Preguntas y respuestas
Muerte súbita juvenil: un problema de salud pública a la espera de una respuesta multidisciplinar
Juvenile sudden-death: A public health problem waiting for a multidisciplinary answer
María Santos, Antonio Rico, Joaquín Lucena
Autor para correspondencia
Servicio de Patología Forense, Instituto de Medicina Legal, Sevilla, España
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A pesar de que en la última década se han hecho avances significativos en la comprensión de las bases clínicas y genéticas de esta entidad, los patólogos y médicos de los diversos sistemas de salud pública no han prestado a este problema la atención que realmente merece<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aproximación al concepto de muerte súbita</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los conceptos centrales en la definición de MS son la naturaleza no traumática del evento y el hecho de que el fallecimiento debe ocurrir de forma inesperada y rápidamente evolutiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Por tanto, dado que una de las características principales de la MS es que se trata de una muerte natural, debe prestarse especial atención a la exclusión de las sustancias tóxicas como posibles causantes del fallecimiento, y a este respecto merece especial consideración la cocaína, por la alta frecuencia de su consumo en nuestro ámbito y las alteraciones cardiovasculares que provoca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero ¿qué causa la MS? Realmente resulta complejo e incluso incierto hablar de la fisiopatología de la MS, incertidumbre que comienza ya desde la propia definición, que describe una secuencia de eventos y en ningún caso una causa o un mecanismo. En otras palabras, es una forma de morir, es decir, un síntoma y no una enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4,5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si consideramos la función vital alterada primariamente, la MS puede clasificarse como cerebral, respiratoria o cardiovascular, si bien esta última supone el principal grupo tanto en la población adulta como joven. De este modo, se consideran MS de origen cardiovascular (MSC) las causadas por alteraciones en el corazón o los grandes vasos, cuya integridad es esencial para una función cardiaca regular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Hay 2 mecanismos fisiopatológicos de MSC fundamentales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MSC mecánica, secundaria a un compromiso de la función mecánica del corazón.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MSC eléctrica, la más frecuente, de origen arrítmico.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendiendo a estas causas de la muerte cardiovascular en los casos de MS, es evidente que aunque hablemos de situaciones «súbitas» la mayoría de ellas son el resultado último de patologías complejas que se han desarrollado progresivamente durante un periodo de años, que abarcan muy diferentes sustratos clínicos y etiológicos capaces de inducir una arritmogénesis terminal mediante múltiples mecanismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y ¿por qué estos eventos se presentan en un sujeto en particular y en un momento concreto? En este sentido, actualmente se acepta una hipótesis <span class="elsevierStyleItalic">multi-hit</span> en el desarrollo de la MSC. Teniendo en cuenta que todas las respuestas cardiacas ante el estrés están, al menos en parte, genéticamente programadas, se entiende que existe una cierta predisposición genética que determina un mayor o menor riesgo de morir súbitamente. Actualmente se han descrito en torno a 40 enfermedades cardiacas de origen genético, muchas de las cuales se asocian a un aumento del riesgo de MSC. Así, hay distintos factores determinados genéticamente que se asocian con posibles respuestas fisiológicas y patológicas que pueden contribuir a la aparición de un evento de MSC. Fundamentalmente son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procesos y factores que contribuyen a la formación y estabilidad de las placas arterioscleróticas, trombosis e isquemia en la circulación coronaria.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elementos celulares y canales que directamente están relacionados con la electrogénesis y la conducción.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elementos de control local y central de la excitabilidad miocárdica y de la contractilidad vascular.</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De modo que, antes de desarrollar una enfermedad cardiaca estructural, los individuos programados genéticamente codifican una susceptibilidad inherente para el desarrollo de ritmos cardiacos peligrosos, respuestas desadaptativas al estrés y/o tendencia a la trombosis u otros procesos potencialmente letales. En el contexto de esta composición genética con un aumento de susceptibilidad (primer <span class="elsevierStyleItalic">hit</span>), el desarrollo de una patología estructural (segundo <span class="elsevierStyleItalic">hit</span>) —como puede ser el fallo cardiaco o una miocardiopatía— incrementa notablemente el riesgo de MSC. Finalmente, un número de influencias ambientales (tercer <span class="elsevierStyleItalic">hit</span>) puede aumentar aún más dicho riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Situación actual de la investigación de la muerte súbita juvenil</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muerte súbita cardiaca es la principal causa de muerte en adultos en todos los países occidentales, con una incidencia de 1-2/100.000 personas por año en Estados Unidos y de entre 36-128/100.000 personas al año según la Sociedad Europea de Cardiología. Numerosos estudios patológicos han demostrado que la causa de muerte más importante en la población adulta de los países industrializados es la MSC debida a patología coronaria, en particular a la enfermedad coronaria arteriosclerótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, resulta difícil encontrar datos relativos a la incidencia particular y a la etiopatogenia de la MS juvenil (MSJ) ya que, a diferencia de lo que ocurre con la MS del lactante y del adulto —que han sido ampliamente tratadas en la bibliografía médica—, son muy escasas las series publicadas sobre MS en niños y jóvenes menores de 35 años debido a la gran dificultad que supone su estudio. Solo algunos grupos científicos en Italia, Estados Unidos y España (País Vasco) han llevado a cabo un estudio anatomopatológico y epidemiológico sistematizado de la misma. En el ámbito internacional, dichas investigaciones han permitido el desarrollo de estrategias clínicas de prevención, diagnóstico y tratamiento eficaces en sus correspondientes áreas.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el año 2004, en el Servicio de Patología Forense del Instituto de Medicina Legal de Sevilla se está llevando a cabo un estudio prospectivo sistematizado de la MSJ en la provincia, atendiendo de forma particular a la de origen cardiovascular. El objetivo es poder determinar la incidencia, las causas y los mecanismos fisiopatológicos de la MSJ en nuestra población, actualmente desconocidos y que con toda seguridad tienen sus propias características, probablemente similares a las poblaciones de toda el área mediterránea y distintas a las de los países anglosajones.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dicha investigación parte del estudio necrópsico pormenorizado (circunstancias de la muerte, examen macroscópico, estudio histopatológico, análisis toxicológico, análisis microbiológico, etc.) con el objetivo de establecer la causa cierta de la muerte. Según nuestra experiencia y en consonancia con las series internacionales, el 74% de los casos de MSJ son secundarios a una patología cardiovascular, y en la mayoría de ellos logra identificarse una causa patológica evidente. La patología más frecuentemente asociada a MSC en menores de 35 años es la enfermedad coronaria arteriosclerótica, que se encuentra hasta en el 20% de los casos y que, de forma característica y diferencial respecto a su presentación en el adulto, en el joven es una enfermedad de un solo vaso que se origina en el tercio proximal de la arteria coronaria descendente anterior (67%), las placas son mayoritariamente fibrocelulares y están asociadas a trombosis aguda oclusiva en el 52% de los fallecimientos. Otras entidades habituales en la MSC juvenil son el tromboembolismo pulmonar (12%), la miocarditis (11%), la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho/displasia (8%), la hipertrofia idiopática del ventrículo izquierdo (7%), la miocardiopatía hipertrófica (6%) y anomalías en el origen de las coronarias (6%), así como otros cuadros menos comunes, como la miocardiopatía dilatada (4%) o valvulopatías (3%) (datos no publicados).</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muertes que no llegan a explicarse después de una cuidadosa investigación macroscópica, microscópica y de laboratorio, es decir, el grupo denominado muertes con un «corazón estructuralmente normal» (12%), deben clasificarse como casos de síndrome de muerte súbita arrítmica. Hay evidencias crecientes de que la MSC en estos casos se debe a anomalías congénitas de los canales iónicos, como los síndromes de QT largo y QT corto, el síndrome de Brugada y la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica, que cursan con alteraciones bien conocidas del ECG basal o de esfuerzo. En estos supuestos, la disponibilidad de registros ECG puede ser crucial para el diagnóstico y los estudios moleculares resultan esenciales, de ahí la necesidad de una estrecha colaboración con laboratorios de biología molecular capaces de realizar estudios genéticos de dichos síndromes a partir de las muestras biológicas recogidas en la autopsia. Prescindir de este tipo de estudios complementarios resulta inaceptable en la patología cardiovascular a día de hoy. Por este motivo, en el Servicio de Patología Forense contamos con el grupo de genética de la Universidad de Santiago de Compostela como colaboradores en la investigación de la MSC con posible componente genético.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo último de toda esta compleja investigación es el desarrollo de estrategias preventivas y diagnósticas de salud pública, y para lograr este fin debe irse ir más allá llevando toda esta información a los servicios de medicina clínica. En nuestro ámbito se ha establecido un acuerdo de colaboración con el Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla a raíz del cual se ha creado una Unidad de Cardiopatías Hereditarias y Muerte Súbita desde donde se realiza cribado clínico y, en su caso, análisis genético de los familiares de primer grado de las víctimas de una MSC secundaria a una patología hereditaria.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusión</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creación y el desarrollo de programas de atención efectivos ante el complejo problema de la MSJ requieren un abordaje multidisciplinar que incluya, entre otros especialistas, a patólogos, clínicos y genetistas.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Aproximación al concepto de muerte súbita" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Situación actual de la investigación de la muerte súbita juvenil" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-02-06" "fechaAceptado" => "2012-02-21" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 820 "Ancho" => 1440 "Tamanyo" => 93666 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hipótesis «multi-hit» en el desarrollo de la muerte súbita cardiovascular. 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(2008)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mecánicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hemorragia intrapericárdica y taponamiento cardiaco</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Displasia fibromuscular</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Rotura de aorta ascendente (hipertensión, Marfan, válvula aórtica bicúspide, coartación, otras) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Enfermedad de los pequeños vasos intramiocárdicos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Rechazo del injerto cardiaco, agudo o crónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rotura de la pared libre sobre infarto de miocardio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Procedimientos invasivos o quirúrgicos previos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Embolismo pulmonar</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• By-pass de arterias coronarias (safena, mamaria y radial, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Incompetencia mitral aguda con edema pulmonar</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Angioplastia coronaria con balón percutáneo, stents \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Rotura de músculo papilar tras infarto de miocardio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Miocardio</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Rotura de cuerda tendinosa (válvula mitral «caída») \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Miocardiopatía hipertrófica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Obstrucción intracavitaria (p. ej., trombo, neoplasia)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Disfunción brusca de prótesis valvular (p. ej., laceración, dehiscencia, obstrucción trombótica, válvula de escape)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Miocardiopatía dilatada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Miocardiopatía inflamatoria (miocarditis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ausencia parcial congénita del pericardio con estrangulación</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Miocardiopatías secundarias (de depósito, infiltrativa, sarcoidosis, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Enfermedad hipertensiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arrítmicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Hipertrofia idiopática del ventrículo izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Arterias coronarias (± cicatriz post-infarto de miocardio)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Miocardiopatías no clasificadas (miocardio no compactado, fibroelastosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Anomalías congénitas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Válvulas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Origen en la aorta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Estenosis de la válvula aórtica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Seno anómalo (ACD desde el seno izquierdo, ACI desde el seno derecho) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Degeneración mixoide de la válvula mitral con prolapso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• ACx desde el seno derecho o desde la ACD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sistema de conducción</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Salida alta desde la porción tubular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Patología sinoauricular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Plicatura del ostium \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Bloqueo AV (enfermedad de Lev-Lenegre, tumor quístico del nodo AV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Origen en la arteria pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pre-excitación ventricular (síndrome de WPW, síndrome de Lown Ganong Levine)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Curso: curso intramiocárdico (puente intramiocárdico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad cardiaca congénita (operada o no operada) con o sin síndrome de Eisenmenger</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Anomalías adquiridas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Corazón normal («sine material» o MSC inexplicada o síndrome de MS arrítmica)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Arteriosclerosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Síndromes de QT largo y QT corto</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Complicada (trombosis, hemorragia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Síndrome de Brugada</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No complicada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• <span class="elsevierStyleItalic">Embolismo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fibrilación ventricular idiopática</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• <span class="elsevierStyleItalic">Arteritis</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• <span class="elsevierStyleItalic">Disección</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab197320.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sustratos cardiovasculares de la muerte súbita cardiovascular</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" 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Tomo III: Patología y Biología Forense" "paginaInicial" => "593" "paginaFinal" => "618" "edicion" => "1.<span class="elsevierStyleSup">a</span> ed." "serieFecha" => "2011" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cocaine-related sudden death: a prospective investigation in south-west Spain" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "J. Lucena" 1 => "M. Blanco" 2 => "C. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 2 | 10 |
| 2024 Octubre | 113 | 9 | 122 |
| 2024 Septiembre | 141 | 3 | 144 |
| 2024 Agosto | 131 | 9 | 140 |
| 2024 Julio | 112 | 6 | 118 |
| 2024 Junio | 115 | 7 | 122 |
| 2024 Mayo | 147 | 11 | 158 |
| 2024 Abril | 153 | 4 | 157 |
| 2024 Marzo | 129 | 9 | 138 |
| 2024 Febrero | 163 | 6 | 169 |
| 2024 Enero | 217 | 6 | 223 |
| 2023 Diciembre | 137 | 9 | 146 |
| 2023 Noviembre | 150 | 8 | 158 |
| 2023 Octubre | 142 | 5 | 147 |
| 2023 Septiembre | 116 | 3 | 119 |
| 2023 Agosto | 67 | 2 | 69 |
| 2023 Julio | 68 | 9 | 77 |
| 2023 Junio | 46 | 3 | 49 |
| 2023 Mayo | 121 | 15 | 136 |
| 2023 Abril | 59 | 6 | 65 |
| 2023 Marzo | 53 | 4 | 57 |
| 2023 Febrero | 46 | 12 | 58 |
| 2023 Enero | 36 | 5 | 41 |
| 2022 Diciembre | 39 | 3 | 42 |
| 2022 Noviembre | 40 | 9 | 49 |
| 2022 Octubre | 32 | 9 | 41 |
| 2022 Septiembre | 30 | 13 | 43 |
| 2022 Agosto | 26 | 9 | 35 |
| 2022 Julio | 18 | 11 | 29 |
| 2022 Junio | 15 | 9 | 24 |
| 2022 Mayo | 50 | 10 | 60 |
| 2022 Abril | 38 | 11 | 49 |
| 2022 Marzo | 37 | 15 | 52 |
| 2022 Febrero | 14 | 6 | 20 |
| 2022 Enero | 17 | 6 | 23 |
| 2021 Diciembre | 48 | 16 | 64 |
| 2021 Noviembre | 29 | 7 | 36 |
| 2021 Octubre | 21 | 7 | 28 |
| 2021 Septiembre | 28 | 9 | 37 |
| 2021 Agosto | 28 | 8 | 36 |
| 2021 Julio | 8 | 6 | 14 |
| 2021 Junio | 14 | 11 | 25 |
| 2021 Mayo | 16 | 6 | 22 |
| 2021 Abril | 43 | 10 | 53 |
| 2021 Marzo | 69 | 11 | 80 |
| 2021 Febrero | 4 | 11 | 15 |
| 2021 Enero | 13 | 19 | 32 |
| 2020 Diciembre | 18 | 10 | 28 |
| 2020 Noviembre | 9 | 6 | 15 |
| 2020 Octubre | 8 | 6 | 14 |
| 2020 Septiembre | 12 | 7 | 19 |
| 2020 Agosto | 12 | 7 | 19 |
| 2020 Julio | 18 | 8 | 26 |
| 2020 Junio | 16 | 9 | 25 |
| 2020 Mayo | 12 | 4 | 16 |
| 2020 Abril | 8 | 5 | 13 |
| 2020 Marzo | 3 | 2 | 5 |
| 2018 Mayo | 7 | 1 | 8 |
| 2018 Abril | 12 | 2 | 14 |
| 2018 Marzo | 22 | 1 | 23 |
| 2018 Febrero | 17 | 2 | 19 |
| 2018 Enero | 6 | 6 | 12 |
| 2017 Diciembre | 10 | 2 | 12 |
| 2017 Noviembre | 10 | 1 | 11 |
| 2017 Octubre | 16 | 1 | 17 |
| 2017 Septiembre | 24 | 1 | 25 |
| 2017 Agosto | 14 | 2 | 16 |
| 2017 Julio | 12 | 0 | 12 |
| 2017 Junio | 28 | 4 | 32 |
| 2017 Mayo | 44 | 3 | 47 |
| 2017 Abril | 23 | 1 | 24 |
| 2017 Marzo | 51 | 29 | 80 |
| 2017 Febrero | 31 | 3 | 34 |
| 2017 Enero | 25 | 2 | 27 |
| 2016 Diciembre | 35 | 10 | 45 |
| 2016 Noviembre | 39 | 7 | 46 |
| 2016 Octubre | 47 | 6 | 53 |
| 2016 Septiembre | 57 | 10 | 67 |
| 2016 Agosto | 36 | 3 | 39 |
| 2016 Julio | 39 | 4 | 43 |
| 2016 Junio | 29 | 7 | 36 |
| 2016 Mayo | 23 | 12 | 35 |
| 2016 Abril | 26 | 3 | 29 |
| 2016 Marzo | 33 | 5 | 38 |
| 2016 Febrero | 21 | 10 | 31 |
| 2016 Enero | 15 | 6 | 21 |
| 2015 Diciembre | 18 | 12 | 30 |
| 2015 Noviembre | 25 | 5 | 30 |
| 2015 Octubre | 36 | 7 | 43 |
| 2015 Septiembre | 33 | 7 | 40 |
| 2015 Agosto | 18 | 5 | 23 |
| 2015 Julio | 25 | 6 | 31 |
| 2015 Junio | 11 | 5 | 16 |
| 2015 Mayo | 73 | 5 | 78 |
| 2015 Abril | 40 | 10 | 50 |
| 2015 Marzo | 36 | 6 | 42 |
| 2015 Febrero | 28 | 5 | 33 |
| 2015 Enero | 29 | 4 | 33 |
| 2014 Diciembre | 60 | 6 | 66 |
| 2014 Noviembre | 68 | 4 | 72 |
| 2014 Octubre | 85 | 3 | 88 |
| 2014 Septiembre | 58 | 4 | 62 |
| 2014 Agosto | 60 | 5 | 65 |
| 2014 Julio | 81 | 3 | 84 |
| 2014 Junio | 59 | 3 | 62 |
| 2014 Mayo | 65 | 4 | 69 |
| 2014 Abril | 35 | 4 | 39 |
| 2014 Marzo | 34 | 1 | 35 |
| 2014 Febrero | 39 | 5 | 44 |
| 2014 Enero | 37 | 0 | 37 |
| 2013 Diciembre | 50 | 2 | 52 |
| 2013 Noviembre | 48 | 4 | 52 |
| 2013 Octubre | 51 | 11 | 62 |
| 2013 Septiembre | 46 | 6 | 52 |
| 2013 Agosto | 54 | 4 | 58 |
| 2013 Julio | 34 | 2 | 36 |
| 2012 Marzo | 444 | 0 | 444 |
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