma requieren un cambio de enfoque desde «¿qué es lo que tienes o qué va mal?» a considerar «¿qué te pasó?» y responder integrando este conocimiento en sus actuaciones prácticas, evitando activamente la retraumatización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.El apoyo psicológico experto va a ser fundamental y debe realizarse por personal con formación en el abordaje del trauma por VS utilizando psicoterapias existentes con evidencia científica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,28</a>.Desde el sistema sanitario se puede trabajar en todos los niveles del modelo ecológico de la VS (ver flechas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>). La OMS recomienda hacer cambios que sean mantenidos en el tiempo en la intervención de los profesionales ante la VS, con una respuesta integral de todo el sistema de salud, coordinándose con otros ámbitos asistenciales y comunitarios.Para ello, a nivel asistencial clínico es necesario permitir suficiente tiempo de consulta, difundir y aplicar los protocolos y conocer la red de atención a la violencia, con formación sobre el abordaje del trauma y VS con enfoque de género. A nivel de sistema de salud, el cambio podría implicar la provisión de apoyo y tutoría a los y las profesionales con la identificación de personas expertas, la asignación de más fondos a los servicios que trabajan sobre violencia familiar y la mejora de los sistemas de información para la evaluación de las actuaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,30</a>.Ante una agresión sexual, la correcta recopilación de datos y pruebas para el sistema judicial es muy importante; se ha descrito que un manejo adecuado y profesional de las pruebas forenses puede ser determinante para la condena del perpetrador, y se sabe que la reparación social de un delito mediante la condena tiene un efecto beneficioso a nivel psicológico para la superación del trauma y de su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Pero garantizar la justicia para las mujeres que han sufrido VS es un proceso complejo que no debe ir exclusivamente dirigido a condenar a los perpetradores. Proporcionar una atención centrada en la paciente como se ha descrito anteriormente, caracterizada por la sensibilidad, la empatía y los cuidados, es un componente fundamental de la restauración de la justicia.FinanciaciónEl trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.Conflicto de interesesLos autores declaran la ausencia de conflicto de intereses." 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Se realizará una valoración de riesgos, se derivará a un servicio hospitalario cuando sea necesario y se priorizará una atención integral e integrada.La atención y el seguimiento deben realizarse con un enfoque centrado en la superviviente y por profesionales formados en trauma para comprender las consecuencias de la violencia sexual, ofrecer un entorno seguro y de confianza, y saber reforzar sus cualidades y apoyos." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Sexual violence is a very underdetected public health problem, with important short and long-term consequences on physical, mental, social, sexual and reproductive health, which must be taken into account by health services.Health systems are part of the set of resources necessary for a comprehensive approach from the ecological model: prevention and promotion of healthy sexuality with equality, adequate and coordinated care in the event of sexual assault and subsequent support to prevent sequelae.All sexual violence has health consequences, even those that may seem less serious such as sexual harassment or sexual cyberviolence.We must know the needs of the victim and their possible emotional reactions. A risk assessment will be carried out, the victim will be referred to a hospital if necessary and comprehensive and integrated care will be provided.Care and follow-up must focus on the survivor and with professionals trained in trauma to understand the consequences of sexual violence, offer a safe and trusting environment and know how to reinforce their qualities and support." ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "i" "nota" => "American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee opinion No. 777, 2019." "identificador" => "fn0005" ] 1 => array:3 [ "etiqueta" => "ii" "nota" => "American Psychiatric Association. Guide to treating women who have experienced intimate partner violence, 2019." 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Evitación de estímulos relacionados con la violencia sufrida y dificultad para narrar determinados aspectos de lo ocurridoSíntomas disociativos: significativa distancia emocional tras la violencia sufrida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cambios en el deseo sexual (hipersexualización, pérdida o disminución del deseo), anorgasmiaMenstruaciones irregulares, dolorosas, síndrome premenstrualInfecciones de transmisión sexual, fibrosis vaginal, dispareunia, dolor pélvico crónico, infecciones y hemorragias vaginales y urinarias de repeticiónCáncer de cérvix, embarazos no deseados, carencia de autonomía sexual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reproductiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anemia, abortos espontáneos, muerte fetal, parto prematuro, bajo peso al nacer, depresión postparto, lesiones fetales y mayor mortalidad perinatal, inicio tardío de la atención prenatal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Física \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolores de cabeza, espalda, de articulaciones, musculares, de abdomen, cansancio acusado, problemas gastrointestinales, pérdida de apetito, hipertensión, úlceras, dolores crónicos, discapacidades o incluso la muerte por asesinato o suicidio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Social \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estigmatización, rechazo y aislamiento social, pérdida del trabajo y de oportunidades laborales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3438533.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Consecuencias de la violencia sexual" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Elaboración propia basada en Fernández et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>, González<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> y Consejo Médico Forense<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>." 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Debe recogerse:- Información sobre el asalto: fecha, hora, lugar, circunstancias, por quién/quienes fue atacada, si era alguien conocido- Tipo de agresión: física, relación sexual oral, anal y/o vaginal- Asociación de sustancias: consumo de alcohol, medicación, drogas de abuso- Actos realizados tras la agresión que pudieran alterar el resultado de las pruebas, como son: aseo personal, cambio de ropa, orinar/defecar.- Antecedentes médico-quirúrgicos: alergias, tratamientos habituales, anticonceptivos, embarazo, estado vacunal (hepatitis A, B, VPH, tétanos)- Antecedentes ginecoobstétricos: menarquia, fórmula menstrual, FUR, paridad, métodos anticonceptivos, fecha de última relación sexual voluntaria, alteraciones en el flujo vaginal, antecedente de ITS, posibilidad de embarazo actual- Antecedentes de ataques/agresión sexual previa- Valoración del estado psicológico: tanto valoración del estado emocional (shock, negación, culpabilidad, ansiedad, bloqueos, hiperactividad) como otra serie de manifestaciones que podrían explicarse por el propio asalto (temblor, sudoración, entre otras) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3438539.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Exploración física \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exploración general:Examen de la totalidad de la superficie corporal en busca de lesiones, incluida la boca. Se debe detallar en el informe la descripción de dichas lesiones o la ausencia de las mismas (arañazos, hematomas, heridas, erosiones, señales de prensión manual). Se podrá adjuntar un esquema de las mismas o documentación fotográfica tras adquirir el consentimiento de la pacienteExploración ginecológica (si ha existido penetración):Antes de iniciar la exploración en sí se debe preguntar a la paciente si ha sido explorada previamente e ir explicando de manera detallada la misma. Debe constar:- Inspección vulvovaginal, perineal y de región anal- Especuloscopia con espéculo de plástico desechable humedecido con suero fisiológico, no usar lubricanteEl tacto bimanual y la ecografía transvaginal: no son técnicas necesarias de rutina. Se realizará cuando se precise, según criterios clínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3438535.png" ] ] 2 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recogida de muestras y pruebas complementarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En los servicios de urgencias hospitalarios debería existir un kit de agresiones sexuales a fin de tener a disposición todo lo necesario para una correcta recogida de muestras y las instrucciones pertinentes al respecto, asegurándonos la correcta filiación de la víctima en las muestrasAl final de la exploración deberemos ofrecer a la paciente la posibilidad de aseoLas muestras las podemos dividir en: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3438538.png" ] ] 3 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">De interés legal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">De interés clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Son válidas en los primeros 7-10 días (su efectividad disminuye a partir de las 72h)Recogidas por el/la forense- Ropas: se colocará cada prenda en una bolsa independiente- Raspado de cara interior de las uñas- Peinado de vello púbico- Toma de muestras de fluidos corporales (saliva, sangre, semen) de la superficie corporal de la víctima mediante hisopo estéril ligeramente humedecido con agua destilada- Detección de esperma (toma con hisopo seco): según el tipo de agresión sufrida por la paciente (penetración anal, bucal o vaginal), se tomarán muestras de una o varias zonas. En caso de penetración bucal, insistir especialmente detrás de los incisivos y premolares- Lavado posterior para la detección de esperma: se realizará con 10cc de suero fisiológico estéril y la muestra será recogida en un bote/tubo estéril que pueda cerrarse herméticamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Serán tomadas por el/la profesional de ginecología, asegurándonos la remisión a consultas para el resultado de las mismas- Hemograma y bioquímica (perfil hepático y renal, especialmente si se va a iniciar profilaxis antirretroviral)- Determinación de grupo sanguíneo y Rh- Serologías previo consentimiento de la paciente: sífilis, VIH, VHC, VHB (HbsAg, anti-HBc, anti-HBs)- Prueba de tóxicos si es necesario- Test de gestación (orina vs. sangre) que se repetirá a las 3 semanas si no regla- Cribado de ITS: toma vaginal y endocervical con hisopo estéril de algodón para Trichomonas, gonococo y Chlamydia. Valorar toma de región anal y oral según el tipo de agresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3438537.png" ] ] 4 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento y actuaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De lesiones físicas:Tratamiento específico de las mismas y valoración del estado vacunalProfilaxis de enfermedades infecciosas:Es necesaria la profilaxis frente a gonococia, Chlamydia, Trichomonas y sífilis. La pauta recomendada según los CDC (guía 2021) es: dosis única de ceftriaxona 500mg im+doxiciclina 100mg, 2 veces al día durante 7 días o azitromicina 1g vo dosis única+metronidazol 500mg, 2 veces al día durante 7 días+azitromicina 1g vo. Si la paciente es alérgica: administrar dosis única de gentamicina 240mg im+azitromicina 2g vo+metronidazol 2g voSe recomienda abstinencia sexual los 7 primeros días y el uso del preservativo hasta finalizar las profilaxis y completar el estudioProfilaxis VIH:Hay que individualizar. Presenta mayor efectividad si se inicia en las 6 primeras horas tras la exposición. No administrar nunca si han pasado más de 72h desde la mismaRaltegravir 600mg/24h: 2 comprimidos cada 24h+emtricitabina200mg/tenofovir disoproxil 300mg: un comprimido al día durante 28 díasProfilaxis VHB:Se deberá administrar profilaxis en aquellas pacientes que no estén vacunadas. La paciente que sea HBsAg+ no requiere vacunaSi precisa profilaxis, administrar en urgencias una dosis de gammaglobulina anti-Hb y la primera dosis de vacuna contra la hepatitis B. Posteriormente remitiremos a la paciente a su centro de salud para completar vacunaciónProfilaxis tétanos:Valorar profilaxis según estado vacunal si la paciente presentase heridas incisocontusasProfilaxis de embarazo:- Si han pasado menos de 72h se puede administrar cualquier método de anticoncepción de urgencias; el más recomendado es levonorgestrel 1,5mg dosis única- Si han pasado menos de 5 días puede administrarse acetato de ulipristal 30mg vo dosis única o bien un DIU de cobreEn ambos casos: si aparecen vómitos en las 3h posteriores a la toma, administrar nuevo comprimidoApoyo psicológico:- Fase aguda: apoyo por el equipo que atiende a la paciente, administración de ansiolíticos si precisa y ofrecer intervención del psiquiatra de guardia- Fase crónica: a valorar por MAP. Insistir siempre en la posibilidad de apoyo psicológico por los servicios competentes: centros de crisis contra la violencia sexual, centros de la mujer, servicios sociales, etc.Apoyo social:- Fase aguda: necesidad de centro de urgencia de acogimiento- Fase crónica: asesoramiento legal, laboral, apoyo social, etc., por parte de servicios sociales y/o comunitarios (asociaciones, etc.)Actuaciones legales-burocráticas:- Se deber contactar con el juzgado de guardia de manera inmediata y con el equipo forense para la valoración conjunta en el menor tiempo posible- Realización de parte judicial que se envía al juzgado con carácter urgente (o se lo lleva el forense)- Registro adecuado en la historia clínica con copia del informe a la víctima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3438540.png" ] ] 5 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento posterior ante una agresión sexual</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguimiento lesiones físicas e ITS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones, serologías y nuevos cultivos con los tratamientos que sean precisos en caso de positivizarse \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguimiento salud sexual y reproductiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Preguntar por menstruación para valorar nuevo test de embarazo, ofreciendo IVE en caso necesarioVa a ser importante la recuperación de una salud sexual tras una agresión, y detectar posibles problemas en las relaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguimiento salud psicológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Es necesario ofrecer en todo momento apoyo psicológico por personal especializado en violencia sexual y de género, con un seguimiento suficiente, teniendo en cuenta el proceso judicial que se va a seguir si hay denuncia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguimiento social, legal y forense \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se valorará cualquier apoyo social que la mujer precise (legal, laboral, habitacional, económico, etc.)Se contará con entidades comunitarias con experiencia en la atención a víctimas que visibilizan modelos de supervivientes de violencia sexual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda un mínimo de revisiones: a las 2 semanas, un mes, 3 meses y 6 meses tras la agresión</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3438534.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Actuación clínica ante una agresión sexual" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Soy matrona y acude a mi consulta una mujer de 45 años solicitando una citología; al realizarle la historia clínica en salud sexual la mujer me comenta que no ha vuelto a tener relaciones placenteras desde una agresión sexual que tuvo a los 25 años. Refiere es la primera vez que lo revela y que sucedió en otro país donde estaba trabajando. ¿Qué es lo que debemos hacer ahora?» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En nuestras consultas de atención primaria puede ser frecuente que se desvele una agresión sexual pasada, que ha sido ocultada durante años o desde la infanciaEl momento de la revelación va a ser muy importante y es necesaria una adecuada acogida para no minimizar la importancia de lo que ha pasado, y cuyas consecuencias pueden estar afectando el estado de salud presenteSegún el tiempo que haya pasado y el tipo de agresión se valorarán las exploraciones, pruebas y tratamientos que preciseSerá fundamental ofrecer apoyo psicológico o legal y coordinarse con apoyos sociales y/o comunitarios que puedan ayudar a la reparación (asociaciones de víctimas, grupos de mujeres, etc.) (Ver apartado «Seguimiento y marco de apoyo ante la violencia sexual») \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3438531.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Caso clínico: violencia sexual en el pasado" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Elaboración propia basada en Stockman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, World Health Organization<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> y Farahi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>." "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfoque centrado en la superviviente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respetando la autonomía de la víctima apoyando su toma de decisiones considerando las preferencias y necesidades individuales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerando la seguridad de la víctima la máxima prioridad, y su derecho a la confidencialidad, aunque con algunas limitaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitando que la víctima sea discriminada, independientemente de su religión, raza, sexo, identidad de género, edad, etnia, profesión, nivel socioeconómico, afiliación política u orientación sexual u otro factor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aportando a las víctimas la información precisa sobre los servicios para abordar sus necesidades inmediatas y a largo plazo (salud, psicosociales, legales, económicas, seguridad y protección) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Favoreciendo la accesibilidad de las víctimas a todos los aspectos del sistema médico-legal con los apoyos para superar las barreras, incluyendo:- Apoyo para el transporte- Apoyo a las obligaciones de cuidado familiar (niños, ancianos)- Apoyo jurídico a través de todos los pasos de la exploración forense, investigación y diligencias policiales posteriores- Apoyo psicológicoEsta accesibilidad debe ser independiente a la denuncia que podrá decidir posteriormente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Teniendo en cuenta disposiciones específicas para el cuidado de las personas con necesidades individuales, incluidas menores, personas mayores, situación de discapacidad, mujeres en situación de trata y/o prostitución, consumo de tóxicos, inmigrantes y en el caso de los hombres víctimas de violencia sexual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3438541.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfoque basado en el trauma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reconocimiento de la historia de trauma: detección y abordaje en ambiente seguro y de confianza y empático para que pueda revelar el caso de violencia sexual. Se deben conocer los síntomas y consecuencias del trauma para así entender las respuestas emocionales de las víctimas/supervivientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta centrada en la comunicación con la persona, favoreciendo el vínculo profesional y los cuidados y autocuidados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respeto en el trato y evitar la revictimización: información y consentimiento sobre las actuaciones a realizar, evitar duplicidades, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resiliencia: enfocarse y reforzar las cualidades interiores de la persona (autoestima, recuperación del control de su vida, reflexión crítica sobre lo que le ha pasado desculpabilizando, promoción de su confianza en los demás) y red de apoyos externos para poder conseguir un abordaje eficaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3438536.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Enfoques en la atención de la violencia sexual" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:31 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sexual violence against women remains problematic and highly prevalent around the world" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "L. 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ARTÍCULO ESPECIAL

La violencia sexual y su abordaje en el sistema de salud

Addressing sexual violence in health services

Lydia Salvador Sáncheza,

Autor para correspondencia

lizsalva@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Nerea Rodríguez Conesab, Susana Sánchez Ramónc, Modesto Rey Novoad

a Medicina Familiar y Comunitaria, Gerencia Regional de Salud, Consejería de Salud de Castilla y León, Valladolid, España

b Enfermera especialista en Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario Río Hortega, Facultad de Enfermería, Universidad de Valladolid, Valladolid, España

c Medicina Familiar y Comunitaria, Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Río Hortega, Departamento de Medicina, Dermatología y Toxicología, Facultad de Medicina, Universidad de Valladolid, Valladolid, España

d Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia, Servicio de Ginecología y Obstetricia, Complejo Asistencial Universitario de Burgos, Burgos, España

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las mujeres tienden a sufrir tasas mucho m&#225;s altas y lesiones m&#225;s graves&#46; La VS puede ser el tipo de violencia de g&#233;nero &#40;VG&#41; m&#225;s humillante que una mujer puede experimentar&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; datos de la Macroencuesta de 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> revelan que el 40&#44;4&#37; &#40;8&#46;240&#46;537&#41; de las mujeres de 16 o m&#225;s a&#241;os han sufrido acoso sexual y un 13&#44;7&#37; han sufrido una agresi&#243;n sexual por cualquier persona &#40;pareja o no&#41;&#44; el 1&#44;8&#37; en los &#250;ltimos 12 meses&#59; el 7&#44;5&#37; de las mujeres han sido violadas por parejas o exparejas y un 2&#44;2&#37; por personas sin relaci&#243;n de pareja en alg&#250;n momento de su vida&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una violencia muy compleja en la que los agresores suelen ser del entorno de la v&#237;ctima&#58; familia&#44; parejas o conocidos&#44; siendo especialmente relevante la llamada &#171;violaci&#243;n en cita&#187;&#46; Entre los casos de agresiones sexuales fuera de la pareja&#44; un 49&#37; de los agresores eran amigos o conocidos&#44; y en el 44&#44;2&#37; la agresi&#243;n sucedi&#243; en una casa&#46; Adem&#225;s&#44; el 12&#44;4&#37; de las mujeres que sufrieron VS fuera de la pareja refieren que particip&#243; m&#225;s de un agresor&#44; siendo muy frecuente tambi&#233;n la revictimizaci&#243;n&#44; con un 49&#44;6&#37; de las mujeres que han sido agredidas en su vida en m&#225;s de una ocasi&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es destacable que solo el 8&#37; de las mujeres que han sufrido VS fuera de la pareja han denunciado alguna de estas agresiones y el motivo m&#225;s citado para no hacerlo es que eran menores de edad&#46; Y es que seg&#250;n la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#44; 2022&#41;&#44; una de cada 5 mujeres y uno de cada 13 hombres declaran haber sufrido abusos sexuales cuando ten&#237;an entre 0 y 17 a&#241;os&#46; En Espa&#241;a&#44; entre un 10 y un 20&#37; de la poblaci&#243;n ha sufrido alg&#250;n tipo de abusos sexuales durante su infancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os los delitos registrados contra la libertad sexual est&#225;n aumentando&#44; con un incremento de los delitos cometidos por menores y sobre v&#237;ctimas menores &#40;m&#225;s del 50&#37; del total de las v&#237;ctimas&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental trabajar la prevenci&#243;n de este problema social y de salud p&#250;blica y para ello hemos de conocer las causas de la VG y la VS y trabajar desde un modelo ecol&#243;gico&#44; como propone la OMS &#40;2002&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De este modelo destaca la importancia de trabajar la educaci&#243;n de la salud sexual desde el &#225;mbito sanitario&#44; tanto en la consulta individual de la persona adolescente o joven &#40;tambi&#233;n desde la infancia y en otras edades&#41; como mediante acciones grupales o comunitarias&#46; Es fundamental trabajar el consentimiento e incluso ir m&#225;s all&#225;&#44; trabajando el deseo mutuo y la empat&#237;a en las relaciones sexuales&#46; El consumo sin filtros de pornograf&#237;a &#40;con un alto contenido en violencia y desigualdad&#41; por parte de menores y el abuso de su consumo en adultos est&#225; creando una cultura sexual en la cual la violencia contra la mujer se considera permisible&#46; El 53&#44;8&#37; de los adolescentes ven pornograf&#237;a por primera vez antes de los 13 a&#241;os y casi 7 de cada 10 la consumen de forma frecuente &#40;68&#44;2&#37;&#41;&#44; ellos el doble que ellas &#40;81&#44;6 y 40&#44;4&#37;&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En distintos estudios sobre el tema&#44; los j&#243;venes perciben que la pornograf&#237;a afecta sus relaciones sexuales&#44; influye en su comprensi&#243;n de lo que es normal y deseable&#44; lo que los lleva a presionar a sus parejas para realizar ciertos actos&#46; El consumo de pornograf&#237;a est&#225; asociado con la VS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Por el contrario&#44; distintos programas preventivos se han asociado con la disminuci&#243;n de perpetrar o sufrir VS durante la adolescencia y juventud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tipos de violencias sexuales</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la OMS&#44; la VS es &#171;cualquier acto sexual perpetrado contra la voluntad de alguien&#44; cometido por cualquier persona independientemente de su relaci&#243;n con la v&#237;ctima&#44; en cualquier entorno&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluye la violaci&#243;n &#40;acceso carnal por v&#237;a vaginal&#44; anal o bucal&#44; o introducci&#243;n de miembros corporales u objetos por alguna de las 2 primeras v&#237;as&#41;&#44; intento de violaci&#243;n&#44; esclavitud sexual&#44; as&#237; como tocamientos no deseados y amenazas verbales de violencia y acoso sexuales&#46; En nuestro &#225;mbito legal tambi&#233;n se incluyen las VS cometidas en el &#225;mbito digital &#40;difusi&#243;n de actos de VS a trav&#233;s de medios tecnol&#243;gicos&#44; la pornograf&#237;a no consentida y la extorsi&#243;n sexual&#41;&#44; as&#237; como la mutilaci&#243;n genital femenina&#44; el matrimonio forzado y la trata &#40;Ley Org&#225;nica 10&#47;2022 de garant&#237;a integral de la libertad sexual&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de destacar el problema creciente de la <span class="elsevierStyleItalic">ciberviolencia sexual&#44;</span> sobre todo en adolescentes y mujeres j&#243;venes &#40;ver tipos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#41;&#46; Puede suponer graves consecuencias para la salud mental&#44; as&#237; como graves dificultades sociales y econ&#243;micas que a veces llevan a un aislamiento de la v&#237;ctima y su desaparici&#243;n de los espacios p&#250;blicos &#40;digitales o no&#41;&#46; Esta violencia est&#225; menos visibilizada y es menos frecuente su denuncia o revelaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un tipo espec&#237;fico de VS es la denominada <span class="elsevierStyleItalic">sumisi&#243;n qu&#237;mica&#44;</span> la &#171;utilizaci&#243;n de agentes qu&#237;micos para manipular la voluntad de las personas o modificar su comportamiento con fines delictivos&#187;&#46; Ser&#237;an sustancias psicoactivas &#40;benzodiacepinas&#44; GHB o &#233;xtasis l&#237;quido&#44; ketamina&#44; etc&#46;&#41; que impiden que la v&#237;ctima est&#233; en condiciones de prestar su consentimiento legal o de presentar resistencia a su atacante&#46; La m&#225;s frecuente es la <span class="elsevierStyleItalic">vulnerabilidad qu&#237;mica&#58;</span> consumo voluntario de sustancias incapacitantes &#40;sobre todo alcohol&#41;&#44; que el agresor aprovecha para su beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La v&#237;ctima no est&#225; segura de lo que le ha pasado&#44; se ha despertado con lesiones o sensaciones extra&#241;as&#44; con amnesia parcial o completa u otros s&#237;ntomas neurol&#243;gicos asociados&#44; por los que puede acudir a los servicios sanitarios d&#237;as despu&#233;s del episodio&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las VS van a tener consecuencias para la salud&#44; incluso las que puedan parecer m&#225;s leves por no haber existido agresi&#243;n f&#237;sica&#44; como el acoso sexual&#46; Los factores que van a influir en el da&#241;o psicol&#243;gico y la capacidad de recuperaci&#243;n son&#58; la vulnerabilidad de la v&#237;ctima &#40;edad&#44; historia de vida&#44; etc&#46;&#41; y sus estrategias de afrontamiento&#44; las caracter&#237;sticas de la agresi&#243;n&#44; la relaci&#243;n con el agresor y la reacci&#243;n de sus apoyos familiares y sociales y de los profesionales que la atiendan&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Consecuencias para la salud de la violencia sexual</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VS tiene gran repercusi&#243;n en la salud integral de las mujeres&#44; presentando graves consecuencias a corto y largo plazo sobre la salud f&#237;sica&#44; mental&#44; social&#44; sexual y reproductiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Diversos estudios indican el aumento de morbilidad de las mujeres que sufren VS&#46; La VS por la pareja puede ser especialmente traum&#225;tica&#59; las v&#237;ctimas manifiestan tener una mala salud autopercibida&#44; consumir psicof&#225;rmacos&#44; ser hospitalizadas&#44; presentar ideas suicidas o intentar suicidarse&#46; Las mujeres agredidas tienen un riesgo un 42&#37; mayor de desarrollar morbilidad ginecol&#243;gica en general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46; Las mujeres expuestas a acoso sexual experimentan repercusiones negativas en la salud&#44; parece que con un impacto menor que en el caso de las otras formas de VS&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Detecci&#243;n de violencia sexual</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los centros de atenci&#243;n primaria y hospitalaria son fundamentales para la detecci&#243;n de las diferentes VS&#44; para ello es necesario que los profesionales sanitarios est&#233;n bien formados y cuenten con una actitud proactiva en su b&#250;squeda y diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tener en cuenta las dificultades de la mujer para revelar este problema&#44; debido a las consecuencias del trauma o el miedo a los efectos de hacerlo&#46; Por ello&#44; los profesionales debemos estar atentos e indagar sobre todo en ciertos momentos de sospecha&#58; en urgencias ante una mujer con alteraci&#243;n del nivel de conciencia y s&#237;ntomas de intoxicaci&#243;n &#40;m&#225;s si aparece con ropa rasgada o sin ropa interior&#44; etc&#46;&#41;&#44; ante la petici&#243;n de contracepci&#243;n de emergencia&#44; cribado de ITS&#44; profilaxis postexposici&#243;n VIH&#44; petici&#243;n de IVE o al atender a una mujer v&#237;ctima de VG&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sociedades cient&#237;ficas de ginecolog&#237;a &#40;ACOG 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0005"><span class="elsevierStyleSup">i</span></a>&#41; y salud mental &#40;APA 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0010"><span class="elsevierStyleSup">ii</span></a>&#41; recomiendan el cribado de VS y VG a las mujeres en sus consultas&#46; En la cartera de servicios de atenci&#243;n primaria de algunas comunidades aut&#243;nomas est&#225; incluido el cribado y preguntas para la detecci&#243;n precoz de la violencia de pareja&#44; entre ella la sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Actuaci&#243;n ante una agresi&#243;n sexual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a></span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n a una agresi&#243;n sexual debe ser siempre integral y multidisciplinar&#44; y se realiza desde distintos servicios de salud&#44; policiales&#44; judiciales y sociales&#44; que han de coordinarse a trav&#233;s de un proceso integrado de atenci&#243;n&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental tratar a la v&#237;ctima desde el respeto y la sensibilidad&#44; con acompa&#241;amiento en todo momento&#44; evitando el victimismo e informando y consensuando con ella las actuaciones a seguir&#46; Una agresi&#243;n sexual siempre debe ser considerada una urgencia sanitaria&#46; El apoyo psicol&#243;gico basado en una actitud respetuosa y las actuaciones adecuadas deben comenzar en el primer punto de atenci&#243;n sanitaria de la v&#237;ctima&#46; Es necesario indicarle que no debe cambiarse ni lavarse la ropa&#44; y no beber u orinar antes de la toma de muestras&#44; para no destruirlas o desvirtuarlas&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una reacci&#243;n emocional universal tras un episodio de violencia&#44; cada mujer se siente y se manifiesta de forma diferente tras un hecho traum&#225;tico&#46; Por ello&#44; en el momento de prestar asistencia integral a una mujer que ha sufrido VS&#44; nos podemos encontrar que<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El discurso de su relato difiera en la forma con respecto al de otras mujeres v&#237;ctimas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tema no ser cre&#237;da y se sienta culpable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muestre sentimientos de indefensi&#243;n e hipervigilancia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sienta verg&#252;enza&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sufra alteraciones del estado de &#225;nimo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tenga sensaci&#243;n de incredulidad y presente estados disociativos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantenga una distancia emocional significativa frente a la violencia sufrida&#46;</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello deber&#225; ser acogido emocionalmente&#44; en un ambiente de intimidad y confianza&#44; mostrando comprensi&#243;n&#44; sin juzgarla&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista sanitario e independientemente del escenario de atenci&#243;n a la v&#237;ctima&#44; lo primero que debemos hacer es&#58; valorar el riesgo vital inmediato de las lesiones&#59; se tratar&#225;n de manera prioritaria aquellas lesiones que puedan poner en peligro la vida de la paciente &#40;traumatismo&#44; hemorragia&#44; etc&#46;&#41;&#44; realizando las actuaciones urgentes que se precisen para su estabilizaci&#243;n&#46; Por tanto&#44; supone un abordaje diagn&#243;stico-terap&#233;utico inmediato y prioritario&#46; Se deber&#225; derivar lo m&#225;s pronto posible a un servicio de urgencias hospitalario&#44; asegur&#225;ndonos el transporte m&#225;s r&#225;pido y seguro&#59; seg&#250;n el riesgo vital&#44; deberemos acompa&#241;arla o facilitar que la acompa&#241;e alguien de su confianza&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;mbito hospitalario&#44; la paciente v&#237;ctima de una agresi&#243;n sexual precisa de una <span class="elsevierStyleItalic">asistencia interdisciplinar&#46;</span> El tiempo desde el triaje hasta la atenci&#243;n de la paciente debe ser el m&#237;nimo posible&#44; con un circuito de actuaci&#243;n bien definido&#46; Tras la valoraci&#243;n y estabilizaci&#243;n por los y las profesionales de urgencias&#44; si ha existido penetraci&#243;n ser&#225; valorada conjuntamente por el servicio de ginecolog&#237;a y profesional forense que acudir&#225; al hospital tras comunicaci&#243;n con el juzgado&#46; En caso de un ni&#241;o o var&#243;n&#44; la valoraci&#243;n espec&#237;fica se realizar&#225; seg&#250;n la anatom&#237;a de las lesiones que presente &#40;generalmente cirug&#237;a general&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anamnesis y exploraci&#243;n se deber&#225;n realizar con el m&#237;nimo n&#250;mero de personas presentes y siempre con al menos una mujer &#40;matrona&#44; enfermera&#44; acompa&#241;ante de confianza&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De una manera reglada&#44; las actuaciones que se deben realizar son una <span class="elsevierStyleItalic">valoraci&#243;n f&#237;sica&#44; psicol&#243;gica y social y los tratamientos pertinente&#46;</span> La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> es un resumen de la actuaci&#243;n cl&#237;nica ante las agresiones sexuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;21&#44;22</span></a>&#46; Se explicar&#225;n claramente los pasos a seguir y las exploraciones a realizar&#44; obteniendo su consentimiento para ello&#46; <span class="elsevierStyleItalic">No ser&#225; precisa la denuncia</span> para la atenci&#243;n y la toma de muestras forenses&#44; que se podr&#225; decidir m&#225;s tarde&#59; muchas veces el momento agudo no es el m&#225;s adecuado&#44; aunque s&#237; se podr&#225; avisar a las fuerzas de seguridad si la mujer quiere&#44; para que comiencen las pesquisas y poder detener al agresor&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; hay que tener en cuenta que en muchas ocasiones la v&#237;ctima nos va a revelar una <span class="elsevierStyleItalic">agresi&#243;n sexual pasada&#44;</span> sobre todo en el &#225;mbito de atenci&#243;n primaria&#44; donde existe una mayor cercan&#237;a y una longitudinalidad en la atenci&#243;n de la salud &#40;ver caso cl&#237;nico en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Consideraciones en la atenci&#243;n a menores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;24</span></a></span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de VS y su asistencia sanitaria en menores constituye un proceso complejo que exige un alto nivel de formaci&#243;n de los y las profesionales&#44; una atenci&#243;n urgente y preferente&#44; promover la notificaci&#243;n desde los primeros indicios y un enfoque protocolizado e intersectorial para asegurar el abordaje efectivo de las complejidades legales&#44; procesales y periciales que plantean estos casos&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; las caracter&#237;sticas propias de la infancia hacen que sean especialmente vulnerables a la victimizaci&#243;n secundaria derivada de someterles a interrogatorios y exploraciones reiteradas y a su eventual participaci&#243;n en procesos penales&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente a la exploraci&#243;n se informar&#225; detalladamente de las actuaciones pertinentes a la v&#237;ctima de acuerdo con su madurez intelectual y emocional&#44; y a su representante legal&#44; que firmar&#225; el consentimiento por escrito para el reconocimiento m&#233;dico forense&#46; Es recomendable que el relato se realice sin la presencia de acompa&#241;antes para que se exprese con m&#225;s libertad&#46; De existir dudas o discrepancias&#44; se pondr&#225; en conocimiento de la autoridad judicial competente&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente a la atenci&#243;n&#44; es esencial crear un clima de confianza y seguridad&#44; evitando preguntas directas&#59; se alentar&#225; el relato espont&#225;neo y ser&#225; importante observar la actitud&#44; los gestos y la conducta del menor&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la exploraci&#243;n&#44; puede ser conveniente que la persona de apoyo est&#233; presente si el&#47;la menor siente mayor protecci&#243;n&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No deben usarse esp&#233;culos ni se realizar&#225; anoscopia en el examen de ni&#241;as&#47;os prep&#250;beres o premen&#225;rquicas&#44; a menos que est&#233;n bajo sedaci&#243;n o anestesia y por motivos m&#233;dicos importantes&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda la profilaxis generalizada&#46; Evaluaremos el riesgo individual de transmisi&#243;n y ante un caso de alto riesgo&#44; plantearemos la introducci&#243;n de profilaxis antibi&#243;tica&#44; VHB y VIH tras la recogida de muestras microbiol&#243;gicas&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos casos es recomendable iniciar la vacunaci&#243;n contra el VPH a partir de los 9 a&#241;os&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Seguimiento y marco de apoyo ante la violencia sexual</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras un episodio de agresi&#243;n sexual&#44; va a ser preciso un seguimiento de su salud f&#237;sica&#44; sexual&#44; psicol&#243;gica y social que puede prolongarse en el tiempo&#44; precisando cuidado de las lesiones f&#237;sicas&#44; controles serol&#243;gicos y anal&#237;ticos&#44; seguimiento del tratamiento farmacol&#243;gico &#40;si est&#225; indicado&#41;&#44; seguimiento forense&#44; as&#237; como apoyo psicol&#243;gico y social todo el tiempo que sea necesario&#46; Es importante que todo ello sea <span class="elsevierStyleItalic">coordinado desde el equipo de atenci&#243;n primaria</span> para no perder resultados de pruebas o continuidad de los cuidados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; apartado de &#171;Seguimiento posterior ante una agresi&#243;n sexual&#187;&#41;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El marco para un adecuado abordaje y seguimiento de una agresi&#243;n sexual debe tener en cuenta un enfoque <span class="elsevierStyleItalic">centrado en la superviviente</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a><span class="elsevierStyleItalic">y basado en el trauma</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11&#44;26</span></a>&#46; Pero &#191;c&#243;mo llevarlo a cabo desde los servicios sanitarios&#63; Desde las consultas de atenci&#243;n primaria se debe realizar un <span class="elsevierStyleItalic">abordaje de la salud biopsicosocial con perspectiva de g&#233;nero&#44;</span> apoyando las cualidades internas de resiliencia de la v&#237;ctima y potenciando las redes de apoyo familiar y comunitarias que van a favorecer su recuperaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una atenci&#243;n basada en el trauma los y las profesionales deben ser capaces de reconocer dicho trauma&#44; comprender sus implicaciones para la salud a corto y largo plazo y proporcionar un entorno seguro y de apoyo cuando atienden a sobrevivientes de agresi&#243;n sexual&#46; Los servicios informados sobre el trauma requieren un cambio de enfoque desde &#171;&#191;qu&#233; es lo que tienes o qu&#233; va mal&#63;&#187; a considerar &#171;&#191;qu&#233; te pas&#243;&#63;&#187; y responder integrando este conocimiento en sus actuaciones pr&#225;cticas&#44; evitando activamente la retraumatizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El apoyo psicol&#243;gico experto va a ser fundamental y debe realizarse por personal con formaci&#243;n en el abordaje del trauma por VS utilizando psicoterapias existentes con evidencia cient&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el sistema sanitario se puede trabajar en todos los niveles del modelo ecol&#243;gico de la VS &#40;ver flechas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#41;&#46; La OMS recomienda hacer cambios que sean mantenidos en el tiempo en la intervenci&#243;n de los profesionales ante la VS&#44; con una respuesta integral de todo el sistema de salud&#44; coordin&#225;ndose con otros &#225;mbitos asistenciales y comunitarios&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ello&#44; <span class="elsevierStyleItalic">a nivel asistencial cl&#237;nico</span> es necesario permitir suficiente tiempo de consulta&#44; difundir y aplicar los protocolos y conocer la red de atenci&#243;n a la violencia&#44; con formaci&#243;n sobre el abordaje del trauma y VS con enfoque de g&#233;nero&#46; <span class="elsevierStyleItalic">A nivel de sistema de salud</span>&#44; el cambio podr&#237;a implicar la provisi&#243;n de apoyo y tutor&#237;a a los y las profesionales con la identificaci&#243;n de personas expertas&#44; la asignaci&#243;n de m&#225;s fondos a los servicios que trabajan sobre violencia familiar y la mejora de los sistemas de informaci&#243;n para la evaluaci&#243;n de las actuaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante una agresi&#243;n sexual&#44; la correcta recopilaci&#243;n de datos y pruebas para el sistema judicial es muy importante&#59; se ha descrito que un manejo adecuado y profesional de las pruebas forenses puede ser determinante para la condena del perpetrador&#44; y se sabe que la reparaci&#243;n social de un delito mediante la condena tiene un efecto beneficioso a nivel psicol&#243;gico para la superaci&#243;n del trauma y de su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Pero garantizar la justicia para las mujeres que han sufrido VS es un proceso complejo que no debe ir exclusivamente dirigido a condenar a los perpetradores&#46; Proporcionar una atenci&#243;n centrada en la paciente como se ha descrito anteriormente&#44; caracterizada por la sensibilidad&#44; la empat&#237;a y los cuidados&#44; es un componente fundamental de la restauraci&#243;n de la justicia&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Financiaci&#243;n</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran la ausencia de conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consecuencias a corto plazo de la violencia sexual</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesiones corporales tanto en la zona genital como en otras partes del cuerpo&#44; leves &#40;magulladuras&#44; cortes&#44; moratones&#41;&#44; graves &#40;fracturas &#243;seas&#44; traumatismo craneoencef&#225;lico&#44; grandes quemaduras&#44; etc&#46;&#41;N&#225;useas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Emociones intensas de culpa&#44; verg&#252;enza&#44; asco&#44; miedo&#44; terror&#44; p&#225;nico&#44; indefensi&#243;n&#44; impotencia&#44; inseguridad&#44; vulnerabilidad&#44; tristeza&#44; desesperanza&#44; rabia o iraEstado de shock&#44; bloqueoCrisis de ansiedad&#44; estr&#233;s y s&#237;ntomas depresivosEstado de alerta o hipervigilancia&#44; respuesta de sobresalto exageradaDificultad para tomar decisionesIncapacidad de recordar una parte importante del evento traum&#225;ticoS&#237;ntomas disociativos&#58; paralizaci&#243;n y&#47;o distancia emocional significativa ante la violencia sufrida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consecuencias a medio&#47;largo plazo de la violencia sexual</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n significativa de la autoestima y de la confianza en s&#237; mismaEmociones persistentes de culpa&#44; verg&#252;enza&#44; asco&#44; miedo&#44; rabia e impotencia&#44; tristeza y desesperanzaAnsiedad&#44; estr&#233;s&#44; s&#237;ntomas depresivos y fobiasTrastorno de estr&#233;s postraum&#225;tico&#44; trastornos de la alimentaci&#243;n&#44; dificultades para dormir&#44; disminuci&#243;n de la concentraci&#243;n&#44; p&#233;rdida de memoria&#44; irritabilidad&#44; estado de alerta constante&#44; abuso de sustancias &#40;alcohol&#44; drogas o medicamentos&#41;&#44; autolesiones&#44; ideas de suicidio e intentos autol&#237;ticosAislamiento social&#44; desconfianza en los dem&#225;s y desconexi&#243;n social&#46; Evitaci&#243;n de est&#237;mulos relacionados con la violencia sufrida y dificultad para narrar determinados aspectos de lo ocurridoS&#237;ntomas disociativos&#58; significativa distancia emocional tras la violencia sufrida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cambios en el deseo sexual &#40;hipersexualizaci&#243;n&#44; p&#233;rdida o disminuci&#243;n del deseo&#41;&#44; anorgasmiaMenstruaciones irregulares&#44; dolorosas&#44; s&#237;ndrome premenstrualInfecciones de transmisi&#243;n sexual&#44; fibrosis vaginal&#44; dispareunia&#44; dolor p&#233;lvico cr&#243;nico&#44; infecciones y hemorragias vaginales y urinarias de repetici&#243;nC&#225;ncer de c&#233;rvix&#44; embarazos no deseados&#44; carencia de autonom&#237;a sexual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Anemia&#44; abortos espont&#225;neos&#44; muerte fetal&#44; parto prematuro&#44; bajo peso al nacer&#44; depresi&#243;n postparto&#44; lesiones fetales y mayor mortalidad perinatal&#44; inicio tard&#237;o de la atenci&#243;n prenatal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dolores de cabeza&#44; espalda&#44; de articulaciones&#44; musculares&#44; de abdomen&#44; cansancio acusado&#44; problemas gastrointestinales&#44; p&#233;rdida de apetito&#44; hipertensi&#243;n&#44; &#250;lceras&#44; dolores cr&#243;nicos&#44; discapacidades o incluso la muerte por asesinato o suicidio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estigmatizaci&#243;n&#44; rechazo y aislamiento social&#44; p&#233;rdida del trabajo y de oportunidades laborales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anamnesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- El motivo de consulta debe ser reflejado como &#171;sospecha de violencia sexual&#187; &#40;no es competencia del&#47;a m&#233;dico&#47;a demostrar si realmente se ha producido tal agresi&#243;n&#41;- Valoraci&#243;n conjunta ginecolog&#237;a-forense&#46; Debe recogerse&#58;- <span class="elsevierStyleItalic">Informaci&#243;n sobre el asalto&#58;</span> fecha&#44; hora&#44; lugar&#44; circunstancias&#44; por qui&#233;n&#47;quienes fue atacada&#44; si era alguien conocido- <span class="elsevierStyleItalic">Tipo de agresi&#243;n&#58;</span> f&#237;sica&#44; relaci&#243;n sexual oral&#44; anal y&#47;o vaginal- <span class="elsevierStyleItalic">Asociaci&#243;n de sustancias&#58;</span> consumo de alcohol&#44; medicaci&#243;n&#44; drogas de abuso- <span class="elsevierStyleItalic">Actos realizados</span> tras la agresi&#243;n que pudieran alterar el resultado de las pruebas&#44; como son&#58; aseo personal&#44; cambio de ropa&#44; orinar&#47;defecar&#46;- <span class="elsevierStyleItalic">Antecedentes m&#233;dico-quir&#250;rgicos&#58;</span> alergias&#44; tratamientos habituales&#44; anticonceptivos&#44; embarazo&#44; estado vacunal &#40;hepatitis A&#44; B&#44; VPH&#44; t&#233;tanos&#41;- <span class="elsevierStyleItalic">Antecedentes ginecoobst&#233;tricos</span>&#58; menarquia&#44; f&#243;rmula menstrual&#44; FUR&#44; paridad&#44; m&#233;todos anticonceptivos&#44; fecha de &#250;ltima relaci&#243;n sexual voluntaria&#44; alteraciones en el flujo vaginal&#44; antecedente de ITS&#44; posibilidad de embarazo actual- <span class="elsevierStyleItalic">Antecedentes de ataques&#47;agresi&#243;n sexual previa</span>- <span class="elsevierStyleItalic">Valoraci&#243;n del estado psicol&#243;gico&#58;</span> tanto valoraci&#243;n del estado emocional &#40;shock&#44; negaci&#243;n&#44; culpabilidad&#44; ansiedad&#44; bloqueos&#44; hiperactividad&#41; como otra serie de manifestaciones que podr&#237;an explicarse por el propio asalto &#40;temblor&#44; sudoraci&#243;n&#44; entre otras&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Exploraci&#243;n f&#237;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Exploraci&#243;n general&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Examen de la totalidad de la superficie corporal en busca de lesiones&#44; incluida la boca&#46; Se debe detallar en el informe la descripci&#243;n de dichas lesiones o la ausencia de las mismas &#40;ara&#241;azos&#44; hematomas&#44; heridas&#44; erosiones&#44; se&#241;ales de prensi&#243;n manual&#41;&#46; Se podr&#225; adjuntar un esquema de las mismas o documentaci&#243;n fotogr&#225;fica tras adquirir el consentimiento de la paciente<span class="elsevierStyleItalic">Exploraci&#243;n ginecol&#243;gica</span> &#40;si ha existido penetraci&#243;n&#41;&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antes de iniciar la exploraci&#243;n en s&#237; se debe preguntar a la paciente si ha sido explorada previamente e ir explicando de manera detallada la misma&#46; Debe constar&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Inspecci&#243;n vulvovaginal&#44; perineal y de regi&#243;n anal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Especuloscopia con esp&#233;culo de pl&#225;stico desechable humedecido con suero fisiol&#243;gico&#44; no usar lubricante<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El tacto bimanual y la ecograf&#237;a transvaginal&#58; no son t&#233;cnicas necesarias de rutina&#46; Se realizar&#225; cuando se precise&#44; seg&#250;n criterios cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recogida de muestras y pruebas complementarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">En los servicios de urgencias hospitalarios deber&#237;a existir un kit de agresiones sexuales a fin de tener a disposici&#243;n todo lo necesario para una correcta recogida de muestras y las instrucciones pertinentes al respecto&#44; asegur&#225;ndonos la correcta filiaci&#243;n de la v&#237;ctima en las muestrasAl final de la exploraci&#243;n deberemos ofrecer a la paciente la posibilidad de aseoLas <span class="elsevierStyleItalic">muestras</span> las podemos dividir en&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">De inter&#233;s legal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">De inter&#233;s cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Son v&#225;lidas en los primeros 7-10 d&#237;as &#40;su efectividad disminuye a partir de las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;Recogidas por el&#47;la forense<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Ropas&#58; se colocar&#225; cada prenda en una bolsa independiente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Raspado de cara interior de las u&#241;as<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Peinado de vello p&#250;bico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Toma de muestras de fluidos corporales &#40;saliva&#44; sangre&#44; semen&#41; de la superficie corporal de la v&#237;ctima mediante hisopo est&#233;ril ligeramente humedecido con agua destilada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Detecci&#243;n de esperma &#40;toma con hisopo seco&#41;&#58; seg&#250;n el tipo de agresi&#243;n sufrida por la paciente &#40;penetraci&#243;n anal&#44; bucal o vaginal&#41;&#44; se tomar&#225;n muestras de una o varias zonas&#46; En caso de penetraci&#243;n bucal&#44; insistir especialmente detr&#225;s de los incisivos y premolares<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Lavado posterior para la detecci&#243;n de esperma&#58; se realizar&#225; con 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de suero fisiol&#243;gico est&#233;ril y la muestra ser&#225; recogida en un bote&#47;tubo est&#233;ril que pueda cerrarse herm&#233;ticamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ser&#225;n tomadas por el&#47;la profesional de ginecolog&#237;a&#44; asegur&#225;ndonos la remisi&#243;n a consultas para el resultado de las mismas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Hemograma y bioqu&#237;mica &#40;perfil hep&#225;tico y renal&#44; especialmente si se va a iniciar profilaxis antirretroviral&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Determinaci&#243;n de grupo sangu&#237;neo y Rh<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Serolog&#237;as previo consentimiento de la paciente&#58; s&#237;filis&#44; VIH&#44; VHC&#44; VHB &#40;HbsAg&#44; anti-HBc&#44; anti-HBs&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Prueba de t&#243;xicos si es necesario<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Test de gestaci&#243;n &#40;orina vs&#46; sangre&#41; que se repetir&#225; a las 3 semanas si no regla<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Cribado de ITS&#58; toma vaginal y endocervical con hisopo est&#233;ril de algod&#243;n para <span class="elsevierStyleItalic">Trichomonas&#44;</span> gonococo y <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia&#46;</span> Valorar toma de regi&#243;n anal y oral seg&#250;n el tipo de agresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento y actuaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">De lesiones f&#237;sicas&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tratamiento espec&#237;fico de las mismas y valoraci&#243;n del estado vacunal<span class="elsevierStyleItalic">Profilaxis de enfermedades infecciosas&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Es necesaria la profilaxis frente a gonococia&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia&#44; Trichomonas</span> y s&#237;filis&#46; La pauta recomendada seg&#250;n los CDC &#40;gu&#237;a 2021&#41; es&#58; dosis &#250;nica de ceftriaxona 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg im<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>doxiciclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2 veces al d&#237;a durante 7 d&#237;as o azitromicina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g vo dosis &#250;nica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>metronidazol 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2 veces al d&#237;a durante 7 d&#237;as<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>azitromicina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g vo&#46; Si la paciente es al&#233;rgica&#58; administrar dosis &#250;nica de gentamicina 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg im<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>azitromicina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g vo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>metronidazol 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g vo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se recomienda abstinencia sexual los 7 primeros d&#237;as y el uso del preservativo hasta finalizar las profilaxis y completar el estudio<span class="elsevierStyleItalic">Profilaxis VIH&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hay que individualizar&#46; Presenta mayor efectividad si se inicia en las 6 primeras horas tras la exposici&#243;n&#46; No administrar nunca si han pasado m&#225;s de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde la misma<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Raltegravir 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#58; 2 comprimidos cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>emtricitabina200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;tenofovir disoproxil 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#58; un comprimido al d&#237;a durante 28 d&#237;as<span class="elsevierStyleItalic">Profilaxis VHB&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se deber&#225; administrar profilaxis en aquellas pacientes que no est&#233;n vacunadas&#46; La paciente que sea HBsAg&#43; no requiere vacuna<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Si precisa profilaxis&#44; administrar en urgencias una dosis de gammaglobulina anti-Hb y la primera dosis de vacuna contra la hepatitis B&#46; Posteriormente remitiremos a la paciente a su centro de salud para completar vacunaci&#243;n<span class="elsevierStyleItalic">Profilaxis t&#233;tanos&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Valorar profilaxis seg&#250;n estado vacunal si la paciente presentase heridas incisocontusas<span class="elsevierStyleItalic">Profilaxis de embarazo&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Si han pasado menos de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se puede administrar cualquier m&#233;todo de anticoncepci&#243;n de urgencias&#59; el m&#225;s recomendado es levonorgestrel 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dosis &#250;nica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Si han pasado menos de 5 d&#237;as puede administrarse acetato de ulipristal 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo dosis &#250;nica o bien un DIU de cobre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En ambos casos&#58; si aparecen v&#243;mitos en las 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posteriores a la toma&#44; administrar nuevo comprimido<span class="elsevierStyleItalic">Apoyo psicol&#243;gico&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Fase aguda&#58; apoyo por el equipo que atiende a la paciente&#44; administraci&#243;n de ansiol&#237;ticos si precisa y ofrecer intervenci&#243;n del psiquiatra de guardia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Fase cr&#243;nica&#58; a valorar por MAP&#46; Insistir siempre en la posibilidad de apoyo psicol&#243;gico por los servicios competentes&#58; centros de crisis contra la violencia sexual&#44; centros de la mujer&#44; servicios sociales&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleItalic">Apoyo social&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Fase aguda&#58; necesidad de centro de urgencia de acogimiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Fase cr&#243;nica&#58; asesoramiento legal&#44; laboral&#44; apoyo social&#44; etc&#46;&#44; por parte de servicios sociales y&#47;o comunitarios &#40;asociaciones&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleItalic">Actuaciones legales-burocr&#225;ticas&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Se deber contactar con el juzgado de guardia de manera inmediata y con el equipo forense para la valoraci&#243;n conjunta en el menor tiempo posible<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Realizaci&#243;n de parte judicial que se env&#237;a al juzgado con car&#225;cter urgente &#40;o se lo lleva el forense&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Registro adecuado en la historia cl&#237;nica con copia del informe a la v&#237;ctima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento posterior ante una agresi&#243;n sexual</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seguimiento lesiones f&#237;sicas e ITS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesiones&#44; serolog&#237;as y nuevos cultivos con los tratamientos que sean precisos en caso de positivizarse&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seguimiento salud sexual y reproductiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preguntar por menstruaci&#243;n para valorar nuevo test de embarazo&#44; ofreciendo IVE en caso necesarioVa a ser importante la recuperaci&#243;n de una salud sexual tras una agresi&#243;n&#44; y detectar posibles problemas en las relaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seguimiento salud psicol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Es necesario ofrecer en todo momento apoyo psicol&#243;gico por personal especializado en violencia sexual y de g&#233;nero&#44; con un seguimiento suficiente&#44; teniendo en cuenta el proceso judicial que se va a seguir si hay denuncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seguimiento social&#44; legal y forense&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se valorar&#225; cualquier apoyo social que la mujer precise &#40;legal&#44; laboral&#44; habitacional&#44; econ&#243;mico&#44; etc&#46;&#41;Se contar&#225; con entidades comunitarias con experiencia en la atenci&#243;n a v&#237;ctimas que visibilizan modelos de supervivientes de violencia sexual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda un m&#237;nimo de revisiones&#58; a las 2 semanas&#44; un mes&#44; 3 meses y 6 meses tras la agresi&#243;n</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#171;Soy matrona y acude a mi consulta una mujer de 45 a&#241;os solicitando una citolog&#237;a&#59; al realizarle la historia cl&#237;nica en salud sexual la mujer me comenta que no ha vuelto a tener relaciones placenteras desde una agresi&#243;n sexual que tuvo a los 25 a&#241;os&#46; Refiere es la primera vez que lo revela y que sucedi&#243; en otro pa&#237;s donde estaba trabajando&#46; &#191;Qu&#233; es lo que debemos hacer ahora&#63;&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En nuestras consultas de atenci&#243;n primaria puede ser frecuente que se desvele una agresi&#243;n sexual pasada&#44; que ha sido ocultada durante a&#241;os o desde la infanciaEl momento de la revelaci&#243;n va a ser muy importante y es necesaria una adecuada acogida para no minimizar la importancia de lo que ha pasado&#44; y cuyas consecuencias pueden estar afectando el estado de salud presenteSeg&#250;n el tiempo que haya pasado y el tipo de agresi&#243;n se valorar&#225;n las exploraciones&#44; pruebas y tratamientos que preciseSer&#225; fundamental ofrecer apoyo psicol&#243;gico o legal y coordinarse con apoyos sociales y&#47;o comunitarios que puedan ayudar a la reparaci&#243;n &#40;asociaciones de v&#237;ctimas&#44; grupos de mujeres&#44; etc&#46;&#41; &#40;Ver apartado &#171;Seguimiento y marco de apoyo ante la violencia sexual&#187;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfoque centrado en la superviviente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Respetando la <span class="elsevierStyleItalic">autonom&#237;a</span> de la v&#237;ctima apoyando su toma de decisiones considerando las preferencias y necesidades individuales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Considerando la <span class="elsevierStyleItalic">seguridad</span> de la v&#237;ctima la m&#225;xima prioridad&#44; y su derecho a la <span class="elsevierStyleItalic">confidencialidad</span>&#44; aunque con algunas limitaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Evitando que la v&#237;ctima sea discriminada&#44;</span> independientemente de su religi&#243;n&#44; raza&#44; sexo&#44; identidad de g&#233;nero&#44; edad&#44; etnia&#44; profesi&#243;n&#44; nivel socioecon&#243;mico&#44; afiliaci&#243;n pol&#237;tica u orientaci&#243;n sexual u otro factor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aportando a las v&#237;ctimas la <span class="elsevierStyleItalic">informaci&#243;n</span> precisa sobre los servicios para abordar sus necesidades inmediatas y a largo plazo &#40;salud&#44; psicosociales&#44; legales&#44; econ&#243;micas&#44; seguridad y protecci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Favoreciendo la <span class="elsevierStyleItalic">accesibilidad de las v&#237;ctimas a todos los aspectos del sistema m&#233;dico-legal</span> con los apoyos para superar las barreras&#44; incluyendo&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Apoyo para el transporte<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Apoyo a las obligaciones de cuidado familiar &#40;ni&#241;os&#44; ancianos&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Apoyo jur&#237;dico a trav&#233;s de todos los pasos de la exploraci&#243;n forense&#44; investigaci&#243;n y diligencias policiales posteriores<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Apoyo psicol&#243;gicoEsta accesibilidad debe ser independiente a la denuncia que podr&#225; decidir posteriormente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Teniendo en cuenta <span class="elsevierStyleItalic">disposiciones espec&#237;ficas</span> para el cuidado de las personas con necesidades individuales&#44; incluidas menores&#44; personas mayores&#44; situaci&#243;n de discapacidad&#44; mujeres en situaci&#243;n de trata y&#47;o prostituci&#243;n&#44; consumo de t&#243;xicos&#44; inmigrantes y en el caso de los hombres v&#237;ctimas de violencia sexual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfoque basado en el trauma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Respeto</span> en el trato y evitar la revictimizaci&#243;n&#58; informaci&#243;n y consentimiento sobre las actuaciones a realizar&#44; evitar duplicidades&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Resiliencia&#58;</span> enfocarse y reforzar las cualidades interiores de la persona &#40;autoestima&#44; recuperaci&#243;n del control de su vida&#44; reflexi&#243;n cr&#237;tica sobre lo que le ha pasado desculpabilizando&#44; promoci&#243;n de su confianza en los dem&#225;s&#41; y red de apoyos externos para poder conseguir un abordaje eficaz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02126567
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.aprim.2023.102837

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	62	5	67
2024 Octubre	740	103	843
2024 Septiembre	687	102	789
2024 Agosto	525	50	575
2024 Julio	332	42	374
2024 Junio	269	48	317
2024 Mayo	278	55	333
2024 Abril	223	47	270
2024 Marzo	110	24	134
2024 Febrero	72	23	95
2024 Enero	22	16	38

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