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Artículo especial
La monitorización continua de glucosa a tiempo real y los servicios nacionales de salud. ¿Hay suficiente evidencia científica para justificar su financiación pública?
Real-time continuous glucose monitoring and National Health Services. Do we have enough information to payfor it?
M.Sol Ruiz-de-Adanaa,c,
Autor para correspondencia
ruizdeadana@telefonica.net

Autor para correspondencia.
, M.Elena Domínguez-Lopeza, Alberto Machadob, Natalia Colomoa, M. Teresa Anarteb, Federico C-Soriguera,c
a Unidad de Diabetes, Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Carlos Haya, Málaga, España
b Facultad de Psicología, Universidad de Málaga, Málaga, España
c Ciberdem
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la monitorizaci&#243;n continua de glucosa &#40;MCG&#41; ofrece una informaci&#243;n continua de los niveles gluc&#233;micos&#44; por lo que est&#225; entre los avances recientes m&#225;s importantes que podr&#237;an revolucionar el tratamiento diabetol&#243;gico&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de la MCG se produjo en los a&#241;os noventa con las primeras publicaciones de MCG mediante microdi&#225;lisis en 1992<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; y la MCG retrospectiva con la tecnolog&#237;a de sensores-aguja se introdujo con el cambio de siglo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46; En el momento actual hay comercializados 4 sistemas de MCG a tiempo real &#40;MCG-TR&#41; que miden la glucosa del fluido intersticial y generan un promedio de lecturas de glucosa cada pocos minutos &#40;1-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; con posibilidades de informaci&#243;n a tiempo real y tambi&#233;n de direcci&#243;n&#44; tasa de cambio y tendencias junto con alarmas de hipoglucemia&#44; hiperglucemia y predictivas&#46; Estos sistemas son&#58; Guardian Real-Time<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;MedtronicMiniMed&#44; Northridge&#44; CA&#41;&#44; Freestyle Navigator<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Abbot Diabetes Care&#44; Alameda&#44; CA&#41;&#44; Dexcom SEVEN<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Dexcom&#44; San Diego&#44; CA&#41; y GlucoDay<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Menarini Diagnostics&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Los tres primeros son sistemas de aguja y el &#250;ltimo de microdi&#225;lisis&#59; todos ellos utilizan la reacci&#243;n de la glucosa-oxidasa y est&#225;n comercializados en Espa&#241;a&#44; excepto el Freestyle Navigator<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque estos sistemas pueden alcanzar asumibles valores de <span class="elsevierStyleItalic">median relative absolute diference</span> &#40;MRAD&#41; entre el sensor y las medidas de referencia de glucosa inferiores al 15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#44; en su manejo es importante reconocer la existencia de un decalaje &#171;fisiol&#243;gico&#187; sensor independiente entre la glucemia capilar y la intersticial de al menos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;entre 5 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#46; Este decalaje se incrementa cuando los niveles de glucosa cambian r&#225;pidamente &#40;&#62;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#47;min&#41; y es dependiente del sistema seg&#250;n las t&#233;cnicas de procesamiento de los datos&#46; EL CGM DexCom<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> tiene un retraso de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; y entre 8 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min el Freestyle Navigator<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a> y el ya desaparecido Guardian CGMS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Las denominadas &#171;tendencias&#187; en la glucosa intersticial son representativas de los cambios en la glucemia sangu&#237;nea&#44; pero los &#171;valores absolutos&#187; de la glucosa intersticial no siempre son coincidentes con los niveles de glucemia sangu&#237;nea&#46; Pueden existir oscilaciones relacionadas con la p&#233;rdida temporal de la se&#241;al&#44; aumento de sensibilidad del sensor y perturbaciones de tipo mec&#225;nico&#46; Por ello&#44; los valores absolutos deben ser siempre confirmados con una medida de glucemia capilar antes de realizar cualquier cambio terap&#233;utico&#46; Un efecto paralelo &#171;no esperado ni deseable&#187; de la utilizaci&#243;n de estos sistemas es el aumento en la frecuencia de realizaci&#243;n de glucemias capilares diarias&#44; que a su vez y de forma independiente se correlaciona con el control gluc&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de MCG-TR&#44; al igual que generan gran cantidad de datos cl&#237;nicos&#44; han producido un incremento en las publicaciones cient&#237;ficas y&#44; sobre todo en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; de estudios aleatorizados sobre la efectividad de esta tecnolog&#237;a en mejorar el control gluc&#233;mico en DM1 comparando con la automonitorizaci&#243;n convencional de la glucosa que han ido definiendo indicaciones y perfiles de pacientes&#59; quedan&#44; sin embargo&#44; muchas cuestiones por resolver&#44; tan importantes como el beneficio aportado en el marco asistencial habitual&#44; a largo plazo y los requerimientos cl&#237;nicos para su implementaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ventajas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros estudios llevados a cabo en pacientes con DM1 han sugerido que la informaci&#243;n que ofrecen estos sistemas permite a algunos pacientes manejar m&#225;s eficazmente su diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; con disminuci&#243;n de excursiones gluc&#233;micas&#44; menor n&#250;mero de episodios de hipoglucemias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;22</span></a>&#44; menores tiempos gastados en rangos de hiperglucemia e hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y&#44; descrito por ahora solo en adolescentes&#44; una mayor respuesta de la adrenalina ante las hipoglucemias que podr&#237;an transformarse en una herramienta &#250;til ante las hipoglucemias desapercibidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; han sido estudios recientes los que han efectuado las m&#225;s importantes aportaciones para testar la eficacia de estos sistemas&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> se resumen todos los estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21&#44;22&#44;23&#44;24&#44;25&#44;26</span></a> que se han efectuado en pacientes con DM1 y MCG-TR hasta este momento&#44; en cuanto a HbA1c e incidencia de hipoglucemias severas&#46; Ocho de los 9 estudios efectuados en DM1 muestran un efecto positivo de la MCG-TR en la HbA1c &#40;descenso de 0&#44;3-0&#44;7&#37; o 3-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;ml&#41;&#44; y entre las conclusiones de los resultados publicados m&#225;s importantes se encuentran&#58;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Importancia del factor edad</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera publicaci&#243;n del potente estudio de la Juvenile Diabetes Research Foundation &#40;JDRF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> que aleatoriz&#243; a MCG-TR o automonitorizaci&#243;n de glucosa &#40;AMG&#41; a 322 adultos&#44; adolescentes y ni&#241;os con DM1 y HbA1c de 7-10&#37;&#44; se comunic&#243; que los adultos de m&#225;s de 25 a&#241;os que utilizaban la terapia intensiva insul&#237;nica con MCG-TR experimentaron un descenso del 0&#44;5&#37; de HbA1c &#40;de 7&#44;6 a 7&#44;1&#37;&#41; respecto al grupo control&#44; sin un aumento de hipoglucemias&#44; asociado todo ello mayor frecuencia de uso del sensor en este grupo de edad&#46; La utilizaci&#243;n de estos sistemas en ni&#241;os&#44; adolescentes y adultos &#60;25 a&#241;os no redujo valores de HbA1c&#44; sin que hubiera diferencias en hipoglucemias en ning&#250;n grupo de edad&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efecto dependiente de la dosis</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde Deiss et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;26&#44;28&#44;29</span></a> han comunicado la importancia de la frecuencia de su uso&#44; esto es&#44; la MCG-TR es efectiva en bajar la HbA1c en pacientes que realmente la utilizan la mayor parte del tiempo&#46; Entre ellos se encuentra un subestudio del JDRF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> en que se demuestra que para todos los grupos de edad hay una reducci&#243;n significativa de HbA1c en los pacientes que utilizan la MCG-RT &#8805;6 d&#237;as a la semana sin aumento de hipoglucemias asociado&#44; siendo los adolescentes los menos adherentes en su utilizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Buen control metab&#243;lico previo</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n puede beneficiar a pacientes con buen control metab&#243;lico previo &#40;HbA1c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;7&#37;&#41;&#46; En un peque&#241;o subgrupo de 129 adultos y ni&#241;os con HbAc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;7&#37; los resultados que combinaban HbA1c e hipoglucemia eran m&#225;s favorables para el grupo que utilizaba la MCG&#44; sugiriendo que esta tecnolog&#237;a puede ser beneficiosa para los pacientes con DM1 que ya han alcanzado un excelente control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efecto a largo plazo</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un subestudio de la serie JDRF ha demostrado el beneficio metab&#243;lico mantenido durante 1 a&#241;o&#44; esto es&#44; la eficacia en adultos para mantener la A1c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;7&#37; con menos hipoglucemias que en un grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores predictores de adherencia</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La propia adherencia previa a la terapia insul&#237;nica intensiva evaluada por la realizaci&#243;n de glucemia capilar m&#225;s de 6 veces al d&#237;a antes de su instalaci&#243;n es un factor predictor de &#233;xito y adherencia a esta tecnolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Costes</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro subestudio del JDRF sobre coste-efectividad ha confirmado un inmediato beneficio en calidad de vida en la cohorte a cualquier edad parad&#243;jicamente con HbA1c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;7&#37;&#46; Esto es&#44; al efectuar el an&#225;lisis de coste efectividad con la proyecci&#243;n de la reducci&#243;n de probabilidad de complicaciones microvasculares se ha obtenido en la cohorte de HbA1c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;7&#37; una ganancia en QALY de 1&#44;11 y un incremental coste-efectividad ratio &#40;ICER&#41; de 78&#46;943&#36;&#47;QALY&#46; En la cohorte de HbA1c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;7&#37; la ganancia de QALY fue menor de 0&#44;60 y el ICER de 98&#44;679&#36;&#47;QALY<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Proyecciones a largo plazo se&#241;alan esta tecnolog&#237;a como coste-efectiva en pacientes con DM1 en un umbral en torno a los 100&#46;000&#36;&#47;QUALY&#44; aunque hay carencias de certezas en este &#225;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Calidad de vida</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto a su efecto en la HbA1c&#44; la MCG-TR puede tener un impacto positivo en los resultados &#171;percibidos&#187; por los pacientes&#46; A pesar de verse enfrentados continuamente a su diabetes&#44; a las frecuentes alarmas y a las molestias de la portabilidad de estos sistemas&#44; los resultados publicados de un seguimiento v&#237;a internet con 162 pacientes con MCG-TR&#47;ISCI &#40;infusi&#243;n subcut&#225;nea de insulina&#41; versus 142 pacientes solo con ISCI refieren que los pacientes que utilizaban la MCG-TR estaban m&#225;s satisfechos con su tratamiento y ten&#237;an mejor calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En el estudio Eurythmics<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; los pacientes asignados a MCG-TR&#47;ISCI experimentaron menos problemas con su diabetes y un aumento en la satisfacci&#243;n con su tratamiento evaluado por el Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire &#40;DTSQ&#41;&#46; En el estudio JDRF se evaluaron en 451 pacientes &#40;casos y controles&#41; &#40;o sus padres&#41;&#44; despu&#233;s de las 26 semanas de seguimiento&#44; la calidad de vida y la satisfacci&#243;n con el sistema MCG-RT &#40;casos&#41; con cuestionarios espec&#237;ficos&#46; Los scores DQOL permanecieron sin cambios significativos en ambos grupos&#44; con una ligera diferencia significativa a favor del grupo de adultos con MCG-TR en algunas subescalas&#44; junto a una sustancial satisfacci&#243;n con esta tecnolog&#237;a entre los participantes y sus padres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La insatisfacci&#243;n con estos sistemas ha sido referida por otros autores como principal causa de abandono de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Metaan&#225;lisis de ensayos aleatorizados para diabetes tipo 1</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un reciente metan&#225;lisis publicado por Pickup et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> para determinar la efectividad de la MCG-TR comparada con la AMG en DM1 implicando a 6 estudios cl&#237;nicos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;20&#44;26&#8211;29</span></a> con m&#225;s de 892 pacientes &#40;449 en MCG-TR y 443 en AMG&#41; de m&#225;s de 2 meses de duraci&#243;n&#44; donde la forma de administraci&#243;n de insulina fue similar en ambas ramas&#44; se analizaron como datos primarios la HbA1c y el &#225;rea bajo la curva de hipoglucemia durante las dos opciones&#44; seguido por una metarregresi&#243;n exploratoria para evaluar factores determinantes de la HbA1c y de los tiempos en hipoglucemia&#46; Los autores concluyen que la MCG-TR se asocia con una reducci&#243;n significativa en la HbA1c y de los tiempos en hipoglucemia&#46; El descenso en HbA1c es mayor en pacientes con mayores niveles de inicio y en los que utilizan con m&#225;s frecuencia los sensores&#44; lo que indica que estos sistemas son m&#225;s coste-efectivos en pacientes con DM1 con mal control metab&#243;lico a pesar de la terapia intensiva insul&#237;nica si son capaces de utilizar frecuentemente el sistema&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferencia global en HbA1c fue de &#8211;0&#44;30&#37; &#40;IC del 95&#37;&#58; &#8722;0&#44;43 a &#8722;0&#44;17&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Un modelo de ajuste de determinantes de la HbA1c final mostr&#243; que los principales efectos resultaban de la influencias aditivas de la HbA1c basal&#44; el uso del sensor y su interacci&#243;n con el tipo de tratamiento&#44; teniendo la edad un efecto menor&#46; La reducci&#243;n global en el &#225;rea bajo la curva de hipoglucemias fue de &#8211;0&#44;28 &#40;&#8722;0&#44;46 a &#8722;0&#44;09&#41;&#44; correspondiendo a una reducci&#243;n en la exposici&#243;n a hipoglucemias del 23&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otras situaciones</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">MCG-TR en pacientes de la UCI</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de la MCG-TR est&#225; siendo investigada en pacientes hospitalizados&#44; especialmente en &#225;reas donde es necesario un riguroso control gluc&#233;mico&#44; como en unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Aunque en el pasado exist&#237;an dudas en cuanto a la precisi&#243;n de estos sistemas en estos espacios asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; se han efectuado estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;39</span></a> en pacientes cr&#237;ticos&#44; y algunos de ellos refieren una mayor precisi&#243;n y fiabilidad comparados con las glucemias capilares de los &#171;point of care&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; Considerada a&#250;n como una tecnolog&#237;a inadecuada para guiar la terapia insul&#237;nica en la UCI&#44; actualmente est&#225; surgiendo evidencia que apoya su utilizaci&#243;n en pacientes cr&#237;ticos tanto pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> como adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; En un estudio llevado a cabo en 174 pacientes adultos de UCI en terapia intensiva insul&#237;nica con 2&#46;045 medidas pareadas se apreci&#243; que las medidas del sistema MCG-TR cumpl&#237;an criterios ISO junto a adecuadas correlaciones &#40;0&#44;92&#41; y diferencias &#40;diferencia media de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; diferencia absoluta de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; con los niveles de referencia arterial&#44; y un Error Grid Analysis con un 99&#44;1&#37; de los valores de MCG-TR en la zona aceptable para el ajuste terap&#233;utico de insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; un reciente estudio ha confirmado que la MCG-TR puede reducir significativamente episodios de hipoglucemias en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">MCG-TR en el embarazo</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de MCG-TR durante la gestaci&#243;n tiene similares limitaciones a las que existen en la poblaci&#243;n con diabetes en general&#44; a lo que hay que a&#241;adir la carencia de estudios que hayan evaluado las variaciones fisiol&#243;gicas entre glucemia intersticial y capilar en el embarazo y de estudios aleatorizados que hayan comunicado evidencia cient&#237;fica de peso para indicar su utilizaci&#243;n&#46; La mayor parte de los estudios efectuados de esta tecnolog&#237;a durante la gestaci&#243;n son series cortas y no homog&#233;neas de pacientes con DM1&#44; DM2 y diabetes gestacional y con sistemas no TR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; por lo que sacar conclusiones resulta a&#250;n dif&#237;cil&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diabetes tipo 2</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento se han publicado dos estudios sobre la utilidad de la MCG-TR en pacientes con DM2&#44; de 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> y 18 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> de duraci&#243;n&#44; utilizando este &#250;ltimo una tecnolog&#237;a ya comercialmente retirada por sus importantes reacciones cut&#225;neas &#8212;hasta del 49&#37; de casos&#8212; y que provocaba dificultades en su utilizaci&#243;n&#44; por lo que los resultados no son valorables&#46;</p></span></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inconvenientes</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la MCG-TR consigue bajar la HbA1c en determinados grupos de pacientes&#44; se trata de una tecnolog&#237;a emergente que tiene una serie de barreras limitantes para su utilizaci&#243;n m&#225;s generalizada&#46; Entre ellas podemos citar las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MCG-TR en este momento es aceptada solo como <span class="elsevierStyleItalic">complemento a los autoan&#225;lisis de glucemia capilar convencional&#44;</span> ya que la precisi&#243;n de los sistemas a&#250;n no es la adecuada y es necesario confirmar los valores altos o bajos con AMG antes de efectuar cualquier cambio terap&#233;utico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos pacientes &#40;5-20&#37;&#41; experimentan <span class="elsevierStyleItalic">molestias&#44;</span> como eritema&#44; edema o irritaci&#243;n de la piel debido al adhesivo del sensor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las claves del uso efectivo de la MCG-TR es la <span class="elsevierStyleItalic">interpretaci&#243;n de los datos&#46;</span> Su uso proporciona abundantes lecturas de glucosa a tiempo real que pueden ser descargadas retrospectivamente tanto por los pacientes en casa como por los profesionales sanitarios&#44; permitiendo incluso su env&#237;o por determinadas plataformas de telemedicina y acerc&#225;ndonos a los nuevos paradigmas de una autonom&#237;a supervisada&#46; Se trata de una propuesta compleja&#58; implica la interacci&#243;n de conocimientos&#44; habilidades&#44; actitudes y toma continua de decisiones que precisa un alto nivel de competencia tanto de profesionales como de pacientes&#44; junto a un importante soporte educativo para el manejo adecuado de los datos&#46; Es un avance tecnol&#243;gico donde parad&#243;jicamente el factor humano es vital&#44; requiriendo de importantes tiempos asistenciales y formaci&#243;n de los profesionales implicados para su optimizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; as&#237; como de una gran motivaci&#243;n por parte del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">pacientes mal controlados</span> parecen beneficiarse de estos sistemas cuando su uso es frecuente&#46; Parad&#243;jicamente&#44; este perfil de usuario &#8212;sobre todo ni&#241;os y adolescentes&#8212; suele ser poco adherente&#44; y por ello la utilidad real de la MCG-TR puede que se vea limitada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay algunos pacientes que no toleran estos sistemas con mayor <span class="elsevierStyleItalic">tasa de abandono</span> &#40;del 1&#44;6 al 12&#44; 9&#37;&#44; siempre &#60;15&#37;&#41; en la rama de MCG-TR de la mayor parte de estudios aleatorizados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los estudios aleatorizados los pacientes o estaban en tratamiento con ISCI antes de la aleatorizaci&#243;n o la iniciaron durante el estudio&#44; por lo que habr&#237;a que ser prudentes para extrapolar los resultados a pacientes con m&#250;ltiples dosis de insulina &#40;MDI&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos sistemas no han demostrado&#44; en contra de lo esperado&#44; prevenir o disminuir los <span class="elsevierStyleItalic">episodios de hipoglucemias severas&#46;</span> En el reciente metaan&#225;lisis de Pickup et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> la tasa de incidencia de hipoglucemia severa durante la MCG-TR no fue significativamente diferente de la correspondiente a la automonitorizaci&#243;n&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran los episodios de hipoglucemias severas&#59; en el STAR-1 hubo incluso m&#225;s episodios de hipoglucemias severas en el grupo MCG-TR que en el grupo control&#44; aunque con un amplio intervalo de confianza &#40;1&#44;06-22&#44;33&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios efectuados no han sido dise&#241;ados ni en n&#250;mero de pacientes ni en duraci&#243;n para valorar hipoglucemias severas&#46; Son necesarios otros dise&#241;os para evaluar este aspecto a fin de justificar el reembolso de estos sistemas en pacientes bien controlados donde el valor de esta tecnolog&#237;a pudiera venir de la mano de la prevenci&#243;n de hipoglucemias&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones actuales de MCG-TR</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en el momento actual los sistemas de MCG-TR tienen unas indicaciones cl&#237;nicas precisas basadas en la evidencia cient&#237;fica disponible&#44; tambi&#233;n existen otras posibles indicaciones avaladas por la experiencia cl&#237;nica&#44; consensos o grupos de expertos&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones cl&#237;nicas basadas en la evidencia cient&#237;fica</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual estas indicaciones parecen limitarse a pacientes con DM1&#44; cuando la HbA1c permanece por encima de los objetivos individualizados a pesar de la optimizaci&#243;n de la terapia intensiva &#40;MDI o ISCI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27&#44;39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otras posibles indicaciones</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo hay otras indicaciones que&#44; ante la carencia de evidencias&#44; se han ido reconociendo por consenso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46; Entre ellas se encuentran&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Optimizaci&#243;n de la terapia ISCI cuando la HbA1c no baja por debajo de 7&#44;5&#37; &#40;o de 6&#37; en el embarazo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Protecci&#243;n frente a hipoglucemias incapacitantes&#59; tambi&#233;n para pacientes con hipoglucemias desapercibidas y&#47;o miedo a hipoglucemias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necesidad de asegurar la prevenci&#243;n de hiperglucemias &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; en embarazo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones internacionales publicadas PARA MCG-TR</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las principales se encuentran&#58;</p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">NICE 2010</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clinical Guideline 15 &#40;2010&#41;&#46;Type 1 diabetes&#58; diagnosis and management of type 1 diabetes in children&#44; young people and adults&#46; 2010&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os y j&#243;venes con DM1 con problemas persistentes de hipoglucemias asintom&#225;ticas o hipoglucemias o hiperglucemias de repetici&#243;n son candidatos a los sistemas de monitorizaci&#243;n continua de glucosa &#40;nivel de recomendaci&#243;n B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de monitorizaci&#243;n continua de glucosa tienen un papel en la evaluaci&#243;n de los perfiles de glucosa en adultos con importantes problemas de control gluc&#233;mico en la terapia con insulina&#44; particularmente en caso de&#58; a&#41; repetidos episodios de hiperglucemias o hipoglucemias en el mismo momento del d&#237;a&#44; y b&#41; hipoglucemias asintom&#225;ticas que no responden a un ajuste convencional de dosis de insulina &#40;nivel de recomendaci&#243;n B&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">ADA 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia que esta tecnolog&#237;a va alcanzando se visualiza entre otros aspectos porque&#44; en el &#171;Executive Summary&#187; de las recomendaciones de la American Diabetes Association &#40;ADA&#41; 2011&#44; de los 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos en torno a la &#171;monitorizaci&#243;n de la glucosa&#187;&#44; tres corresponden a recomendaciones espec&#237;ficas de la MCG-TR&#44; con su correspondiente nivel de evidencia cient&#237;fica&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MCG-TR&#44; en conjunci&#243;n con tratamientos intensivos de insulina&#44; puede ser una herramienta &#250;til para descender la A1C en adultos seleccionados &#40;&#62;25 a&#241;os de edad&#41; con DM1 &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la evidencia en la disminuci&#243;n de A1C es menos potente en los ni&#241;os&#44; adolescentes y adultos j&#243;venes&#44; la MCG puede ser &#250;til en estos grupos&#46; El &#233;xito se correlaciona con la adherencia al uso continuo del dispositivo &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MCG-TR puede ser una herramienta complementaria a la AMG en los pacientes con hipoglucemia desapercibida o episodios frecuentes de hipoglucemia &#40;E&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">AACE 2007</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establece que son candidatos a estos sistemas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con DM1 con control inestable y&#47;o que no pueden lograr niveles aceptables de A1c&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MCG-TR es particularmente valiosa en la detecci&#243;n tanto de hipoglucemias nocturnas y como de la hiperglucemia posprandial&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">HAS &#40;France 2007&#41; Guardian RT and Real-Time</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomienda espec&#237;ficamente la monitorizaci&#243;n continua de glucosa en tiempo real en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con DM1 bien entrenados y A1c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;8&#44;1&#37;&#44; a pesar de adecuada terapia intensiva insul&#237;nica con MDI o ISCI&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de 3 meses a partir de la utilizaci&#243;n de la MCG a tiempo real es obligatorio volver a evaluar a cada paciente y la reducci&#243;n de la A1c&#46; En caso de fallo&#44; el uso de del sistema TR debe cesar&#46; <span class="elsevierStyleItalic">The Endocrine Society</span>&#46; Un grupo de trabajo de esta sociedad con el consenso de otras sociedades &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Diabetes Technology Society</span> y <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Endorinology</span>&#41; ha evaluado el uso potencial de MCG-TR en ni&#241;os&#44; adolescentes y adultos a nivel hospitalario y extrahospitalario&#46; En esta reciente gu&#237;a de obligada lectura se aportan tanto la fuerza de cada una de las recomendaciones como la calidad de la evidencia cient&#237;fica disponible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n de los sistemas MCG-TR</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; y a la luz de la evidencia cient&#237;fica aportada&#44; la MCG-TR podr&#237;a ser coste -efectiva en pacientes con DM1 mal controlados por los beneficios a largo plazo relacionados con el descenso de la HA1c y de los tiempos en hipoglucemia&#46; Sin embargo&#44; su papel en otros perfiles de pacientes o en la prevenci&#243;n hipoglucemias es a&#250;n dif&#237;cil de valorar&#46; Esto se refleja en el estado actual de reembolso de estos sistemas en los distintos sistemas sanitarios&#46; En Estados Unidos&#44; la mayor&#237;a de las aseguradoras reembolsan la MCG-TR solo en pacientes con HbA1c elevada o con episodios de hipoglucemias severas de repetici&#243;n&#46; En Europa&#44; la MCG-TR est&#225; cubierta en circunstancias muy precisas en Suecia&#44; Suiza&#44; Holanda&#44; Eslovenia y Francia&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espec&#237;ficamente en Espa&#241;a&#44; en el momento actual y aunque desde al a&#241;o 2009 existe un documento de consenso elaborado por el Grupo de Trabajo de Nuevas Tecnolog&#237;as de la Sociedad Espa&#241;ola de Diabetes &#40;SED&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; la situaci&#243;n administrativa generalizada es de &#171;alegalidad&#187;&#46; Algunas Unidades de Diabetes de referencia han podido disponer de experiencia con estos sistemas en el desarrollo de proyectos de investigaci&#243;n cl&#237;nica financiados con fondos obtenidos de forma competitiva en las respectivas convocatorias de ayudas a la investigaci&#243;n auton&#243;micas y nacionales&#59; otras lo han conseguido adhiri&#233;ndose a proyectos de investigaci&#243;n multic&#233;ntricos internacionales promovidos por las respectivas empresas privadas&#44; y de manera casu&#237;stica&#44; otras han podido conseguir estos sistemas negociando con sus respectivas gerencias para casos muy espec&#237;ficos&#44; previa elaboraci&#243;n de informes justificativos&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La heterogeneidad a nivel nacional e internacional&#44; por tanto&#44; est&#225; bien servida&#46; En el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0135">anexo 1</a> se recoge la situaci&#243;n actual de financiaci&#243;n de los sistemas MCG-TR en los principales pa&#237;ses del mundo&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras tanto&#44; la incorporaci&#243;n de la MCG-TR a la atenci&#243;n diabetol&#243;gica coste-efectiva deber&#237;a hacerse en <span class="elsevierStyleItalic">unidades acreditadas</span> que dispongan de los conocimientos y de la experiencia necesarios para confirmar las indicaciones cl&#237;nicas de estos sistemas&#44; su seguimiento&#44; su evaluaci&#243;n &#8212;tanto de su impacto cl&#237;nico como de los programas espec&#237;ficos &#40;educativos y tecnol&#243;gicos&#41; necesarios para su manejo&#8212;&#44; junto a las estrategias de retirada&#46; Ante la velocidad del desarrollo tecnol&#243;gico y la relativa lentitud de aparici&#243;n de la evidencia cient&#237;fica necesaria para su incorporaci&#243;n&#44; el hecho de trabajar en esta frontera del conocimiento hace recomendable el <span class="elsevierStyleItalic">registro de casos y sistemas</span> en plataformas inform&#225;ticas de competencia institucional&#44; de obligado cumplimiento&#44; con renovaci&#243;n anual de prescripci&#243;n&#44; que permita un seguimiento en el &#225;mbito cl&#237;nico habitual y donde se establezcan los necesarios criterios consensuados de indicaci&#243;n&#44; confirmaci&#243;n de adherencia&#44; renovaci&#243;n anual y retirada&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia cient&#237;fica disponible nos permite afirmar que en pacientes con DM1 la MCG-TR desciende significativamente la HbA1c en mayor grado a mayor nivel de HbA1c de inicio&#44; sin incrementar la incidencia de episodios de hipoglucemias severas en pacientes que utilizan el sistema con frecuencia&#46; Adem&#225;s&#44; puede tener un impacto positivo en la calidad de vida de algunos de estos pacientes&#46; La utilidad de estos sistemas en adolescentes y ni&#241;os requiere atenci&#243;n adicional&#44; en cuanto que estos pacientes suelen ser poco adherentes&#46; Por ahora&#44; la MCG-TR no parece estar indicada para prevenir hipoglucemias severas ni en pacientes con DM2&#46; Aunque los resultados de su aplicaci&#243;n en embarazadas y en la UCI son prometedores&#44; se necesita m&#225;s investigaci&#243;n en estos escenarios&#46; Finalmente&#44; mientras que la precisi&#243;n y la portabilidad de estos sistemas deben mejorar&#44; se requiere un amplio trabajo de profesionales y pacientes para trasladar el potencial beneficio a la pr&#225;ctica habitual&#46; Son necesarios m&#225;s estudios que nos permitan confirmar resultados a largo plazo en el marco asistencial habitual&#44; incluyendo evaluaci&#243;n de adherencia y calidad de vida&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#46; Soledad Ruiz de Adana ha recibido honorarios como conferenciante de Medtronic&#44; Roche y Novalab&#46; El resto de autores no presenta conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cat&#233;teres enzim&#225;ticos insertados subcut&#225;neamente</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Paradigm Veo<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Medtronic&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sistema de monitorizaci&#243;n a tiempo real&#59; requiere calibraci&#243;n con 2 medidas de glucemia capilar diaria&#59; vida del sensor&#44; 6 d&#237;as&#59; alarmas en hiper e hipoglucemia&#59; funciones de tendencias y predictivas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Freestyle Navigator<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Abbott&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sistema de monitorizaci&#243;n a tiempo real&#59; requiere calibraci&#243;n con glucemias capilares a las 10&#44; 12&#44; 24 y 72 h&#59; alarmas en hiper e hipoglucemia funciones de tendencias y predictivas&#59; vida del sensor&#44; 5 d&#237;as&#46; No comercializado en Espa&#241;a&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Dexcom SEVEN<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;DexCom&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sistema de monitorizaci&#243;n a tiempo real&#59; requiere calibraci&#243;n con glucemias capilares cada 12 h&#59; alarmas en hiper e hipoglucemia funciones de tendencias y predictivas&#59; vida del sensor&#44; 7 d&#237;as&#46; No comercializado en Espa&#241;a&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sistema de microdi&#225;lisis insertado subcut&#225;neamente</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; GlucoDay &#40;Menarini&#41;<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sistema de monitorizaci&#243;n a tiempo real&#59; requiere calibraci&#243;n con glucemias capilares al inicio una sola vez&#59; alarmas en hiper e hipoglucemia&#59; vida del sensor&#44; 2 d&#237;as&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">HbA1c a la inclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento previo al estudio &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupos de comparaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Abandonos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados HbA1c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hipogluglucemia severa &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Deiss et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">81 ni&#241;os&#44; 81 adultos&#59; DM1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;8&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ISCI &#40;78&#41;MDI &#40;84&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; MCG continua2&#41; MCG 2 veces a la semana3&#41; AMG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; n&#61;4 &#40;3&#44;7&#37;&#41;2&#41; n&#61;13&#41; n&#61;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; vs&#46; 3&#41;&#58; -0&#44;6&#37;&#44; p&#61;0&#44;03&#59;2&#41; vs&#46; 3&#41;&#58; NC&#44; p&#61;NS&#59; 1&#41; vs&#46; 2&#41;&#58; NC&#44; p&#61;NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; 12&#41; 13&#41; 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hirsch et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> &#40;STAR-1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">146 adultos y ni&#241;os&#44; DM1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;7&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ISCI &#40;146&#41;MDI &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; MCG2&#41; AMG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; n&#61;6 &#40;5&#44;5&#37;&#41;2&#41; n&#61;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; vs&#46; 2&#41;&#58; -0&#44;11&#37;&#44; p&#61;0&#44;37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; 21<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>2&#41; 18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupo de estudio JDRF &#40;JDRF-CGM trial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">114 ni&#241;os&#44; 110 adolescentes&#44; 98 adultos&#44; DM1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;0-10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ISCI &#40;256&#41;MDI &#40;66&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; MCG2&#41; AMG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; n&#61;3 &#40;1&#44;65&#41;2&#41; n&#61;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adultos 1&#41; vs&#46; 2&#41;&#58; - 0&#44;5&#37;&#44; p&#60;0&#44;001&#59; adolescentes 1&#41; vs&#46; 2&#41;&#58; 0&#44;08&#37;&#44; p&#61;0&#44;52&#59; ni&#241;os 1&#41; vs&#46;2&#41;&#58; -0&#44;1&#37;&#44; p&#61;0&#44;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; 142&#41; 11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">O¿Connell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62 ni&#241;os y adultos&#59; DM1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8804;8&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ISCI &#40;62&#41;MDI &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; MCG2&#41; AMG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; n&#61;5 &#40;11&#44;3&#37;&#41;2&#41; n&#61;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; vs&#46; 2&#41;&#58; -0&#44;4&#37;&#44; p&#61;0&#44;009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; 02&#41; 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupo de estudio JDRF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29 ni&#241;os&#44; 33 adolescentes&#44; 67 adultos&#44; DM1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;7&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ISCI &#40;111&#41;MDI &#40;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; MCG2&#41; AMG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; n&#61;1 &#40;1&#44;6&#37;&#41;2&#41; n&#61;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; vs&#46; 2&#41;&#58; -0&#44;3&#37;&#44; p&#60;0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; 92&#41; 10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Raccah et al &#40;RealTrend Study&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51 ni&#241;os&#44; 81 adultos&#44; DM1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;8&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ISCI &#40;0&#41;MDI &#40;132&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; MCG e ISCI2&#41; AMG e ISCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; n&#61;14 &#40;12&#44;9&#37;&#41;2&#41; n&#61;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#41; vs&#46; 2&#41;&#58; -0&#44;2&#37;&#44; p&#61;0&#44;09An&#225;lisis por protocolo&#58; 1&#41; vs&#46; 2&#41;&#58; -0&#44;4&#37;&#44; p&#61;0&#44;004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hermanides et al&#46; &#40;Eurythmics trial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Bergenstal et al&#46; &#40;STAR-3 trial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#41; MCG e ISCI2&#41; AMG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 11343230
Idioma original: Español
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