Carta científica
Intento de suicido con insulina glargina
Attempted suicide with insulin glargine
Florentino Carral San Laureano
, Ana Isabel Jiménez Millán, Carmen Ayala Ortega, Concepción García Calzado
Autor para correspondencia
Unidad de Gestión Clínica (UGC) de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz, España
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El paciente es trasladado al Servicio de Urgencias de nuestro hospital donde permanece en observación durante 30 h, tolerando alimentación oral sin requerir insulina y recibiendo una perfusión continua de suero glucosado al 20% en ritmo variable en función de los controles de glucemia capilar. A pesar de ello, el paciente presentó sendos episodios de hipoglucemia sintomática (26 y 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) a las 8 y 12 h de la administración de insulina glargina resueltos tras recibir en ambas ocasiones 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero glucosado al 50%. No se constataron alteraciones hidroelectrolíticas ni cardiovasculares.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 30 h el paciente es trasladado a planta de hospitalización donde se continúa la perfusión de suero glucosado al 20%. A pesar de no haberse administrado en ningún momento insulina, presenta 2 nuevos episodios de hipoglucemia sintomática a las 44 (28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) y 50 h (47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) de la administración de la dosis masiva de insulina glargina. Finalmente, a las 68 h del intento de autolisis el paciente requiere la primera dosis de insulina aspart por presentar glucemia capilar de 440<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, suspendiéndose en ese momento la perfusión de glucosa. El tratamiento con insulina glargina fue reiniciado a las 72 h del ingreso. Durante su estancia en el hospital el paciente fue valorado por la Unidad de Psiquiatría y fue diagnosticado de gesto autolesivo sin clara finalidad autolítica con crítica completa del episodio, el cual se produce en el contexto de un trastorno ansioso-depresivo, para lo cual se instauró tratamiento específico y seguimiento por esta Unidad. A las 96 h de su ingreso el paciente es dado de alta con su pauta habitual de múltiples dosis de insulina. La hemoglobina glucosilada al alta fue de 7,3%.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración intencionada de dosis masivas de insulina con intención suicida en pacientes con diabetes es afortunadamente poco frecuente, a tenor de los escasos casos clínicos documentados en la literatura hasta la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–10</span></a> y la elevada prevalencia de la enfermedad. Asimismo las comunicaciones de sobredosis de insulina de forma no intencionada son también poco frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas que acompañan a los casos documentados de administración de dosis elevadas de insulina glargina son síntomas hipoglucémicos de variable intensidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–6</span></a> que van desde pacientes en coma hasta cuadros oligosintomáticos (como en el caso clínico aquí presentado y en otros)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. El tiempo de inicio de la hipoglucemia desde el momento de la inyección parece también variable y muchas veces no se puede definir con exactitud si los pacientes son hallados en situación comatosa. Sin embargo, y de forma similar a lo descrito con la insulina NPH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, la duración de las hipoglucemias en los intentos de suicidio parece ser dosis-dependiente, de tal forma que los pacientes que se administran más cantidad de insulina glargina suelen presentar riesgo de hipoglucemias más tardías (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo del prolongado efecto hipoglucemiante debido a la administración de elevadas dosis de insulina glargina no está completamente establecido, pero se postula un mecanismo dual: por una parte, un retraso en la absorción de los depósitos subcutáneos tal y como ya se describió para NPH (microcristales subcutáneos en el caso de glargina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y, por otra una, saturación de los receptores de insulina en los tejidos diana, que provocaría un efecto de <span class="elsevierStyleItalic">down-regulation</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. No obstante, los pocos casos clínicos documentados al respecto, las diferentes dosis de insulina glargina administrada (en ocasiones conjuntamente con insulinas rápidas), la amplía variabilidad de esquemas terapéuticos utilizados para corregir estos episodios, y posiblemente el grado de control metabólico previo, impiden sacar conclusiones definitivas.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, la administración de una dosis masiva de insulina parece tener un buen pronóstico a pesar de sus potenciales complicaciones como son la hipokaliemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, hipomagnesemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, hipofosfatemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, esteatosis hepática aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, edema pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y deterioro neurológico permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Afortunadamente, en nuestro paciente no se produjo ninguna de estas complicaciones a pesar de requerir un aporte total aproximado de 700 g de glucosa por vía intravenosa.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la administración intencionada de dosis masivas de insulina glargina con intenciones autolíticas en pacientes con diabetes es poco frecuente, grave, con un tiempo de inicio e intensidad de las hipoglucemias variable y que requiere para su corrección la administración prolongada de elevados aportes de glucosa. Las hipoglucemias tardías pueden llegar a presentarse entre 30 y más de 100 h tras la administración de glargina y este efecto no es exclusivamente debido a la dosis administrada. Además, no hay pautas terapéuticas estandarizadas, más allá del control y el tratamiento sintomático (administración de glucosa, potasio y corrección de otras alteraciones hidroelectrolíticas según necesidades). Con estas precauciones, el pronóstico en general es bueno. Si suceden situaciones de hipoglucemia refractaria debería descartarse el acúmulo agudo de glucógeno hepático y/o barajarse la necesidad de otras modalidades terapéuticas (glucacón, octreotide)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" 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\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuller ET et al.,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">150 U de glargina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lu M et al.,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.700 U de glargina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carral F, et al \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">350 U de glargina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tofade TS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">300 U de glargina y 200 U de aspart \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ashawesh K<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.000 U de glargina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">106 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tsujimoto T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">180 U de glargina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab195673.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p 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| 2024 Noviembre | 183 | 2 | 185 |
| 2024 Octubre | 1222 | 50 | 1272 |
| 2024 Septiembre | 1259 | 43 | 1302 |
| 2024 Agosto | 1162 | 42 | 1204 |
| 2024 Julio | 1055 | 56 | 1111 |
| 2024 Junio | 1007 | 50 | 1057 |
| 2024 Mayo | 1077 | 37 | 1114 |
| 2024 Abril | 951 | 49 | 1000 |
| 2024 Marzo | 990 | 54 | 1044 |
| 2024 Febrero | 1021 | 54 | 1075 |
| 2024 Enero | 1005 | 51 | 1056 |
| 2023 Diciembre | 885 | 30 | 915 |
| 2023 Noviembre | 1018 | 32 | 1050 |
| 2023 Octubre | 1215 | 44 | 1259 |
| 2023 Septiembre | 1123 | 29 | 1152 |
| 2023 Agosto | 1148 | 21 | 1169 |
| 2023 Julio | 1290 | 17 | 1307 |
| 2023 Junio | 1247 | 21 | 1268 |
| 2023 Mayo | 1653 | 44 | 1697 |
| 2023 Abril | 966 | 31 | 997 |
| 2023 Marzo | 910 | 43 | 953 |
| 2023 Febrero | 943 | 24 | 967 |
| 2023 Enero | 737 | 31 | 768 |
| 2022 Diciembre | 582 | 33 | 615 |
| 2022 Noviembre | 2293 | 54 | 2347 |
| 2022 Octubre | 2272 | 34 | 2306 |
| 2022 Septiembre | 1227 | 26 | 1253 |
| 2022 Agosto | 957 | 29 | 986 |
| 2022 Julio | 812 | 14 | 826 |
| 2022 Junio | 562 | 33 | 595 |
| 2022 Mayo | 590 | 29 | 619 |
| 2022 Abril | 643 | 23 | 666 |
| 2022 Marzo | 652 | 22 | 674 |
| 2022 Febrero | 640 | 13 | 653 |
| 2022 Enero | 605 | 22 | 627 |
| 2021 Diciembre | 558 | 36 | 594 |
| 2021 Noviembre | 624 | 30 | 654 |
| 2021 Octubre | 688 | 24 | 712 |
| 2021 Septiembre | 528 | 19 | 547 |
| 2021 Agosto | 518 | 22 | 540 |
| 2021 Julio | 486 | 16 | 502 |
| 2021 Junio | 523 | 22 | 545 |
| 2021 Mayo | 590 | 14 | 604 |
| 2021 Abril | 1178 | 68 | 1246 |
| 2021 Marzo | 745 | 23 | 768 |
| 2021 Febrero | 519 | 21 | 540 |
| 2021 Enero | 608 | 22 | 630 |
| 2020 Diciembre | 683 | 30 | 713 |
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| 2020 Septiembre | 787 | 33 | 820 |
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| 2020 Julio | 690 | 13 | 703 |
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| 2020 Abril | 586 | 15 | 601 |
| 2020 Marzo | 663 | 14 | 677 |
| 2020 Febrero | 757 | 15 | 772 |
| 2020 Enero | 766 | 15 | 781 |
| 2019 Diciembre | 725 | 19 | 744 |
| 2019 Noviembre | 804 | 25 | 829 |
| 2019 Octubre | 949 | 18 | 967 |
| 2019 Septiembre | 1102 | 26 | 1128 |
| 2019 Agosto | 955 | 33 | 988 |
| 2019 Julio | 1022 | 34 | 1056 |
| 2019 Junio | 946 | 39 | 985 |
| 2019 Mayo | 1009 | 42 | 1051 |
| 2019 Abril | 1042 | 55 | 1097 |
| 2019 Marzo | 840 | 20 | 860 |
| 2019 Febrero | 834 | 15 | 849 |
| 2019 Enero | 886 | 15 | 901 |
| 2018 Diciembre | 759 | 10 | 769 |
| 2018 Noviembre | 930 | 17 | 947 |
| 2018 Octubre | 911 | 15 | 926 |
| 2018 Septiembre | 943 | 16 | 959 |
| 2018 Agosto | 1034 | 21 | 1055 |
| 2018 Julio | 765 | 7 | 772 |
| 2018 Junio | 933 | 7 | 940 |
| 2018 Mayo | 879 | 15 | 894 |
| 2018 Abril | 704 | 1 | 705 |
| 2018 Marzo | 570 | 3 | 573 |
| 2018 Febrero | 442 | 3 | 445 |
| 2018 Enero | 406 | 3 | 409 |
| 2017 Diciembre | 434 | 4 | 438 |
| 2017 Noviembre | 505 | 6 | 511 |
| 2017 Octubre | 583 | 4 | 587 |
| 2017 Septiembre | 472 | 6 | 478 |
| 2017 Agosto | 454 | 1 | 455 |
| 2017 Julio | 423 | 2 | 425 |
| 2017 Junio | 313 | 4 | 317 |
| 2017 Mayo | 327 | 7 | 334 |
| 2017 Abril | 212 | 1 | 213 |
| 2017 Marzo | 212 | 20 | 232 |
| 2017 Febrero | 402 | 7 | 409 |
| 2017 Enero | 167 | 1 | 168 |
| 2016 Diciembre | 181 | 14 | 195 |
| 2016 Noviembre | 195 | 13 | 208 |
| 2016 Octubre | 296 | 16 | 312 |
| 2016 Septiembre | 221 | 13 | 234 |
| 2016 Agosto | 148 | 8 | 156 |
| 2016 Julio | 130 | 3 | 133 |
| 2016 Junio | 136 | 26 | 162 |
| 2016 Mayo | 140 | 25 | 165 |
| 2016 Abril | 114 | 26 | 140 |
| 2016 Marzo | 126 | 26 | 152 |
| 2016 Febrero | 119 | 22 | 141 |
| 2016 Enero | 119 | 16 | 135 |
| 2015 Diciembre | 140 | 22 | 162 |
| 2015 Noviembre | 136 | 20 | 156 |
| 2015 Octubre | 180 | 29 | 209 |
| 2015 Septiembre | 219 | 16 | 235 |
| 2015 Agosto | 181 | 10 | 191 |
| 2015 Julio | 237 | 7 | 244 |
| 2015 Junio | 196 | 7 | 203 |
| 2015 Mayo | 184 | 9 | 193 |
| 2015 Abril | 229 | 14 | 243 |
| 2015 Marzo | 249 | 10 | 259 |
| 2015 Febrero | 219 | 2 | 221 |
| 2015 Enero | 161 | 2 | 163 |
| 2014 Diciembre | 218 | 7 | 225 |
| 2014 Noviembre | 165 | 3 | 168 |
| 2014 Octubre | 203 | 3 | 206 |
| 2014 Septiembre | 165 | 2 | 167 |
| 2014 Agosto | 153 | 3 | 156 |
| 2014 Julio | 101 | 1 | 102 |
| 2014 Junio | 73 | 4 | 77 |
| 2014 Mayo | 50 | 3 | 53 |
| 2014 Abril | 52 | 6 | 58 |
| 2014 Marzo | 51 | 5 | 56 |
| 2014 Febrero | 21 | 2 | 23 |
| 2014 Enero | 44 | 4 | 48 |
| 2013 Diciembre | 49 | 3 | 52 |
| 2013 Noviembre | 39 | 9 | 48 |
| 2013 Octubre | 42 | 13 | 55 |
| 2013 Septiembre | 16 | 4 | 20 |
| 2013 Agosto | 28 | 7 | 35 |
| 2013 Julio | 22 | 2 | 24 |
| 2011 Noviembre | 293 | 0 | 293 |
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