CARTA CIENTÍFICA
Cetoacidosis diabética en una paciente con hidrocefalia en tratamiento con acetazolamida
Diabetic ketoacidosis in a patient with hydrocephalus on treatment with acetazolamide
Eduardo García Díaz
, Águeda Caballero-Figueroa
Autor para correspondencia
Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario de Canarias, Tenerife, España
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Su última hemoglobina glucosilada es de 7,9%. Como complicaciones ha desarrollado retinopatía proliferativa fotocoagulada y nefropatía de estadio 3 (aclaramiento de creatinina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min, albuminuria 230<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en orina de 24 horas).</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente ingresa en el Servicio de Neurocirugía por desorientación, alucinaciones visuales, incapacidad para la marcha e incontinencia urinaria en los últimos 30 días. La tomografía computarizada (TC) craneal muestra dilatación tetraventricular, y en quirófano se encuentra que la válvula de la derivación ventrículo-peritoneal está obstruida, por lo que se le coloca una nueva válvula programable. Aunque en principio evoluciona de forma favorable y se le da de alta, una semana después la paciente acude nuevamente al servicio de urgencias refiriendo dolor abdominal y bradipsiquia. En la TC craneal se aprecia un nueva dilatación tetraventricular y la radiografía abdominal muestra que el catéter distal está mal posicionado. Se interviene a la paciente para recolocarle el catéter en el peritoneo. Posteriormente, en la unidad de hospitalización, se inicia pauta correctora de insulina rápida. Al tercer día, se solicita valoración en el Servicio de Endocrinología por mal control glucémico.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física, la paciente está somnolienta, con glucemia capilar de 540<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, ß-hidroxibutirato capilar de 4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, frecuencia cardíaca de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm y signos de deshidratación cutáneo-mucosa. En la analítica destaca: pH de 7,1, HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l y creatinina de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Se diagnostica una cetoacidosis diabética (CAD) moderada y se pautan sueroterapia e insulinoterapia intravenosa. A las 12 horas la cetosis se resuelve y las glucemias se sitúan por debajo de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, pero el pH se mantiene en 7,27 y HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> ≤ 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l. Inicialmente se opta por mantener la perfusión de insulina intravenosa. Dado que en los controles analíticos de los 2 días siguientes persiste la acidosis metabólica, se pasa a contemplar la posibilidad de que otras causas estén contribuyendo a la acidosis y se decide ampliar el diagnóstico diferencial.<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cetoacidosis por ayuno prolongado. Se descarta, ya que las ingestas han ido mejorando hasta lograr unas ingestas completas de la dieta pautada al tercer día de la valoración inicial. Además la cetonemia capilar es negativa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acidosis láctica. Se descarta, ya que la paciente no tiene en su historia clínica ni entre sus pruebas complementarias datos compatibles como anemia, fiebre o una disminución de la perfusión tisular.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia renal aguda. Se descarta, dado que, tras 48 horas de sueroterapia, la función renal está en sus niveles basales.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pérdidas digestivas de bicarbonato como las producidas en el contexto de íleo paralítico. Tampoco se considera probable, porque desde el segundo día de la intervención quirúrgica se auscultan ruidos intestinales. No se han observado diarreas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pérdidas renales de bicarbonato. Al revisar la medicación de la paciente, se encuentra que desde su ingreso ha estado tomando acetazolamida, un diurético inhibidor de la anhidrasa carbónica (AC) empleado en la hidrocefalia, porque disminuye la producción de líquido cefalorraquídeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></li></ul></p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este fármaco aumenta la eliminación renal de bicarbonato y puede ocasionar acidosis metabólica.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras retirar la acetazolamida y administrar bicarbonato por vía oral, se resuelve la acidosis metabólica. Ante la favorable evolución neurológica y metabólica, se le da de alta con un ajuste de su pauta de insulina y se la cita para seguimiento ambulatorio.</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Discusión</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CAD es una de las complicaciones agudas más graves de la DM tipo 1. El caso de cetoacidosis expuesto presenta tres puntos de interés:<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En él confluyen las principales causas de control glucémico deficiente durante la hospitalización: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> ignorar el tratamiento previo; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> infrautilizar las bombas de infusión de insulina intravenosa; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> sobreutilizar las pautas de insulina rápida aislada, y <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> la inercia clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En nuestro caso, este conjunto de causas derivó en una CAD cuando la paciente estaba ingresada en una unidad de hospitalización. En un estudio sobre diabéticos hospitalizados, Wexler et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> encontraron que el 16% de los pacientes con DM tipo 1 recibían tratamiento insulínico sólo con pautas correctoras de insulina rápida, cuya ineficiencia está ampliamente demostrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Mientras la paciente estuvo con dieta absoluta y sueros glucosados tras la cirugía, se podía haber administrado una infusión de insulina intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, en vez de insulina rápida correctora.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso descrito nos recuerda la importancia de ser rigurosos en la evaluación diagnóstica-terapéutica de la CAD. La evaluación inicial de laboratorio incluye la determinación de glucemia plasmática, nitrógeno ureico en plasma, creatinina, electrolitos, osmolaridad, cuerpos cetónicos en orina y plasma, análisis de orina, hemograma y gasometría arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Cuando está disponible, la determinación concreta de ß-hidroxibutirato, el principal producto metabólico de la cetoacidosis, puede ser útil para el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la actitud terapéutica tomada, llama la atención que se haya administrado bicarbonato por vía oral para corregir la acidosis metabólica, con unos pH entre 7,1 y 7,27 en el seguimiento analítico. Esto guarda relación directa con el uso concomitante de acetazolamida, que se sumó a los mecanismos patogénicos clásicos de la CAD consistentes en un déficit insulínico relativo o absoluto y un aumento de las hormonas contrarreguladoras. En una CAD convencional, el tratamiento con bicarbonato no ofrece ventajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, puede ocasionar graves efectos adversos, como hipopotasemia, y sólo se recomienda ante un pH < 6,9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, si bien no se han publicado estudios prospectivos aleatorizados sobre su uso en cetoacidosis con pH < 6,9.</p></li></ul></p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la acetazolamida inhibe no sólo la AC IV, situada en el asa ascendente de Henle e implicada en la reabsorción renal de bicarbonato, sino también la AC I y II de los eritrocitos y plexos coroideos y la AC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V, que se expresa principalmente en el hígado y contribuye a la producción de bicarbonato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Se ha empleado como diurético, así como en algunas tipos de glaucoma y epilepsia, pero se asocia a múltiples efectos adversos, entre los cuales destacan náuseas, diarreas, parestesias, pérdida de apetito y poliuria. El presente caso clínico nos muestra que la eliminación renal de bicarbonato provocada por la acetazolamida puede dificultar la resolución de la acidosis metabólica característica de la cetoacidosis diabética.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Discusión" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Bibliografía</span>" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "lecturaRecomendada" => array:1 [ 0 => array:3 [ "vista" => "all" "titulo" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Bibliografía</span>" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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| 2024 Noviembre | 7 | 0 | 7 |
| 2024 Octubre | 72 | 5 | 77 |
| 2024 Septiembre | 67 | 3 | 70 |
| 2024 Agosto | 66 | 3 | 69 |
| 2024 Julio | 75 | 3 | 78 |
| 2024 Junio | 69 | 5 | 74 |
| 2024 Mayo | 65 | 4 | 69 |
| 2024 Abril | 56 | 4 | 60 |
| 2024 Marzo | 72 | 4 | 76 |
| 2024 Febrero | 66 | 6 | 72 |
| 2024 Enero | 64 | 6 | 70 |
| 2023 Diciembre | 53 | 6 | 59 |
| 2023 Noviembre | 65 | 9 | 74 |
| 2023 Octubre | 88 | 6 | 94 |
| 2023 Septiembre | 49 | 4 | 53 |
| 2023 Agosto | 48 | 5 | 53 |
| 2023 Julio | 58 | 3 | 61 |
| 2023 Junio | 44 | 9 | 53 |
| 2023 Mayo | 80 | 20 | 100 |
| 2023 Abril | 56 | 15 | 71 |
| 2023 Marzo | 64 | 6 | 70 |
| 2023 Febrero | 61 | 8 | 69 |
| 2023 Enero | 65 | 7 | 72 |
| 2022 Diciembre | 38 | 5 | 43 |
| 2022 Noviembre | 61 | 21 | 82 |
| 2022 Octubre | 56 | 17 | 73 |
| 2022 Septiembre | 62 | 10 | 72 |
| 2022 Agosto | 45 | 17 | 62 |
| 2022 Julio | 36 | 11 | 47 |
| 2022 Junio | 28 | 6 | 34 |
| 2022 Mayo | 27 | 10 | 37 |
| 2022 Abril | 24 | 8 | 32 |
| 2022 Marzo | 48 | 11 | 59 |
| 2022 Febrero | 48 | 8 | 56 |
| 2022 Enero | 58 | 4 | 62 |
| 2021 Diciembre | 54 | 10 | 64 |
| 2021 Noviembre | 48 | 8 | 56 |
| 2021 Octubre | 53 | 8 | 61 |
| 2021 Septiembre | 38 | 11 | 49 |
| 2021 Agosto | 49 | 7 | 56 |
| 2021 Julio | 34 | 6 | 40 |
| 2021 Junio | 41 | 9 | 50 |
| 2021 Mayo | 33 | 7 | 40 |
| 2021 Abril | 97 | 12 | 109 |
| 2021 Marzo | 55 | 24 | 79 |
| 2021 Febrero | 35 | 6 | 41 |
| 2021 Enero | 41 | 12 | 53 |
| 2020 Diciembre | 48 | 4 | 52 |
| 2020 Noviembre | 31 | 3 | 34 |
| 2020 Octubre | 38 | 2 | 40 |
| 2020 Septiembre | 29 | 13 | 42 |
| 2020 Agosto | 20 | 13 | 33 |
| 2020 Julio | 16 | 8 | 24 |
| 2020 Junio | 22 | 10 | 32 |
| 2020 Mayo | 13 | 7 | 20 |
| 2020 Abril | 21 | 1 | 22 |
| 2020 Marzo | 16 | 4 | 20 |
| 2020 Febrero | 9 | 5 | 14 |
| 2020 Enero | 16 | 4 | 20 |
| 2019 Diciembre | 24 | 10 | 34 |
| 2019 Noviembre | 19 | 5 | 24 |
| 2019 Octubre | 10 | 0 | 10 |
| 2019 Septiembre | 14 | 2 | 16 |
| 2019 Agosto | 7 | 8 | 15 |
| 2019 Julio | 26 | 9 | 35 |
| 2019 Junio | 48 | 24 | 72 |
| 2019 Mayo | 119 | 50 | 169 |
| 2019 Abril | 42 | 25 | 67 |
| 2019 Marzo | 8 | 4 | 12 |
| 2019 Febrero | 10 | 5 | 15 |
| 2019 Enero | 13 | 11 | 24 |
| 2018 Diciembre | 9 | 6 | 15 |
| 2018 Noviembre | 14 | 6 | 20 |
| 2018 Octubre | 22 | 6 | 28 |
| 2018 Septiembre | 16 | 8 | 24 |
| 2018 Agosto | 13 | 2 | 15 |
| 2018 Julio | 13 | 2 | 15 |
| 2018 Junio | 12 | 1 | 13 |
| 2018 Mayo | 13 | 0 | 13 |
| 2018 Abril | 14 | 4 | 18 |
| 2018 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Febrero | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Enero | 10 | 0 | 10 |
| 2017 Diciembre | 11 | 2 | 13 |
| 2017 Noviembre | 13 | 1 | 14 |
| 2017 Octubre | 15 | 2 | 17 |
| 2017 Septiembre | 10 | 0 | 10 |
| 2017 Agosto | 10 | 0 | 10 |
| 2017 Julio | 10 | 4 | 14 |
| 2017 Junio | 19 | 22 | 41 |
| 2017 Mayo | 12 | 2 | 14 |
| 2017 Abril | 12 | 1 | 13 |
| 2017 Marzo | 17 | 2 | 19 |
| 2017 Febrero | 8 | 1 | 9 |
| 2017 Enero | 12 | 2 | 14 |
| 2016 Diciembre | 22 | 5 | 27 |
| 2016 Noviembre | 23 | 1 | 24 |
| 2016 Octubre | 25 | 7 | 32 |
| 2016 Septiembre | 10 | 2 | 12 |
| 2016 Agosto | 12 | 1 | 13 |
| 2016 Julio | 13 | 8 | 21 |
| 2016 Junio | 38 | 18 | 56 |
| 2016 Mayo | 28 | 21 | 49 |
| 2016 Abril | 36 | 8 | 44 |
| 2016 Marzo | 36 | 7 | 43 |
| 2016 Febrero | 28 | 13 | 41 |
| 2016 Enero | 28 | 11 | 39 |
| 2015 Diciembre | 26 | 9 | 35 |
| 2015 Noviembre | 27 | 7 | 34 |
| 2015 Octubre | 29 | 9 | 38 |
| 2015 Septiembre | 24 | 13 | 37 |
| 2015 Agosto | 16 | 18 | 34 |
| 2015 Julio | 24 | 10 | 34 |
| 2015 Junio | 12 | 13 | 25 |
| 2015 Mayo | 33 | 7 | 40 |
| 2015 Abril | 13 | 11 | 24 |
| 2015 Marzo | 33 | 10 | 43 |
| 2015 Febrero | 15 | 3 | 18 |
| 2015 Enero | 39 | 4 | 43 |
| 2014 Diciembre | 67 | 7 | 74 |
| 2014 Noviembre | 69 | 3 | 72 |
| 2014 Octubre | 66 | 4 | 70 |
| 2014 Septiembre | 55 | 9 | 64 |
| 2014 Agosto | 49 | 2 | 51 |
| 2014 Julio | 59 | 4 | 63 |
| 2014 Junio | 47 | 3 | 50 |
| 2014 Mayo | 44 | 5 | 49 |
| 2014 Abril | 39 | 2 | 41 |
| 2014 Marzo | 53 | 6 | 59 |
| 2014 Febrero | 47 | 2 | 49 |
| 2014 Enero | 50 | 4 | 54 |
| 2013 Diciembre | 34 | 3 | 37 |
| 2013 Noviembre | 47 | 7 | 54 |
| 2013 Octubre | 50 | 4 | 54 |
| 2013 Septiembre | 50 | 5 | 55 |
| 2013 Agosto | 37 | 5 | 42 |
| 2013 Julio | 28 | 2 | 30 |
| 2011 Marzo | 845 | 0 | 845 |
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