Preguntas y respuestas
Presentación clínica de la miocarditis
Clinical presentation of myocarditis
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Aunque los datos procedentes de necropsias revelan que subyace en el 8,6-12% de las muertes súbitas en adultos jóvenes, se estima una incidencia de en torno a 8-10/100.000 habitantes.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un discreto predominio en varones, que se ha atribuido al efecto protector de las hormonas femeninas sobre la inmunomodulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la etiología viral sea la más frecuente en nuestro medio, la enfermedad de Chagas es una de las principales causas de miocardiopatía dilatada a nivel mundial y la enfermedad de Lyme es la segunda enfermedad infecciosa transmitida por vectores más frecuente en el hemisferio norte.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sintomatología y clasificación</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de pródromos compatibles con infección viral, con fiebre, mialgias y síntomas respiratorios o gastrointestinales es muy variable, y oscila entre el 10 y el 80% según las series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas abarcan desde las alteraciones electrocardiográficas asintomáticas hasta el shock cardiogénico. El síntoma más frecuente es la disnea, que aparece en el 72% de los casos; es más frecuente en pacientes con disfunción ventricular (FE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45%), aunque aparece también en pacientes con función sistólica conservada, debida a la disfunción diastólica, de origen inflamatorio. También es frecuente el dolor torácico (32%), que puede deberse a afectación pericárdica o a vasoespasmo coronario. En torno al 18% de los pacientes presentan episodios arrítmicos, como taquicardia ventricular, fibrilación auricular y trastornos de la conducción, y en estudios clásicos el ensanchamiento del QRS se considera un importante predictor de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las alteraciones electrocardiográficas más frecuentes se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios clásicos, previos al establecimiento de los criterios histopatológicos de Dallas, no hallaron correlación entre el curso clínico de la miocarditis y la extensión de los infiltrados o de la fibrosis. Sin embargo, estudios posteriores han mostrado un mayor valor pronóstico de los hallazgos histopatológicos que de las características clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Por ello, debemos destacar la clasificación clinicopatológica de Lieberman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), aunque en términos reales la biopsia endomiocárdica no se encuentra ampliamente extendida y por este motivo consideramos más práctico plantear en el presente artículo un abordaje a través de los escenarios clínicos más comunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Miocarditis subclínica subaguda posible</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta entidad ha sido descrita en estudios poblacionales durante epidemias virales o tras vacunaciones, manifestándose únicamente con alteraciones electrocardiográficas o elevación de marcadores de daño miocárdico asintomáticas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente el 11% de pacientes durante una epidemia gripal en Japón (virus H3N2) presentaron incremento de cadenas ligeras de la miosina permaneciendo asintomáticos, y aproximadamente 1 de cada 200 pacientes vacunados de varicela presentan elevación subclínica de la troponina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I. Por el momento se desconocen las consecuencias a largo plazo de estas alteraciones subclínicas.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Síndrome coronario agudo con arterias coronarias normales</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe sospecharse miocarditis en los pacientes que presenten dolor torácico de características isquémicas junto a alteraciones electrocardiográficas y/o ecocardiográficas no concordantes con un territorio vascular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En términos generales se considera de buen pronóstico, aunque en estudios procedentes de necropsias en pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo sin presentar lesiones coronarias se han hallado cambios compatibles con miocarditis.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente se corresponde histológicamente con miocarditis activa linfocitaria, y con menor frecuencia puede tratarse de miocarditis eosinofílica necrosante o de miocarditis de células gigantes, ensombreciéndose el pronóstico en estos casos.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Insuficiencia cardiaca de menos de 2 semanas de evolución con compromiso hemodinámico y ventrículo izquierdo de dimensiones normales o dilatado</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suele tratarse de miocarditis activa linfocitaria, y pese a que con frecuencia se trata de un cuadro clínico devastador, con shock cardiogénico que requiere soporte inotropo o asistencia circulatoria mecánica, su pronóstico es generalmente favorable. Es menos común que se deba a miocarditis eosinofílica necrosante o a miocarditis de células gigantes, de peor pronóstico.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Insuficiencia cardiaca de reciente aparición (semanas-escasos meses) con dilatación del ventrículo izquierdo</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Asociada a arritmias ventriculares de novo, bloqueo de alto grado o falta de respuesta al tratamiento convencional en 2 semanas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede correlacionarse anatomopatológicamente con miocarditis de células gigantes, con miocarditis eosinofílica o linfocitaria. El pronóstico es generalmente pobre, con una elevada tasa de mortalidad o de trasplante, especialmente en el caso de infiltrado de células gigantes.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miocarditis de células gigantes es una entidad idiopática infrecuente que afecta fundamentalmente a adultos jóvenes. Aunque globalmente la mayor parte de los pacientes están previamente sanos, puede asociarse a enfermedades con sustrato autoinmune, como la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, con el timoma o el postparto. Presenta una elevada tasa de mortalidad o de trasplante (89%), con una mediana de supervivencia libre de trasplante de 5,5 meses desde el inicio de los síntomas. Se manifiesta como insuficiencia cardiaca refractaria (75% de los pacientes), asociando con frecuencia arritmias ventriculares (14%) y ocasionalmente bloqueo de alto grado o completo (3%). Puede recidivar en el corazón trasplantado, con una mortalidad posprocedimiento del 26% a los 4 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sin arritmias ventriculares ni bloqueo de alto grado asociado</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes presentan habitualmente cambios histológicos inespecíficos, con un 25-35% de presencia viral. Aunque el pronóstico es inicialmente favorable, existe riesgo de progresión hacia la miocardiopatía dilatada.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Insuficiencia cardiaca con eosinofilia</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de fiebre, rash cutáneo, eosinofilia y taquicardia sinusal seguida de insuficiencia cardíaca tras la toma de un nuevo fármaco debe inducir la sospecha de miocarditis por hipersensibilidad. Se han relacionado con esta entidad múltiples fármacos, como la metildopa, la hidroclorotiacida, la furosemida, la ampicilina, las tetraciclinas, la azitromicina, la aminofilina, las fenotiacinas, los antidepresivos tricíclicos, las benzodiacepinas y la fenitoína. También se ha documentado tras vacunación de la viruela y en el contexto de enfermedades sistémicas como el síndrome hipereosinofílico y la enfermedad de Churg-Strauss. En la histopatología se encontrará durante la fase aguda infiltrado eosinofílico o linfocitario, y la mayor parte de los casos se recuperarán sin secuelas tras la retirada del fármaco. Por el contrario, la afectación eosinofílica necrosante presenta rápido deterioro hemodinámico y mal pronóstico.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Insuficiencia cardiaca de meses de evolución</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Con dilatación del ventrículo izquierdo y arritmias ventriculares de novo, bloqueo de alto grado o falta de respuesta al tratamiento convencional en 2 semanas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben considerarse la sarcoidosis y las infecciones específicas (enfermedad de Chagas y Lyme), aunque con mayor frecuencia los hallazgos histológicos son inespecíficos.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente el 40% de los pacientes con sarcoidosis presentan afectación cardiaca, sin correlacionarse con la presencia de afectación pulmonar. Puede producir una miocarditis granulomatosa cursando con arritmias ventriculares o bloqueo de segundo o tercer grado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad de Chagas, producida por <span class="elsevierStyleItalic">Tripanosoma cruzi</span> transmitido principalmente mediante la picadura de la chinche <span class="elsevierStyleItalic">Triatoma infestans</span>, se caracteriza por un curso clínico en 3 fases: aguda, latente y crónica. Durante la fase aguda puede presentarse fiebre, mialgias, diaforesis, hepatoesplenomegalia, miocarditis con insuficiencia cardíaca, derrame pericárdico y, ocasionalmente, meningoencefalitis. Habitualmente el paciente se recupera y el tripanosoma permanece latente sin causar síntomas durante años (aunque pueden aparecer alteraciones electrocardiográficas, de mal pronóstico). Aproximadamente un tercio de los pacientes infectados desarrollarán una fase crónica de miocardiopatía dilatada, con insuficiencia cardíaca, arritmias ventriculares o auriculares y trastornos de la conducción intraventricular, especialmente bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior izquierdo. Es particularmente frecuente en esta entidad el desarrollo de trombos intracavitarios, con hasta un 50% de fenómenos embólicos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La borreliosis de Lyme es causada por una espiroqueta <span class="elsevierStyleItalic">(Borrelia burgdorferi)</span> transmitida mediante la picadura de la garrapata <span class="elsevierStyleItalic">Ixodes.</span> Los grupos de mayor riesgo son los veterinarios, los profesionales agroforestales y los propietarios de animales, y es más frecuente en verano por ser el periodo de mayor actividad del vector. Presenta en algunos casos un rash característico (eritema crónico migratorio) seguido de afectación neurológica y articular. Aproximadamente el 10% de los pacientes presentan afectación cardíaca, y el bloqueo auriculoventricular, generalmente transitorio, es la complicación más frecuente.</p></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Con dilatación del ventrículo izquierdo sin arritmias ventriculares ni bloqueo de alto grado asociado</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente se correlaciona con cambios histológicos inespecíficos, con un 25-35% de presencia viral y en más del 40% de los casos con infiltrados inflamatorios. Su pronóstico depende fundamentalmente del grado funcional, la fracción de eyección y la presencia de infiltrados inflamatorios y genoma viral en la biopsia.</p></span></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miocarditis es una entidad que puede subyacer a la práctica totalidad de los cuadros clínicos que encontramos en la práctica cotidiana de la cardiología. Es fundamental incluirla en el diagnóstico diferencial, puesto que en algunos casos requerirá un abordaje específico.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción y epidemiología" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Sintomatología y clasificación" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Miocarditis subclínica subaguda posible" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Síndrome coronario agudo con arterias coronarias normales" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Insuficiencia cardiaca de menos de 2 semanas de evolución con compromiso hemodinámico y ventrículo izquierdo de dimensiones normales o dilatado" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Insuficiencia cardiaca de reciente aparición (semanas-escasos meses) con dilatación del ventrículo izquierdo" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Asociada a arritmias ventriculares de novo, bloqueo de alto grado o falta de respuesta al tratamiento convencional en 2 semanas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Sin arritmias ventriculares ni bloqueo de alto grado asociado" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Insuficiencia cardiaca con eosinofilia" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Insuficiencia cardiaca de meses de evolución" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Con dilatación del ventrículo izquierdo y arritmias ventriculares de novo, bloqueo de alto grado o falta de respuesta al tratamiento convencional en 2 semanas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Con dilatación del ventrículo izquierdo sin arritmias ventriculares ni bloqueo de alto grado asociado" ] ] ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conclusiones" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-09-11" "fechaAceptado" => "2012-09-20" "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1361 "Ancho" => 1800 "Tamanyo" => 996995 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El ECG muestra elevación de ST anterolateral. Se trata de un paciente de 6 años con un cuadro febril de 4 días de evolución y que al ingreso presentó shock cardiogénico con elevación de marcadores de daño miocárdico, hipocinesia global, ventrículo no dilatado y disfunción ventricular severa. Tras medidas de soporte e inmunoglobulina intravenosa la evolución fue satisfactoria, con recuperación de la función sistólica.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgo electrocardiográfico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Onda P normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crecimiento de la aurícula izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arritmias supraventriculares no sostenidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fibrilación auricular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bloqueo AV de primer grado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bloqueo AV avanzado o completo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">QRS normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">QRS anormal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bloqueo fascicular aislado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bloqueo de rama derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertrofia del ventrículo izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bloqueo de rama izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de ondas Q \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ondas Q patológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de trastornos de la repolarización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elevación del segmento ST \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ondas T negativas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab197390.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hallazgos electrocardiográficos</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BEM: biopsia endomiocárdica; IC: insuficiencia cardíaca.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fulminante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Crónica activa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Crónica persistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicio de síntomas cardiovasculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abrupto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insidioso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insidioso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insidioso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presentación clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Shock cardiogénicoDisfunción ventricular severa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ICDisfunción ventricular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ICDisfunción ventricular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de síntomas de ICFunción ventricular izquierda conservada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BEM inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Múltiples focos de miocarditis activa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miocarditis activa o <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miocarditis activa o <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miocarditis activa o <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evolución clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recuperación completa o muerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recuperación incompleta o miocardiopatía dilatada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miocardiopatía dilatada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas no relacionados con ICFunción sistólica conservada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evoluciónhistopatológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resolución completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resolución completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miocarditis persistente; fibrosis; células gigantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miocarditis persistente o en resolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab197389.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación clinicopatológica de la miocarditis</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Medical progress: Myocarditis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "L.T. Cooper" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "N Eng J Med" "fecha" => "2009" "volumen" => "360" "paginaInicial" => "1526" "paginaFinal" => "1538" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Myocarditis: Current trends in diagnosis and treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.W. Magnani" 1 => "G.W. Dec" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.105.584532" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Circulation" "fecha" => "2006" "volumen" => "113" "paginaInicial" => "876" "paginaFinal" => "890" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16476862" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The European Study of Epidemiology and Treatment of Cardiac Inflammatory Diseases (ESETCID): First epidemiological results" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "for the ESETCID investigators" "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "G. Hufnagel" 1 => "P. Sabine" 2 => "A. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 88 | 2 | 90 |
| 2024 Octubre | 611 | 17 | 628 |
| 2024 Septiembre | 511 | 18 | 529 |
| 2024 Agosto | 504 | 19 | 523 |
| 2024 Julio | 398 | 13 | 411 |
| 2024 Junio | 511 | 11 | 522 |
| 2024 Mayo | 620 | 22 | 642 |
| 2024 Abril | 626 | 17 | 643 |
| 2024 Marzo | 743 | 16 | 759 |
| 2024 Febrero | 674 | 13 | 687 |
| 2024 Enero | 996 | 18 | 1014 |
| 2023 Diciembre | 554 | 17 | 571 |
| 2023 Noviembre | 1100 | 13 | 1113 |
| 2023 Octubre | 1324 | 25 | 1349 |
| 2023 Septiembre | 672 | 16 | 688 |
| 2023 Agosto | 871 | 11 | 882 |
| 2023 Julio | 615 | 10 | 625 |
| 2023 Junio | 1313 | 15 | 1328 |
| 2023 Mayo | 822 | 19 | 841 |
| 2023 Abril | 387 | 22 | 409 |
| 2023 Marzo | 1038 | 26 | 1064 |
| 2023 Febrero | 1202 | 17 | 1219 |
| 2023 Enero | 1174 | 24 | 1198 |
| 2022 Diciembre | 838 | 23 | 861 |
| 2022 Noviembre | 267 | 27 | 294 |
| 2022 Octubre | 236 | 20 | 256 |
| 2022 Septiembre | 233 | 25 | 258 |
| 2022 Agosto | 195 | 32 | 227 |
| 2022 Julio | 157 | 32 | 189 |
| 2022 Junio | 189 | 29 | 218 |
| 2022 Mayo | 185 | 20 | 205 |
| 2022 Abril | 213 | 30 | 243 |
| 2022 Marzo | 219 | 50 | 269 |
| 2022 Febrero | 213 | 27 | 240 |
| 2022 Enero | 306 | 22 | 328 |
| 2021 Diciembre | 202 | 28 | 230 |
| 2021 Noviembre | 253 | 38 | 291 |
| 2021 Octubre | 320 | 24 | 344 |
| 2021 Septiembre | 259 | 39 | 298 |
| 2021 Agosto | 274 | 21 | 295 |
| 2021 Julio | 231 | 27 | 258 |
| 2021 Junio | 326 | 30 | 356 |
| 2021 Mayo | 243 | 23 | 266 |
| 2021 Abril | 499 | 36 | 535 |
| 2021 Marzo | 250 | 26 | 276 |
| 2021 Febrero | 162 | 22 | 184 |
| 2021 Enero | 150 | 29 | 179 |
| 2020 Diciembre | 139 | 18 | 157 |
| 2020 Noviembre | 162 | 15 | 177 |
| 2020 Octubre | 154 | 19 | 173 |
| 2020 Septiembre | 149 | 18 | 167 |
| 2020 Agosto | 154 | 14 | 168 |
| 2020 Julio | 88 | 10 | 98 |
| 2020 Junio | 103 | 10 | 113 |
| 2020 Mayo | 241 | 39 | 280 |
| 2020 Abril | 103 | 4 | 107 |
| 2020 Marzo | 61 | 7 | 68 |
| 2020 Febrero | 51 | 2 | 53 |
| 2020 Enero | 45 | 1 | 46 |
| 2019 Diciembre | 66 | 3 | 69 |
| 2019 Noviembre | 30 | 0 | 30 |
| 2019 Octubre | 30 | 8 | 38 |
| 2019 Septiembre | 38 | 6 | 44 |
| 2019 Agosto | 25 | 2 | 27 |
| 2019 Julio | 54 | 6 | 60 |
| 2019 Junio | 44 | 5 | 49 |
| 2019 Mayo | 80 | 0 | 80 |
| 2019 Abril | 117 | 0 | 117 |
| 2019 Marzo | 21 | 0 | 21 |
| 2019 Febrero | 28 | 0 | 28 |
| 2019 Enero | 10 | 0 | 10 |
| 2018 Diciembre | 15 | 0 | 15 |
| 2018 Noviembre | 24 | 0 | 24 |
| 2018 Octubre | 22 | 0 | 22 |
| 2018 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Mayo | 35 | 3 | 38 |
| 2018 Abril | 98 | 2 | 100 |
| 2018 Marzo | 65 | 0 | 65 |
| 2018 Febrero | 47 | 1 | 48 |
| 2018 Enero | 36 | 5 | 41 |
| 2017 Diciembre | 38 | 7 | 45 |
| 2017 Noviembre | 50 | 1 | 51 |
| 2017 Octubre | 66 | 2 | 68 |
| 2017 Septiembre | 63 | 3 | 66 |
| 2017 Agosto | 68 | 0 | 68 |
| 2017 Julio | 34 | 2 | 36 |
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| 2017 Mayo | 70 | 11 | 81 |
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| 2017 Marzo | 70 | 24 | 94 |
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| 2017 Enero | 59 | 2 | 61 |
| 2016 Diciembre | 87 | 17 | 104 |
| 2016 Noviembre | 97 | 13 | 110 |
| 2016 Octubre | 76 | 11 | 87 |
| 2016 Septiembre | 67 | 13 | 80 |
| 2016 Agosto | 85 | 9 | 94 |
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| 2016 Abril | 86 | 9 | 95 |
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| 2016 Febrero | 70 | 11 | 81 |
| 2016 Enero | 59 | 12 | 71 |
| 2015 Diciembre | 68 | 9 | 77 |
| 2015 Noviembre | 83 | 11 | 94 |
| 2015 Octubre | 102 | 12 | 114 |
| 2015 Septiembre | 102 | 16 | 118 |
| 2015 Agosto | 79 | 5 | 84 |
| 2015 Julio | 111 | 12 | 123 |
| 2015 Junio | 112 | 8 | 120 |
| 2015 Mayo | 129 | 13 | 142 |
| 2015 Abril | 115 | 18 | 133 |
| 2015 Marzo | 118 | 8 | 126 |
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| 2015 Enero | 97 | 5 | 102 |
| 2014 Diciembre | 144 | 11 | 155 |
| 2014 Noviembre | 109 | 6 | 115 |
| 2014 Octubre | 109 | 3 | 112 |
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| 2014 Junio | 95 | 4 | 99 |
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| 2014 Febrero | 99 | 4 | 103 |
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| 2013 Diciembre | 84 | 8 | 92 |
| 2013 Noviembre | 114 | 2 | 116 |
| 2013 Octubre | 78 | 8 | 86 |
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| 2013 Agosto | 72 | 20 | 92 |
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| 2012 Septiembre | 412 | 0 | 412 |
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