Respuesta del Dr. Alfredo Michán Doña

¿Qué modifi caciones haría en el tratamiento hipoglucemiante de esta paciente?

La primera pregunta que tenemos que hacernos cuando a un paciente con DM2 se le instaura un tratamiento con corticosteroides es cuánto tiempo va a durar esta terapia, ya que el manejo de la hiperglucemia inducida por estos fármacos depende en gran parte de la duración de dicho tratamiento¹. Si éste es breve, de entre 1 y 2 semanas, pueden ser sufi cientes leves modifi caciones de su esquema habitual (por ejemplo, con la adición o incremento de insulina rápida en bolos). En cambio, si el tratamiento es más prolongado (como conlleva el diagnóstico de paniculitis mesentérica de nuestra paciente), se impone un cambio más importante.

En general, la hiperglucemia que condicionan los esteroides es básicamente posprandial antes que preprandial, vespertina antes que matutina, con una mínima elevación de la glucemia basal, y es rara la aparición de cetosis a pesar de la franca hiperglucemia². En concreto, la prednisona, esteroide de acción corta, condiciona un efecto hiperglucemiante más marcado durante las primeras 8-12 horas después de su administración (usualmente a primera hora de la mañana) y, sobre todo, como es norma en los esteroides, especialmente posprandial, es decir, en nuestro caso fundamentalmente después del desayuno y el almuerzo.

Por tanto, de las opciones terapéuticas para el buen control glucémico podemos descartar, de inicio, la modifi cación del tratamiento oral (en dosis ya casi máximas en nuestro caso), y sólo nos quedaría la insulinización. En teoría, podríamos plantear el uso de incretinmiméticos (exenatida), pero la paciente está ya con una gliptina (sitagliptina), por lo que no cabe esperar una respuesta glucémica sobreañadida, y tampoco existen trabajos publicados en tal sentido. De modo que podríamos instaurar o bien una insulina NPH (protamina neutra de Hagedorn) en dos dosis, desayuno y almuerzo, o bien una terapia bolo-basal adaptada al tratamiento esteroideo, a razón de 0,2-0,4 UI/kg^3,4.

Consideraremos en primer lugar qué fármacos orales podríamos continuar utilizando en nuestro caso. Tendríamos que suspender la sulfonilurea y sitagliptina (aunque cuando se publique este escrito probablemente ya estaremos autorizados a coadministrar sitagliptina con insulina); además, su uso en nuestra paciente está en el límite de lo permitido, dada su insufi ciencia renal (MDRD [modifl cation of diet in renal disease] calculado de 43,24 mL/min²)⁵. Por tanto, sólo deberíamos mantener (y con precaución) metformina para el mejor control del incremento de la resistencia periférica a la insulina y del aumento de la neoglucogénesis hepática que condicionan los corticosteroides.

Con estos datos, ¿qué dosis de insulina deberíamos emplear? Calcularemos una dosis inicial intermedia para una paciente con obesidad de grado I de larga evolución, verosímilmente con un grado importante de insulinopenia y una función renal calculada levemente inferior a 60 mL/min. En una estimación conservadora, entre 0,2 y 0,4 UI por kg de peso, podríamos comenzar con 24 unidades de insulina^3,4.

¿Qué distribución inicial emplearíamos? Podríamos establecer o bien una pauta con insulina de acción intermedia (NPH) en el desayuno y el almuerzo en las dosis antes comentadas, o bien una pauta con 10 unidades de un análogo de insulina de acción larga en el desayuno. Hay autores que en el caso de la diabetes esteroidea propugnan el uso de insulina detemir antes que glargina para evitar la hipoglucemia matutina, dada su menor duración de acción. A diferencia de la pauta basal-bolo estándar, en la que el porcentaje fundamental (50-70%, según autores) correspondería a la dosis basal, en el caso del esquema recomendado con el uso de esteroides el porcentaje mayor debe emplearse en el componente prandial, y más específi camente en los horarios de desayuno y almuerzo (60-70% de la dosis). Según el aporte nutritivo habitual de la paciente en el desayuno y el almuerzo, administraríamos de 6 a 8 unidades de insulina rápida en el desayuno y de 8 a 6 antes del almuerzo. Es imprescindible informar a la paciente de la necesidad de comer si se inyecta la insulina de acción rápida, o, a la inversa, de la no administración de ésta si va a realizar ayuno.

Como norma general deberíamos evitar las dietas restrictivas para el control glucémico, dado el efecto catabólico de los esteroides².

¿Qué número de controles glucémicos le parecería idóneo durante el tiempo de tratamiento con esteroides?

Éste es quizás el aspecto menos estudiado en estos pacientes. Los dos primeros días recomendaríamos perfi les glucémicos de 6 puntos, y a partir de entonces un perfi l de 4 puntos (antes del desayuno, el almuerzo y la cena, y al acostarse) hasta la próxima revisión a los 3 o 5 días. Con posterioridad, según los hallazgos de estas determinaciones, iríamos espaciando los controles (en pauta escalonada: primer día desayuno, segundo día almuerzo, tercer día cena…) y las revisiones se harían semanal o quincenalmente (véase la respuesta siguiente).

¿Cuándo cree que debería revisar los controles glucémicos de la paciente?

Como hemos indicado, la primera revisión debería ser a los 2 o 3 días en función de los controles realizados por la paciente, teniendo como objetivos de glucemia capilar cifras preprandiales entre 120 y 140 mg/dL, y entre 180 y 200 mg/dL a las 2 horas del posprandio, ya que tendremos que ajustar las dosis de insulina instauradas (probablemente habremos infraestimado las dosis necesarias con las pautas propuestas). A partir de entonces, instruiríamos a la paciente en cómo modifi car su esquema terapéutico, lo que nos permitiría espaciar sus revisiones. Debemos informarle además de la necesidad de contactar con nosotros cada vez que se modifi quen las dosis de prednisona, para variar las dosis de insulina.

¿Haría cambios en el tratamiento del resto de factores de riesgo cardiovascular?

Sin duda, ya que nuestra paciente no tiene dentro de los objetivos recomendados ni su nivel de PA ni el de lípidos, y probablemente ambos se van a descompensar más tras la introducción de los esteroides. Por ello, además de reforzar la dieta baja en sal y pobre en grasas saturadas de origen animal, habría que modifi car las terapias hipotensora e hipolipemiante.

Respecto al primer factor de riesgo, la PA, para alcanzar unas cifras inferiores a 130/80 mmHg necesitaremos añadir otro fármaco, ya que tenemos bloqueado el sistema renina-angiotensina. Tras los hallazgos del estudio ACCOMPLISH⁶ (Avoiding Cardiovascular events in COMbination therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension), nuestro grupo de elección sería un calcioantagonista dihidropiridínico (amlodipino), pero dada la presencia de varices y, por ende, la mayor predisposición al desarrollo de edemas, junto con la ya citada función renal estimada en cifras inferiores a 60 mL/min, elegiríamos, a pesar del posible efecto dañino en las cifras de glucemia, un diurético tiacídico, y así comenzaríamos con 25 mg de hidroclorotiacida. Quizá la evolución de la paciente nos haría pautar posteriormente un diurético de asa.

Con respecto al segundo factor de riesgo, el nivel de lípidos, nuestra opción inicial sería aumentar la dosis de simvastatina hasta los 40 mg, asociada a ezetimiba (c-LDL calculado de 164,6 mg/dL); sin embargo, dado el bajo nivel de c-HDL, seguramente sustituiríamos este fármaco inhibidor de la absorción intestinal de colesterol por la nueva asociación niacina-laropiprant en esta visita o en una sucesiva al cabo de un mes, tras una nueva determinación de lípidos séricos.

No queremos concluir sin recomendar a nuestra paciente que, a los 4-5 días de la introducción de los esteroides, se realice una medición de la presión ocular, para evitar el desarrollo de un glaucoma.

Declaración de potenciales confl ictos de intereses

El autor ha participado en tareas de asesoramiento científi co, ha impartido cursos o conferencias o bien ha sido benefi ciario de ayudas a la investigación con algunas de las empresas siguientes: Almirall, Astra-Zeneca, Esteve, Glaxo-Smith-Kline, Lilly, Menarini, Merck-Sharp-Dohme, Novartis, Novo Nordisk, Pfi zer, sanofi -aventis y Servier.