La prestación de ayuda a morir en el contexto del deseo de anticipar la muerte

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Una nueva prestación que recae en todo el sistema sanitario, pero especialmente sobre los profesionales de atención primaria, como demuestra el hecho que, de las 175 prestaciones solicitadas en Cataluña, 114 tienen su origen en atención primaria (65,1%), y que en 118 de ellas el médico responsable de la prestación de ayuda a morir (PRAM) es el médico de familia (67,4%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">2</a>. Más allá de los aspectos procedimentales y de tipo moral, es necesario replantearse la valoración del paciente que expresa su deseo de morir. ¿Está pidiendo la eutanasia? En esta revisión partimos de la relativamente reciente definición de deseo de anticipar la muerte (DAM), se analizan los caminos que pueden llevarnos a la PRAM en el marco de la legislación actual, se profundiza en los diferentes marcos mentales que se encuentran en el proceso de morir, en el concepto de «buena muerte», en las razones del DAM, su epidemiología y el diagnóstico diferencial, así como en la respuesta que se debería dar al enfermo. Finalmente, se proponen una serie de conclusiones que no pueden dejar de ser provisionales.Conceptualización¿Qué nos está diciendo el enfermo? ¿Qué desea, dormir y no despertar, no hacer más tratamientos o exploraciones, que le ayudemos a suicidarse o que le adelantemos una muerte que se aproxima? ¿O todo a la vez?El deseo de anticipar la muerte (wish to hasten death) es un tema poco explorado en la literatura médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">3</a>. Así, en una búsqueda reciente en PubMed (2 de febrero de 2023) hemos hallado los siguientes resultados: «Euthanasia»: 15.192 artículos (desde 1969); deseo de morir, «wish to die»: 711 (desde 1975), y deseo de adelantar la muerte, «wish to hasten death»: 118 (desde 1994). De hecho, hasta el año 2016 no había consenso internacional sobre este concepto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">4</a>: «El DAM es una reacción al sufrimiento, en el contexto de una condición que amenaza la vida, desde la cual el paciente no puede ver ninguna salida que no sea acelerar su muerte. Este deseo puede expresarse de manera espontánea o después de ser preguntado, pero tiene que ser distinguido de la aceptación de la muerte inminente o de un deseo de morir de manera natural, aunque preferiblemente pronto». El DAM puede surgir en respuesta a uno o más factores, incluyendo síntomas físicos (presentes o previstos), trastornos psicológicos, sufrimiento existencial (por ejemplo, la pérdida de sentido de la vida) o aspectos sociales, y tiene diversos grados: pensamiento, intención, decisión, planificación o petición.Se trata de un fenómeno multifactorial, con un carácter dinámico, adaptativo y cambiante, que puede emerger en cualquier momento de la evolución de la enfermedad y de las necesidades. Cada tipología de enfermedad tiene sus «momentos» en los que es más fácil que emerja. En cáncer: en la primera recaída y la derivación a paliativos; en insuficiencia de órgano: en la crisis aguda; en patología neurológica: ante la dependencia y la necesidad de alimentación o respiración artificial; en fragilidad: ante el traslado a residencia y la pérdida de relaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">5-7</a>. El DAM se ha relacionado con múltiples variables, como el malestar físico y la dependencia funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">8</a>, el malestar psicoemocional (depresión, síndrome de desmoralización, angustia emocional y malestar existencial: pérdida de sentido, de control y de dignidad percibida)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">9</a> y el malestar sociofamiliar (sentirse una carga)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">7,10</a>.Caminos de la PRAMLa LORE marca tres caminos hacia la prestación de ayuda a morir (PRAM): padecer una «enfermedad grave e incurable», en proximidad de muerte; padecer un «sufrimiento grave, crónico e imposibilitante» con deseo explícito y contemporáneo de querer morir, o estar en «situación de incapacidad de hecho» con unas voluntades en las que conste el deseo explícito de morir si se dan determinadas condiciones de calidad de vida. En vista de la definición, solo en el primer supuesto nos hallamos ante un DAM genuino (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El DAM es más prevalente conforme nos acercamos a la muerte, y esto sugiere un miedo anticipatorio a la «agonía», a la decadencia y al sufrimiento de los últimos días. Así, Freeman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">11</a> hallaron una prevalencia de DAM del 1,25 en los pacientes con un pronóstico de vida de seis meses, de 2,44 a las seis semanas, y de 6,92 cuando la muerte es inminente. Consiguientemente, en la práctica clínica, muchos pacientes harán la petición de adelantar su muerte conforme esta vaya acercándose, cuando, de hecho, esta prestación no puede darse sin ajustarse a los plazos administrativos que la ley impone: en el conjunto del Estado, entre la primera solicitud y la prestación han transcurrido 54,46 días, y en un tercio de las peticiones la muerte acontece antes que finalice el procedimiento administrativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">12</a>. En este sentido, hay que reconocer que la LORE, por el hecho de ser una ley en extremo garantista, hace que la mayor parte de los posibles candidatos no lleguen a tiempo de beneficiarse de ella.Escenarios y marcos mentales en final de vidaComo clínicos, el reto esencial es comprender al/la paciente. ¿Cuál de los escenarios nos está demandando? ¿Cuál es el marco mental desde donde nos habla? ¿Nos está diciendo que no quiere hacer más cosas? ¿O que lo que no quiere es sufrir? ¿O realmente nos pide que le ayudemos a acabar con su vida? La adecuación del esfuerzo diagnóstico y/o terapéutico, la sedación paliativa y la eutanasia son escenarios radicalmente distintos que a menudo confunden tanto a pacientes como a profesionales. Que el resultado sea el mismo, la muerte del/la paciente, no nos ha de confundir las diferencias radicales entre los tres escenarios.En este sentido, siguiendo a Schroepfer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">13</a>, puede sernos de ayuda comprender el marco mental desde donde el/la paciente nos habla en un momento dado:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Ni acepto ni estoy preparado/a para morir («Creo que realmente no me tengo que morir y si no quiero no lo haré»).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Acepto la muerte, pero no estoy preparado/a para morir («No quiero morir, pero cuando llegue el momento, si es así, ya está».</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Acepto y estoy preparado/a para morir («Hay cosas peores que morir. A veces es peor vivir»).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Acepto, estoy preparado/a y estoy deseando la muerte («Me gustaría poder ir a un lugar mejor, pero no me quitaré la vida»).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Deseo la muerte, pero no lo he planificado («Temo el estrés físico que puede llegar. Nadie decide morir despacio. Al menos, no lo puedo visualizar»).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6.Deseo la muerte, y lo tengo todo pensado («Me gusta la idea del suicidio asistido por un médico. Con la ayuda de un médico, para que no tengas una muerte desordenada»).</li></ul>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se puede objetivar como la mayoría de las personas en situación terminal no aceptan o no se sienten preparados para morir (59%), y que tan solo el 18% expresan su deseo de anticiparla. Como podemos observar en la tabla, tres elementos son fundamentales para comprender los diferentes marcos mentales: la necesidad de control, los vínculos familiares y la religiosidad. La necesidad de controlar el morir y el momento de la muerte, de poder decidir hasta el final, está en la base de los marcos5 y6, y, a menudo, de la petición de eutanasia. La necesidad de proteger a los familiares y la obediencia a Dios frenan a menudo el DAM.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En definitiva, ante un paciente que plantea un DAM será esencial explorar sus razones, su experiencia. En una excelente revisión sistemática y meta-etnográfica de estudios cualitativos que informaban de las experiencias de 155 pacientes, se concluyó que estamos ante una angustia emocional abrumadora, la cual es el resultado de la suma de tres factores: un sufrimiento total (físico, psicológico y espiritual), la pérdida de uno mismo, y el miedo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">14</a>. Evidentemente, explorar sus razones significa adentrarse en las raíces profundas del sufrimiento. ¿Estamos preparados? ¿Estamos capacitados? ¿Tenemos el tiempo, el apoyo interdisciplinar y espacios de autoayuda imprescindibles? Porque, como nos advierte Henri Nouwen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">15</a>, ¿quién puede escuchar una historia de soledad y desesperación sin arriesgarse a experimentar penas parecidas en su propio corazón, e incluso perder su paz mental?Sin duda, las personas dentro de las organizaciones necesitan tiempo y espacios suficientes para reflexionar sobre sus prácticas y deliberar sobre ellas, y sobre cuestiones relativas a la relación, la responsabilidad y el poder. En este sentido, la petición de PRAM puede ser fuente de angustia moral, y esto hace imprescindible la creación de espacios donde expresar y compartirlas, evitando de esta manera que dejen de considerarse como problema individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">16</a>. Queda, sin duda, mucho camino que recorrer.Calidad de muerte y buena muerteEstamos hablando, en último término, de procurar una buena muerte para nuestros pacientes. Pero ¿qué es una buena muerte para el/la paciente, singular e irrepetible que tenemos delante? ¿Qué es una muerte «digna»? El Comité de Bioética de Cataluña propuso en 2020 definir la muerte digna como una «muerte de acuerdo con los valores, las creencias y el sentido de dignidad de cada persona», y Marc Antoni Broggi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">17</a> la definió como una muerte «apropiada», es decir, propia y de acuerdo con los valores y los deseos de cada cual. Una buena muerte consiste, pues, en «morir como cada uno desee o prefiera». Quizás el papel que nos toca a los profesionales no es tanto buscar una buena muerte, sino procurar evitar aquellos aspectos que puedan contribuir a una «mala» muerte para una persona determinada.Para facilitar una definición operativa, en una publicación reciente basada en un estudio cualitativo para conocer qué es una buena muerte a partir de las experiencias y vivencias de pacientes, familiares y profesionales, se han clasificado ocho elementos que reflejarían lo que se podría considerar una buena muerte para ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">18</a>. Estos son: confort y placidez, seguridad, calidez, armonía, intimidad, respeto, serenidad y plenitud (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Para cada persona, uno o más de estos elementos se juntarían para formar el clúster del que para ella significa tener una buena muerte (suya o de su familiar). Estos ocho elementos se relacionan con cuatro áreas diferenciadas que engloban la integridad de la persona:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">1.El área fisiopsicológica, que remite en el estado del cuerpo y de la mente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">2.El área relacional, que tiene que ver con la relación con los otros.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">3.El área ambiental, que está relacionada con el entorno físico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">4.El área del mundo interno y espiritual, o cómo se siente la persona consigo misma, sus valores y convicciones, y sus creencias religiosas.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Prevalencia de DAM y factores de riesgoEl DAM no es un fenómeno raro. A pesar de los diferentes métodos para detectarlo propuestos en la literatura, y a pesar de los diferentes contextos asistenciales, podemos afirmar que entre el 6 y el 10% de los pacientes con cronicidad avanzada y necesidades paliativas van a expresarlo en un momento u otro. Este deseo será más acuciante en el 1,2-2,5% de pacientes, que presentan DAM refractario, con riego de suicidio o petición explícita de eutanasia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>En atención paliativa domiciliaria, nuestro grupo, en un estudio multicéntrico con 1.677 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">19</a>, observó una prevalencia de deseo de anticipar la muerte del 6,67%. Este se relacionó con el malestar espiritual, ante todo con la falta de sentido (ruptura biográfica) (OR: 3,25) y de conexión (ruptura de relaciones) (OR: 3,81) y con el malestar psicoemocional (malestar emocional desadaptativo) (OR: 2,34). Fueron factores protectores el malestar espiritual en relación con la transcendencia (tener miedo al futuro) (OR: 0,50) y que el cuidador fuese la pareja (OR: 0,50). Estos resultados eran coincidentes con la literatura, donde observamos que el DAM se relaciona con el malestar emocional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">8</a> y con el sentimiento de sentirse una carga. Así, uno de cada 4 pacientes con DAM lo relacionan directamente con el hecho de sentirse una carga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">20</a>, y el no tener pareja aumenta por dos el riesgo de DAM (OR: 2,4; p=0,0001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">11</a>.Diagnóstico diferencialAnte una persona con un DAM es preciso distinguir entre el síndrome de desmoralización y la depresión. Por síndrome de desmoralización se entiende una situación psicoemocional difícil de afrontar caracterizada por la desesperanza, el desamparo (helplessness), la pérdida de sentido y el distrés existencial. La desesperanza y el desamparo surgen de la experiencia de sentirse atrapado y no saber qué hacer. El distrés existencial traduce la desesperación y la angustia asociadas con la pérdida de propósito y de sentido de la vida (Ramos-Pollo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">21</a>. La prevalencia de DAM es clínicamente significativa en el 13-18% de pacientes con enfermedad progresiva o cáncer, y se asocia a una serie de factores como síntomas físicos mal controlados, depresión y ansiedad tratados de forma inadecuada, el funcionamiento social reducido, el desempleo y la soltería<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">22</a>. En nuestro medio, Belar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">20</a> han observado que se relaciona con la edad <70años (p=0,02), estudios universitarios (p=0,03), ausencia de actitud religiosa (p=0,07) y presencia de sufrimiento (p=0,01). En una reciente revisión sistemática integradora se ha comprobado que la desmoralización tiende a aumentar con la proximidad de la muerte y parece estar inversamente relacionada con la espiritualidad, haciendo del bienestar espiritual un factor protector contra la desmoralización, mientras que el incumplimiento de las necesidades espirituales está relacionado con el aumento de la desmoralización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">23</a>. En la desmoralización, el/la paciente puede disfrutar del presente, al contrario de la persona con depresión, la cual presenta anhedonia y una severa dificultad para disfrutar del presente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Esta distinción es indispensable para que nosotros mismos, así como los familiares, podamos entender apropiadamente la actitud del paciente. En un estudio italiano con 210 pacientes terminales de cáncer, Ghiggia et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">24</a> hallaron como tanto el rasgo de neuroticismo como la desmoralización se correlacionan con un peor estado de salud, mientras que la espiritualidad era un factor protector. Estos autores sugieren que el estudio de la personalidad puede permitir comprender mejor la experiencia interna del paciente y mejorar la comunicación entre este y el personal sanitario para elaborar y aplicar un tratamiento psicológico mejor adaptado.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Instrumentos específicos de valoración del DAMA pesar de que los tres instrumentos de valoración de la complejidad utilizados en nuestro país han demostrado ser útiles para la detección del DAM (IDC-PAL, HexCom y PALCOM), en la literatura encontramos diferentes instrumentos validados para su estudio específico. Entre ellos destacaríamos tres: el SAHD, el AFFED y el DDRS. La The Schedule of Attitudes Toward Hastened Death (SAHD), validada al español, consta de 20 afirmaciones verdadero-falso, con una puntuación total que oscila entre 0 y 20 y en el que puntuaciones ≥10 indican un DAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">8</a>. Tenemos, por otro lado, la Assessing Frequency & Extent of Desire to Die (AFFED) interview, que evalúa la frecuencia y la extensión del deseo de morir a partir de tres cuestiones: Q1Algunas personas en su situación, aunque a veces no lo desean, llegan a pensar que vivir así no merece la pena. ¿En las últimas semanas ha pensado, alguna vez, una cosa así? Q2Cuando ha tenido este pensamiento/sentimiento, ¿solo lo ha pensado o ha ido más lejos (haciendo referencia a si ha considerado avanzar la muerte)? Q3Qué le hace pensar o sentirse así?<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">25</a>. Finalmente, tenemos el Desire for Death Raiting Scale (DDRS), con 4 preguntas: 1.¿Alguna vez ha deseado que su enfermedad progresara más rápido para que su sufrimiento acabara antes? (Sí/No). 2.¿Desearías estar ya muerto? 3.¿Ruega para que la muerte llegue? 4.¿Has comentado con alguien que tu deseo es avanzar la muerte? Y hace una gradación entre 0 (ningún deseo) o 6 (extremo; p.ej., fuerte deseo constante que la muerte llegue pronto; piensa en poco más; a menudo reza por la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">26</a>.La respuesta al paciente con DAMDar una respuesta adecuada al deseo de adelantar la muerte en pacientes al final de la vida no es fácil, y ha de incluir al paciente, al entorno familiar y al equipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">27</a>. El Grup de Treball d’Atenció Pal·liativa del Col·legi Oficial de Psicòlegs de Catalunya propone una serie de intervenciones psicológicas fundamentales y recomendaciones para su manejo, basadas fundamentalmente en promover la comunicación y en no juzgar al/la paciente. Estas serían:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">1.Escucha empática, validación y exploración de las fuentes de sufrimiento, evitando la posible percepción de soledad y aislamiento y garantizando la atención y el no abandono en su experiencia de sufrimiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">2.Diferenciar la tipología de problemas, entre aquellos problemas a resolver (control del dolor, asuntos pendientes, etc.) y los problemas a acompañar (sufrimiento existencial inherente a la situación, incertidumbre, etc.).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">3.Pautas para la comprensión y la normalización del DAM como una forma de expresión del sufrimiento del paciente, dando valor a la presencia, al tono de los cuidados y dar sentido a aquello que se hace.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">4.Facilitar la resolución de asuntos pendientes, la toma de decisiones (testamento vital/voluntades anticipadas), las reconciliaciones, el legado, las despedidas, etc.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">5.Resignificar la vivencia como un tiempo en el que se pueden resolver aquellos aspectos que comporta el afrontamiento del final de la vida.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">6.Se puede plantear el trabajo del legado (¿terapia de la dignidad?).</li></ul>Conclusiones operativas (pero provisionales)Sin duda, la LORE representa un antes y un después en la atención de todos los pacientes en final de vida y debería ser una oportunidad para mejorar su atención. En este sentido, será requisito abrir vías de investigación adaptadas a nuestro medio y a nuestra realidad asistencial.El DAM es específico de las peticiones en caso de «enfermedad grave y avanzada», no en los otros supuestos contemplados por la Ley (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Ante una petición de activar el PRAM en el contexto de DAM, es decir, en proximidad de muerte, sería necesario procurar aumentar la sensación de control por parte del paciente, empezar a trabajar el duelo, y, ante un proceso administrativo que va a ser necesariamente largo, contemplar la adecuación del esfuerzo terapéutico y la sedación como opciones prioritarias. Entendemos que es fundamental no crear falsas expectativas a pacientes/familiares y no sobrecargarnos con tareas administrativas que serán fútiles. Un equilibrio difícil ante la petición a un derecho al que el paciente siempre puede acceder.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Ante un DAM, se debería velar para que los problemas emocionales y espirituales se hayan identificado y abordado eficazmente, teniendo en cuenta el diagnóstico diferencial entre desmoralización (carencia de sentido) y depresión (anhedonia). Así mismo, en el acompañar, dar pautas para la comprensión y la normalización del fenómeno, evitando la posible percepción de soledad y aislamiento de los/las pacientes y facilitando a estos la resolución de asuntos pendientes.Estamos, pues, ante un escenario de máxima exigencia para las habilidades de comunicación de los clínicos y su capacidad de introspección y gestión emocional propia. Sin embargo, en la práctica, el bagaje formativo de los médicos de familia en estas competencias es muy heterogéneo y no está siempre garantizado. Además, en la práctica clínica diaria la frecuencia de DAM y la demanda de PRAM no son tan elevadas como para mantener las destrezas necesarias para una atención óptima sin un esfuerzo de formación continuada. Por tanto, es imprescindible y vital un esfuerzo para una formación adecuada, tanto de base (pregrado y período de residencia) así como continuada.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2229996" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1867433" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2229995" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1867434" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Justificación" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conceptualización" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caminos de la PRAM" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Escenarios y marcos mentales en final de vida" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Calidad de muerte y buena muerte" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Prevalencia de DAM y factores de riesgo" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Diagnóstico diferencial" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Instrumentos específicos de valoración del DAM" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "La respuesta al paciente con DAM" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conclusiones operativas (pero provisionales)" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 15 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-10-25" "fechaAceptado" => "2024-01-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1867433" "palabras" => array:5 [ 0 => "Deseo de morir" 1 => "Deseo de adelantar la muerte" 2 => "Medicina de familia" 3 => "Bioética" 4 => "Eutanasia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1867434" "palabras" => array:5 [ 0 => "Wish to die" 1 => "Wish to hasten death" 2 => "General practice" 3 => "Bioethics" 4 => "Euthanasia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La entrada en vigor de la Ley Orgánica de Regulación de la Eutanasia en junio de 2021 obliga a los clínicos a un replanteamiento de su quehacer profesional ante una nueva prestación que expande los límites de lo que hasta ahora se iba considerando correcto. Una nueva prestación que recae en todo el sistema sanitario, pero especialmente sobre los profesionales de atención primaria. Más allá de los aspectos procedimentales y de tipo moral, es necesario replantearse la valoración del paciente que expresa su deseo de morir. En esta revisión partimos de la relativamente reciente definición de deseo de anticipar la muerte (DAM), sus causas, la epidemiologia y el diagnóstico diferencial; se profundiza en los diferentes marcos mentales que se encuentran en el proceso de morir y en el concepto de «buena muerte», y finalmente se analizan los caminos que pueden llevarnos a la prestación de ayuda a morir en el marco de la legislación actual. El DAM es específico de las peticiones en caso de «enfermedad grave y avanzada», no en los otros supuestos contemplados por la Ley. Ante una petición de activar la prestación de ayuda a morir en el contexto de DAM, es decir, en proximidad de muerte, sería necesario procurar aumentar la sensación de control por parte del paciente, empezar a trabajar el duelo y, ante un proceso administrativo que va a ser necesariamente largo, contemplar la adecuación del esfuerzo terapéutico y la sedación como opciones posibles. Entendemos que es fundamental no crear falsas expectativas a pacientes/familiares y no sobrecargar a los profesionales con tareas administrativas que probablemente serán fútiles. Un equilibrio difícil ante la petición de acceso a un derecho al que el paciente siempre debe poder acceder." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The entry into force of the Organic Law on the Regulation of Euthanasia in June 2021 obliges clinicians to reconsider their professional work, in the face of a new service that expands the limits of what was considered correct until then. This new service affects the entire healthcare system, but especially primary care professionals. Beyond the procedural and moral aspects, it is necessary to rethink the assessment of the patient who expresses a wish to die. In this review, we start with the relatively recent definition of the wish to hasten death (WTHD), its causes, epidemiology and differential diagnosis. Then, we examine the different mental frameworks found in the process of dying and the concept of a «good death». Finally, we analyse the paths that can lead to the provision of aid in dying within the framework of current legislation. The WTHD is specific to requests in case of «serious and advanced illness», not in other cases contemplated by the Law. When faced with a request to activate the Aid in Dying Prestation in the context of WTHD (that is, in the proximity of death), it becomes necessary to increase the patient's sense of control and begin to work on grief. Besides, in the face of an administrative process that will necessarily be long, adapting the therapeutic efforts and sedation should be considered as possible options. We understand that it is essential not to create false expectations for patients/families and not to overload healthcare professionals with administrative tasks that will be futile. It is difficult to balance these in the face of a request for a right to which the patient should always have access." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1386 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 201108 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Los caminos de la PRAM." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1499 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 124365 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Síndrome de desmoralización y depresión: aspectos diferenciales." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1265 "Ancho" => 1507 "Tamanyo" => 51479 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "El deseo de anticipar la muerte (DAM) en el contexto de la prestación de ayuda a morir (PRAM)." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: basado en Schroepfer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">13</a>." 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No da miedo / Necesito de mis familiares / Preocupación por el duelo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acepto y estoy preparado/a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La muerte como camino hacia algo mejor / Apertura con paz y anticipando funerales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acepto, preparado/a y deseando la muerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miedo al sufrimiento futuro / Proteger a los familiares de un duelo doloroso por querer adelantar la muerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deseo la muerte, pero no la he planificado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miedo al sufrimiento futuro / La falta de apoyo profesional y familiar, evita la planificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deseo la muerte, y lo tengo todo pensado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Temen que sufrirán terriblemente a medida que se acerque la muerte / Elevada necesidad de control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3635599.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Marcos mentales en final de vida" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Fernández y Serra-Sutton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">18</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Confort y placidez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de sufrimiento físico (ahogo o dolor) y mental (angustia o ansiedad). Sentimiento de bienestar absoluto e integral similar al que se experimenta en el tráfico de la vigilia hacia el sueño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tener la certeza que no habrá complicaciones en el estado físico y mental de la persona que la puedan hacer sufrir, de forma que estará muy atendida médicamente en todo momento —si fuera necesario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calidez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sentimiento de amor o de afecto, y de contención emocional al sentirse la persona acompañada por vínculos significativos. Sentirse bien tratada por los profesionales que eventualmente puedan estar presentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Armonía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Percepción que hay una buena sinergia grupal y que, por lo tanto, no hay conductas disruptivas ni conflictos entre las personas que lo acompañan \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intimidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estar en un espacio privado y tranquilo, en el cual no se perciben estímulos externos disruptivos y en el cual no hay terceras personas ajenas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respeto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Percepción que se respeta su voluntad (o la de la persona en quien lo haya delegado) por parte de los profesionales y de los familiares que estén presentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Serenidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sentimiento de armonía interna, el cual incluye la aceptación de la propia muerte y la ausencia de conflictos para resolver («estar en paz con un mismo y con los otros») \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plenitud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sentimiento de cierta satisfacción con la vida vivida, que incluye creer que ha merecido la pena vivir y que se ha tenido un mínimo de calidad de vida hasta el momento de la muerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3635598.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Buena muerte: elementos a considerar" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor / año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ámbito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Método \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prevalencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Belar / 2020 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oncología hospitalaria / Navarra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">201 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">WTD (Assessing Frequency & Extent of Desire to Die (AFFED) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Belar A, Arantzamendi M, Santesteban Y, López-Fidalgo J, Martinez M, Lama M, et al. Cross-sectional survey of the wish to die among palliative patients in Spain: One phenomenon, different experiences. BMJ Support Palliat Care. 2020:bmjspcare-2020-002234 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bornet / 2020 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medicina interna geriátrica / Suiza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">233 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SAHD (The Schedule of Attitudes Toward Hastened Death) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bornet M-A, Rubli Truchard E, Waeber G, Vollenweider P, Bernard M, Schmied L, et al. Life worth living: cross-sectional study on the prevalence and determinants of the wish to die in elderly patients hospitalized in an internal medicine ward. BMC Geriatr. 2020;20:348 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Güell / 2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atención paliativa hospitalaria de agudos / Barcelona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">701 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Declaraciones espontáneas. Entrevista semiestructurada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,8%(2,5% eutanasia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Güell E, Ramos A, Zertuche T, Pascual A. Verbalized desire for death or euthanasia in advanced cancer patients receiving palliative care. Palliat Support Care. 2015;13:295-303 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Freeman / 2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atención paliativa domiciliaria / Canadá \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4.840 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DDRS (interRAI PC assessment instrument) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Freeman S, Smith TF, Neufeld E, Fisher K, Ebihara S. The wish to die among palliative home care clients in Ontario, Canada: A cross-sectional study. BMC Palliat Care. 2016;15:24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Busquet / 2021 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atención paliativa domiciliaria / Granollers \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.677 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HexCom \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,67%(1,6% DAM refractario) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Busquet-Duran, Xavier;Manresa-Domínguez, Josep Maria; Tura-Poma, Magda; Bosch-delaRosa, Olga, Moragas-Roca, Anna; Torán-Monserrat P. El deseo de adelantar la muerte en cuidados paliativos domiciliarios. Busca tu siete por ciento. Rev Esp Salud Publica. 2021;95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Martín-Utrilla / 2019 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospitalización domiciliaria / Valencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">266 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IDC-Pal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,25%(1,25% riesgo de suicidio) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Martín-Utrilla S, Gallart-Gómez P, Cortes P, Llisterri-Sánchez P, Almansa-Gimeno M, Durá-Velasco A M-ÁA. ¿Es compleja la situación psicoemocional en los cuidados paliativos en el domicilio? Estudio multicéntrico. Therapeía. 2019;11:45-58. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuca / 2020 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oncología hospitalaria / Barcelona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">324 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PALCOM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuca A, Viladot M, Barrera C, Chicote M, Casablancas I, Cruz C, et al. Prevalence of ethical dilemmas in advanced cancer patients (secondary analysis of the PALCOM study). Support Care Cancer. 2021;29:3667-75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3635597.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algunos de los principales estudios epidemiológicos sobre el DAM" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la eutanasia. BOE-A-2021-4628 2021:34037-49." ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0145" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. 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Artículo especial

La prestación de ayuda a morir en el contexto del deseo de anticipar la muerte

The provision of assisted death in the context of the desire to anticipate death

Xavier Busquet-Durana,b,

Autor para correspondencia

xbusquet@umanresa.cat

Autor para correspondencia.

, Emilio José Martínez Losadac, Pere Torán-Monserratb

a Programa d’Atenció Domiciliària, Equip de Suport (PADES). Servei d’Atenció Primària Vallès Oriental, Institut Català de la Salut, Granollers, Barcelona, España

b Unitat de Suport a la Recerca Metropolitana Nord, Institut Universitari d’Investigació en Atenció Primària (IDIAP Jordi Gol), Mataró, Barcelona, España

c Instituto de Investigación en Atención Primaria Jordi Gol, Barcelona, España

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es el m&#233;dico de familia &#40;67&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; M&#225;s all&#225; de los aspectos procedimentales y de tipo moral&#44; es necesario replantearse la valoraci&#243;n del paciente que expresa su deseo de morir&#46; &#191;Est&#225; pidiendo la eutanasia&#63; En esta revisi&#243;n partimos de la relativamente reciente definici&#243;n de deseo de anticipar la muerte &#40;DAM&#41;&#44; se analizan los caminos que pueden llevarnos a la PRAM en el marco de la legislaci&#243;n actual&#44; se profundiza en los diferentes marcos mentales que se encuentran en el proceso de morir&#44; en el concepto de &#171;buena muerte&#187;&#44; en las razones del DAM&#44; su epidemiolog&#237;a y el diagn&#243;stico diferencial&#44; as&#237; como en la respuesta que se deber&#237;a dar al enfermo&#46; Finalmente&#44; se proponen una serie de conclusiones que no pueden dejar de ser provisionales&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conceptualizaci&#243;n</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; nos est&#225; diciendo el enfermo&#63; &#191;Qu&#233; desea&#44; dormir y no despertar&#44; no hacer m&#225;s tratamientos o exploraciones&#44; que le ayudemos a suicidarse o que le adelantemos una muerte que se aproxima&#63; &#191;O todo a la vez&#63;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El deseo de anticipar la muerte <span class="elsevierStyleItalic">&#40;wish to hasten death&#41;</span> es un tema poco explorado en la literatura m&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; As&#237;&#44; en una b&#250;squeda reciente en PubMed &#40;2 de febrero de 2023&#41; hemos hallado los siguientes resultados&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Euthanasia&#187;</span>&#58; 15&#46;192 art&#237;culos &#40;desde 1969&#41;&#59; deseo de morir&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;wish to die&#187;</span>&#58; 711 &#40;desde 1975&#41;&#44; y deseo de adelantar la muerte&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;wish to hasten death&#187;</span>&#58; 118 &#40;desde 1994&#41;&#46; De hecho&#44; hasta el a&#241;o 2016 no hab&#237;a consenso internacional sobre este concepto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#58; &#171;El DAM es una reacci&#243;n al sufrimiento&#44; en el contexto de una condici&#243;n que amenaza la vida&#44; desde la cual el paciente no puede ver ninguna salida que no sea acelerar su muerte&#46; Este deseo puede expresarse de manera espont&#225;nea o despu&#233;s de ser preguntado&#44; pero tiene que ser distinguido de la aceptaci&#243;n de la muerte inminente o de un deseo de morir de manera natural&#44; aunque preferiblemente pronto&#187;&#46; El DAM puede surgir en respuesta a uno o m&#225;s factores&#44; incluyendo s&#237;ntomas f&#237;sicos &#40;presentes o previstos&#41;&#44; trastornos psicol&#243;gicos&#44; sufrimiento existencial &#40;por ejemplo&#44; la p&#233;rdida de sentido de la vida&#41; o aspectos sociales&#44; y tiene diversos grados&#58; pensamiento&#44; intenci&#243;n&#44; decisi&#243;n&#44; planificaci&#243;n o petici&#243;n&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un fen&#243;meno multifactorial&#44; con un car&#225;cter din&#225;mico&#44; adaptativo y cambiante&#44; que puede emerger en cualquier momento de la evoluci&#243;n de la enfermedad y de las necesidades&#46; Cada tipolog&#237;a de enfermedad tiene sus &#171;momentos&#187; en los que es m&#225;s f&#225;cil que emerja&#46; En c&#225;ncer&#58; en la primera reca&#237;da y la derivaci&#243;n a paliativos&#59; en insuficiencia de &#243;rgano&#58; en la crisis aguda&#59; en patolog&#237;a neurol&#243;gica&#58; ante la dependencia y la necesidad de alimentaci&#243;n o respiraci&#243;n artificial&#59; en fragilidad&#58; ante el traslado a residencia y la p&#233;rdida de relaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>&#46; El DAM se ha relacionado con m&#250;ltiples variables&#44; como el malestar f&#237;sico y la dependencia funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; el malestar psicoemocional &#40;depresi&#243;n&#44; s&#237;ndrome de desmoralizaci&#243;n&#44; angustia emocional y malestar existencial&#58; p&#233;rdida de sentido&#44; de control y de dignidad percibida&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y el malestar sociofamiliar &#40;sentirse una carga&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caminos de la PRAM</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LORE marca tres caminos hacia la prestaci&#243;n de ayuda a morir &#40;PRAM&#41;&#58; padecer una &#171;enfermedad grave e incurable&#187;&#44; en proximidad de muerte&#59; padecer un &#171;sufrimiento grave&#44; cr&#243;nico e imposibilitante&#187; con deseo expl&#237;cito y contempor&#225;neo de querer morir&#44; o estar en &#171;situaci&#243;n de incapacidad de hecho&#187; con unas voluntades en las que conste el deseo expl&#237;cito de morir si se dan determinadas condiciones de calidad de vida&#46; En vista de la definici&#243;n&#44; solo en el primer supuesto nos hallamos ante un DAM genuino &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DAM es m&#225;s prevalente conforme nos acercamos a la muerte&#44; y esto sugiere un miedo anticipatorio a la &#171;agon&#237;a&#187;&#44; a la decadencia y al sufrimiento de los &#250;ltimos d&#237;as&#46; As&#237;&#44; Freeman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> hallaron una prevalencia de DAM del 1&#44;25 en los pacientes con un pron&#243;stico de vida de seis meses&#44; de 2&#44;44 a las seis semanas&#44; y de 6&#44;92 cuando la muerte es inminente&#46; Consiguientemente&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; muchos pacientes har&#225;n la petici&#243;n de adelantar su muerte conforme esta vaya acerc&#225;ndose&#44; cuando&#44; de hecho&#44; esta prestaci&#243;n no puede darse sin ajustarse a los plazos administrativos que la ley impone&#58; en el conjunto del Estado&#44; entre la primera solicitud y la prestaci&#243;n han transcurrido 54&#44;46 d&#237;as&#44; y en un tercio de las peticiones la muerte acontece antes que finalice el procedimiento administrativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En este sentido&#44; hay que reconocer que la LORE&#44; por el hecho de ser una ley en extremo garantista&#44; hace que la mayor parte de los posibles candidatos no lleguen a tiempo de beneficiarse de ella&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Escenarios y marcos mentales en final de vida</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como cl&#237;nicos&#44; el reto esencial es comprender al&#47;la paciente&#46; &#191;Cu&#225;l de los escenarios nos est&#225; demandando&#63; &#191;Cu&#225;l es el marco mental desde donde nos habla&#63; &#191;Nos est&#225; diciendo que no quiere hacer m&#225;s cosas&#63; &#191;O que lo que no quiere es sufrir&#63; &#191;O realmente nos pide que le ayudemos a acabar con su vida&#63; La adecuaci&#243;n del esfuerzo diagn&#243;stico y&#47;o terap&#233;utico&#44; la sedaci&#243;n paliativa y la eutanasia son escenarios radicalmente distintos que a menudo confunden tanto a pacientes como a profesionales&#46; Que el resultado sea el mismo&#44; la muerte del&#47;la paciente&#44; no nos ha de confundir las diferencias radicales entre los tres escenarios&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; siguiendo a Schroepfer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; puede sernos de ayuda comprender el marco mental desde donde el&#47;la paciente nos habla en un momento dado&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni acepto ni estoy preparado&#47;a para morir &#40;&#171;Creo que realmente no me tengo que morir y si no quiero no lo har&#233;&#187;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acepto la muerte&#44; pero no estoy preparado&#47;a para morir &#40;&#171;No quiero morir&#44; pero cuando llegue el momento&#44; si es as&#237;&#44; ya est&#225;&#187;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acepto y estoy preparado&#47;a para morir &#40;&#171;Hay cosas peores que morir&#46; A veces es peor vivir&#187;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acepto&#44; estoy preparado&#47;a y estoy deseando la muerte &#40;&#171;Me gustar&#237;a poder ir a un lugar mejor&#44; pero no me quitar&#233; la vida&#187;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deseo la muerte&#44; pero no lo he planificado &#40;&#171;Temo el estr&#233;s f&#237;sico que puede llegar&#46; Nadie decide morir despacio&#46; Al menos&#44; no lo puedo visualizar&#187;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deseo la muerte&#44; y lo tengo todo pensado &#40;&#171;Me gusta la idea del suicidio asistido por un m&#233;dico&#46; Con la ayuda de un m&#233;dico&#44; para que no tengas una muerte desordenada&#187;&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se puede objetivar como la mayor&#237;a de las personas en situaci&#243;n terminal no aceptan o no se sienten preparados para morir &#40;59&#37;&#41;&#44; y que tan solo el 18&#37; expresan su deseo de anticiparla&#46; Como podemos observar en la tabla&#44; tres elementos son fundamentales para comprender los diferentes marcos mentales&#58; la necesidad de control&#44; los v&#237;nculos familiares y la religiosidad&#46; La necesidad de controlar el morir y el momento de la muerte&#44; de poder decidir hasta el final&#44; est&#225; en la base de los marcos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44; y&#44; a menudo&#44; de la petici&#243;n de eutanasia&#46; La necesidad de proteger a los familiares y la obediencia a Dios frenan a menudo el DAM&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; ante un paciente que plantea un DAM ser&#225; esencial explorar sus razones&#44; su experiencia&#46; En una excelente revisi&#243;n sistem&#225;tica y meta-etnogr&#225;fica de estudios cualitativos que informaban de las experiencias de 155 pacientes&#44; se concluy&#243; que estamos ante una angustia emocional abrumadora&#44; la cual es el resultado de la suma de tres factores&#58; un sufrimiento total &#40;f&#237;sico&#44; psicol&#243;gico y espiritual&#41;&#44; la p&#233;rdida de uno mismo&#44; y el miedo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Evidentemente&#44; explorar sus razones significa adentrarse en las ra&#237;ces profundas del sufrimiento&#46; &#191;Estamos preparados&#63; &#191;Estamos capacitados&#63; &#191;Tenemos el tiempo&#44; el apoyo interdisciplinar y espacios de autoayuda imprescindibles&#63; Porque&#44; como nos advierte Henri Nouwen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; &#191;qui&#233;n puede escuchar una historia de soledad y desesperaci&#243;n sin arriesgarse a experimentar penas parecidas en su propio coraz&#243;n&#44; e incluso perder su paz mental&#63;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin duda&#44; las personas dentro de las organizaciones necesitan tiempo y espacios suficientes para reflexionar sobre sus pr&#225;cticas y deliberar sobre ellas&#44; y sobre cuestiones relativas a la relaci&#243;n&#44; la responsabilidad y el poder&#46; En este sentido&#44; la petici&#243;n de PRAM puede ser fuente de angustia moral&#44; y esto hace imprescindible la creaci&#243;n de espacios donde expresar y compartirlas&#44; evitando de esta manera que dejen de considerarse como problema individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Queda&#44; sin duda&#44; mucho camino que recorrer&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Calidad de muerte y buena muerte</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estamos hablando&#44; en &#250;ltimo t&#233;rmino&#44; de procurar una buena muerte para nuestros pacientes&#46; Pero &#191;qu&#233; es una buena muerte para el&#47;la paciente&#44; singular e irrepetible que tenemos delante&#63; &#191;Qu&#233; es una muerte &#171;digna&#187;&#63; El Comit&#233; de Bio&#233;tica de Catalu&#241;a propuso en 2020 definir la muerte digna como una &#171;muerte de acuerdo con los valores&#44; las creencias y el sentido de dignidad de cada persona&#187;&#44; y Marc Antoni Broggi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> la defini&#243; como una muerte &#171;apropiada&#187;&#44; es decir&#44; propia y de acuerdo con los valores y los deseos de cada cual&#46; Una buena muerte consiste&#44; pues&#44; en &#171;morir como cada uno desee o prefiera&#187;&#46; Quiz&#225;s el papel que nos toca a los profesionales no es tanto buscar una buena muerte&#44; sino procurar evitar aquellos aspectos que puedan contribuir a una &#171;mala&#187; muerte para una persona determinada&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar una definici&#243;n operativa&#44; en una publicaci&#243;n reciente basada en un estudio cualitativo para conocer qu&#233; es una buena muerte a partir de las experiencias y vivencias de pacientes&#44; familiares y profesionales&#44; se han clasificado ocho elementos que reflejar&#237;an lo que se podr&#237;a considerar una buena muerte para ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Estos son&#58; confort y placidez&#44; seguridad&#44; calidez&#44; armon&#237;a&#44; intimidad&#44; respeto&#44; serenidad y plenitud &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Para cada persona&#44; uno o m&#225;s de estos elementos se juntar&#237;an para formar el cl&#250;ster del que para ella significa tener una buena muerte &#40;suya o de su familiar&#41;&#46; Estos ocho elementos se relacionan con cuatro &#225;reas diferenciadas que engloban la integridad de la persona&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;rea fisiopsicol&#243;gica&#44; que remite en el estado del cuerpo y de la mente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;rea relacional&#44; que tiene que ver con la relaci&#243;n con los otros&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;rea ambiental&#44; que est&#225; relacionada con el entorno f&#237;sico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;rea del mundo interno y espiritual&#44; o c&#243;mo se siente la persona consigo misma&#44; sus valores y convicciones&#44; y sus creencias religiosas&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Prevalencia de DAM y factores de riesgo</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DAM no es un fen&#243;meno raro&#46; A pesar de los diferentes m&#233;todos para detectarlo propuestos en la literatura&#44; y a pesar de los diferentes contextos asistenciales&#44; podemos afirmar que entre el 6 y el 10&#37; de los pacientes con cronicidad avanzada y necesidades paliativas van a expresarlo en un momento u otro&#46; Este deseo ser&#225; m&#225;s acuciante en el 1&#44;2-2&#44;5&#37; de pacientes&#44; que presentan DAM refractario&#44; con riego de suicidio o petici&#243;n expl&#237;cita de eutanasia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En atenci&#243;n paliativa domiciliaria&#44; nuestro grupo&#44; en un estudio multic&#233;ntrico con 1&#46;677 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; observ&#243; una prevalencia de deseo de anticipar la muerte del 6&#44;67&#37;&#46; Este se relacion&#243; con el malestar espiritual&#44; ante todo con la falta de sentido &#40;ruptura biogr&#225;fica&#41; &#40;OR&#58; 3&#44;25&#41; y de conexi&#243;n &#40;ruptura de relaciones&#41; &#40;OR&#58; 3&#44;81&#41; y con el malestar psicoemocional &#40;malestar emocional desadaptativo&#41; &#40;OR&#58; 2&#44;34&#41;&#46; Fueron factores protectores el malestar espiritual en relaci&#243;n con la transcendencia &#40;tener miedo al futuro&#41; &#40;OR&#58; 0&#44;50&#41; y que el cuidador fuese la pareja &#40;OR&#58; 0&#44;50&#41;&#46; Estos resultados eran coincidentes con la literatura&#44; donde observamos que el DAM se relaciona con el malestar emocional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y con el sentimiento de sentirse una carga&#46; As&#237;&#44; uno de cada 4 pacientes con DAM lo relacionan directamente con el hecho de sentirse una carga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; y el no tener pareja aumenta por dos el riesgo de DAM &#40;OR&#58; 2&#44;4&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante una persona con un DAM es preciso distinguir entre el s&#237;ndrome de desmoralizaci&#243;n y la depresi&#243;n&#46; Por s&#237;ndrome de desmoralizaci&#243;n se entiende una situaci&#243;n psicoemocional dif&#237;cil de afrontar caracterizada por la desesperanza&#44; el desamparo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;helplessness&#41;</span>&#44; la p&#233;rdida de sentido y el distr&#233;s existencial&#46; La desesperanza y el desamparo surgen de la experiencia de sentirse atrapado y no saber qu&#233; hacer&#46; El distr&#233;s existencial traduce la desesperaci&#243;n y la angustia asociadas con la p&#233;rdida de prop&#243;sito y de sentido de la vida &#40;Ramos-Pollo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La prevalencia de DAM es cl&#237;nicamente significativa en el 13-18&#37; de pacientes con enfermedad progresiva o c&#225;ncer&#44; y se asocia a una serie de factores como s&#237;ntomas f&#237;sicos mal controlados&#44; depresi&#243;n y ansiedad tratados de forma inadecuada&#44; el funcionamiento social reducido&#44; el desempleo y la solter&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En nuestro medio&#44; Belar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> han observado que se relaciona con la edad &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#44; estudios universitarios &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#44; ausencia de actitud religiosa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;07&#41; y presencia de sufrimiento &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; En una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica integradora se ha comprobado que la desmoralizaci&#243;n tiende a aumentar con la proximidad de la muerte y parece estar inversamente relacionada con la espiritualidad&#44; haciendo del bienestar espiritual un factor protector contra la desmoralizaci&#243;n&#44; mientras que el incumplimiento de las necesidades espirituales est&#225; relacionado con el aumento de la desmoralizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En la desmoralizaci&#243;n&#44; el&#47;la paciente puede disfrutar del presente&#44; al contrario de la persona con depresi&#243;n&#44; la cual presenta anhedonia y una severa dificultad para disfrutar del presente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Esta distinci&#243;n es indispensable para que nosotros mismos&#44; as&#237; como los familiares&#44; podamos entender apropiadamente la actitud del paciente&#46; En un estudio italiano con 210 pacientes terminales de c&#225;ncer&#44; Ghiggia et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> hallaron como tanto el rasgo de neuroticismo como la desmoralizaci&#243;n se correlacionan con un peor estado de salud&#44; mientras que la espiritualidad era un factor protector&#46; Estos autores sugieren que el estudio de la personalidad puede permitir comprender mejor la experiencia interna del paciente y mejorar la comunicaci&#243;n entre este y el personal sanitario para elaborar y aplicar un tratamiento psicol&#243;gico mejor adaptado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Instrumentos espec&#237;ficos de valoraci&#243;n del DAM</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que los tres instrumentos de valoraci&#243;n de la complejidad utilizados en nuestro pa&#237;s han demostrado ser &#250;tiles para la detecci&#243;n del DAM &#40;IDC-PAL&#44; HexCom y PALCOM&#41;&#44; en la literatura encontramos diferentes instrumentos validados para su estudio espec&#237;fico&#46; Entre ellos destacar&#237;amos tres&#58; el SAHD&#44; el AFFED y el DDRS&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">The Schedule of Attitudes Toward Hastened Death</span> &#40;SAHD&#41;&#44; validada al espa&#241;ol&#44; consta de 20 afirmaciones verdadero-falso&#44; con una puntuaci&#243;n total que oscila entre 0 y 20 y en el que puntuaciones &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 indican un DAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Tenemos&#44; por otro lado&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Assessing Frequency &#38; Extent of Desire to Die</span> &#40;AFFED&#41; <span class="elsevierStyleItalic">interview</span>&#44; que eval&#250;a la frecuencia y la extensi&#243;n del deseo de morir a partir de tres cuestiones&#58; Q1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Algunas personas en su situaci&#243;n&#44; aunque a veces no lo desean&#44; llegan a pensar que vivir as&#237; no merece la pena&#46; &#191;En las &#250;ltimas semanas ha pensado&#44; alguna vez&#44; una cosa as&#237;&#63; Q2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cuando ha tenido este pensamiento&#47;sentimiento&#44; &#191;solo lo ha pensado o ha ido m&#225;s lejos &#40;haciendo referencia a si ha considerado avanzar la muerte&#41;&#63; Q3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Qu&#233; le hace pensar o sentirse as&#237;&#63;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Finalmente&#44; tenemos el <span class="elsevierStyleItalic">Desire for Death Raiting Scale</span> &#40;DDRS&#41;&#44; con 4 preguntas&#58; 1&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#191;Alguna vez ha deseado que su enfermedad progresara m&#225;s r&#225;pido para que su sufrimiento acabara antes&#63; &#40;S&#237;&#47;No&#41;&#46; 2&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#191;Desear&#237;as estar ya muerto&#63; 3&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#191;Ruega para que la muerte llegue&#63; 4&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#191;Has comentado con alguien que tu deseo es avanzar la muerte&#63; Y hace una gradaci&#243;n entre 0 &#40;ning&#250;n deseo&#41; o 6 &#40;extremo&#59; p&#46;ej&#46;&#44; fuerte deseo constante que la muerte llegue pronto&#59; piensa en poco m&#225;s&#59; a menudo reza por la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">La respuesta al paciente con DAM</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dar una respuesta adecuada al deseo de adelantar la muerte en pacientes al final de la vida no es f&#225;cil&#44; y ha de incluir al paciente&#44; al entorno familiar y al equipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Grup de Treball d&#8217;Atenci&#243; Pal&#183;liativa del Col&#183;legi Oficial de Psic&#242;legs de Catalunya</span> propone una serie de intervenciones psicol&#243;gicas fundamentales y recomendaciones para su manejo&#44; basadas fundamentalmente en promover la comunicaci&#243;n y en no juzgar al&#47;la paciente&#46; Estas ser&#237;an&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escucha emp&#225;tica&#44; validaci&#243;n y exploraci&#243;n de las fuentes de sufrimiento&#44; evitando la posible percepci&#243;n de soledad y aislamiento y garantizando la atenci&#243;n y el no abandono en su experiencia de sufrimiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferenciar la tipolog&#237;a de problemas&#44; entre aquellos problemas a resolver &#40;control del dolor&#44; asuntos pendientes&#44; etc&#46;&#41; y los problemas a acompa&#241;ar &#40;sufrimiento existencial inherente a la situaci&#243;n&#44; incertidumbre&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pautas para la comprensi&#243;n y la normalizaci&#243;n del DAM como una forma de expresi&#243;n del sufrimiento del paciente&#44; dando valor a la presencia&#44; al tono de los cuidados y dar sentido a aquello que se hace&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Facilitar la resoluci&#243;n de asuntos pendientes&#44; la toma de decisiones &#40;testamento vital&#47;voluntades anticipadas&#41;&#44; las reconciliaciones&#44; el legado&#44; las despedidas&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resignificar la vivencia como un tiempo en el que se pueden resolver aquellos aspectos que comporta el afrontamiento del final de la vida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede plantear el trabajo del legado &#40;&#191;terapia de la dignidad&#63;&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusiones operativas &#40;pero provisionales&#41;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin duda&#44; la LORE representa un antes y un despu&#233;s en la atenci&#243;n de todos los pacientes en final de vida y deber&#237;a ser una oportunidad para mejorar su atenci&#243;n&#46; En este sentido&#44; ser&#225; requisito abrir v&#237;as de investigaci&#243;n adaptadas a nuestro medio y a nuestra realidad asistencial&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DAM es espec&#237;fico de las peticiones en caso de &#171;enfermedad grave y avanzada&#187;&#44; no en los otros supuestos contemplados por la Ley &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Ante una petici&#243;n de activar el PRAM en el contexto de DAM&#44; es decir&#44; en proximidad de muerte&#44; ser&#237;a necesario procurar aumentar la sensaci&#243;n de control por parte del paciente&#44; empezar a trabajar el duelo&#44; y&#44; ante un proceso administrativo que va a ser necesariamente largo&#44; contemplar la adecuaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico y la sedaci&#243;n como opciones prioritarias&#46; Entendemos que es fundamental no crear falsas expectativas a pacientes&#47;familiares y no sobrecargarnos con tareas administrativas que ser&#225;n f&#250;tiles&#46; Un equilibrio dif&#237;cil ante la petici&#243;n a un derecho al que el paciente siempre puede acceder&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un DAM&#44; se deber&#237;a velar para que los problemas emocionales y espirituales se hayan identificado y abordado eficazmente&#44; teniendo en cuenta el diagn&#243;stico diferencial entre desmoralizaci&#243;n &#40;carencia de sentido&#41; y depresi&#243;n &#40;anhedonia&#41;&#46; As&#237; mismo&#44; en el acompa&#241;ar&#44; dar pautas para la comprensi&#243;n y la normalizaci&#243;n del fen&#243;meno&#44; evitando la posible percepci&#243;n de soledad y aislamiento de los&#47;las pacientes y facilitando a estos la resoluci&#243;n de asuntos pendientes&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estamos&#44; pues&#44; ante un escenario de m&#225;xima exigencia para las habilidades de comunicaci&#243;n de los cl&#237;nicos y su capacidad de introspecci&#243;n y gesti&#243;n emocional propia&#46; Sin embargo&#44; en la pr&#225;ctica&#44; el bagaje formativo de los m&#233;dicos de familia en estas competencias es muy heterog&#233;neo y no est&#225; siempre garantizado&#46; Adem&#225;s&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria la frecuencia de DAM y la demanda de PRAM no son tan elevadas como para mantener las destrezas necesarias para una atenci&#243;n &#243;ptima sin un esfuerzo de formaci&#243;n continuada&#46; Por tanto&#44; es imprescindible y vital un esfuerzo para una formaci&#243;n adecuada&#44; tanto de base &#40;pregrado y per&#237;odo de residencia&#41; as&#237; como continuada&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Marco mental</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Relatos en relaci&#243;n con la muerte&#44; el morir y los v&#237;nculos familiares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aceptaci&#243;n de la muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Preparaci&#243;n para morir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Deseo de morir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Deseo de anticipar la muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Petici&#243;n de muerte asistida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prevalencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ni acepto ni estoy preparado&#47;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">La muerte no forma parte de mi futuro &#47; Mis familiares me necesitan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">34&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Acepto&#44; pero no estoy preparado&#47;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La muerte es natural&#46; No da miedo &#47; Necesito de mis familiares &#47; Preocupaci&#243;n por el duelo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acepto y estoy preparado&#47;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La muerte como camino hacia algo mejor &#47; Apertura con paz y anticipando funerales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acepto&#44; preparado&#47;a y deseando la muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Miedo al sufrimiento futuro &#47; Proteger a los familiares de un duelo doloroso por querer adelantar la muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Deseo la muerte&#44; pero no la he planificado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Miedo al sufrimiento futuro &#47; La falta de apoyo profesional y familiar&#44; evita la planificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Deseo la muerte&#44; y lo tengo todo pensado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Temen que sufrir&#225;n terriblemente a medida que se acerque la muerte &#47; Elevada necesidad de control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Confort y placidez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausencia de sufrimiento f&#237;sico &#40;ahogo o dolor&#41; y mental &#40;angustia o ansiedad&#41;&#46; Sentimiento de bienestar absoluto e integral similar al que se experimenta en el tr&#225;fico de la vigilia hacia el sue&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seguridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tener la certeza que no habr&#225; complicaciones en el estado f&#237;sico y mental de la persona que la puedan hacer sufrir&#44; de forma que estar&#225; muy atendida m&#233;dicamente en todo momento &#8212;si fuera necesario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Calidez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sentimiento de amor o de afecto&#44; y de contenci&#243;n emocional al sentirse la persona acompa&#241;ada por v&#237;nculos significativos&#46; Sentirse bien tratada por los profesionales que eventualmente puedan estar presentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Armon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Percepci&#243;n que hay una buena sinergia grupal y que&#44; por lo tanto&#44; no hay conductas disruptivas ni conflictos entre las personas que lo acompa&#241;an&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intimidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estar en un espacio privado y tranquilo&#44; en el cual no se perciben est&#237;mulos externos disruptivos y en el cual no hay terceras personas ajenas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Respeto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Percepci&#243;n que se respeta su voluntad &#40;o la de la persona en quien lo haya delegado&#41; por parte de los profesionales y de los familiares que est&#233;n presentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Serenidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sentimiento de armon&#237;a interna&#44; el cual incluye la aceptaci&#243;n de la propia muerte y la ausencia de conflictos para resolver &#40;&#171;estar en paz con un mismo y con los otros&#187;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Plenitud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sentimiento de cierta satisfacci&#243;n con la vida vivida&#44; que incluye creer que ha merecido la pena vivir y que se ha tenido un m&#237;nimo de calidad de vida hasta el momento de la muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor &#47; a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#193;mbito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;todo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prevalencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Belar &#47; 2020&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Oncolog&#237;a hospitalaria &#47; Navarra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">201&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">WTD &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Assessing Frequency &#38; Extent of Desire to Die</span> &#40;AFFED&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Belar A&#44; Arantzamendi M&#44; Santesteban Y&#44; L&#243;pez-Fidalgo J&#44; Martinez M&#44; Lama M&#44; et al&#46; Cross-sectional survey of the wish to die among palliative patients in Spain&#58; One phenomenon&#44; different experiences&#46; BMJ Support Palliat Care&#46; 2020&#58;bmjspcare-2020-002234&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bornet &#47; 2020&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Medicina interna geri&#225;trica &#47; Suiza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">233&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SAHD <span class="elsevierStyleItalic">&#40;The Schedule of Attitudes Toward Hastened Death&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bornet M-A&#44; Rubli Truchard E&#44; Waeber G&#44; Vollenweider P&#44; Bernard M&#44; Schmied L&#44; et al&#46; Life worth living&#58; cross-sectional study on the prevalence and determinants of the wish to die in elderly patients hospitalized in an internal medicine ward&#46; BMC Geriatr&#46; 2020&#59;20&#58;348&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">G&#252;ell &#47; 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Atenci&#243;n paliativa hospitalaria de agudos &#47; Barcelona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">701&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Declaraciones espont&#225;neas&#46; Entrevista semiestructurada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;8&#37;&#40;2&#44;5&#37; eutanasia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">G&#252;ell E&#44; Ramos A&#44; Zertuche T&#44; Pascual A&#46; Verbalized desire for death or euthanasia in advanced cancer patients receiving palliative care&#46; Palliat Support Care&#46; 2015&#59;13&#58;295-303&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Freeman &#47; 2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Atenci&#243;n paliativa domiciliaria &#47; Canad&#225;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#46;840&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">DDRS <span class="elsevierStyleItalic">&#40;interRAI PC assessment instrument&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Freeman S&#44; Smith TF&#44; Neufeld E&#44; Fisher K&#44; Ebihara S&#46; The wish to die among palliative home care clients in Ontario&#44; Canada&#58; A cross-sectional study&#46; BMC Palliat Care&#46; 2016&#59;15&#58;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Atenci&#243;n paliativa domiciliaria &#47; Granollers&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;677&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;67&#37;&#40;1&#44;6&#37; DAM refractario&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Busquet-Duran&#44; Xavier&#59;Manresa-Dom&#237;nguez&#44; Josep Maria&#59; Tura-Poma&#44; Magda&#59; Bosch-delaRosa&#44; Olga&#44; Moragas-Roca&#44; Anna&#59; Tor&#225;n-Monserrat P&#46; El deseo de adelantar la muerte en cuidados paliativos domiciliarios&#46; Busca tu siete por ciento&#46; Rev Esp Salud Publica&#46; 2021&#59;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hospitalizaci&#243;n domiciliaria &#47; Valencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">IDC-Pal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;25&#37;&#40;1&#44;25&#37; riesgo de suicidio&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Mart&#237;n-Utrilla S&#44; Gallart-G&#243;mez P&#44; Cortes P&#44; Llisterri-S&#225;nchez P&#44; Almansa-Gimeno M&#44; Dur&#225;-Velasco A M-&#193;A&#46; &#191;Es compleja la situaci&#243;n psicoemocional en los cuidados paliativos en el domicilio&#63; Estudio multic&#233;ntrico&#46; Therape&#237;a&#46; 2019&#59;11&#58;45-58&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tuca A&#44; Viladot M&#44; Barrera C&#44; Chicote M&#44; Casablancas I&#44; Cruz C&#44; et al&#46; Prevalence of ethical dilemmas in advanced cancer patients &#40;secondary analysis of the PALCOM study&#41;&#46; Support Care Cancer&#46; 2021&#59;29&#58;3667-75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02126567
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.aprim.2024.102895

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	3	0	3
2024 Octubre	132	49	181
2024 Septiembre	174	51	225
2024 Agosto	150	43	193
2024 Julio	131	52	183
2024 Junio	118	61	179
2024 Mayo	132	33	165
2024 Abril	408	131	539
2024 Marzo	82	15	97

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